診斷 CKD 貧血其實是兩個動作：(1) 確認有沒有貧血（Hb 切點：男 <13、女 <12 g/dl），(2) 找出為什麼貧血 — 而後者的核心是把鐵狀態講清楚。記住新命名：systemic iron deficiency＝真的缺鐵（TSAT <20% 且 ferritin 低），iron-restricted erythropoiesis＝鐵被 hepcidin 鎖住、紅血球「拿不到鐵」（TSAT <20% 但 ferritin 正常或偏高）。標準診斷套組固定為 CBC + reticulocyte（RPI）+ ferritin + TSAT，再依 Figure 6 流程排除其他可逆病因。關鍵心法：TSAT <20% 比 ferritin 更能反映「可用的鐵」。
一、定義：先把兩條線畫清楚
貧血的 Hb 切點
沿用 WHO 為基礎的標準（見上一篇 Figure 1）：
- ≥15 歲：男性 Hb <13.0 g/dl（130 g/l）、女性 <12.0 g/dl（120 g/l）。
- <15 歲：0.5–4 歲 <11.0；5–11 歲 <11.5；12–14 歲 <12.0 g/dl。
鐵缺乏的新命名（這次改版的重點）
2026 用兩個更貼近病生理的名詞，取代舊的 absolute / functional：
| 新名詞 | 取代舊詞 | 實驗室特徵（診斷定義） | 病生理意義 |
|---|---|---|---|
| Systemic iron deficiency（全身性鐵缺乏） | absolute iron deficiency | TSAT <20% 且 ferritin 低：非透析/G5PD ferritin <100 ng/ml（μg/l）；CKD G5HD ferritin <200 ng/ml | 身體鐵總量真的不足，儲存與循環都缺 |
| Iron-restricted erythropoiesis（鐵供應受限的紅血球生成） | functional iron deficiency | TSAT <20% 但 ferritin 正常或偏高（一般 ferritin >100–200 ng/ml） | 鐵儲存夠，但 hepcidin 把鐵鎖在巨噬細胞/肝臟，骨髓拿不到鐵 |
為什麼要分？因為「iron-restricted erythropoiesis」正好解釋了一個臨床困惑 —「ferritin 明明不低，為什麼補鐵還是有用？」答案是：當 TSAT 低、鐵供應受限時，給（靜脈）鐵可以暫時壓過 hepcidin 的封鎖、把鐵推進骨髓。這也是為什麼指引一再強調 TSAT <20% 這個指標 — ferritin 只有在「極低」時才可靠反映系統性缺鐵，平時它同時是急性期反應物，會被發炎拉高而失真。
二、盛行率：分期越後越普遍
| 族群 | 貧血盛行率 | 備註 |
|---|---|---|
| 非透析 CKD（整體） | 21%–62% | 隨分期上升（Hb 女<12、男<13） |
| 日本 CKD G4 / G5 | 40.1% / 60.3% | Japan CKD Database |
| 撒哈拉以南非洲 CKD | pooled 50.2% | G4–G5 vs G1–G3 OR≈5 倍 |
| CKD G5HD（美國 USRDS） | Hb 10–12：64.5%；9–10：14.4%；<9：6.6% | 多數落在 10–12 g/dl |
| 腎臟移植受贈者（KTR） | 20%–51% | 隨移植後時間變動 |
三、病生理：為什麼 CKD 會貧血
CKD 貧血幾乎都是「多因併存」。Figure 2 把這些機轉整合在一張圖上 — 核心是 EPO 相對不足與 hepcidin 升高造成的鐵供應受限兩條主線，再加上紅血球壽命縮短、發炎、尿毒抑制物與營養缺乏。
來源：KDIGO 2026 Anemia in CKD Guideline（Kidney International 2026;109(Suppl 1S):S1–S99, doi:10.1016/j.kint.2025.06.005）— 個人教學使用，版權屬 KDIGO。
怎麼讀 Figure 2：受損的腎臟一方面 EPO 製造減少（紅色抑制箭頭指向 EPO→骨髓），另一方面發炎與尿毒環境推升 hepcidin。Hepcidin 會關閉腸道 enterocyte 與巨噬細胞上的 ferroportin，使吸收進來與回收的鐵都「卡在細胞內、出不到 transferrin」，導致骨髓即使想造血也拿不到鐵（iron-restricted erythropoiesis）。圖右側並標出 ESA 與 HIF-PHI 的作用點 — ESA 直接補 EPO 訊號；HIF-PHI 則升高內生 EPO 並降低 hepcidin，這是 HIF-PHI 在發炎狀態下仍有效的理論基礎。此外 uremic inhibitors 與紅血球壽命縮短（blood loss、erythrophagocytosis）也一起壓低 Hb。
鐵在不同狀態下的流動（Figure 4）
來源：KDIGO 2026 Anemia in CKD Guideline（doi:10.1016/j.kint.2025.06.005）— 個人教學使用，版權屬 KDIGO。
(a) 正常：脾臟巨噬細胞透過 erythrophagocytosis 回收老化紅血球的鐵，經 ferroportin（FPN1）釋出、掛上 transferrin（TF）送到骨髓再利用。(b) systemic iron deficiency：鐵總量不足、無法支撐造血 → 低 Hb；同時鐵低會壓低 hepcidin，巨噬細胞把鐵盡量放出。(c) 發炎/iron-restricted：hepcidin 升高 → 鐵被鎖在巨噬細胞、TF 飽和度（TSAT）下降、骨髓拿不到鐵，即使 ferritin 不低也造血受限。一句話：看 TSAT 才知道「鐵能不能用」。
鐵缺乏的成因與後果（Figure 3）
來源：KDIGO 2026 Anemia in CKD Guideline（doi:10.1016/j.kint.2025.06.005）— 個人教學使用，版權屬 KDIGO。
鐵缺乏的成因包括：失血（GI、泌尿生殖道）、慢性發炎造成的 iron-restricted erythropoiesis（hepcidin 升高）、藥物（PPI、抗凝劑、磷結合劑 — 影響吸收）、以及 ESA/HIF-PHI 治療後消耗增加。相關預後則包含死亡率上升、心血管事件、生活品質下降、疲勞、運動耐量與神經認知任務表現變差 — 注意：這些壞處不少在「還沒貧血」時就出現，這也是 Chapter 2 提出「profound ID 即使無貧血也可考慮補鐵」的伏筆。
四、診斷流程：標準套組 + Figure 6 決策樹
什麼時候驗、驗什麼（Practice Point 1.2.1）
在轉介時、追蹤期間規律檢測、以及症狀懷疑時都要驗貧血。標準套組固定為：CBC + reticulocyte（reticulocyte production index, RPI）+ ferritin + TSAT。檢測最低頻率依分期（Figure 5）：
來源：KDIGO 2026 Anemia in CKD Guideline（doi:10.1016/j.kint.2025.06.005）— 個人教學使用，版權屬 KDIGO。
白話版：G3 至少每年一次；G4 一年兩次；G5 或 G5D 每 3 個月一次。
🧭 圖表逐步解析：Figure 6（CKD 貧血診斷流程）
來源：KDIGO 2026 Anemia in CKD Guideline（doi:10.1016/j.kint.2025.06.005）— 個人教學使用，版權屬 KDIGO。
這張圖在回答什麼問題：一位 CKD 病人驗出貧血後，下一步該往「補鐵」、「找出血源」還是「擴大鑑別」？
逐步走完：
- 是 → 轉介做出血源評估（血尿找泌尿科、月經失血找婦科、疑 occult GI 出血找腸胃科）。
- 非透析或 PD：ferritin <100 且 TSAT <40%，或 ferritin <300 且 TSAT <25%。
- HD：ferritin ≤500 且 TSAT ≤30%。
容易踩雷的地方：
- 把 ferritin 正常當成「鐵足夠」。發炎會把 ferritin 拉高，掩蓋 iron-restricted erythropoiesis — 一定要同時看 TSAT <20%。
- 跳過 reticulocyte。RPI 幫你分辨「生成不足」（典型腎性貧血、低 RPI）vs「破壞/失血」（高 RPI），漏掉它等於少一條鑑別線索。
- 看到貧血就直接開 ESA。流程的精神是「先排除並矯正可逆原因（尤其鐵缺乏、失血、B12/folate、甲狀腺）」，這在 Chapter 3 是啟動 ESA/HIF-PHI 的前提（PP 3.1.2）。
- 忽略 MCV 的替代角色。在無法測 ferritin 的情境，microcytic anemia（MCV <80）在排除遺傳性貧血後可作為缺鐵的替代指標 — 但要先排除 thalassemia。
- 忘了找出血源。ferritin <45 或不明原因缺鐵時，PP 1.2.3 要求評估失血並視情況轉介腸胃/婦/泌尿科 — CKD 病人合併大腸病灶並不罕見。
五、關鍵 Practice Points
| 編號 | 內容 |
|---|---|
| PP 1.2.1 | 在 CKD 病人於轉介時、追蹤期間規律、及症狀懷疑時檢測貧血；套組＝CBC + reticulocyte（RPI）+ ferritin + TSAT。 |
| PP 1.2.2 | 初步檢查找不到原因時，依臨床情境加做擴大套組：blood smear、haptoglobin、LDH、CRP、B12、folate、肝功能、SPEP+免疫固定/free light chains/尿 Bence-Jones、TSH、PTH、fecal occult blood。 |
| PP 1.2.3 | ferritin <45 ng/ml 或 microcytic anemia（MCV <80）且缺鐵原因不明時，評估失血；視情況轉介腸胃/婦/泌尿科找病灶。 |
（Chapter 1 沒有 Grade 1/2 的正式 Recommendation，全為 Practice Point —反映診斷流程多為共識而非 RCT 證據。）
- 貧血切點：男 Hb<13、女<12 g/dl；兒童依年齡。
- 鐵缺乏新命名：systemic iron deficiency（TSAT<20% 且 ferritin 低）vs iron-restricted erythropoiesis（TSAT<20% 但 ferritin 正常/高）。TSAT 比 ferritin 更能反映可用鐵。
- 標準套組：CBC + reticulocyte（RPI）+ ferritin + TSAT；頻率 G3 每年、G4 半年、G5/G5D 每 3 個月。
- Figure 6：先確認貧血 → 問是否嚴重缺鐵（→找出血源）→ 看是否符合補鐵門檻（→Chapter 2）→ 否則擴大篩檢 → 多為腎性貧血或轉血液科。
- 核心心法：啟動 ESA/HIF-PHI 前，先把可逆原因（尤其鐵缺乏）處理掉。
本文以教學為目的整理 KDIGO 2026 Anemia in CKD Guideline，所有原文 Figure 之版權屬 KDIGO；商業使用請洽 KDIGO 取得授權。
