2026 第1型糖尿病臨床照護指引 (IX) — 結構化衛教、過渡期與特殊情況：生病日照護、共享決策、心理社會、科技、懷孕、類固醇與照護體系

本系列共 9 篇（依原文章節）：
（I）總論：全指引重點摘要、台灣流行病學與病理生理
（II）診斷、分期、高危險群篩檢與鑑別診斷＋血糖監測（SMBG、CGM、酮體）與血糖治療目標
（III）非藥物照護：營養與體重、運動、生活型態、預防接種、生長發育與心理健康
（IV）胰島素治療、胰島素幫浦與自動胰島素輸送（AID）及其他治療
（V）急性併發症：低血糖、糖尿病酮酸血症與高血糖高滲透壓狀態
（VI）心血管併發症與危險因子：冠狀動脈疾病、腦血管疾病、周邊動脈疾病、抗血小板、血壓與血脂
（VII）小血管併發症、糖尿病足與共病：視網膜、腎臟、神經病變、甲狀腺與自體免疫、骨質疏鬆與口腔
（VIII）住院血糖照護：血糖目標、胰島素方案、住院 CGM／胰島素幫浦／AID 與手術全期照護
（IX）結構化衛教、過渡期與特殊情況：生病日照護、共享決策、心理社會、科技、懷孕、類固醇與照護體系（本篇）

一、門診臨床監測、常規衛教與生病日照護（原文 13-1）

第十三章的主軸是「以病人為中心」的結構化衛教。13-1 把兒童與成人分開寫：兒童與青少年部分依序是門診臨床監測計畫、常規衛教計畫與生病時照護；成人部分則是門診追蹤日程表、糖尿病自我管理衛教與支持，以及生病日照護。節首列出五條建議：

原文 13-1 門診臨床監測計畫/ 常規計畫/ 生病日照護(Sick days)：臨床建議（適用對象、證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 352

前四條只適用於兒童與青少年。第一條要求把衛教與照護訓練延伸到父母、主要照護者、托育人員、學校老師與校園護理師，因為這些人都會參與病童的日常照護（證據等級：中｜強烈建議）。第二條說心理與精神方面的介入對兒童與青少年的血糖控制「有些許助益」（證據等級：高｜中等建議）——證據等級高、建議強度卻只是中等，反映的是效果本身不大，下方的試驗卡會看到具體幅度。第三、四條是生病日的兩個鐵律：增加血糖監測次數（證據等級：高｜強烈建議），以及不可完全停止使用胰島素（證據等級：高｜強烈建議）。第五條只適用於成人：結構化的衛教與支持計畫對第 1 型糖尿病人的血糖管理有助益（證據等級：高｜強烈建議）。前四條的「華人資料」欄都是「無」，第五條則留白。

1. 兒童與青少年：門診臨床監測計畫

原文開宗明義：給予第 1 型糖尿病患者完整、全面且持續的衛教，是能否成功控制糖尿病的關鍵。兒童與青少年的自我照顧能力還不如成人，除了仰賴醫療體系內的糖尿病照護團隊（醫師、衛教師、營養師等），父母或主要照顧者的疾病認知與照護技巧，也是疾病能否順利控制的重要因素。孩子白天多半待在托育中心、幼稚園或學校，因此托育人員、學校老師與校園護理師對第 1 型糖尿病的認知，也是衛教必須兼顧的一環。

落實到門診，團隊要做三件事：

• 評估家長：父母或主要照顧者對疾病的認知與血糖控制技巧。
• 連結機構：與托育機構、學校建立暢通的聯繫管道，並評估該機構是否提供了病童所需的照護資源。
• 評估孩子的自我照護能力：孩子終將成為獨立的個體，團隊要定期、持續地評估病童的自我照護能力，依幼兒、兒童、青少年等不同成長階段提供相應的衛教與支持，目標是在成年之前不必仰賴他人、具備獨立自主的自我照護能力。

2. 兒童與青少年：常規衛教計畫

(1) 為什麼要有計畫地衛教。孩子一被診斷，團隊就應該有計畫、規律地給予病童與家屬衛教，並引薦相關的衛教資源。多數研究顯示，衛教最直接的成果展現在三方面：疾病認知、自我行為調整、社會心理調適。系統性文獻回顧指出，相較於成人，心理與精神方面的介入（psychological intervention）對兒童與青少年的血糖控制只有些許助益，卻能大幅減少心理上的不適。完整的衛教還能減少患者因糖尿病住院與造訪急診的次數；未能持續、規律接受衛教的患者，則較容易發生併發症。

衛教方案要依年齡調整，而且要以病童為主體——證據顯示，學齡兒童一旦發現衛教人員只跟家長對話，滿意度就會大幅下降。隨著孩子長大，生活環境與模式改變，胰島素注射方式也可能跟著換（例如從二劑法轉成四劑法，甚至使用胰島素幫浦），也可能開始使用連續血糖監測（continuous glucose monitoring, CGM）這類新科技；這些轉換都需要良好的衛教系統支持，才能發揮最大綜效。

(2) 衛教的定義與時機。原文採用的定義是：糖尿病衛教是一個互動性的過程，旨在加強並支持患者與其家庭、照顧者學習與應用糖尿病相關知識，建立面對糖尿病的自信、務實的問題解決能力與應對技巧，讓患者達到最好的預後。

(3) 基本原則。衛教前先評估病童與家庭成員對疾病的態度、家庭資源與信仰，考量他們既有的認知與慣常的學習模式，共同擬定疾病控制目標。衛教時要讓病童與家長理解，他們面對第 1 型糖尿病的角色是共同參與者而非旁觀者；衛教人員也要加強他們控制疾病的動機、增進問題解決技巧，進而提升穩定控制疾病的信念。

(4) 衛教提供者。團隊由不同學科的專家組成，依共同的衛教原則，教導病童與照護者認識第 1 型糖尿病在各層面帶來的影響，並強調行為改變對穩定血糖的好處。衛教團隊至少包括三類專業人員：(a) 兒童內分泌科醫師，或接受過兒童與青少年糖尿病照護訓練的內科醫師；(b) 糖尿病衛教護理師／糖尿病衛教師／兒科護理師；(c) 營養師。此外也應適時納入心理學專家（psychologist）與社工（social worker）。

3. 兒童與青少年：生病時照護（sick days）

(1) 為什麼生病時血糖會亂。孩子成長過程中難免罹患腸胃炎、流行性感冒等急性疾病。生病時，身體因應壓力分泌的荷爾蒙會使肝醣分解（glycogenolysis）與糖質新生（gluconeogenesis）增加、胰島素阻抗上升，血糖因而升高，這在會發燒的疾病特別常見。另一方面，食慾下降、腸胃炎造成的嘔吐、吸收不良與腹瀉，又會增加低血糖的機會。兩股力量相加，血糖會劇烈起伏、難以預測；若沒有密集監測並調整胰島素，可能出現低血糖，或進展成糖尿病酮酸血症（diabetic ketoacidosis, DKA）。

(2) 團隊要先給一份明確的生病日指引，內容包括：患病期間的血糖監測與控制策略、如何聯絡糖尿病照護團隊，以及緊急醫療情況下團隊內的專責聯繫人員。

(3) 三個基本動作：多驗、少量多次補水、不停胰島素。生病時增加血糖監測次數，能幫照護者辨別高低血糖與疾病的關係，讓血糖控制得更好；少量而持續地給予含電解質的水分或糖水，可避免電解質失衡或脫水，進而減少 DKA 的機率。原文特別點名：對第 1 型糖尿病不熟悉的照護人員，最常犯的錯誤就是在病人進食量減少時建議完全停用胰島素。這會大幅增加 DKA 的風險——即使空腹未進食，人體仍需要胰島素維持基礎代謝，而生病時分泌的拮抗性荷爾蒙（counter-regulatory hormone）還可能讓胰島素需求增加。所以病童生病時，千萬不可停止胰島素。

(4) ISPAD 的操作原則，原文整理成三組：

• 血糖與酮體監測：增加血糖監測次數，同時監測尿中酮體；至少每 3–4 小時驗一次血糖（包含夜間），必要時每 1–2 小時一次；平時就要準備額外的血糖試紙與尿酮試紙並妥善存放；生病時的理想血糖目標為 70–180 mg/dL。
• 水分與鹽分補充：補充含電解質的水分，特別是出現腹瀉與嘔吐時；食慾不佳時給適量含糖溶液與少量含糖食物，同時給適量胰島素以避免 DKA；持續噁心、嘔吐或腹瀉時，考慮輸液治療。
• 胰島素使用原則：(1) 不得完全停用；(2) 腸胃炎或進食不佳時往往需要減量，但仍要給適量的基礎胰島素（basal insulin），以避免高血糖或 DKA；(3) 高血糖、嘔吐反覆發生時，要想到是否因為停用胰島素；(4) 發燒、急性感染、手術中或手術後、使用類固醇時，通常需要增加胰島素。

追加劑量的兩條規則，是生病日衛教的核心數字：

(5) CGM 的角色。CGM 能協助預測血糖變化趨勢，在孩子生病時幫助不小；但原文強調，生病時的應對策略與胰島素調整方式，仍建議以指尖血糖試紙的結果為主。

(6) 什麼時候教、多久複習。孩子一確診，團隊就要盡快教導病童與家長急性疾病的處置原則與生病時的胰島素調整策略；這些原則每年至少要與病童和家長重新審視一次，確保生病時的自我照護能力，避免低血糖或 DKA。

原文把 ISPAD 的建議整理成表一，分成「血糖升高」與「血糖下降」兩部分，依尿中酮體與血糖分級給出胰島素與口服溶液的做法：

原文 表一、第1 型糖尿病兒童與青少年生病時之胰島素與口服溶液應用方式^[9]｜印刷頁 359–360

怎麼讀這張表：列是尿中酮體（無、少量、中量、大量），欄是血糖。表中的「常規單次加打劑量（ordinary bolus）」指平時依血糖升高狀況需要額外加打的胰島素量；TDD 是平時全天各種胰島素（速效、短效、長效等）相加的總量。追加量寫成「x% TDD 或 y U/kg」，是兩種算法二選一，而且一律加在常規加打劑量之上。

• A. 血糖升高（三欄：>180–250、>250–400、>400 mg/dL）
  • 無酮體：>180–250 只給常規加打劑量的速效胰島素；>250–400 另加 5% TDD 或 0.05 U/kg；>400 另加 10% TDD 或 0.1 U/kg，並補充口服不含糖溶液。
  • 少量：>180–250 另加 5% TDD 或 0.05 U/kg，補充口服含糖溶液；>250–400 另加 5–10% TDD 或 0.05–0.1 U/kg；>400 另加 10% TDD 或 0.1 U/kg；後兩欄都補充口服不含糖溶液。
  • 中量：>180–250 另加 5–10% TDD 或 0.05–0.1 U/kg，補充含糖溶液並給額外碳水化合物；>250–400 另加 20% TDD 或 0.1–0.2 U/kg；>400 另加 20% TDD 或 0.1 U/kg，若有嘔吐考慮 5% 葡萄糖溶液靜脈輸注；後兩欄都補充不含糖溶液。
  • 大量：>180–250 另加 10% TDD 或 0.1 U/kg，補充含糖溶液並給額外碳水化合物；>250–400 另加 20% TDD 或 0.1–0.2 U/kg；>400 另加 20% TDD 或 0.1 U/kg，若有嘔吐考慮 5% 葡萄糖溶液靜脈輸注。這一列另有一行醒目標示：糖尿病酮酸血症風險高，立即轉送醫療院所。
  • 表底：每 2 小時檢驗血糖與尿中酮體；若持續高血糖，每 2–4 小時依上述原則再給額外速效胰島素。
• B. 血糖下降（兩欄：<90、90–180 mg/dL）
  • <90 mg/dL：TDD 的減量幅度隨酮體增加而縮小——無酮體減 20%、少量減 15%、中量減 10%、大量不減；四列都要給口服含糖溶液與額外碳水化合物。無酮體且血糖 <70 mg/dL 時給予低血糖處置；少量以上要計算額外攝入的碳水化合物並給相應的胰島素；大量酮體又嘔吐、無法進食時，考慮 5% 葡萄糖溶液靜脈輸注。
  • 90–180 mg/dL：無酮體照平日劑量、不額外增加；少量給口服含糖溶液與額外碳水化合物；中量除了含糖溶液與額外碳水化合物，還要計算額外攝入的碳水化合物並給額外胰島素；大量同樣補充含糖溶液與額外碳水化合物，並在常規單次加打劑量之外另加 5% TDD。
  • 大量酮體列同樣標示「糖尿病酮酸血症風險高，建議送往醫療機構」，並每 2 小時檢驗血糖與尿中酮體。

整張表背後是兩個邏輯。第一，酮體代表胰島素不夠：即使血糖偏低，酮體越多，減量越少，大量酮體時不但不減，血糖 90–180 mg/dL 時還要再加 5% TDD——這種「血糖不高卻有酮體」的狀況，要靠胰島素加碳水化合物一起處理，而不是停打。第二，喝什麼看血糖：有酮體時，血糖 >180–250 mg/dL 那一欄補充含糖溶液，>250 mg/dL 以上改為不含糖溶液。至於兩種算法的關係，ISPAD 2018 原文說明：追加量以 TDD 百分比計算，U/kg 是不知道 TDD 時的估算；0.05–0.2 U/kg 適用於平日胰島素需求約 0.7–1.0 U/kg/day 的孩子，平日需求偏低、或有胰島素阻抗而需求偏高者，用百分比計算較合適。

4. 成人：門診臨床監測計畫與照護日程表

成人第一次門診要做周詳的評估，之後以病人為中心訂定追蹤計畫與頻次，目的是減輕心理社會負擔、促進病人更多參與自我照護、提升心理健康。以下情況需要較頻繁的回診與衛教：治療未達目標、最近改換胰島素、剛開始使用胰島素幫浦或 CGM。回診頻繁一點，就有更多機會回顧血糖紀錄、透過衛教與支持做調整；額外的血糖回顧與衛教也可以透過遠距醫療進行。原文把建議的監測項目整理成表 13-1，出處是美國糖尿病學會（American Diabetes Association, ADA）與歐洲糖尿病研究學會（European Association for the Study of Diabetes, EASD）2021 年的成人第 1 型糖尿病共識報告：

原文 表13-1、照護日程表｜印刷頁 361–363* 第1 型糖尿病患有較高的風險得到其他自體免疫疾病，包括自體免疫甲狀腺疾病、惡性貧血、乳糜瀉、膠原血管疾病，及愛迪生氏症[13, 14]。

怎麼讀這張表：它是一份由上到下的門診檢核清單——病史和家族史 → 其他行為因素 → 糖尿病管理 → 心理社會因素 → 自我管理衛教 → 身體檢查 → 實驗室檢查 → 目標制定 → 治療計畫 → 轉介需求。幾個第 1 型糖尿病特有、容易漏掉的項目：

• 糖尿病史：診斷日、發病時表現、胰島自體抗體與 C 胜肽（都要記日期）、酮酸中毒或嚴重低血糖事件、低血糖不自覺。
• 肌肉骨骼與其他共病：手關節病變、板機指、關節囊炎、腕隧道症候群，以及聽力損失、睡眠障礙、皮膚病、骨折、牙齒及牙齦健康、飲食疾患。
• 治療工具的細節：幫浦的種類、型號與設定，以及備用注射計畫；血糖機與試紙型號、監測頻率、平均值與標準差、血糖型態；CGM 的型號、資料分享對象與血糖評估參數（glucometrics）；升糖素開立日期、酮體檢測試劑、軟體與應用程式的使用。

表中明訂頻率的項目：體重與身體質量指數（body mass index, BMI）每次就診；血壓、脈搏一年至少一次；皮膚（含注射或輸液部位）在有皮膚不適或血糖讀數不穩定時每次檢查，否則每年一次；足部在有周邊血管疾病、神經病變、足部不適或曾有潰瘍時每次檢查，否則每年一次；心理健康（糖尿病精神痛苦、憂鬱、焦慮症狀）至少一年一次，並考慮對低血糖的恐懼與飲食失調。實驗室檢查方面，HbA1c 每 3 個月；肌酸酐每年一次（腎功能異常者更頻繁）；尿液白蛋白／肌酸酐比值（urine albumin-to-creatinine ratio, UACR）每年一次；血脂依是否有血脂異常及治療決定；天門冬胺酸轉胺酶（aspartate aminotransferase, AST）與丙胺酸轉胺酶（alanine aminotransferase, ALT）至少一次；使用血管張力素轉化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI）、血管張力素受體阻斷劑（angiotensin receptor blocker, ARB）或利尿劑者要驗血鉀；甲狀腺刺激素（thyroid-stimulating hormone, TSH）、維生素 B12 與乳糜瀉篩檢至少一次——表下註解說明，第 1 型糖尿病人較容易合併其他自體免疫疾病，包括自體免疫甲狀腺疾病、惡性貧血、乳糜瀉、膠原血管疾病與愛迪生氏症。目標制定要個別化、可達到、實際，涵蓋行為目標（飲食及營養、活動、戒菸）與血糖目標——HbA1c、目標範圍內時間（time in range, TIR）與低血糖；治療計畫透過共同決策制定；轉介則依需要找足科、心臟科、腎臟科、眼科、血管外科、婦產科、身心科等。

5. 成人：常規衛教計畫——糖尿病自我管理衛教與支持

糖尿病自我管理衛教與支持（diabetes self-management education and support, DSMES）是第 1 型糖尿病照護極為重要的一部分。它的目標是授予病人每天成功自我管理所需的知識、技巧與信心，透過共同決策與醫療團隊積極合作，讓病人有能力自我管理血糖，從而降低急性與長期併發症風險，同時保有生活品質。已有許多衛教課程被證實對血糖控制與社會心理結果有好處，例如 DAFNE（Dose Adjustment for Normal Eating）；大部分計畫採小組形式，並逐漸加入數位輔助，包括簡訊、雲端解決方案與遠距醫療。結構化的 DSMES 涵蓋病生理、醫療科技、健康應對與心理照護等面向，原文以表 13-2 列出關鍵內容與第 1 型糖尿病的範例：

原文 表13-2、糖尿病自我管理衛教與支持的關鍵內容｜印刷頁 365

怎麼讀這張表：左欄是通用的 DSMES 關鍵內容，右欄把它翻譯成第 1 型糖尿病要教的具體題目，大致可歸納成三塊：劑量計算（基礎與進階醣類計算相對於直觀劑量、油脂／蛋白質／升糖指數／纖維／糖醇對血糖的影響、用科技工具強化劑量計算、運動時的劑量建議）；急性併發症的自救（正常血糖的酮酸中毒、用幫浦時如何預防酮酸中毒、幫浦或 CGM 故障的備用方案、升糖素使用、酮體檢測）；以及問題解決（生病日原則、手術或空腹檢查時的胰島素調整、懷孕前計畫與懷孕中的血糖控制計畫）。心理社會一欄則點名要有減輕糖尿病精神痛苦、預防「糖尿病倦怠」的策略。

DSMES 不應侷限於某個時刻，而是隨個人不斷變化的需求持續更新。原文特別要求把四個特別需要 DSMES 與心理評估的關鍵時期清楚辨識出來：初診斷時、未達治療目標時、轉換人生階段時，以及出現複雜因素時（包括轉換治療、新的併發症、使用新的科技輔具）。DSMES 要依個人需要量身制定，考量年齡、健康識能、學習能力與方式、種族、社會文化、職業、經濟能力與地理因素；而結構化、週期性地評估照護需求、心理需求與照護障礙，是持續照護的重要一環。評估的面向見表 13-3：

原文 表13-3、糖尿病管理、衛教及支持的需求評估｜印刷頁 366

四個關鍵時刻與各自要做的事，原文以四格圖呈現（圖 13-1，以下以表格重建）：

原文 圖13-1、四個第1 型糖尿病患亟需糖尿病自我管理衛教與支持的關鍵時刻（原文以「圖」編號，本文依內容重建為表格）｜印刷頁 366

怎麼讀圖 13-1：四格各自有要做的事。初診斷時，所有新診斷的第 1 型糖尿病人都應接受 DSMES 與醫療營養治療（medical nutrition therapy, MNT），並確保情緒健康得到處理；每年或未達治療目標時，要審視知識、技能、社會心理與行為結果、障礙及促進因素，並追查無法解釋的低血糖或高血糖；出現複雜因素時，包括慢性併發症發生、需要使用類固醇、計畫懷孕或已經懷孕、胰島素處方轉變、使用的科技輔具轉變；人生階段或照護轉換時，包括年輕成年人的年齡相關責任、生活狀況改變，以及影響自我管理的年齡相關變化。第十四章的過渡期照護，就是最後這一格的具體展開。

對較年長的第 1 型糖尿病人，原文要求同時評估功能狀態來訂定衛教目標，分三層：

• 日常生活活動獨立、認知功能正常：依自我照顧行為與能力，個別化制定衛教計畫。
• 日常生活活動部分缺損、行動受限，或有多重共病：額外考量生理與心理的功能障礙、共病、視力、聽力、手部靈活度與社會狀況。
• 因心血管疾病造成殘疾而無法自理，或住在長照機構：胰島素施打與血糖量測需要家人、非正式照顧者或醫療專業人員協助，衛教對象就要轉向這些照顧者。

6. 成人：生病日照護

壓力事件與疾病——包括感染、創傷、開刀，甚至情緒動盪——可能透過胰島素反調節激素影響血糖，增加 DKA 風險；腸胃不適時若沒有隨進食減少而降低速效胰島素，則會增加低血糖風險。這些情況都需要更頻繁地監測血糖與酮體來決定胰島素劑量。其他原則包括：長效胰島素一定要打；使用胰島素幫浦的病人在高血糖時可暫時提高基礎胰島素速率 20%–50%；多喝水預防高血糖造成的脫水；食慾不振時減少速效胰島素以降低低血糖風險；找出誘發因素並治療；必要時聯繫糖尿病照護團隊。

平時容易低血糖、生病時又食慾不振者，可補充簡單的碳水化合物避免低血糖；生病時可每 4–6 小時檢測酮體。當血糖高合併酮體高，並出現口乾、多尿、嗜睡、皮膚乾燥、噁心嘔吐肚子痛、呼吸困難、呼吸有水果味或意識混亂，可能是 DKA 的徵兆，要立刻就醫。

二、醫病共享決策（原文 13-2）

13-2 只有兩條建議，兒童與成人各一：

原文 13-2 醫病共享決策：臨床建議（適用對象、證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 369

兒童列說，在兒童族群使用醫病共享決策的模式，能增進病童與其家庭對疾病的認知，也能減少醫療決策上面對的困境（證據等級：高｜中等建議）；成人列說，以病人為中心的照護系統可以改善血糖控制、提高醫病雙方的滿意度、提高病人的健康水平與參與度（證據等級：中｜中等建議）。兩條的建議強度都是中等，下方兩張試驗卡可以看到它們各自的證據基礎。

1. 什麼是醫病共享決策

醫病共享決策（shared decision making, SDM）是以病人為中心的臨床決策過程，兼有知識、溝通與尊重三個元素，打破以往由醫師主導的父權式醫療，邀請病人參與自己的醫療決定。實務上，團隊運用決策輔助工具（patient decision aids, PDA），例如衛教單張、衛教影片、網頁問卷表單、互動式應用程式，以病人能理解的方式分享不同醫療方案的實證、比較各方案的優缺點；病人再依自己的價值觀與偏好選擇，與團隊達成共識，共同做出決策。

2. 兒童與青少年：證據與挑戰

針對兒童族群的統合分析指出，SDM 不僅能增進患者對疾病的認知，也能確實減少醫療決策上面對的困境；原文並寫到，把 SDM 用於青少年的治療選擇與自我行為管理，已被證實能增進其血糖控制的順應性（此句的引用有疑點，見下方勘誤）。

隨著孩子長大，治療決策者的角色會慢慢由家長轉到孩子本人，病童身為患者的自主權利也必須被重視。每個孩子心理層面與決策成熟度不同，但原文認為 12–13 歲以上的病童認知已有一定成熟度，應行使患者的權利參與治療計畫的討論；在專業人士引導與家長協助下，以 SDM 分享可靠的實證資訊，有助於孩子本人做出決策、提升日後的照護品質。挑戰也不同於成人：家長、祖父母等其他照護者都可能參與決策，而孩子長大後的價值偏好也會變動，如何兼顧各方想法與價值觀，是團隊必然面臨的一大挑戰。

3. 成人注意事項

成人部分強調，SDM 承認病人的專業與個人偏好，把病人視為積極合作的夥伴，一起決定最適合的治療策略。第 1 型糖尿病的 SDM 有一個很具體的場景——胰島素劑量：每一次的劑量決策都要考慮餐前血糖、進食份量、餐後活動強度、食物中油脂與蛋白質的份量，以及所用胰島素的藥物動力學。透過了解病人平日的活動、生活型態、飲食種類與健康識能，邀請病人對胰島素治療方式與飲食調整達成共識，才能形成有效的治療方案。原文也坦承，目前沒有足夠文獻述明在第 1 型糖尿病執行 SDM 的好處，仍有努力空間；平日照護時適時衡量病人家庭的經濟能力，討論 CGM 與各類胰島素幫浦可能帶來的好處，也可以納入 SDM。

三、第 1 型糖尿病兒童及青少年社會心理照護（原文 13-3）

13-3 沒有臨床建議表，但它回答了一個門診常見的困惑：為什麼衛教做了、技巧也會，青少年的血糖還是往上走？

1. 為什麼青少年特別難控制

第 1 型糖尿病兒童與青少年必須終生依賴自我管理；血糖控制不佳不只會提早出現急慢性併發症，也很難期待進入成人期後控制得好。兒童因為還在發展階段，自我照顧仍要仰賴主要照顧者；進入青春期後，除了調適青春期身心變化，還要面對糖尿病控制的各項挑戰，衝突比兒童期更多。數字很清楚：研究顯示 12–18 歲青少年血糖控制不佳的比率是 6–11 歲兒童的 2.07 倍；臺灣的研究則顯示 10–12 歲、13–15 歲、16–18 歲的 HbA1c 分別為 7.99%、8.54%、9.07%，年齡越大越高。

傳統上專業人員把重點放在各項自我照顧行為的衛教，但研究顯示，社會心理因子會影響自我照顧行為的執行，進而影響血糖。ISPAD 更指出，社會心理因子是影響第 1 型糖尿病兒童及青少年糖尿病控制最重要的因子。

2. 影響血糖控制的社會心理因子

原文把因子分成個人內在與社會環境兩大類。

(1) 個人內在因子：情緒。第 1 型糖尿病兒童及青少年常經歷憂鬱、焦慮與糖尿病困擾（diabetes distress）：憂鬱症狀盛行率為 30.04%、焦慮為 32%；糖尿病困擾是因糖尿病控制而產生的負向情緒反應，約 33% 的孩子會有。這三者會互相影響，進而影響自我管理行為與血糖。

(2) 個人內在因子：認知。

• 自我效能（self-efficacy）：最被廣泛認為會影響糖尿病控制的認知因子，許多研究證實高自我效能與較好的自我照顧行為及血糖控制有關。
• 自主性（autonomy）：青少年邁向成人的重要發展任務。研究顯示，行為與認知的自主性越高，自我照顧行為越好；但情緒自主性越高，自我照顧行為與 HbA1c 反而越差。如何尊重情緒自主性的發展、又避免它對自我管理的負面影響，是專業人員要謹慎處理的議題。
• 問題解決能力（problem-solving ability）：從判斷、確立問題到發展解決策略的認知行為過程；能力越好，血糖控制越好。研究建議在尊重情緒自主發展的前提下，強化問題解決能力，有助於糖尿病控制。
• 其他：疾病詮釋（個人對疾病的認知、感受到的威脅）、害怕低血糖、低自尊，都被認為是影響血糖控制的重要認知因子。

(3) 社會環境因子。家庭是孩子成長的核心：研究顯示來自單親家庭的孩子糖尿病控制最差。主要照顧者長期照護也承受身心負荷——原文引用的研究指出 33.5% 的父母有心理抑鬱情形（psychological distress），並會負向影響孩子的糖尿病控制。親子互動是影響自我管理的重要因子：父母越能尊重孩子的自主性、以溫暖接納的態度互動，孩子的自我管理與 HbA1c 越好；親子關係越好，自我管理行為也越好，原文特別點出父子關係（原文此處字句有漏字；所引的臺灣研究 Chen 2020 找到的顯著因子正是父親與青少年的關係）。

同儕與學校同樣關鍵。青少年追求同儕認同，常徵詢同儕的看法，也可能為了融入同儕而忽略把糖尿病管理整合進日常生活；孩子預期同儕對他罹病的態度、同儕能否給予支持，都會影響自我管理行為與 HbA1c。孩子每天約有 8 小時待在學校，學校若能提供支持性環境，讓他方便注射胰島素、執行飲食與運動計畫，並能與同儕一起參與學校生活，也會影響糖尿病控制。

3. 十三項社會心理照顧建議

原文綜合過去研究、ISPAD 與美國糖尿病學會的建議，歸納出十三項做法：

1. 定期篩檢：在剛診斷與後續追蹤時，運用適合年齡、具信效度的標準化工具，定期評估影響糖尿病管理的社會心理狀況（如糖尿病抑鬱、憂鬱及飲食障礙）與家庭壓力，並適當轉介精神科專業人員，尤其是有照顧糖尿病兒童經驗者。
2. 問學校與同儕：考慮詢問兒童與家長的社會適應、同儕關係與學校表現，以決定是否需要更多介入或轉介。
3. 跨領域團隊：提供熟悉兒童青少年心理與行為的專家資源，包括受過糖尿病訓練的心理學家、社會工作人員與精神科醫師；他們可在門診與孩子及家屬互動、全面評估社會心理功能、協助團隊處理心理與行為問題，個案有嚴重心理問題或需要精神藥物時，也能方便地會診精神科醫師。
4. 維持不打擾的持續聯繫：團隊應與孩子及家庭維持定期、持續、不干擾的聯繫；回診有困難時可用電話或電子郵件。可運用動機式訪談提供進階諮詢，鼓勵密集胰島素治療與運用科技控制血糖。
5. 單獨會談的時間：提供青少年單獨與團隊成員溝通的機會，例如從 12 歲開始或依發展情況，引導他們在不受干擾下說出關注的事項。對即將進入成年、願意承擔更多自我管理責任的青少年，專業人員可用的溝通策略見下表。

原文表一把溝通策略拆成四類：

原文 表一、有助於健康照護人員和即將進入成年期而顯現願意承擔更多自我管理責任的第1 型糖尿病青少年的溝通策略及行為｜印刷頁 377

怎麼讀這張表：四類策略都可以直接轉成門診動作。「問題與資訊共享」要把問題與資訊直接給青少年而不是父母，等他們回答，並用開放式問句；「語氣」要開放、溫暖、不批判、有文化敏感性，時間再趕也要積極傾聽；「促進自主性」要把一般醫療訪談和單獨訪談時間分開安排，詢問想法與喜好、讓他們參與治療決策；「解決問題」要評估自我管理的障礙，引導他們自己提出解決方案。

6. 評估生活品質與學習：定期評估生理、智力、學業、情感、社會適應與同儕關係各層面的生活品質。5 歲之前發病、早期有明顯低血糖發作和／或慢性高血糖病史的孩子，應評估學業表現；在校學習有困難者，轉介心理教育或神經心理學評估，確認是否有學習障礙。
7. 何時開始評估心理：孩子可從 7–8 歲開始評估社會心理狀況與糖尿病相關壓力；由合格的心理健康專業人員定期評估憂鬱、焦慮、飲食障礙與其他精神障礙，尤其是 10–12 歲，以及未達治療目標或長期血糖控制不佳者；並將孕前輔導整合進青少女的糖尿病照顧。
8. 責任移轉不能太早：研究顯示，過早把照顧責任移給孩子，可能導致對糖尿病控制感到疲乏、不遵從與血糖惡化，因此要考量孩子是否夠成熟。父母與專業人員在兒童晚期與青春期之前，應定期評估孩子在自我發展與自我管理的調適能力（糖尿病知識、胰島素劑量調整技能、目標設定、問題解決能力、治療方案的順從性、自我照護的自主性），在父母適當參與和支持下，鼓勵青少年逐步承擔責任。轉換到成人照護時，專業人員應與青少年、父母和成人糖尿病團隊一起討論規劃。
9. 評估家庭功能：包括一般功能（衝突解決、凝聚力、適應能力、父母精神狀態）與糖尿病相關功能（糖尿病溝通、父母的參與和支持、親子在自我照護行為上的角色與責任分擔），尤其是在文化、語言適應上有困難的家庭。
10. 預防性家庭介入：在關鍵發展期，尤其是剛診斷與青春期之前，主動提供預防性介入，包括父母的行為管理技能訓練；強調家庭適當的參與和支持、團隊合作、有效的問題解決與自我管理技能，以及對血糖控制有符合現實的期待。專業人員可評估父母與孩子互動時的情緒反應，幫助父母了解這些反應對孩子糖尿病控制的影響，並定期評估父母的心理狀態，鼓勵必要時尋求社會支持。
11. 有問題就給實證介入：出現衝突、溝通障礙、行為或精神問題、服藥順從性問題而影響血糖控制的孩子與家庭，應提供實證為基礎的心理、行為或精神醫學介入，考慮發展需求，並提出整合社會與情感需求的支持性計畫。
12. 學校照護計畫：與家庭共同擬定孩子在學校的糖尿病照護計畫，把學校護理師納入照護團隊；對校內非醫療背景的教職員甚至學生提供糖尿病教育，營造支持性環境；學校也應一視同仁，協助確認在校照顧的問題，並與糖尿病團隊密切聯繫。
13. 社會決定因素：評估食物安全、居所穩定或無居所、健康識能、經濟障礙與社會／社區支持，並運用這些資訊做治療決定；單親、弱勢族群或社會支持薄弱的孩子應視為高風險群，給予特別關注。

四、科技運用、數位與穿戴裝置、健康管理軟體、遠距照護與社群（原文 13-4）

13-4 的建議表有八列：前三列適用於兒童與青少年，後五列中有四列勾成人，最後一列兩欄都沒有勾選。

原文 13-4 科技運用/ 數位與穿戴裝置/ 健康管理軟體/ 遠距照護、社群 / 同儕團體：臨床建議（適用對象、證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 379

兒童部分：以糖尿病照護科技為基礎的衛教模式能強化以病人為中心的照護精神、提升自我照護的自信、增進血糖控制成效（證據等級：中｜中等建議）；使用健康管理軟體對第 1 型糖尿病的 HbA1c 改善有限（證據等級：高｜不確定）——這一列的建議強度欄寫的是「不確定」，不是強烈或中等建議；遠距醫療與傳統門診在維持 HbA1c 穩定上具有同等效益（證據等級：低｜中等建議）。成人部分：開立 CGM 處方後需要完整的衛教、訓練與支持，協助病人學會自我安裝與持續使用，病人也要能以自我監測血糖做校準或確認讀數（證據等級：中｜強烈建議），這是本節唯一的強烈建議；科技介入需由具經驗的跨專業團隊提供（證據等級：中｜中等建議）；皮膚反應不論是刺激或過敏都要仔細評估處理，幫助病人持續使用裝置（證據等級：低｜中等建議）；智慧胰島素筆針（smart pens）可能可幫助某些病人正確計算劑量（證據等級：中｜中等建議）；美國食品藥物管理局（Food and Drug Administration, FDA）核准的胰島素劑量計算機／決策輔助系統可能對調整劑量有幫助（證據等級：低｜中等建議）。

1. 科技如何改變照護模式（兒童與青少年）

CGM 等數位穿戴裝置、胰島素幫浦、智慧型手機或網頁端的健康管理軟體，以及線上遠距照護，正在改變傳統的糖尿病照護模式。這些科技有助於把血糖控制在穩定範圍、降低 HbA1c、減少低血糖，也能減少孩子與家屬自我照護的阻礙，讓照護更全面、即時；以這些科技為基礎的衛教，也能帶來更多自我照護的自信與更理想的生活品質。研究顯示，當科技具有互動性（例如健康管理軟體依血糖給建議、團隊從遠端給回饋）且和社群緊密結合時效果最好；年輕族群也覺得透過新科技接受衛教有一定的吸引力。

介紹科技之前，團隊要從社會與心理層面切入，綜合評估家長與孩子的學習能力，並考量整個家庭的經濟狀況，引薦最適合的科技。也要提醒家長與孩子科技的極限：裝置可能故障或失準，過多的警示訊號與網路上大量的訊息也可能讓人疲於應對。

2. 數位穿戴裝置：CGM

早期證據顯示，初代 CGM 對兒童族群血糖與疾病控制的成效不一；但 2010 年後乃至近期的大型研究指出，新一代 CGM，特別是即時型 CGM（real-time CGM），在兒童族群維持 HbA1c 穩定與減少血糖波動上都有顯著成效。引薦 CGM 時要注意四件事：

• 衛教與持續學習：孩子與家長需要詳盡的衛教並持續學習 CGM 的使用；建議配戴後的 1 個月內與團隊保持密切聯繫，持續學習使用與判讀。
• 紙本個人化照護計畫：寫明血糖過高或過低的處置、CGM 警示或感測器脫落時的應對等，提供給家長、學校護理師、老師與孩子本人，撰寫時可徵詢他們的意見。
• 學校也要有教材：除了給父母使用指引，CGM 的操作與教學資料也要提供給學校老師與護理師。
• 皮膚與黏貼問題：無法持續使用的原因包括感測器脫落與皮膚不適，年幼孩子特別常見，可改用親膚的黏著劑或刺激性較低的膠布。

3. 健康管理軟體

以智慧型手機或網頁為基礎的健康管理軟體（health applications）逐年增加，涵蓋熱量與碳水化合物計算、生活與運動習慣追蹤，乃至血糖監測與併發症評估。澳洲一項橫斷研究顯示，21% 的第 1 型糖尿病青少年使用健康管理軟體協助控制疾病，其中 89% 主要用來計算碳水化合物；剛被診斷、社經地位較高、較頻繁監測血糖者使用比例較高，原文據此推測，較關注自身疾病的人對新科技的接受度也較高。

效果方面，大型統合分析發現，健康管理軟體能使第 2 型糖尿病患者的 HbA1c 平均下降約 0.49%–0.52%；在第 1 型糖尿病則雖然觀察到 HbA1c 下降 0.36%，但未達統計上的顯著意義。此外，目前有多達 16 萬種以上的健康管理軟體、1,000 種以上的糖尿病管理軟體，只有少數使用的數據具有嚴謹的科學實證——怎麼挑、資訊可不可靠，都是使用者的困境。

4. 遠距醫療

遠距醫療（telemedicine）透過網路視訊，讓住在偏遠地區的孩子與家長不必親赴醫院，也能在線上接受評估與衛教、增進血糖控制技巧、增加回診頻率，並節省交通的時間與金錢。原文寫到，在成人第 1 型糖尿病，遠距醫療已被證實能帶來等同傳統門診的效益；兒童族群的觀察性研究也得到同樣結論，而且使用遠距醫療時線上回診頻率更高、因就診錯過上課與工作的頻率更低、財務負擔明顯減輕，都指向遠距醫療可以增進順從性。

限制也很具體。視訊看不到傳統門診中孩子與家長的肢體語言，體重變化、身高成長、青春期第二性徵發育都無法透過視訊得知，而這些身體檢查結果對評估與胰島素劑量調整有不可替代的重要性。一項針對醫療服務提供者的調查顯示，大家最在意的是硬體與網路設備不穩定，以及無法直接做身體檢查。青少年時期可能因胰島素阻抗上升而血糖較不穩定，醫療人員也需要營造讓青少年安心的環境，才能有效評估與討論風險行為；透過視訊，恐怕無法面對面完整了解孩子心理與社會層面的需求。因此 ISPAD 建議：即使以遠距醫療追蹤，每年至少安排一次實體門診。

5. 社群與同儕團體（兒童與青少年）

第 1 型糖尿病在糖尿病患者中所占比例低，兒童與青少年病人更是少數中的少數，過去不易形成緊密社群。近十年智慧型手機與行動上網普及，網路社群平台與通訊軟體讓病友更容易彼此聯繫。在臺灣，以兒童與青少年病友及其家庭為主的「第 1 型糖尿病超人家庭（Super T1 Family）」已有超過 800 個家庭加入：網站提供生活須知與衛教，並依病友年齡與病況以通訊軟體設立個別群組、定期舉辦活動。孩子從家裡進入幼兒園、再進入義務教育，每個階段的挑戰都不同，經歷過的家長或病友彼此分享照護心得，對孩子的疾病適應與社會心理調適都有幫助。

原文引用一項兒童族群的隨機對照研究，指出積極參與社群或造訪社群網站的病童 HbA1c 也較低（此處的解讀有疑點，見下方勘誤）。另一項以臺灣第 1 型糖尿病青少年為受訪者的研究則發現，社群網站的經營目前仍侷限於醫療疾病資訊的討論；為了符合青少年的需求，將來可以納入「生活管理」的思維，強化青少年正向的心理建設，著重家庭溝通與團體關係的營造。社群讓訊息傳播更直接迅速，為避免錯誤觀念流傳，照護團隊可以協助社群訂定團體規範與審定機制。此外，衛教以團體形式舉行、並引入同儕一起參與時效益更大；自民國 80 年起，康泰醫療教育基金會定期為兒童與青少年病友舉辦第 1 型糖尿病夏令營，以團體活動與衛教增進疾病認知，病友與家庭之間的交流也讓家長在學習照護技巧時得到更多支持。

6. 成人注意事項

(1) 科技運用、數位與穿戴裝置。所有用來管理糖尿病的科技軟硬體，包括 CGM 與胰島素幫浦，都需要經過教育、訓練與追蹤才能妥善使用。儀器供應商有線上課程與紙本手冊，但有些病人需要面對面的裝機教學，並學習如何依 CGM 的數值與趨勢做出應對。CGM 使用者要學會以指尖血糖校準（若機器需要），或在覺得讀數不準時以指尖血確認；使用專業型或間歇型 CGM 時，一定要替病人做檢查後的分析與判讀，並透過衛教協助調整藥物、飲食或生活型態。選哪一種 CGM，則以共享決策確定病人的需求與偏好。

所有直接接觸皮膚的裝置都可能引起接觸性皮膚炎；皮膚貼片試驗有時可以找出過敏原，辨識並移除固定膠布的過敏原，能讓病人使用時更舒適，並提高使用 CGM 或胰島素幫浦的順從性。即時型 CGM 的使用順從度越高，越有可能改善血糖控制。部分胰島素劑量計算機與智慧胰島素筆針可以協助劑量決策、提高目標範圍內時間並改善注射的順從性；病人有興趣時，要鼓勵使用經過核准的系統——供應商的課程可以協助起始設定，但之後仍需要醫療專業人員追蹤並調整計算參數。

結合 CGM 與胰島素幫浦的 sensor-augmented pump 可在低血糖時自動暫停輸注，閉路胰島素輸送幫浦（hybrid closed-loop system）則能依 CGM 自動調節輸注速率。使用這些裝置時，要衛教病人注意與裝置相關的併發症：輸液套脫落或阻塞導致 DKA 風險增加、脂肪增生或脂肪萎縮；並提供安全資訊、故障排除方式，以及如何找到醫療團隊的備援。

(2) 健康管理軟體與遠距照護。協助第 1 型糖尿病人決策的健康管理軟體，其安全性、正確性（例如以人工智慧辨識營養成分）與臨床有效性目前仍缺乏足夠證據；病人若要使用，需先評估其數位識能，以及是否了解軟體的內容。新冠肺炎（coronavirus disease 2019, COVID-19）大流行後，遠距醫療成為糖尿病照護的必要工具；部分研究發現，遠端監測血糖、遠距衛教與遠距診療有可能改善 HbA1c、生活品質、自我管理，增加得到照護的機會、降低花費並提高治療滿意度。遠距照護包含遠距諮詢（teleconsultation）與遠距監測（telemonitoring），要依個人需求、使用電腦的熟練度與就醫難易度個別化安排。執行時，醫病雙方都要在私人空間；看診前先說明如何連線，請病人把血糖紀錄、健康管理軟體中的資料（血壓、身高、體重、飲食紀錄）、CGM 與／或幫浦紀錄上傳，並備妥近期的藥物清單與就診紀錄。愈來愈多病人在網路上尋求建議、指導、聯繫與健康保健，社群與同儕團體在糖尿病照護上日益重要，因此發展適合病友的應用程式與推廣線上課程，也是現在糖尿病照護的一大課題。英國國家健康與照顧卓越研究院（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）的指引也建議，提供第 1 型糖尿病人容易取得的諮詢服務：上班時間有電話諮詢，並由具糖尿病專業知識的人員輪值 24 小時專線，把聯繫方式交給病人。

(3) 社群與同儕團體。第 1 型糖尿病人需要在餐前注射胰島素，在外用餐時難免在意旁人的眼光。一篇加拿大研究指出，約 65% 的青少年與年輕成人病人曾有被旁人貼標籤（stigma）的經歷，而這種經歷與較嚴重的低血糖及較高的平均血糖相關。年輕成人與大學生要決定是否告訴室友與朋友自己有第 1 型糖尿病，一旦被貼上標籤，就可能與「以正常身分生活」的期望衝突。因此網路社群（例如加拿大的 T1DM-VPN 與臺灣的 Super T1 Family 等 Facebook 私密社團）提供病友互相支持、分享生活經驗、消弭污名化的空間；原文也寫到，參與大學校園內由同儕領導的糖尿病學生組織，能幫助病友血糖更穩定、更少低血糖、更少酮酸中毒。

五、兒童與青少年過渡至成年照護（原文 14-1）

第十四章只有一節，但建議表有六列、而且全部是強烈建議：前三列適用於兒童與青少年，後三列適用於成人。

原文 14-1 兒童與青少年過渡至成年照護：臨床建議（適用對象、證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 390–391

兒童列的三條分別規定了結構化過渡計畫的三個組件：由協調員（糖尿病衛教師或個案管理師）依團隊討論擬定計畫書，內容包括開始日期、登錄姓名、開始準備及評估、建立目標（說明兒科與成人內分泌科的差異）、建立與父母的親子溝通與支持關係，交班內容須包括兒科負責建構的結構化病歷摘要（證據等級：中｜強烈建議）；增進自我效能的十個主題（證據等級：中｜強烈建議）；社會心理支持的七個主題（證據等級：中｜強烈建議）。成人列的三條則是：從兒科移轉到成人科的過渡期間，沒有規則回診的比率上升，失訪與較高的 DKA 住院風險相關，計畫性的過渡期照護有助於減少這類急性併發症（證據等級：中｜強烈建議）；結構性過渡計畫應包括自我保健行為教育、過渡期準備評估與確定過渡期治療目標（證據等級：高｜強烈建議）；沒有任何過渡期照護計畫可以全體適用，務必依病人的臨床與非臨床因素量身訂做，結構化、標準化的照護清單有助於檢視完整性（證據等級：中｜強烈建議）。

1. 為什麼過渡期是危機也是轉機

第 1 型糖尿病大多在兒童或青少年期發病，由兒童內分泌科醫師與團隊開始衛教與長期照護，居家照護多由父母代理；之後孩子逐步接手自我照護，直到在法律上與能力上完全獨立時，再轉到完全不同的成人內分泌科醫師與團隊，接受終身照護。這段過渡期正值身心快速成長、尋求自我價值與追求獨立的關鍵期，充滿多元的危機，但也可以成為轉機。

原文把 18–25 歲稱為準成年期（emerging adulthood）：青少年期的身心調適原本就充滿挑戰，還要兼顧要求極高的糖尿病自我照護，醫療團隊的支持與陪伴更形重要。原文並把 transition 定義為逐步、在協調下的無縫接軌；協助準成年人順利過渡，是兒科與成人科團隊共同的責任。許多統計發現這段時期門診回診率低、中斷率高，急性併發症、住院甚至死亡率都增高。原文列出七項過渡期挑戰：

• 缺少實證醫學上的最佳處理方法。
• 兒科與成人科提供的健康照護基本上大不相同。
• 缺乏評估準備度的可靠標準。
• 年齡和身份改變，可能影響年輕人的保險。
• 過渡期的健康保險可能中斷。
• 準成年人的學習類型與前、後期都不同。
• 醫療團隊對準成年人的照護缺少訓練。

2. 過渡期的獨特議題與障礙

• 照護文化不同：兒科以家庭、全人與處置為導向；成人科門診時間短很多，聚焦在自我效能與解決醫療問題。兩者之間需要再教育與調適。
• 血糖控制不良與其他危險因子：HbA1c 達標率在成人為 56%、13–18 歲為 32%、≥19 歲只有 18%。其中 32% 與 18% 兩個數字來自美國 SEARCH 研究，採用當時 ADA 的年齡別目標（13–18 歲 <7.5%、≥19 歲 <7%）。同時要注意肥胖，以及相關的高血脂、高血壓、脂肪肝等危險因子。
• 門診中斷。
• 急性併發症的危險增加：嚴重低血糖與 DKA 的發生都比成人高。
• 社會心理議題：飲食問題是非糖尿病族群的 2.4 倍；焦慮、憂鬱與害怕低血糖都要評估。18–20 歲的病人有 15–33% 報告有憂鬱症狀，18–28 歲的族群高達 23–35%。
• 性行為與生育健康：他們的行為和非糖尿病族群沒有不同，需要說明避孕與胎兒健康議題。
• 菸酒與藥物濫用：問題與同齡青少年相似，但必須特別提醒低血糖的危險，並複習駕駛時的血糖監測與處理技術。
• 慢性併發症開始形成：約 10% 已有微量蛋白尿，視網膜病變較少，約 20% 已有周邊感覺神經與自主神經病變；血管粥樣硬化也從這個時期開始，低密度脂蛋白過高、高密度脂蛋白過低、HbA1c 過高都是危險因子，兒科醫師應和病人討論並做準備。

3. 三份醫師調查：斷點在哪裡

原文摘述三份調查，指出交接過程中的斷點（數字照原文，與原始論文的出入見下方勘誤）：

• Garvey 等人（美國成人內分泌科醫師）：4,214 位中有 536 位（13%）回覆，最後分析 418 位；36% 收到醫療紀錄、收到病摘的只有 11%；原文並列出憂鬱症的勝算比 5.3、藥物濫用 3.5、飲食問題 2.5；42% 的醫師缺少心理健康資源；82% 認為病人支持團體很有幫助。
• Agarwal 等人（美國兒童內分泌科醫師）：1,020 位中 16% 回覆，最後分析 142 位；46% 沒有過渡期流程表、42% 報告成人內分泌科醫師不足、68% 缺乏過渡期照護訓練、74% 有難以割捨醫病關係的障礙。改善建議：70% 認為兒科與成人科需要聯合討論、分享書面資源，39% 認為需要成人科醫師名單。
• Nakhla 等人（加拿大魁北克 12 個糖尿病中心的照護提供者深度訪談）：只有 11% 收到書面病摘、25% 的中心有過渡期流程表；照護障礙包括成人內分泌科醫師不足、約診困難、缺少彈性與缺乏同理心。

4. 結構性過渡計畫：五個組件

觀察性與介入性研究（包括上述三份調查）都顯示，年輕人離開兒科後門診常中斷，所以過渡計畫的目標是讓轉診過程方便化。成人科醫師其實很有興趣照護這群年輕人，但時間是最大的挑戰，因此有人建議開設傍晚門診、彈性門診，或拉長第一次門診的時間。增進兒科與成人科團隊間的溝通與協調、做具體的安排、鼓勵家屬持續參與與支持、提供過渡期照護訓練，都能改善困境；其中設立專責的協調員（糖尿病衛教師或個案管理師）應是極有效益的一環。值得一提的是，原文圖一的出處 Garvey 2012 回顧時指出，當時還沒有任何隨機試驗評估結構化過渡計畫，相關證據來自觀察性與介入性研究。原文把結構性過渡計畫統整為五個組件：

(1) 計畫書，由協調員負責，逐步勾選：

原文 表1｜印刷頁 394

怎麼讀這張表：計畫書是一條六站的時間線——開始日期（並口頭向病人及家屬說明）→ 登錄姓名 → 開始準備及評估 → 計畫（建立目標並說明兒科與成人內分泌科的差異、建立與父母的親職溝通及支持關係、完成病歷摘要）→ 過渡期照護（與成人內分泌科醫師交換資訊與病歷摘要，至少幫忙預約成人內分泌科的第一次門診，或安排共同門診、電話聯絡過）→ 完成。第五站寫得最具體：不是開一張轉診單就結束，而是至少要確認第一次成人門診已經約好，或安排過共同門診、電話聯絡。

(2) 病歷摘要，給新的照護團隊：

原文 表2｜印刷頁 395

怎麼讀這張表：這張「Clinical Summary for New Health Care Team」把成人科醫師第一次見面最需要的資料放在一頁：糖尿病類型、診斷日期與抗體（陽性、陰性或未做）；治療方式分成幫浦（每日劑量、胰島素種類、基礎量）與 basal/bolus（早、中、晚、睡前劑量），兩者都要寫胰島素對碳水化合物比值（insulin-to-carbohydrate ratio, I:C ratio）與胰島素敏感因子（insulin sensitivity factor, ISF）；血糖監測時間點除了三餐與睡前，還包括凌晨 2–3 點、有症狀時與駕駛前；另有 CGM、其他藥物、藥物過敏、手術、住院、社會心理史、緊急聯絡人，以及最近的 HbA1c、肌酸酐、低密度與高密度脂蛋白、眼底、血壓、身高、體重與照護網。

(3) 增進自我效能，每個主題由病人與照護者分別確認：

原文 表3｜印刷頁 396

怎麼讀這張表：十個主題由知識到技能再到自我管理排列——認識糖尿病、血糖及測量、胰島素（功用、種類、個人使用的胰島素、注射方式、以 I:C ratio 與 ISF 調整劑量）、飲食計畫與醣類計算、低血糖與 DKA、運動、安全駕車、慢性併發症、藥物與耗材的自我管理，最後是會自己約診及尋找資源。表上有「病人確認」與「照護者確認」兩欄，每個主題由病人與照護者分別打勾確認。

(4) 社會心理支持，七個主題：

原文 表4｜印刷頁 396

七個主題依序是親子溝通與親子關係、醫病溝通與醫病關係、交友／學業／職業、菸酒與藥物對血糖的影響、性與生育健康、心情故事，以及病友會，正好對應前面列出的過渡期社會心理議題。

(5) 授權一位協調員（糖尿病衛教師或個案管理師）——表 1 的計畫書本身就標明由協調員負責。原文的結論是：過渡期照護一直未被重視，建立結構性過渡計畫的中心也很少；兒科與成人科團隊間的溝通整合，才能為病人開創美好的將來。

5. 成人注意事項：兩個過渡期同時發生

青少年期（adolescence）一般認為始於 12、13 歲，結束於 18、19 歲或 20 歲出頭；18 到 25 歲則是即將成年、很特殊又重要的階段，年輕人正在建立自主權與個人身份，並做職業生涯與教育規劃。25% 到 65% 的年輕人在從兒科移轉到成人科的過渡期間沒有規則回診，而沒有規則回診的病人在這段期間因 DKA 住院的風險較高；有計畫的結構性過渡照護可能降低失訪率、減少不良預後，過渡期計畫應包括自我保健行為教育、過渡期準備評估與確定過渡期目標。

DSMES 的四個關鍵時期——診斷時、併發症發生時、年度檢查或沒有達標時、生活或照護發生改變時——過渡期正是其中之一。Bryden 等人對 11–18 歲病人做 9 年的縱貫性追蹤發現，16–17 歲是 HbA1c 控制最差的時期，18–19 歲次之；過去研究也指出 16–25 歲是轉換階段，疾病控制有惡化趨勢，觸發事件包括生病、初入職場、從青少年進入成年、自我照顧責任的轉移。這段期間的情境轉換還包括國中升高中、高中升大學、進入職場後的角色轉換；不願讓疾病照護干擾日常與大學生活，是大學時期疾病惡化的重要原因。原文也引述國外研究指出，病人多在 16–25 歲之間開始轉換照護體系（此處引用有疑點，見下方勘誤）。除了醫療環境改變，兒科強調以家庭為中心，成人科則重視個人控制疾病與併發症的能力，照護文化截然不同，常讓病人覺得孤單、支持變少。

總之，從青少年到成年，其實同時面臨衛教關鍵時刻的兩大過渡期：生活型態的過渡期與照護機構的過渡期。過渡期照護因此要依個人需求量身訂製，同時考慮教育程度、種族、社會文化、認知、經濟與地理因素；對關鍵衛教時機的需求與可能障礙做結構化、定期的評估（表一），也要重視世界衛生組織（World Health Organization, WHO）提到的臨床以外因素（表二）。

原文 表一、糖尿病管理、教育和支持的重點需求評估^[16]｜印刷頁 398

這張表一與 13-1 的表 13-3 是同一份評估清單的兩個譯本：八個項目相同，差別在表 13-3 多了「認知」並寫「情緒健康」「宗教及文化影響」，這裡則寫「糖尿病困擾」「文化影響」，並附英文原文。

原文 表二 可能影響過渡期照護的臨床決定因素外的其他因素^[22]：｜印刷頁 399

表二列出 WHO 提醒的六個非臨床因素：患者的認知狀態、活動水平與功能狀態、住所是否適宜（例如清潔度、樓梯、位置）、照顧者與家人的支持、取得藥物／醫療保健／社會服務的能力，以及適當交通是否可用。原文接著用圖一整理影響年輕成人照護轉型的因素，並指出成功的過渡將帶來健康結果的改善，但仍需要進一步研究如何整合這些因素，以找出成功過渡的最佳方法。

🧭 圖表逐步解析：原文 14-1 圖一（影響第 1 型糖尿病年輕成年人醫療照護轉型的因素）

這張圖回答的問題是：一個年輕人能不能從兒科順利「接」到成人科，取決於哪些因素，而成功的樣子又是什麼。它不是流程圖——12 個因素平均排成一圈，彼此之間沒有箭頭，也沒有權重；圖上唯一的箭頭，是從整圈指向右側的「成效」。

6. WHO 建議的四大策略

WHO 建議可以優先考慮的有效過渡期照護策略有四類：

• 建立共享的醫療資源工具：建立跨組織、跨部門的共同治理方法，以網路化的連續照護與資源分享支持更安全的過渡；使用跨部門、跨組織可互相操作的電子健康紀錄，讓資訊能在醫療點之間傳輸，而不必完全依賴口頭交班，範圍包括轉介與預約、醫療紀錄、檢測結果、資訊與溝通流程；並用簡單的清單確保以標準化方式執行關鍵任務，包括追蹤診斷檢查、轉診與預約的系統。
• 使用系統方法：結合實證介入措施；沒有單一措施能解決所有問題，所以要用整合的方法，對所有病人可能包括三個面向——讓病人與照護者成為團隊的一部分、準確的臨床與社會資訊能及時傳遞，以及藥物統整（medication reconciliation）；並考慮照護計畫、藥物協調、病人回診、臨床資訊交班、病人與照護者的支持和衛教等一系列措施。
• 識別高風險病人：用工具找出需要預防高風險事件的過渡照護對象，重點是自我照護能力差、病情複雜與社經地位較低的病人。
• 加強關係聯繫與溝通：照護者、病人與臨床機構之間要有良好溝通；提供病人、家屬與照護人員過渡期照護的清單與書面說明；基層醫療與後線醫院之間使用共同的溝通語言，建立聯繫平台。

7. NDEP 過渡期照護清單

原文呼籲政府機構、學會與協會建立相關資源工具與系統，為過渡期照護提供足夠而無障礙的協助，並以美國為示範：美國國家糖尿病教育計畫（National Diabetes Education Program, NDEP）於 1997 年由美國國家衛生研究院與疾病控制與預防中心聯合發起，目的是把糖尿病控制與併發症試驗（Diabetes Control and Complications Trial, DCCT）的主要發現轉化為臨床照護與公共衛生推動；網頁提供許多無版權、可自由下載的資訊，推行 20 多年相當成功。原文附件一收錄了 NDEP 的過渡期照護清單，並再次強調：沒有任何過渡期計畫可以全體適用，必須依臨床與非臨床因素個別化安排，結構化、標準化的清單有助於檢視完整性；善用網路資源與科技，則是跨越距離與時間障礙、無縫接軌的新契機。

六、生理期照護、避孕、孕前準備與諮詢（原文 15-1）

第十五章「與糖尿病相關的特殊情況」處理三類日常照護以外的情境：女性的月經週期與懷孕準備、懷孕期間的血糖管理，以及類固醇等會推高血糖的藥物。15-1 節從青春期的生殖健康談起，開頭列出五條臨床建議：

原文 15-1 生理期照護、避孕、孕前準備與諮詢：臨床建議（適用對象、證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 405

五條建議的證據等級都是「中」，華人資料欄都是空白。前四條——從青春期開始定期接受避孕與孕前諮詢、準備懷孕時儘可能嚴格控糖、停用容易致畸的藥物、進行糖尿病眼病變篩檢——都是強烈建議；只有「照會營養師評估孕前與孕期營養需求」是中等建議。

1. 月經週期會牽動血糖

原文引用數篇文獻指出，第 1 型糖尿病（type 1 diabetes, T1D）婦女的血糖變化與月經週期有關。月經週期包括經期（menstruation）、濾泡期（follicular phase）、排卵期（ovulation）與黃體期（luteal phase）：黃體期的平均血糖比濾泡期高，發生高血糖的機會因此增加；反過來，濾泡期平均血糖較低，發生低血糖的機會增加。可能的機轉是女性荷爾蒙變化改變了胰島素敏感性。

但並不是每位婦女都有這種變化——西班牙的研究顯示約 65% 的婦女血糖會隨月經週期變化。所以原文的做法分兩步：先觀察病人是否有這個現象；對確實有週期性變化的婦女，再依不同週期給予建議並調整胰島素劑量，避免高血糖或低血糖。原文沒有給各期的具體調整幅度，調整依據就是病人自己各週期的血糖紀錄。

2. 為什麼從青春期就要談避孕與孕前準備

觀察性研究發現，T1D 婦女孕前或懷孕初期的血糖控制，與孕期發生子癲前症、胎兒先天性異常、巨嬰、早產和死亡都有密切關係；而對有懷孕計畫的第 1 型或第 2 型糖尿病婦女提供孕前照護，可以顯著改善第一孕期的血糖控制，並減少胎兒先天性異常與新生兒周產期死亡。胎兒器官形成集中在懷孕最初幾週，常早於確認懷孕的時間，這就是第一條建議把諮詢提前到青春期、並要求定期進行的理由（證據等級：中｜強烈建議）。

孕前諮詢的內容，原文列出四項：

• 孕前或孕期高血糖的不良後果；
• 強調孕前及孕期嚴格控制血糖的重要性；
• 讓病人了解避免意外懷孕的重要——在尚未準備妥善之前，建議執行有效的避孕措施；
• 有抽菸習慣者建議戒菸。

3. 準備懷孕時：團隊、血糖、藥物、眼睛、營養

當病人準備懷孕時，需要新陳代謝科醫師、婦產科醫師、眼科醫師、營養師與衛教師組成多科別團隊共同準備。其餘四條建議分別落在四個面向：

七、孕期照護（原文 15-2）

15-2 節處理 T1D 孕婦的血糖目標、監測工具、眼底檢查、胰島素與幫浦，六條臨床建議如下：

原文 15-2 孕期照護：臨床建議（適用對象、證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 408

六條建議的華人資料都是「無」。分組來看：監測目標一條（證據等級：低｜強烈建議）；監測工具兩條——即時型連續血糖監測（real-time continuous glucose monitoring, rt-CGM）可帶來較好的血糖與新生兒預後（證據等級：中｜強烈建議），間歇掃描式連續血糖監測（intermittently scanned continuous glucose monitoring, isCGM）可能誤判、需要指尖血比對（證據等級：低｜中等建議）；眼底檢查一條（證據等級：中｜強烈建議）；胰島素種類一條（證據等級：中｜強烈建議）；自動胰島素輸注一條（證據等級：低｜中等建議）。值得注意的是，第一條的血糖與 HbA1c 目標證據等級只有「低」卻是強烈建議——原文自己也說明，目前沒有嚴謹的隨機分派研究比較不同目標。

1. 治療目標：以自我監測或連續監測為主，HbA1c 與糖化白蛋白為輔

T1D 孕婦的預後比妊娠糖尿病或一般孕婦差，因此懷孕期間應以積極的自我血糖監測（self-monitoring of blood glucose, SMBG）或 CGM 監控血糖作為主要控制目標；HbA1c 或糖化白蛋白（glycated albumin, GA）只作輔助監測工具。

2. SMBG：每天測哪些點、目標多少

SMBG 應每日測量空腹、飯前、飯後以及睡前血糖。第一條建議的目標如下（證據等級：低｜強烈建議）：

原文清楚交代這些目標的證據限制：孕期高血糖對孕婦與胎兒都有不良影響，但目前沒有嚴謹的隨機分派研究比較不同的 SMBG 或 HbA1c 目標對孕婦與新生兒預後的影響；飯後 1 小時與 2 小時哪一個較好，也沒有研究直接比較。另外要注意每個範圍都有下限——空腹不低於 70、飯後 1 小時不低於 110、飯後 2 小時不低於 100 mg/dL，積極控糖的同時也要避開低血糖。

3. 孕期低血糖：更常見，定義也不同

原文指出 T1D 孕婦有 50% 會發生嚴重低血糖，主要集中在第一孕程與夜間。因為孕婦的生理機制不同，低血糖的定義也與非懷孕狀態不同：美國糖尿病學會（ADA）建議以 SMBG 監測時 <70 mg/dL 為低血糖，以 CGM 監測時 <63 mg/dL 為低血糖。

4. 連續血糖監測：即時型強烈建議

建議依據是 CONCEPTT 試驗：T1D 孕婦使用 rt-CGM 相較於只做 SMBG，TIR 較多、高於目標範圍時間（time above range, TAR）較少，且不增加低於目標範圍時間（time below range, TBR）；新生兒預後也較好——大於胎齡兒（large for gestational age, LGA）、新生兒加護病房（neonatal intensive care unit, NICU）住院與新生兒低血糖都較少。因此原文強烈建議所有使用積極胰島素治療的 T1D 孕婦，在孕期使用 rt-CGM（證據等級：中｜強烈建議）。

5. 孕期的 CGM 目標與 isCGM 的限制

rt-CGM 的治療目標同樣沒有隨機雙盲試驗比較預後差異。原文採用 2019 年國際目標範圍時間共識對 T1D 孕婦的建議：

原文以下圖呈現（正文稱為「圖1」，但圖上沒有編號與圖題）：

📊 圖表判讀：不同族群（含懷孕）的 CGM 目標與五個註解

這張圖與原文 5-2 節圖一（本系列第 II 篇）是同一張圖，差別在於這裡把 □、+、§、＊、＊＊ 五條註解直接印在圖下方，而且沒有圖題。四根直條由左到右是四個族群，每根直條由上而下依血糖區間著色——橘色（>250 mg/dL）、黃色（高於目標範圍）、綠色（目標範圍）、紅色（低於目標範圍）、深紅色（<54 mg/dL）——直條左側是區間切點，右側是各區間佔全天時間的目標百分比：

• 第 1 型與第 2 型糖尿病（標 □）：>250 mg/dL <5%；>180 mg/dL <25%（＊）；目標範圍 70–180 mg/dL >70%；<70 mg/dL <4%（＊＊）；<54 mg/dL <1%。
• 年紀較大／高風險的第 1 型與第 2 型糖尿病：>250 mg/dL <10%；>180 mg/dL <50%（＊）；目標範圍 70–180 mg/dL >50%；<70 mg/dL <1%。
• 懷孕：第 1 型糖尿病（標 +）：>140 mg/dL <25%；目標範圍 63–140 mg/dL >70%；<63 mg/dL <4%（＊＊）；<54 mg/dL <1%。這一欄沒有 >250 mg/dL 的分層。
• 懷孕：妊娠與第 2 型糖尿病（標 §）：切點相同（63–140、>140、<63、<54 mg/dL），但沒有列出目標百分比。

五條註解的意思：

• □：年紀小於 25 歲的病人，若 HbA1c 目標為 7.5%，TIR 目標設定為接近 60%（只適用第一欄）。
• +：懷孕 T1D 的 TIR 百分比資料證據有限，需要進一步研究——第三欄的 >70%、<4%、<1%、<25% 是共識值，不是由預後試驗證實的門檻。
• §：妊娠糖尿病與懷孕的第 2 型糖尿病，TIR 百分比因證據過少而未列出，尚待研究。
• ＊：標在 >180 mg/dL 那一格，表示該百分比包含 >250 mg/dL 的時間（第一欄 <25% 已經把 >250 的 <5% 算在內）。
• ＊＊：標在 <70（懷孕欄為 <63）mg/dL 那一格，表示該百分比包含 <54 mg/dL 的時間。

讀圖重點：懷孕 T1D 的綠色目標範圍（63–140 mg/dL）比一般 T1D（70–180 mg/dL）整段下移而且變窄，TIR 目標卻同樣是 >70%；低於目標的切點改為 63 mg/dL，與前面「CGM <63 mg/dL 為低血糖」的定義一致。

至於 isCGM，目前沒有 T1D 孕婦使用 isCGM 對孕期與新生兒預後的隨機分派研究。原文引用兩篇觀察研究：一篇納入接受胰島素治療的孕期高血糖孕婦（含第 1 型、第 2 型與妊娠糖尿病），isCGM 與指尖血相比有 25–35% 的機會出現差距，足以造成臨床決策問題；另一篇比較 T1D 孕婦的 rt-CGM 與 isCGM，發現 isCGM 在夜間顯示較多的低於目標範圍時間，可能被誤判為夜間低血糖而影響藥物調整。因此若要使用 isCGM，需要適時搭配指尖血校正比對（證據等級：低｜中等建議）。

6. HbA1c 與糖化白蛋白：只當輔助指標

HbA1c 不適合作為孕期血糖控制的主要治療目標。原文的理由是「在孕期因為缺鐵狀態，導致紅血球更新率增加，糖化血色素無法真實反應血糖變化」，加上懷孕期間血糖隨週數不斷變化，因此不適合用 HbA1c 判定有無糖尿病或是否達標。它的角色是輔助——例如病人沒有使用 CGM、也無法做到一天多次 SMBG 時，用 HbA1c 輔助判斷血糖是否達標。

目前沒有嚴謹的隨機分派研究比較不同的 HbA1c 目標。T1D 的觀察資料顯示，懷孕中 HbA1c 大於 5.6–7.0% 時胎兒不良預後的風險明顯上升。據此原文建議 T1D 孕婦懷孕中的 HbA1c 目標在 6.0% 以下，每個月追蹤一次；如果有低血糖風險或體重增加速度過快，考慮放寬到 7.0%。

GA 反映 2 到 4 週的平均血糖，在 HbA1c 無法作為參考時可當輔助目標：每個月追蹤一次，控制在 15.8% 以下。就像 HbA1c 會受紅血球相關因素影響，GA 也有干擾因子——嚴重蛋白尿、肥胖等狀態下 GA 可能偏低，用它作孕期監控目標時要把這些因素考慮進去。

GA 目標同樣沒有隨機分派實驗比較。日本研究指出正常血糖孕婦的 GA 落在 11.5–15.7%；觀察研究也顯示日本糖尿病孕婦 GA 大於 15.8% 時新生兒不良預後風險增加。因此在沒有低血糖風險、體重增加速度適當的前提下，可考慮以 15.8% 以下為目標；考量 GA 的更新速度，一個月追蹤一次，有需要時可縮短為兩週一次。

7. 視網膜病變：孕前與第一孕程一定要查

懷孕期的高血糖會使視網膜病變的發生率增加。T1D 孕婦應在孕前以及第一孕程進行視網膜檢查（證據等級：中｜強烈建議）；原文同時引述 ADA 的做法——每一個孕程檢查一次。

8. 胰島素需求的動態變化（圖）

懷孕過程中各種荷爾蒙與分子的變化，使血糖呈現動態變化。針對 T1D 孕婦的研究發現：

• 懷孕初期到第 9 週：胰島素需求微幅上升。
• 第 9–16 週：微幅下降，第 16 週前後是整個孕期胰島素需求的最低點。
• 第 17 週起：每公斤胰島素需求與總胰島素需求快速上升，每週約增加 5%，到第 36 週達最高點；16–36 週之間總胰島素需求可能增加到一倍。
• 之後：又微幅下降。
• 產後：與生產前一週相比，胰島素劑量會大幅減少。

因為孕婦血糖變動大，原文特別提醒不宜開立連續處方箋，應每 1–4 週回診，積極調整胰島素劑量。需求變化如下圖：

📊 圖表判讀：懷孕期間的胰島素需求曲線

橫軸是懷孕週數（0–42 週，每週一個刻度，標示 6、12、18…42 週）；左縱軸對應黃線，是每公斤每日胰島素需求（U kg-1 day-1，刻度 0.5–1.4）；右縱軸對應藍線，是每日總胰島素需求（U/day，刻度標 30、60、90）。兩條線走勢幾乎平行：起點後小幅上升，約第 9 週出現第一個小高峰，接著下滑到約第 16–17 週的最低點，之後一路陡升，約第 36–37 週達最高，末段再略為下降。圖上沒有標示各點的數值，需求量的變化幅度以正文為準（每週約 +5%，16–36 週可增加到一倍）。

臨床上要從這張圖讀出三件事：(1) 第一孕程需求只在第 9 週前微升、之後反而下降，和嚴重低血糖集中在第一孕程的現象一致；(2) 第 16 週以後需求穩定而快速地上升，劑量要主動跟上；(3) 使用胰島素幫浦者也依同樣節奏調整——原文在幫浦段落寫明「16 週以前需減少劑量以避免低血糖事件，16 至 36 週需積極上調劑量避免高血糖」。

9. 胰島素選擇：優先考慮筆型胰島素類似物

所有胰島素皆不會穿越胎盤。T1D 孕婦可以使用人類胰島素或胰島素類似物，人類胰島素的代表是短效人類胰島素（regular insulin, RI）。考量低血糖風險與注射方便性，原文認為應優先考慮筆型注射器的胰島素類似物。類似物中有隨機分配研究證實安全性的是 aspart、lispro 與 degludec：

• Insulin aspart vs RI：飯後血糖控制較佳，原文並寫「有較少的低血糖風險」（見下方疑點）。
• Insulin lispro vs RI：降糖效果與低血糖不分軒輊。
• Insulin degludec vs insulin detemir：低血糖比例與降糖效果沒有差異。
• Insulin glargine U-100、U-300：沒有孕期隨機對照研究，但觀察性研究並未發現不良預後。

這就是第五條建議「aspart、lispro、degludec 不輸於或是優於人類胰島素」（證據等級：中｜強烈建議）的依據。

10. 開放式胰島素幫浦

每日多次胰島素注射（multiple daily injections, MDI），原文稱為「多段胰島素注射」；它與胰島素幫浦——也就是連續皮下胰島素輸注（continuous subcutaneous insulin infusion, CSII）——在孕期並無資料顯示何者較優，可延續懷孕前的治療模式；若 MDI 無法達標，則可以改用幫浦。這裡的「開放式」幫浦指的是沒有自動調整功能、由使用者設定輸注的傳統幫浦。

2016 年針對孕期已知糖尿病病人的分析顯示，幫浦與 MDI 在血糖控制與新生兒預後上沒有差異；後續研究結果不一：有研究指出幫浦在 T1D 孕婦可以達到較佳的血糖控制、改善新生兒預後，也有研究發現新生兒不良預後風險增加。幫浦的劑量考量與 MDI 相同：16 週以前需減少劑量以避免低血糖，16 至 36 週需積極上調劑量以避免高血糖。

11. 自動胰島素輸注：780G 的證據與孕期設定

原文指出，目前所有自動胰島素輸注（automated insulin delivery, AID）系統在設計之初都沒有考慮懷孕情境，能否用於孕婦需要上市後研究佐證。依原文，台灣目前唯一的 AID 是美敦力的 MiniMed 780G（原文寫搭配 Guardian Connect 連續血糖監測）。原文引用比利時與荷蘭團隊的 CRISTAL 試驗，描述為 780G 與 MDI 的比較：整體 TIR 相近（66.5% vs 63.2%），但夜間 TIR 多 6.58%、低於範圍時間少 1.34%，病人滿意度也較高——據此提出第六條建議：AID 可用來替換 MDI（證據等級：低｜中等建議）。

基於 CRISTAL 的結果與經驗，原文引述「歐洲的醫學會」對 T1D 孕婦使用 780G 的設定建議。所引的文獻 34 是義大利糖尿病醫師協會（association of medical diabetologists, AMD）、義大利糖尿病學會（Italian society of diabetology, SID）與跨學會糖尿病與懷孕研究小組在 2025 年發表的專家立場聲明，建議內容如下：

八、特殊用藥：類固醇及其他藥物（原文 15-3）

15-3 節只有一條臨床建議：

原文 15-3 特殊用藥: 類固醇及其他藥物：臨床建議（適用對象、證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 418

使用類固醇治療的病人都要加強血糖監測，並以此調整胰島素劑量（證據等級：低｜強烈建議），華人資料為「無」。證據等級低，是因為治療類固醇引起高血糖的研究不多、專門針對 T1D 的更少，大部分建議屬於專家意見等級。

1. 類固醇為什麼會升糖

類固醇常用於各種發炎、過敏及免疫系統疾病，它會降低胰島素敏感性、增加肝臟葡萄糖生成、抑制胰島素分泌，因此容易導致高血糖；長期使用造成的體重增加也會影響血糖。一般來說，類固醇要超過正常生理劑量才會引起明顯高血糖，但有些人在較低劑量時血糖就已波動——所以原文的原則是任何使用類固醇的病人都要加強監測，並以監測結果作為調整胰島素的依據。

2. 依類固醇種類決定何時測血糖（表一）

類固醇對血糖的影響依種類、劑量與使用時間而不同，原文以表一整理常用類固醇的等效劑量與作用時間：

原文 表一、常用類固醇劑量換算與作用時間｜印刷頁 418

怎麼讀這張表：

• 劑量轉換是等效劑量：hydrocortisone 20 mg ≈ prednisolone 5 mg ≈ methylprednisolone 4 mg ≈ dexamethasone 0.75 mg。
• 半衰期（2–4 小時）是藥物在血中的排除半衰期；作用時間才是生物效應持續多久：hydrocortisone 8–12 小時、prednisolone 16–36 小時、methylprednisolone 18–40 小時、dexamethasone 36–54 小時。
• 最右三欄是血糖受影響的時間（小時）：hydrocortisone 給藥後 1 小時開始、3 小時達尖峰、6 小時緩解；prednisolone 與 methylprednisolone 都是 4 小時開始、8 小時尖峰、12–16 小時緩解；dexamethasone 8 小時開始、尖峰欄寫「無」、24–36 小時才緩解。

監測時間點就依此決定：例如早上使用 prednisolone，要增加測量午餐後與晚餐前的血糖；使用長效類固醇或一天接受多次類固醇，建議三餐飯前與睡前都要測。

3. 胰島素怎麼調（表二與八項原則）

原文提到兩篇 T1D 研究：一篇連續三天每天早上使用一次高劑量類固醇（原文寫 prednisolone 60 mg/day），每日胰島素劑量平均增加 69%（範圍 30–100%），可作為較高劑量類固醇時的調整參考，也說明不同病人需要調整的幅度差異很大；另一篇是兩位長期使用 prednisone（10 與 25 mg/day）病人的個案報告，使用混合閉環（hybrid closed-loop, HCL）系統可以增加 TIR。

原文的第一項原則是在類固醇開始治療的第一天就同時調整胰島素，並衛教病人加強監測作為調整依據。起始調整有兩種參考方式：一是依表二按體重計算；二是依 prednisolone（或其他等效類固醇）劑量增加每日胰島素總量——20 mg/日 → +10%；40 mg/日 → +20%；60 mg/日 → +30%。

原文 表二、胰島素劑量調整建議｜印刷頁 419

怎麼讀這張表：同一列的四種類固醇劑量被視為同一個強度等級，對應右欄每公斤體重的胰島素量：prednisolone 10 mg/day → 0.1 IU/kg、20 mg → 0.2 IU/kg、30 mg → 0.3 IU/kg，最後一列 → 0.4 IU/kg（最後一列在原頁印刷為「≥」：hydrocortisone ≥200、prednisolone ≥40、methylprednisolone ≥32、dexamethasone ≥8 mg/day）。表中沒有寫明這個 IU/kg 是哪一種胰島素、要加在哪裡；原文標示的出處（文獻 5，Lakhani 2017）的做法，是把它當作隨類固醇一起給的額外「矯正胰島素」，並依類固醇種類搭配作用時間相符的胰島素（prednisolone／methylprednisolone 配 NPH、hydrocortisone 配 regular insulin、dexamethasone 配 glargine）；已有糖尿病者再疊加在原本的 basal-bolus 之上。

兩種起始算法的量級差很多。以體重 50 kg、原本每日胰島素總量 25 U（0.5 U/kg）的 T1D 病人使用 prednisolone 40 mg/day 為例：依「每日總量 +20%」只多 5 U；依表二（≥40 mg → 0.4 IU/kg）則多 20 U，接近原劑量的八成。原文沒有說明兩者如何取捨，但不論用哪一種起步，都要接上後面的原則：依血糖監測結果修正，超過控制目標就增加相對應的胰島素 10–20%。

4. 類固醇以外會升糖的藥物（表三）

除了類固醇，還有許多藥物可能引起高血糖，有些作用機轉明確、有些不明。原文以表三整理：

原文 表三、類固醇之外可能引起高血糖的藥物與其機轉｜印刷頁 421–422* 可能的機制:① Increased insulin resistance② Increased gluconeogenesis or increased glucagon secretion③ Decreased insulin production or secretion④ Increased islet autoimmunity or β-cell damage⑤ Weight gain

怎麼讀這張表：藥物依用途分成六大類——抗發炎／抗腫瘤／免疫調節、神經與精神科、心血管與腎臟、內分泌、抗感染、呼吸道——右欄以圈號標示可能的機轉：① 增加胰島素阻抗、② 增加糖質新生或升糖素分泌、③ 減少胰島素製造或分泌、④ 增加胰島自體免疫或 β 細胞傷害、⑤ 體重增加。原文特別指出，T1D 病人的 β 細胞已不會分泌胰島素，所以要注意的是降低胰島素敏感性（①）、增加肝臟葡萄糖生成（②）與體重上升（⑤）的藥物。依這個邏輯讀表，對 T1D 調整胰島素較相關的是標有 ①、② 或 ⑤ 者，例如：

• L-asparaginase（①②③④）、mTOR inhibitors（①③）；
• γ aminobutyric acid inhibitors（①⑤）、voltage gated sodium channel blockers（①③）、atypical antipsychotics（①③⑤）；
• 心血管科常用的 diuretics、β-blockers 與 statin（皆為 ①③），以及 prostaglandins（②③）、niacin（①②）；
• growth hormone（①②）、hormonal contraceptives（①③）；
• nucleoside reverse transcriptase inhibitors（①④）；
• β-2-agonists 與 theophylline（②）。

只標 ③ 或 ④ 的藥物（例如 calcineurin inhibitor、monoclonal antibody、checkpoint inhibitors、α-2-adrenergic agonists、somatostatin analogs、potassium channel activator、fluoroquinolones／antiprotozoals／antifungals、protease inhibitors、interferon α），作用點主要在分泌胰島素的 β 細胞；antiarrhythmics 的機轉則標為 unknown。

有些小型研究顯示特定基因多型性的人較容易發生藥物引起的高血糖，但臨床應用仍待進一步研究。這些藥物對血糖的影響程度與處置大多缺乏良好實證，因此原文的做法與類固醇相同：衛教使用這些藥物的病人加強監測血糖，並以此作為調整胰島素的依據。

九、優質化的兒童醫療照護系統與第 1 型糖尿病照護（原文第十六章）

第十六章沒有臨床建議表，而是從體系面談台灣 T1D 兒童照護的現況、國際上的新科技、健保給付規範與未來方向。

1. 台灣現況：人數不多、負擔很重

近數十年來全球許多國家的 T1D 發生率不斷上升；台灣的發生率約為每年每十萬人口 1.5 人，僅佔糖尿病總人口的 0.5–0.7%。但因為發病年紀輕、多為兒童及青少年，而且大多一發病就需要終身施打胰島素，對病人、家屬及社會造成極大負擔。原文認為台灣 T1D 的整體照護品質提升有目共睹，但要消除與國際指引之間的落差，還需要進一步推廣連續血糖監測、胰島素幫浦與人工智慧（artificial intelligence, AI）等治療方式。

2. 結構性照護：跨領域團隊、以病人為中心

T1D 病人有醫藥、飲食、教育、心理、社會等多方面需求。中華民國糖尿病衛教學會（Taiwanese Association of Diabetes Educators, TADE）、ADA、美國糖尿病衛教學會（Association of Diabetes Care & Education Specialists, ADCES）、國際糖尿病聯盟（International Diabetes Federation, IDF）與歐洲糖尿病研究學會（EASD）都建議採用跨領域團隊的運作模式：不只是把不同科別的專業人員集合在一起，而是成員相輔相成、彼此依賴，擁有共同的照護目標——正常的生長發育、理想的血糖控制、延緩急性或慢性併發症。2019 年 ADA 指引也建議所有照護方案的核心要以病人為導向，整合主治醫師、各專科醫師、護理師、營養師、藥師、運動專家和心理健康專家，完整評估病人特性，制定個人化的治療目標與計畫。

台灣的瓶頸在就醫型態。在糖尿病照護網與政府政策下，基本照護方向明確，但約六成以上的糖尿病病人在醫院層級就醫，其餘在基層院所；大醫院每次門診至少 60 人次、超過百人次也不少見，在這樣匆忙的運作下，很難做到「以病人為中心的整合式高價值醫療模式照護（value-based patient-centered integrated diabetes care）」。

兒童還有額外的難處：確診對病童與父母都是極大的震撼，家庭與學校生活的調適比第 2 型糖尿病更費心力；病童和家屬遇到問題時也可能無法即時與醫療團隊溝通，因而中斷治療、更難達標。所以介入要考量病童的年紀與背景：除了建立全面的醫病關係，還要把家人、照護者與學校人員一起納入照護鏈，建立有效、全面的支持網路，共同承擔與督導，強化病童的安全與遵從度。雲端平台與智慧裝置讓糖尿病照護具備動態性、即時性、連續性與互動性，原文期待醫療機構發展智能血糖管理 App，讓病人與團隊進行更即時、個人化的控糖計畫。原文的結論是：以病人為中心優化兒童照護團隊，並把照護鏈延伸到病人的生活中，才能改善血糖控制、提高追蹤回診率、增加滿意度、改善生活品質、減少併發症並降低健康照護花費。

3. 照護新趨勢：三種 CGM

T1D 病人每天要處理大量資訊：除了頻繁量血糖，還要依食物份量與種類、活動型態、一天中的時段、餐前血糖，以及兩餐間隔太短時殘存的速效胰島素等參數，估算每一餐的劑量；日復一日下來，不少兒童與青少年會疲憊、遵從度變差。能自動調整輸注的胰島素幫浦（人工胰臟）因此成為醫病雙方的期待，其成功關鍵在於即時且準確的血糖偵測，以及依即時血糖自動調整輸注速率。過去數十年最重要的進展，是 CGM 準確度提升、感測器縮小與效期延長，以及胰島素幫浦進階功能的導入。原文把國際上現行的 CGM 分為三大類：

4. CGM 的適應症與健保給付規範

原文列出國內外建議使用 CGM 的時機：

• 美國臨床內分泌醫師協會（American Association of Clinical Endocrinologists, AACE）2016 年共識：(1) 血糖控制不佳或反覆低血糖的 T1D；(2) 低血糖無感症；(3) 65 歲以上的低血糖高風險族群；(4) 預備懷孕或懷孕中的糖尿病病人，以及妊娠糖尿病。
• 2016 年 Endocrine Society 成人 rt-CGM 指引與 2019 年 ADA 指引：(1) T1D 的 HbA1c 未達標；(2) HbA1c 控制良好，但有低血糖無感症或頻繁低血糖——並建議若要使用 rt-CGM 就要每天使用；(3) T1D 懷孕，使用 rt-CGM 改善新生兒預後。

台灣健保自 2017 年 3 月 1 日起給付 CGM，但條件嚴格：

5. 三種胰島素幫浦

胰島素需求有日夜差異：白天活動量大、胰島素較敏感，低血糖風險增加；夜間活動量低、生長激素分泌旺盛，需要較多胰島素——傳統針劑很難因應這種差異。胰島素注射筆的最小劑量單位是 0.5 單位，最新的智能幫浦可以小到 0.025 單位。原文指出，幫浦可降低嚴重低血糖的機率、有效降低 HbA1c，胰島素需求量也較低。

原文接著引述「一項美國糖尿病學會與數十個美加糖尿病中心為期 10 年的研究」，說使用「胰島素幫浦療法」可使視網膜病變降低 76%、神經病變減少 60%、腎臟病變減少 56%，並延長 5.3 年壽命——這段敘述的出處有誤，見本節末的勘誤。國際上現行的幫浦分為三類：

2016 年 Endocrine Society 對成人使用胰島素幫浦的建議時機有三：(1) T1D 的 HbA1c 未達標；(2) HbA1c 控制理想，但時常發生嚴重低血糖或血糖起伏太大；(3) 需要更彈性地調整胰島素。

6. 從傳統照護到科技照護：花費仍是瓶頸

傳統的 T1D 照護靠 MDI、一天多次的血糖監測與衛教，但仍有許多病人無法達標或遵從醫囑。CGM 經皮下測量組織間液的葡萄糖濃度，提供連續、長時間的數值——重點不是讓病人不用量血糖，而是從連續變化中找出飲食、運動及生活上影響血糖的主要原因；胰島素幫浦經皮下針頭連續輸注，增加生活彈性與飲食自由、降低對低血糖的恐懼。兩者結合可 24 小時掌握血糖起伏，並依飲食與運動量隨時補充速效胰島素。

但這兩種器材不論單次購買機器或長期耗材都相當昂貴，在台灣仍難以廣泛使用。原文指出，健保雖已爭取給付 T1D 的 CGM 費用，但條件規範相當嚴謹，國內 T1D 病人並未積極使用這項給付，未來可視病人需求推廣；原文沒有列出胰島素幫浦的健保給付條件。原文的看法是：對長期控制不佳的病人，短期成本雖然增加，但長期併發症減少、生活品質改善，反而帶來較少的未來花費。

7. 人工智慧與未來展望

每個病人受內分泌、發育狀況與日常活動影響，對胰島素的反應各不相同；兒童尤其常常很難注射正確劑量，如何精準給藥是一大挑戰。原文認為 AI 或許能提供快速而簡單的方法掌握葡萄糖變化與胰島素劑量，並舉兩個例子：

• 以色列 DreamMed Diabetes：以 AI 演算法整合其他設備取得的胰島素劑量、血糖（感測器讀數、血糖機數據、碳水化合物攝取量）等資料，模擬內分泌專家的評估過程，對每一類數據進行理解與分析後提出解決方案，比人工分析更快、更全面。
• 美國麻省理工學院（Massachusetts Institute of Technology, MIT）：過去研究顯示多達 70% 的糖尿病病人未按處方正確使用胰島素。MIT 的科學家開發了非接觸式的 AI 遠距監控技術，以感測器發射的無線電波反射病人的動作，由 AI 判讀病人在家使用胰島素注射筆或吸入器的跡象；偵測到使用錯誤時，向病人或醫療人員發出警報，期望提高用藥遵從性、減少因用藥錯誤而住院。

對 T1D 病人而言，低血糖是最擔憂的事情之一；原文期待正確的數據、AI 與機器學習能幫助病人減少對低血糖的擔憂。本章結語認為，台灣 T1D 病童的照護已有世界一流水準，未來若能在優化照護團隊之外再與 AI 系統合作、掌握精準健康照護，將能建構更優質的兒童糖尿病醫療系統。

十、論質計酬糖尿病照護模式與相關社會資源（原文第十七章 17-1）

第十七章談糖尿病共同照護計畫。17-1 節開頭是一張八條建議的表，第一列先聲明適用範圍：

原文 17-1 論質計酬糖尿病照護模式的整合過去現在與未來相關社會資源：臨床建議（適用對象、證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 433

表格第一列不是建議，而是提醒：台灣糖尿病論質計酬（pay for performance, P4P）的參與者包含第 1 型與第 2 型糖尿病，但以第 2 型為多，以下資訊是台灣 P4P 的概論，並非專門針對 T1D。其餘八條的證據等級都是「中」、華人資料都是「有」；其中糖化血色素與血脂達標率較好、死亡率較低兩條是強烈建議（證據等級：中｜強烈建議），其他六條——較高的連續性照護與藥物順從性、小血管病變較少、大血管病變較少、感染相關死亡率較低、糖尿病相關住院較少、具長期成本效益——都是中等建議（證據等級：中｜中等建議）。

1. 台灣糖尿病 P4P 怎麼運作

P4P 是一種支付模式：病人達到預定的健康目標時，醫療端獲得獎勵；許多國家把它當作改善慢性病照護的管理策略。台灣的糖尿病 P4P，也就是全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案，於 2001 年 11 月開辦：經過認證的醫師把病人收案，與其他醫療專業人員合作，提供定期診察、檢驗、衛教及追蹤等完整的專業團隊與結構式照護（structured care）。制度分兩個時期：

• 第一時期：以過程面（process）指標為基礎的「支付參與」（pay-for-participation）——醫療端為收案病人提供預定服務（例如週期性的 HbA1c、血脂檢測、視網膜檢查）就能獲得獎勵。
• 第二時期（2006 年底起）：加上以結果面指標為基礎的「支付改善」（pay-for-improvement）——病人的中間結果（intermediate outcomes）達到預定目標時，例如 HbA1c <7%，醫療端可獲得額外獎勵。

2. 過程面指標：T1D 的證據來自糖尿病年鑑

T1D 的照護相當複雜、需要跨領域團隊，但仍有將近一半的 T1D 病人未加入照護方案。由於各國 P4P 的財務獎勵設計不同，外國研究的外推性可能受限，本節採用的證據以台灣研究為主。過程面指標也就是「盡責度評量」（accountability measures），證據來自臺灣糖尿病年鑑：

原文 17-1 論質計酬糖尿病照護模式的整合過去現在與未來相關社會資源：臨床建議（適用對象、證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 434

P4P 可改善 T1D 的 HbA1c、空腹血脂與尿液微量白蛋白檢查率，以及完整照護率（證據等級：中｜中等建議）。原文列出的數字如下：

3. 結果面：多數證據來自第 2 型或整體糖尿病

針對 T1D 與台灣 P4P 的結果面研究很有限，以下證據多來自第 2 型或整體糖尿病。P4P 的效果可能來自飲食衛教、連續照護與遵循臨床指引：參與者有較高的連續性照護（continuity of care, COC），對疾病管理與慢性病照護的理解及順從性較好，藥物順從性也較高；而且參與 P4P 的醫師，即使病人沒有收案，也較可能依指引安排檢驗與檢查。

• HbA1c 與血脂達標：P4P 病人的 HbA1c、LDL-C 等臨床結果較好；照護管理 3–6 個月後 HbA1c 即改善，並可持續至少 1–3 年，基線 HbA1c >7% 者尤其明顯。
• 小血管病變：糖尿病視網膜病變風險較低，需要治療的視網膜病變 HR 0.78（95% CI 0.64–0.94）；慢性腎臟病風險顯著較低，HR 0.53（95% CI 0.38–0.74）。
• 大血管病變：心血管事件 HR 0.86（95% CI 0.78–0.95）、中風 HR 0.84（95% CI 0.73–0.98）；另一研究顯示中風 HR 0.84（0.80–0.88）、心肌梗塞 0.83（0.75–0.92）、心臟衰竭 0.93（0.87–0.98）、足部潰瘍 0.83（0.74–0.93）、壞疽 0.61（0.50–0.73）；非 P4P 者的截肢風險則是 HR 3.46（95% CI 3.19–3.76）。
• 感染：因感染送急診的風險與感染相關死亡率較低；結核病較少且預後較好——年平均發生率 P4P 每 10 萬人 137.5（95% CI 116.4–162.5），非 P4P 259.9（230.2–293.4）；與 P4P 相比，非 P4P 者死亡（相對於治療成功）的相對風險為 1.79（1.05–3.04）。
• 住院：參與 P4P 的 T1D 全因住院風險顯著降低（HR 0.63，95% CI 0.54–0.73），以血糖控制、感染性疾病、肺炎、循環與呼吸系統疾病及精神相關住院的降低尤為顯著（見下方研究卡）。新診斷者參與 P4P 的糖尿病相關住院與急診較少，第一年效果較強；完整參與或參與至少一年者，因併發症（或可預防的）住院風險較低；合併多重慢性病的參與者降幅更大；合併高血壓者糖尿病相關住院與急診的 OR 為 0.71（95% CI 0.63–0.80），未合併高血壓者 0.74（0.64–0.86）。
• 死亡：參與者死亡率較低，完整參與或參與至少一年者全因死亡風險更低；COC 分數高者死亡風險較低；BMI <18.5 的體重不足者降幅最顯著；合併癌症的糖尿病存活者參與 P4P，全因與糖尿病相關死亡風險也都較低。
• 預期壽命損失與生活品質：以台灣全民生命資料匹配對照，確診到收案的間隔愈短，預期壽命損失愈少——確診 1 年內收案僅減損 0.06 年、1–4 年減損 0.05 年；延遲到確診後 5 年以上則明顯上升，5–9 年才收案減損 10.01 年、10–15 年減損 12.77 年（解讀見本節末疑點）。P4P 參與者的 EQ-5D 指數平均 0.935，顯著高於非 P4P 的 0.90。

4. 成本效益

台灣糖尿病 P4P 改善了整體糖尿病人的醫療品質，並具有長期成本效益；不論單純糖尿病或合併高血壓與高血脂，都能節約長期成本：投資報酬率（return on investment, ROI）在單純糖尿病為 2.60:1，合併高血壓與高血脂者為 3.48:1，後者效益更大；另一分析顯示第一時期 ROI 1.8:1、第二時期 2.0:1，兩個時期都具成本效益。此外，參與者的死亡率顯著下降，醫療費用並未顯著增加。

5. P4P 的限制與改善方向

(1) 收案的風險選擇（risk selection）：財務獎勵可能讓部分醫療提供者選擇較健康的病人，以便達標領獎。第一時期以過程面指標獎勵，可能偏向選擇願意就診的病人；第二時期加入中間結果獎勵，可能偏向選擇容易達到好結果的病人，而且額外獎勵可能加重選擇的程度。病情較嚴重與合併症多、年齡較大（75 歲以上）、社會風險高以及失能的病人，較可能不被收案。原文提出三個對策：

• 健保資金充裕時，考慮強制所有 T1D 病人參與 P4P，而不是由醫師選擇收案對象；
• 依結果指標與疾病指數做統計上的風險校正，消除對複雜病人（多重共病者）的潛在排除，達到公平比較；也可獎勵醫師把需要更費力才能達標的複雜病人收案；
• 提高病人的健康識能，以增加收案率。

(2) 收案後中斷：未能持續參與不利於連續性照護，也增加每年的總醫療費用。收案病人的中斷率（未完成第一次年度評估）約 44.33–52.7%；相關因素包括男性、年齡較小（<35 歲）、COC 分數低、病程短、糖尿病併發症（嚴重、前一年住院）、有重大傷病、醫師因素（變更醫師、服務量高、年齡較長）、醫療機構與居住地區。

(3) 醫師參與：醫師領導的照護團隊是台灣糖尿病 P4P 成功的重要原因之一；參與 P4P 的醫師即使面對未收案的病人，也較會依指引安排檢驗與檢查，因此提高醫師參與率值得努力。統合分析也顯示，較大的財務獎勵可增強 P4P 對醫療提供者行為的影響。

十一、提升第 1 型糖尿病照護品質的成本效益實證（原文 17-2）

17-2 節的五條建議都在回答「哪些照護值得花錢」：

原文 17-2 提升第1 型糖尿病提升照護品質之成本效益實證：臨床建議（適用對象、證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 443

逐條看：積極血糖控制可以達到成本效益（證據等級：強｜強列建議）；每年定期眼底視網膜檢查與檢查尿中微白蛋白可以達到成本效益（證據等級：中｜強）；給付 ACEI 具有成本效益（證據等級：中｜強）；糖尿病自我管理衛教具有成本效益（證據等級：中｜強）；CGM、CSII 與 HCL 系統的使用可以改善患者生活品質（證據等級：強｜強）。第一條的華人資料寫「有」，其餘四條為「無」。這張表的分級用字與其他各節不同，見本節末的勘誤。

1. T1D 到底花多少錢

• 美國（2015–2017 年保險資料）：T1D 每人每年醫療花費 18,817 美元，高於第 2 型糖尿病的 14,148 美元；隨著壽命延長，其中 40% 花在與糖尿病沒有直接關係的疾病。
• 2009–2011 年的全國性研究（原文寫「紐西蘭」，見勘誤）：18 歲以下 T1D 兒童每人每年約 8,000 歐元，原文寫「逐年增加」。
• T1D 的花費增加，與胰島素費用、幫浦與 CGM 的使用有關。
• 間接成本：只看醫療給付資料會漏掉照顧費用、生產力與薪資下降等間接花費，這些可以從全國調查取得。美國研究顯示 T1D 病人工作請假天數是非糖尿病者的兩倍、學校請假是 9 倍，收入只有非糖尿病者的八成；T1D 只佔美國糖尿病人口的 5%，醫療與間接費用卻佔全美糖尿病花費的 8%。

2. 積極控糖、篩檢、ACEI 與衛教的成本效益

原文列出三項積極控糖的經濟分析：

• DCCT：原文寫積極血糖控制「可以節省 90,900 美元／每人／30 年」，並增加約 1.62 個品質調整生命年（quality-adjusted life year, QALY）（實際意義見勘誤）。
• 英國研究：HbA1c 維持在 6% 的病人比維持在 10% 者多出 2.80 個 QALY。
• 日本 Kumamoto study：積極控糖在 10 年間每人節省 1,215 美元醫療費用，主要來自減少糖尿病相關併發症的處理費用。

除了積極控糖，研究也顯示糖尿病自我管理衛教（diabetes self-management education, DSME）、每年定期眼底視網膜檢查、定期檢查尿中微白蛋白，以及給付 ACEI 以預防末期腎臟病，分別都具成本效益；把上述檢查、行為治療、早期 ACEI 與積極胰島素治療合在一起的全面性照護（multicomponent interventions），同樣具有成本效益。

3. 科技的成本效益：CGM、CSII、HCL

CGM 可以讓病人有更好的生活品質。比利時政府自 2016 年 7 月起對 T1D 開放無限制給付 isCGM，之後病人的治療滿意度較高、較少因 DKA 與低血糖住院，也較少因此缺勤（見下方研究卡）。CGM 在 >14 歲的青少年與成人可降低 HbA1c，在 <8 歲兒童與老年人可減少低血糖；相對於指尖血糖監測，CGM 可增加 0.76–2.99 個 QALY，每增加一個 QALY 的終生遞增成本效果比（incremental cost-effectiveness ratio, ICER）為 18,734–99,941 美元，對常發生低血糖的病人最具成本效益（原文這一句沒有標註出處）。

CSII 相較 MDI 可增加 0.4–1.1 個 QALY，原文寫 ICER 為 23,409–56,876 美元，成本效益來自 HbA1c 下降與低血糖減少。

HCL 相對於 CSII 加 CGM 可改善 HbA1c 與 TIR，增加 0.16 個 QALY，原文寫 ICER 為 179,000 歐元（幣別見勘誤）。原文的結論是：新的胰島素技術可以改善生活品質，但花費仍相當高，是否採用受限於願付的最高金額（willingness to pay）。

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本文以教學為目的整理社團法人中華民國糖尿病學會《2026 第1型糖尿病臨床照護指引》；文中原文圖表之著作權屬中華民國糖尿病學會；第十四章圖一依原文標示重製自 Curr Diab Rep 2012;12(5):533-41，商業使用請洽原著作權人取得授權。