2026 第1型糖尿病臨床照護指引 (VII) — 小血管併發症、糖尿病足與共病：視網膜、腎臟、神經病變、甲狀腺與自體免疫、骨質疏鬆與口腔

本系列共 9 篇（依原文章節）：
（I）總論：全指引重點摘要、台灣流行病學與病理生理
（II）診斷、分期、高危險群篩檢與鑑別診斷＋血糖監測（SMBG、CGM、酮體）與血糖治療目標
（III）非藥物照護：營養與體重、運動、生活型態、預防接種、生長發育與心理健康
（IV）胰島素治療、胰島素幫浦與自動胰島素輸送（AID）及其他治療
（V）急性併發症：低血糖、糖尿病酮酸血症與高血糖高滲透壓狀態
（VI）心血管併發症與危險因子：冠狀動脈疾病、腦血管疾病、周邊動脈疾病、抗血小板、血壓與血脂
（VII）小血管併發症、糖尿病足與共病：視網膜、腎臟、神經病變、甲狀腺與自體免疫、骨質疏鬆與口腔（本篇）
（VIII）住院血糖照護：血糖目標、胰島素方案、住院 CGM／胰島素幫浦／AID 與手術全期照護
（IX）結構化衛教、過渡期與特殊情況：生病日照護、共享決策、心理社會、科技、懷孕、類固醇與照護體系

一、視網膜病變（原文 10-1）

10-1 節一開頭列出 11 條臨床建議；前 7 條兒童青少年與成人共用，後 4 條（雷射、抗血管內皮生長因子注射、aspirin）只標示適用於成人。表頭的文獻 [1] 是國際眼科學會（International Council of Ophthalmology, ICO）2017 年的糖尿病眼部照護指引。

原文 10-1 視網膜病變：臨床建議（適用對象、證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 205–206

這 11 條可以分成四組來讀：

• 預防：適當控制血糖、血壓及血脂，可以減少第 1 型糖尿病（type 1 diabetes, T1D）病人發生糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy, DR）的風險並減緩進展（證據等級：高｜強烈建議）。
• 什麼時候看眼科：初次完整的眼科檢查（含散瞳）在「11 歲以上診斷後 2 年（或 9 歲診斷後 5 年）」進行（證據等級：中｜強烈建議）；之後可依表三的建議安排追蹤（證據等級：中｜中等建議）。矯正視力 <0.5（20/40）或病人自覺視力改變，就要轉介眼科醫師（證據等級：中｜中等建議）——這兩條的華人資料欄都標示「有 [2-4]」；黃斑部水腫、重度非增殖性或增生性視網膜病變，則應轉介眼科醫師診治（證據等級：高｜強烈建議）。
• 懷孕與篩檢工具：計畫懷孕或已懷孕的婦女，應在孕期的前 3 個月內（第一孕期）接受完整眼科檢查，並被告知視網膜病變發生或惡化的風險，孕期密切追蹤到產後 1 年（證據等級：中｜中等建議）。高品質的無散瞳眼底攝影能找出大部分有臨床意義的病變，但它只是篩檢工具，不算完整的眼科檢查（證據等級：低｜中等建議）。
• 治療（成人）：傳統全視網膜雷射光凝固療法可減少增生性視網膜病變高危險群與部分重度非增殖性病人喪失視力的風險（證據等級：高｜強烈建議）；玻璃體內注射抗血管內皮生長因子並不遜於全視網膜雷射（證據等級：高｜強烈建議），也適用於糖尿病黃斑部水腫（證據等級：高｜強烈建議）。為保護心臟而使用 aspirin 不會增加視網膜出血，DR 不是 aspirin 的禁忌（證據等級：高｜中等建議）。

1. 盛行率：三分之一有病變，十分之一影響視力

原文前言指出，世界衛生組織（World Health Organization, WHO）與 ICO 等國際組織都有眼底監測建議，本節是依據這些建議、再按台灣醫療現況與兒童族群略作調整。糖尿病病人約 1/3 會被發現有眼底病變，而約 1/10 的眼病變影響到視力；這 10% 主要是增生性糖尿病視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy, PDR）與糖尿病黃斑部水腫（diabetic macular edema, DME）。另一個問題是還有許多未被診斷的糖尿病人，既沒有開始控制，也沒有定期篩檢併發症，影響日後的視力預後。

2. 兒童青少年的自然病程：長期追蹤的數字

針對兒童與青少年發病的第 1 型糖尿病，原文引用兩個長期流行病學研究：

• 芬蘭世代：觀察 5–16 歲發病的孩童與青少年，18 年後 DR 盛行率高達 94%，PDR 比例 35%。
• WESDR（Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy）：收案對象是 30 歲以前發病者。基線沒有眼底病變的 271 人中，4 年內有 160 人（59%）出現病變；原本沒有 PDR 者有 11% 進展到 PDR；4 年內 41% 眼底病變加劇、7% 減輕。原文接著寫盛行率「已達 97.5%」，PDR 在發病 35 年以上者佔 67%、發病 10 年以下者約 1.2%；14 年的病程中有 86% 眼底病變更嚴重、37% 進展為 PDR，DME 發生率 26%。

哪些人比較容易惡化？表一整理 WESDR 找到的危險因子：

原文 表一：糖尿病眼底變化的危險因子｜印刷頁 208

三種結局的危險因子有共同點，也有差異：糖化血色素（glycated hemoglobin, HbA1c）偏高或上升在三者都出現；「眼底病變變嚴重」另外與初始較輕微的病變、男性與舒張壓有關；「進展成 PDR」與初始病變較嚴重及高血壓有關；「黃斑部水腫」則與初始病變較嚴重及蛋白尿有關——看到有蛋白尿的病人，也要想到眼睛。

表二比較不同類型糖尿病人的眼底病變比例：

原文 表二：不同類型糖尿病病人眼底病變的比例[15]｜印刷頁 208

怎麼讀這張表：三個族群的平均病齡不同（14.6、11、6.9 年），所以「眼底病變比例」一欄（70%、62%、36%）不能直接比較輕重；比較有意義的是最右欄「糖尿病 20 年後」：30 歲前發病且使用胰島素者（最接近第 1 型糖尿病）PDR 達 50%，明顯高於 30 歲後發病使用胰島素（25%）與不用胰島素者（5%）；黃斑部水腫則三組差距較小（18%、20%、12%）。換句話說，年輕發病者最主要的長期威脅是 PDR。

3. 病理生理與影像檢查

DR 的本質是高血糖造成的視網膜小血管病變，進而導致微血管閉鎖、減少（capillary dropout）、視網膜缺血與新生血管。直接觀察眼底可以看到微血管瘤、出血點、靜脈曲折（venous beading）或新生血管。螢光眼底血管攝影（fluorescein angiography, FAG）還能看到直接觀察看不到的變化，例如中心凹無血流區（foveal avascular zone, FAZ）擴大、微血管減少與缺血區。較新的光學同調斷層血管攝影（optical coherence tomography angiography, OCTA）以非侵入方式也能看到 FAZ 擴大與微血管減少，但觀察範圍受限，目前多觀察黃斑部 3 mm、6 mm 範圍，少數可達 8 mm；光學同調斷層掃描（optical coherence tomography, OCT）與 OCTA 的另一個好處是能分層觀察視網膜血管，並監測各層視網膜厚度。

4. 嚴重度分級：原文的眼底照片表

原文以一張跨頁的照片表呈現五個嚴重度：無病變、非增殖性糖尿病視網膜病變（non-proliferative diabetic retinopathy, NPDR）的輕度、中度、重度，以及 PDR。

📊 圖表判讀：原文眼底照片表（糖尿病眼底病變嚴重程度區分）

這張圖不是數據圖，而是「看圖分級」的範例：左欄是分級名稱，中欄是 NPDR 的輕／中／重度，右欄是代表性彩色眼底照片，照片上用白色箭頭與英文標註關鍵病灶。原文正文沒有另外列出各級的判定條文，以下依照片上的標註逐格說明，並對照下一小節表三的處置：

• 無病變（台大醫院眼科提供）：視神經盤、血管與黃斑部都正常，沒有任何標註。→ 表三：定期追蹤，1–2 年，不需轉介。
• 輕度 NPDR：只標出一個 Microaneurysm（微血管瘤），位於黃斑部附近。國際兒童青少年糖尿病學會（International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, ISPAD）2018 年指引也把輕度非增殖性病變描述為「只有微血管瘤」。→ 表三：定期追蹤，6–12 個月；轉介欄寫「否」，但註 b 說明台灣多數醫療常規是只要有 DR 就轉介。
• 中度 NPDR：標出 Cotton Wool Spot（棉絮斑，反映神經纖維層缺血梗塞）、Microaneurysm 與 Flame Shaped Hemorrhage（火焰狀出血）——病灶已不只微血管瘤。→ 表三：3–6 個月追蹤，需轉介。
• 重度 NPDR：標出 Blot Hemorrhage（斑點狀出血，照片中出血點散布多處），以及 Severe Macular Edema（箭頭指向黃斑部附近、外觀像硬性滲出物的黃色亮點）。→ 表三：<3 個月追蹤、轉介，並列出全網膜雷射為治療選項；且依註 a，只要有黃斑部水腫，任何分級都要轉介接受更頻繁的追蹤或治療。
• PDR：標出 New Vessels on the Disc and Fibrous Proliferation（視神經盤新生血管與纖維增生）以及 Pre Retinal Hemorrhage（視網膜前出血）；照片右側還可見成群的黃色小點。→ 表三：每 1 個月追蹤、轉介，治療包括全網膜雷射與手術。

判讀時要注意：照片只是各級的「代表例」，分級要看整個眼底而非單一病灶；而重度那張同時示範了黃斑部水腫——它與 NPDR／PDR 分級是並行的兩條軸，所以表三另以註 a 交代「如有黃斑部水腫需轉介」。ISPAD 2018 也把「重度 NPDR 以上，和／或 DME」歸為威脅視力的階段。

5. 何時開始篩檢、多久追蹤一次（表三）

開始篩檢的時間與轉介條件如建議表所述；有執行眼底檢查的單位，之後按照 ICO 的「高醫療資源」建議追蹤（表三），內科部分則依臨床準則控制血糖、血壓與血脂。

原文 表三：糖尿病眼底篩檢的治療及建議｜印刷頁 210a 如有黃斑部水腫，則需轉介眼科醫師接受較頻繁的追蹤或治療b 亞洲地區僅United Arab Emirates 的指引建議只要有糖尿病眼底病變就轉介眼科醫師，台灣多數醫療常規也是如此。

怎麼讀這張表：由上往下，病變每升一級，追蹤間隔就縮短一截：1–2 年 → 6–12 個月 → 3–6 個月 → <3 個月 → 1 個月；從中度 NPDR 開始一律轉介，重度 NPDR 加上全網膜雷射、PDR 再加上手術。表下兩個註解同樣重要：註 a「如有黃斑部水腫，則需轉介眼科醫師接受較頻繁的追蹤或治療」——不論分級；註 b 說明輕度 NPDR 雖標示「否」，但亞洲只有阿拉伯聯合大公國的指引主張有任何 DR 就轉介，而台灣多數醫療常規也是只要有 DR 就轉介眼科。

6. 兒童段的特殊情況：懷孕

懷孕容易加重 DR，因此已知有糖尿病、正在備孕的女性，建議孕前與孕期都接受眼底檢查：若孕前檢查正常，原文建議「孕中期」在懷孕 28 週時檢查（28 週一般已是第三孕期的起點）；若孕前已有 DR，則在懷孕 16–20 週加做一次。DR 不是經陰道自然產的禁忌症。

7. 成年人注意事項：誰需要篩檢、用什麼方式

年齡是篩檢兒童併發症時的重要考量，第 1 型糖尿病的小血管併發症風險在青春期加速。一項觀察性研究中，罹病平均 7.9 年的第 1 型糖尿病兒童，併發症盛行率為：腎病變 5.8%、視網膜病變 5.6%、周邊神經病變 8.5%、動脈硬化 11.6%、高血壓 10.1%、心血管自主神經病變 14.4%。

DR 是已開發國家 20–74 歲成人失明最常見的原因；青光眼、白內障等眼疾在糖尿病人也發生得更早、更頻繁。青春期前的兒童，或血糖控制良好的青春期後青少年，DR 很少見；DR（和白蛋白尿一樣）最常出現在青春期開始之後、罹病 5–10 年之後，目前認為 12 歲以前發生危及視力之 DR 的風險很低。由於 DR 估計在發病後約 5 年出現，原文成人段建議第 1 型糖尿病人在診斷的 5 年內接受含散瞳的完整眼科檢查。依 Diabetes Control and Complications Trial（DCCT）後續追蹤的資料，眼睛檢查頻率可以比過去建議的低，尤其是 HbA1c 接近目標的青少年。

除了罹病時間，DR 的危險因子還包括血糖控制不良、腎臟病、高血壓與血脂異常。大型研究顯示，把血糖嚴格控制到接近正常，可以預防或延緩 DR 的發生與惡化，並可能改善視力；因此在青春期就盡早控制血糖與血壓，可能避免成年後出現危及視力的視網膜病變。

為什麼要篩檢：PDR 與黃斑部水腫可能完全沒有症狀，而及時治療可以預防視力喪失；第 1 型糖尿病的青少年同樣有 DR 風險，需要篩檢，異常時及時轉介眼科。沒有或只有輕微 DR 者，通常之後每年檢查一次；若多次篩檢都正常，每 1–2 年一次符合成本效益，較低的頻率對沒有 DR 的人是可行的；DR 若惡化，則由眼科專科醫師更頻繁追蹤。

遠距判讀與無散瞳眼底攝影：缺乏眼科專科的地區，可由專家遠距判讀無散瞳眼底攝影。高品質的照片能篩出大部分有臨床意義的 DR，還能提高篩檢效率、降低成本；但照片品質不佳時仍要親自檢查，篩檢異常要安排後續檢查，而且無散瞳攝影不能取代完整的眼科檢查——至少第一次應做完整檢查，之後依專家建議追蹤。美國食品藥物管理局（U.S. Food and Drug Administration, FDA）已授權使用人工智慧（artificial intelligence, AI）取代傳統篩檢方法，作為篩檢 DR 與 DME 的工具（原文寫「輕度」DR，見下方勘誤），但 AI 不應用於已知有 DR、曾接受治療或有視力障礙的病人。

8. 成年人注意事項：懷孕

懷孕與 DR 的快速進展有關；第 1 型糖尿病人懷孕可能加重 DR 並影響視力，尤其是受孕時血糖控制不佳者。計畫懷孕或已懷孕的病人都應被告知 DR 發生與惡化的風險。另外，已有 DR 時快速降低血糖，與 DR 的早期惡化有關。篩檢 DR 的兩個主要目的，是防止視力喪失，以及在仍可預防或逆轉視力喪失時及早治療。原文的說法是：雷射光凝固療法可以降低失明風險，但不宜在懷孕期間進行，因為視力問題通常在產後會改善，並不需要治療；應把病人轉介給熟悉 DR 的醫師，並教導兒童及家屬預防、早期發現、早期治療的重要性。

9. 治療：雷射、anti-VEGF 與輔助治療

光凝固手術（photocoagulation surgery）：兩項大型試驗確立了它的地位。Diabetic Retinopathy Study（DRS）顯示，全視網膜雷射光凝固療法（panretinal photocoagulation, PRP）使 PDR 導致嚴重視力喪失的風險從未治療的 15.9% 降到治療後的 6.4%，病變越晚期（已有視神經盤新生血管或玻璃體出血）效益越明顯；Early Treatment Diabetic Retinopathy Study（ETDRS）則證實 PRP 對高風險 PDR 與重度 NPDR 病人的益處。PRP 至今仍常用於治療視網膜新生血管及其併發症。

抗血管內皮生長因子（anti-vascular endothelial growth factor, anti-VEGF）：Diabetic Retinopathy Clinical Research Network（DRCR.net）等機構的資料顯示，玻璃體內注射 anti-VEGF（特別是 ranibizumab）治療 PDR，2 年成效不遜於 PRP；接受 ranibizumab 者周邊視野喪失較少、因 PDR 併發症而做玻璃體切除術較少、發生 DME 的風險也較低。缺點是需要更多次回診與注射，對部分病人未必是最佳選擇；藥物持續釋放到玻璃體的療法仍在研究中。FDA 於 2017 年核准 ranibizumab 用於治療 DR。

黃斑部水腫：ETDRS 證實局部雷射對「有臨床意義的黃斑部水腫」有效，但玻璃體內注射 anti-VEGF 對中央區黃斑部水腫的效果，比雷射單一療法甚至合併雷射更好。目前用於中央區黃斑部水腫的 anti-VEGF 有 bevacizumab、ranibizumab、aflibercept 三種。DRS 與 ETDRS 中的雷射有助於降低進展到失明的風險，但通常無法恢復已受損的視力；anti-VEGF 則可以改善視力，因此對大部分 DME，anti-VEGF 已經取代雷射。多數病人在治療頭一年需要每月注射，之後幾年仍需較不頻繁的注射來維持療效。

輔助治療：針對第 1 型糖尿病的實證相對有限，許多證據引用自整體糖尿病或第 2 型糖尿病。降血壓已證實能減少 DR 惡化，但把收縮壓嚴格壓到 <120 mmHg 並沒有額外好處；血管張力素轉換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI）與血管張力素受體拮抗劑（angiotensin II receptor blocker, ARB）對 DR 都有益；血脂異常者使用 fenofibrate 可能減緩 DR 惡化，特別是輕微的 NPDR。原文也坦言：第 1 型糖尿病成人的血壓控制證據，主要依據的是第 2 型糖尿病成人的資料。最後，建議表的最後一條提醒：為保護心臟而使用 aspirin，並不會增加視網膜出血，DR 不是 aspirin 的禁忌。

二、糖尿病腎臟疾病（原文 10-2）

10-2 節開頭有 12 條臨床建議，除了「非透析病人的蛋白質攝取量」只標示成人，其餘兒童青少年與成人都適用：

原文 10-2 糖尿病腎臟疾病：臨床建議（適用對象、證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 218–219

依臨床流程可以分成五組來讀：

• 篩檢與確診：發病滿 5 年以上者，應於青春期或大於 10 歲時開始，每年檢驗早晨尿液白蛋白／肌酸酐比值（urine albumin-to-creatinine ratio, UACR）（證據等級：中｜強烈建議），華人資料欄的「有 [1]」是台灣本土研究。UACR 受多種病理與生理狀況影響、變異度高，必須反覆測定：3–6 個月內 3 次檢驗有 2 次升高，才可診斷白蛋白尿（證據等級：低｜中等建議）。
• 控制與用藥：積極控制血糖與血壓能減緩糖尿病腎臟疾病（diabetic kidney disease, DKD）的發生與進展（證據等級：高｜強烈建議）。非懷孕病人確診白蛋白尿（6 個月內 3 次篩檢有 ≥2 次 UACR >30 mg/g），可考慮使用 ACEI 或 ARB，並調整劑量至尿中白蛋白正常（證據等級：低｜中等建議）。第 1 型糖尿病合併高血壓的非懷孕病人，UACR 30–299 mg/g 建議給予 ACEI 或 ARB；UACR ≥300 mg/g 或 eGFR <60 mL/min/1.73 m² 則強烈建議給予（證據等級：高｜強烈建議）。反過來，血壓正常、UACR 正常（<30 mg/g）且 eGFR 正常的糖尿病人，不建議用 ACEI、ARB 來預防慢性腎臟病（證據等級：高｜強烈建議）。
• 用藥後監測：UACR >300 mg/g 或 eGFR 30–60 mL/min/1.73 m² 時，每年至少檢驗兩次 UACR（證據等級：中｜強烈建議）；沒有體液容積不足時，不應因血清肌酸酐輕微升高（<30%）而停用 ACEI 或 ARB（證據等級：中｜強烈建議）；使用 ACEI、ARB 或利尿劑時，要定期監測血清肌酸酐與血鉀（證據等級：中｜強烈建議）。
• 營養：非透析的慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）病人，每天蛋白質攝取建議為 0.8 公克／公斤體重（證據等級：高｜中等建議）；透析病人則應考慮增加蛋白質攝取，因為營養不良是部分透析病人的主要問題（證據等級：中｜強烈建議）。
• 轉介：eGFR <30 mL/min/1.73 m²、原因不明的腎臟病、難以控制或快速惡化的腎功能，應即時轉介腎臟科醫師評估（證據等級：高｜中等建議）。

1. 兒童青少年：白蛋白尿怎麼篩、怎麼確診

青春期前的第 1 型糖尿病兒童很少發生白蛋白尿，進入青春期後風險明顯上升。台灣兒童期（<18 歲）發病的第 1 型糖尿病研究也有類似發現：未滿 10 歲的病人只有 2.7%（1 位）有白蛋白尿，10–17 歲則為 7.5%。

檢體：建議取晨間起床後第一次尿液。收集 24 小時尿液臨床上不方便，也不會明顯增加準確性；早晨以外的隨機尿液偽陽性較高，兒童與年輕成人尤其容易有直立性蛋白尿（orthostatic proteinuria）。劇烈運動、感染、其他腎臟疾病都可能造成白蛋白尿，青春期前後也容易出現短暫或間歇性蛋白尿，所以篩檢出白蛋白尿後必須規則追蹤、重複測定；確診標準與成人相同——3 到 6 個月內 3 次檢體有 2 次白蛋白尿。

切點：與成人相同，UACR ≥30 mg/g 稱為白蛋白尿；ISPAD 2018 年指引則因女生肌酸酐排泄率較低，把男生訂為 UACR ≥30 mg/g、女生 ≥42 mg/g。早期研究顯示持續的白蛋白尿能預測末期腎臟病（end-stage renal disease, ESRD），但它作為生物標記有兩個限制：一部分第 1 型糖尿病人的白蛋白尿會完全消退；另一部分 DKD 病人則從未出現白蛋白尿，直接進展到腎功能衰退。

2. 兒童青少年：eGFR 要用 Schwartz 公式估算

MDRD 與 CKD-EPI 公式用在兒童都會造成偏誤，不適合計算兒童的 eGFR；目前廣泛使用的是 Schwartz 公式——一個常數乘以身高、再除以血清肌酸酐。若肌酸酐是以酵素法或其他可追溯至同位素稀釋質譜法（isotope dilution mass spectrometry, IDMS）校正的方法測定，原始 Schwartz 公式會高估腎絲球過濾率（glomerular filtration rate, GFR），必須改用 bedside（modified）Schwartz 公式：

3. 兒童青少年的治療：血糖、血壓與 ACEI／ARB

DCCT 與後續的 EDIC 世代研究確立了積極控制血糖能延緩糖尿病腎病變進展。美國 T1D Exchange clinic registry（7,549 名未滿 20 歲的病人）也強調良好血糖與血壓控制的重要，而且罹病時間越長越重要，並強調常規篩檢讓臨床能早期介入。

血壓：兒童青少年的高血壓前期與高血壓，分別定義為超過同年齡、性別、身高的第 90 與第 95 百分位。在不同的三天量到高血壓前期或高血壓，要先做飲食與運動介入；生活型態調整 3–6 個月後，血壓仍未控制到第 90 百分位以下，可考慮藥物治療。合併白蛋白尿者，降壓藥應優先選 ACEI／ARB。

沒有高血壓要不要用 ACEI／ARB？仍有爭議。英國的 AdDIT（Adolescent Type 1 Diabetes Cardio-renal Intervention Trial）顯示 ACEI 是安全的，但試驗 2–4 年期間 ACEI 不能改變 UACR，只觀察到減緩微白蛋白尿（UACR ≥30 且 <300 mg/g）發生的趨勢；白蛋白尿只輕微上升時，ACEI／ARB 的好處可能較不明顯。兒童青少年第 1 型糖尿病目前仍缺乏大型、長期的 ACEI／ARB 追蹤研究；長期使用要注意咳嗽、高血鉀等副作用，具生育能力的少女使用時必須避孕，並告知這類藥物會增加胎兒先天發育異常的風險。

4. 成年人注意事項：流行病學

CKD 以持續存在的白蛋白尿、eGFR 下降或其他腎臟損傷來診斷。20–40% 的糖尿病人有糖尿病腎病變；第 1 型糖尿病人的 CKD 通常在病程 10 年後才出現。CKD 可能惡化到 ESRD、需要透析或腎臟移植，而且糖尿病合併 CKD 會顯著增加心血管疾病風險與醫療成本。台灣 ESRD 的發生率與盛行率均高居世界第一：2003–2008 年發生率為每百萬人年 384–432，2008 年盛行率為每百萬人 2,311；到 2015 年已分別上升至每百萬人年 476 與每百萬人 3,317（這兩句所引的文獻有誤，見本節末勘誤）。T1D Exchange 的資料同樣強調良好控制血糖與血壓，並以常規篩檢早期診斷、及時治療白蛋白尿。

5. 成年人：白蛋白尿與 eGFR 的評估

成人以隨機尿液的 UACR 篩檢；收集 24 小時尿液不會增加準確性。只驗隨機尿液白蛋白而不同時驗肌酸酐雖然成本較低，但會因尿液濃度不同而出現偽陰性與偽陽性。青春期早期較容易出現短暫或間歇性白蛋白尿，而間歇性白蛋白尿仍有進展為腎病變的可能；與成人相比，青少年的白蛋白尿更有可能自行緩解，所以異常結果要持續追蹤、確認是否持續。

UACR <30 mg/g 為正常、≥30 mg/g 稱為白蛋白尿；但不論正常或異常，UACR 數值的高低都與腎臟和心血管預後有關。因為尿液白蛋白排出量的生理變異大，糖尿病人建議在 3–6 個月內驗 3 次 UACR，2 次以上 ≥30 mg/g 才診斷白蛋白尿。篩檢與監測時要注意，下列非糖尿病腎病變的生理或疾病狀態也會讓 UACR 上升：24 小時內運動、感染、發燒、心臟衰竭、血糖過高、月經、血壓過高。

eGFR 依血清肌酸酐、身高、年齡與性別估算；除了基礎值，也應隨臨床狀況、年齡、罹病時間與治療持續追蹤。eGFR >60 mL/min/1.73 m² 時估算值並不準確，仍需要更好的方法早期找出 eGFR 下降；eGFR 持續 <60 mL/min/1.73 m² 被視為異常，但老年人的異常閾值仍有爭議。

6. 成年人：DKD 的診斷與「不像 DKD」的警訊

臨床上，糖尿病人 UACR ≥30 mg/g 或 eGFR <60 mL/min/1.73 m²，且沒有其他原發性腎臟疾病，通常就可診斷 DKD。典型的 DKD 有長期糖尿病史、視網膜病變、白蛋白尿而無其他尿液檢驗異常，腎功能漸進性下降；但在第 1 型糖尿病中，也常見 eGFR 降低卻沒有白蛋白尿。

7. 成年人：CKD 的分期

原文 表一、慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease，簡稱CKD) 的分期｜印刷頁 224

怎麼讀這張表：CKD 第一、二期的定義是 eGFR ≥60 mL/min/1.73 m² 且有白蛋白尿或其他腎臟傷害證據——單有 eGFR 60–89 而沒有這些證據，並不構成 CKD；第三到五期則純粹依 eGFR 逐級下降，第三期再分成 3a（45–59）與 3b（30–44），第五期是 eGFR <15 或已透析。表中「類型」一欄以輕度、中度、重度、末期「腎衰竭」描述第二到五期。

無論 eGFR 多少，白蛋白尿的程度都與心血管疾病、CKD 惡化與死亡率相關，因此改善全球腎臟病預後組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）建議採用更完整的分期，在各期 eGFR 之下再依白蛋白尿量分層；這種分法與預後更相關，但更複雜，也不能直接指引治療。所以在目前的分類系統下，必須同時量化 eGFR 與白蛋白尿來指引治療：eGFR 對用藥劑量與用藥限制至關重要，白蛋白尿程度可能影響降壓藥的選擇，eGFR 下降與腎功能不良的原因（包括糖尿病以外的原因）也會影響用藥決定。

8. 成年人：急性腎損傷

急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）的診斷標準是血清肌酸酐在短時間內上升 50%，代表 eGFR 快速下降。糖尿病人發生 AKI 的風險高於非糖尿病人；危險因子包括本身有 CKD、使用會導致腎損傷的藥物——例如非類固醇消炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID）——以及使用會改變腎臟血流的藥物，例如利尿劑、ACEI、ARB 等降壓藥。AKI 與 CKD 惡化及其他不良健康結果的風險增加有關，所以及時發現與治療很重要。

9. 成年人：監測

應定期監測白蛋白尿與血清肌酸酐，以便早期診斷 CKD 或發現腎功能惡化、評估 CKD 併發症、適當給藥，並決定是否轉介腎臟專科。已有腎臟病的人，白蛋白尿與 eGFR 會因 CKD 惡化、AKI 或藥物而改變。服用 ACEI、ARB 或利尿劑者要監測血鉀——高血鉀或低血鉀都與心血管疾病風險和死亡率有關。eGFR <60 mL/min/1.73 m² 的病人，要適當調整藥物劑量、盡量減少腎毒性藥物（例如 NSAID 與顯影劑），並檢視 CKD 相關的併發症（表二）：

原文 表二、慢性腎臟病(CKD) 相關的併發症｜印刷頁 225

隨著腎功能惡化，CKD 併發症會更常見、更嚴重。每次回診都應評估體液容積並測量血壓；實驗室檢查在 CKD 第三期每 6–12 個月一次、第四期每 3–5 個月一次、第五期每 1–3 個月一次，或依症狀與治療策略安排。CKD 併發症與 eGFR 相關，eGFR <60 mL/min/1.73 m² 時就需要篩檢這些併發症；可能進展到 ESRD 的病人要儘早接種 B 型肝炎疫苗。

已診斷白蛋白尿、並以 ACEI 或 ARB 達到血壓控制之後，是否仍需每年定量白蛋白尿，目前仍有爭議：持續監測可以評估治療成效與疾病進展，也有助於評估病人對藥物治療的順從性；但第 1 型糖尿病的白蛋白尿可能自行緩解，關於白蛋白尿變化與臨床結果關聯的研究，結論也不一致。

10. 成年人：介入——營養

非透析 CKD 病人每天蛋白質攝取建議 0.8 公克／公斤體重。蛋白質超過每日總熱量的 20% 或 >1.3 公克／公斤體重，會加重白蛋白尿與 CKD 惡化，並增加心血管死亡率；但也不建議低於 0.8 公克／公斤，因為並不會改善血糖、減少心血管風險或延緩 GFR 下降。限制鈉攝取（<2,300 毫克／天）有助於控制血壓並降低心血管風險；必要時也應限制鉀攝取以控制血鉀——這對 eGFR 下降、尿液排鈉排鉀能力不足的病人特別重要。透析病人則應增加每天的蛋白質攝取，因為營養不良是部分透析病人的主要問題；鈉鉀攝取量要依共病、用藥、血壓與檢驗數值適當限制。

11. 成年人：介入——血糖控制目標

DCCT／EDIC 研究顯示，積極把血糖控制到接近正常，可延緩第 1 型糖尿病人白蛋白尿與 CKD 的發生或惡化（見第一節的 DCCT／EDIC 卡）。原文接著指出，在第 1 型糖尿病中，積極控糖改善 eGFR 預後的效果有超過 10 年的滯後時間，因此對一些已有 CKD 與其他共病的病人，血糖控制目標可以不必訂得太嚴格。

12. 成年人：介入——心血管疾病、血壓控制與 RAS 阻斷

高血壓是 CKD 發生與惡化的重要危險因子，高達 16% 的第 1 型糖尿病青少年有高血壓。血壓正常的第 1 型糖尿病青少年，24 小時血壓監測已被用來排除白袍高血壓、觀察晝夜血壓變化與夜間高血壓，這些異常可能預測未來出現白蛋白尿。確診高血壓的第 1 型糖尿病兒童，應依非糖尿病兒童的治療準則治療。治療高血壓可降低白蛋白尿的風險，也能降低心血管事件；第 1 型糖尿病人若已確診 CKD（eGFR <60 mL/min/1.73 m² 和 UACR ≥300 mg/g），使用 ACEI 或 ARB 可降低惡化到 ESRD 的風險。

血壓目標：一般建議控制在 <140/90 mmHg，以降低所有糖尿病人的心血管死亡率並減緩 CKD 惡化；依病人情況，尤其是白蛋白尿 ≥300 mg/g、腎功能惡化與心血管風險都增加的 CKD 病人，可考慮更積極地控制到 <130/80 mmHg。

ACEI／ARB 的定位：ACEI 與 ARB 是糖尿病合併高血壓、eGFR <60 mL/min/1.73 m² 與 UACR ≥300 mg/g 病人的首選降壓藥，已證實可預防 CKD 惡化，兩類被認為好處與風險相似。在微白蛋白尿（30–299 mg/g）時，ACEI 與 ARB 已證明可減少進展到巨量白蛋白尿（≥300 mg/g）並減少心血管事件，但不能減少進展到 ESRD。ACEI 或 ARB 常用於沒有高血壓但有白蛋白尿的病人，但尚無研究證實這樣能改善腎臟預後；青少年的 AdDIT 證明 ACEI 安全，但整個研究期間並未改變 UACR；另有兩項長期雙盲研究顯示，ACEI 或 ARB 對血壓正常、有或無白蛋白尿的第 1 型糖尿病人沒有腎臟保護作用（其中一篇的引用疑點見本節末勘誤）。

不要併用 ACEI 與 ARB：兩項臨床試驗顯示，合併使用 ACEI 與 ARB 對心血管或 CKD 沒有益處，副作用（高血鉀與 AKI）反而更多，因此應避免。鹽皮質素受體拮抗劑（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA），包括 spironolactone、eplerenone 與 finerenone，與 ACEI 或 ARB 併用仍是討論中的議題：MRA 可治療頑固性高血壓、在 CKD 的短期研究中可減少白蛋白尿，並可能有額外的心血管益處，但併用會增加高血鉀。

青少年與沒有腎臟病的人：持續有白蛋白尿的青少年才需要治療。一項青少年短期隨機對照研究顯示 ACEI 比安慰劑更能減少白蛋白尿，但目前沒有長期介入研究支持 ACEI 或 ARB 能延緩青少年的白蛋白尿惡化成嚴重腎病變，所以青少年持續性蛋白尿的治療，是依據第 1 型糖尿病成人治療有效的結論。若沒有腎臟病，在控制血壓方面 ACEI 與 ARB 並沒有證明優於利尿劑、鈣離子通道阻斷劑等其他降壓藥；加上 RASS 在既無白蛋白尿也無高血壓的病人身上，從腎臟切片看不到預防糖尿病腎絲球病變的效果，因此不建議沒有高血壓的糖尿病人為了預防 CKD 而使用 ACEI 或 ARB。

13. 成年人：介入——血脂控制

糖尿病與 CKD 都有較高的血脂異常盛行率：以台灣健保資料庫研究，糖尿病、CKD 與 DKD 病人罹患高脂血症的比率分別為 68.6%、69.0% 與 72.5%。大多數第 1 型糖尿病兒童的血脂相關心血管風險應視為較低，但糖尿病較久、已有小血管併發症，或有其他心血管危險因子（吸菸、高血壓、肥胖、早發性心血管疾病家族史）者例外。血脂異常的篩檢應針對 12 歲以上的兒童，或具特定危險因子的幼童；只要三酸甘油酯不高，成人可以驗非空腹血脂，但在糖尿病兒童的證據有限。statin 用於糖尿病兒童，雖然沒有證據顯示特定的 LDL 數值與長期預後有關，但可以顯著降低 LDL 與脂蛋白。

DKD 會誘發脂質代謝異常，脂質異常也會造成腎臟傷害；但因 DKD 的危險因子很多元，血脂較難作為 DKD 的預測指標。多數臨床試驗證實未透析的 CKD 病人服用 statin 能減少心血管事件與死亡，所以 KDIGO 建議未透析的糖尿病人接受 statin 治療。不同學會對 DKD 病人的血脂建議並不相同：

• 美國糖尿病學會（American Diabetes Association, ADA）2021 年指引：已有動脈粥狀硬化心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）者給高強度 statin，LDL 目標 <70 mg/dL；沒有 ASCVD 且 40 歲以上者給中強度 statin；沒有 ASCVD 且 40 歲以下者，依 ASCVD 危險因子決定是否用 statin，而 DKD 就是其中一個危險因子。
• 歐洲心臟學會與歐洲動脈硬化學會（European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society, ESC/EAS）2016 年指引：第 1 型糖尿病合併白蛋白尿或腎臟疾病者，不論原本 LDL 多少都直接使用 statin。
• 台灣的考量：東西方體質不同，國人是否適合高強度 statin 仍無定論；而且因台灣的特殊國情，以心血管疾病風險、而非 LDL 切點來決定是否使用 statin，也有現實上的考量。

實務上，CKD 病人的 statin 劑量要依腎功能調整（表三），而透析前已在服用 statin 的病人，進入透析時可以繼續服用。

原文 表三、慢性腎臟病降血脂藥物使用｜印刷頁 229–230

怎麼讀這張表：先看第三欄「根據 eGFR 調整劑量」。statin 中 pravastatin 與 atorvastatin 無須調整；lovastatin 在 eGFR <30 時用半量；simvastatin、rosuvastatin、pitavastatin 在 eGFR <30 時要從低劑量起始（分別由 5 mg、5 mg、1 mg 開始），且 rosuvastatin 最多 10 mg、pitavastatin 最多 2 mg；fluvastatin 在 eGFR <30 由低劑量開始。非 statin 藥物中，ezetimibe、gemfibrozil、colesevelam 與 omega-3 脂肪酸無須調整；PCSK9 抑制劑（evolocumab、alirocumab）、nicotinic acid 與 cholestyramine 在 eGFR <30 都寫「無研究資料」。最需要記住的是 fenofibrate：eGFR 60–90 用半量、30–60 用 1/4 量、<30 避免使用。第四欄是血脂效果：降 LDL 幅度最大的是 PCSK9 抑制劑（下降 50–70%）與 statin（下降 20–60%）；fibrate 與 omega-3 主要作用在三酸甘油酯（分別下降 20–50% 與 27–45%）。最後一欄的副作用中，statin 列出肌肉疼痛、肌炎、橫紋肌溶解與肝指數上升。

14. 成年人：何時轉介腎臟科

轉介腎臟專科的情況包括：(1) 腎臟疾病的病因不確定；(2) 治療困難，例如貧血、次發性副甲狀腺功能亢進、代謝性骨病、頑固性高血壓、電解質不平衡；(3) CKD 第四期，需要討論腎臟替代療法。在 CKD 第四期（eGFR <30 mL/min/1.73 m²）轉介腎臟專科，可以降低成本、增進照護品質並延緩透析時機；同時也要教育病人 CKD 的進展、積極控制血壓與血糖的腎臟保護益處，以及腎臟替代療法的時機。

三、神經病變（原文 10-3）

10-3 節開頭有 7 條臨床建議，前 6 條兒童青少年與成人共用，最後一條（止痛藥物首選）只標示成人：

原文 10-3 神經病變：臨床建議（適用對象、證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 238

• 何時開始篩檢：第 1 型糖尿病人應於罹病後 2–5 年、青春期或年齡 ≥10 歲時開始，每年接受完整的神經病變篩檢（證據等級：中｜中等建議）。
• 周邊神經怎麼查：遠端對稱性多發性神經病變的評估應包括仔細的病史詢問、溫度或針刺感覺（小神經纖維功能）、以 128-Hz 音叉評估振動感覺（大神經纖維功能）、本體感覺，以及 10 克單股纖維壓力測試與踝反射，用來評估足部潰瘍與截肢的風險（證據等級：中｜中等建議）。
• 自主神經怎麼查：心血管自主神經病變的檢查包括心律變異測試與感壓反射敏感度測試（證據等級：中｜中等建議）；已有小血管併發症的病人，應評估自主神經病變的表現與徵狀（證據等級：中｜中等建議）。
• 預防與治療：良好的血糖控制可以預防第 1 型糖尿病人出現神經病變，並減緩其發生與進展（證據等級：高｜強烈建議）；評估並治療糖尿病周邊神經病變（diabetic peripheral neuropathy, DPN）相關的疼痛與自主神經症狀，以提高生活品質（證據等級：低｜中等建議）；pregabalin、duloxetine、gabapentin 是治療 DPN 疼痛的首選藥物（證據等級：高｜強烈建議）。

1. 流行病學與篩檢起點

糖尿病神經病變包括周邊神經病變與自主神經病變。台灣健保資料庫研究發現，1999–2012 年新診斷的第 1 型糖尿病人，神經病變發生率為 23.93／1,000 人年，發病後追蹤 12 年的累積發生率為 23.7%。神經病變很少發生在青春期之前、或罹病才 1–2 年的兒童青少年。原文引述兩個國際建議：ADA 建議第 1 型糖尿病人「罹病後 5 年，或是進入青春期，或是 10 歲以上」開始每年篩檢；ISPAD 則建議「11 歲以上或是罹病 2–5 年後」開始每年篩檢。

2. 周邊神經病變（兒童青少年段）

美國 SEARCH 研究追蹤 20 歲以前發病、罹病至少 5 年的糖尿病兒童青少年，共 1,734 名第 1 型與 258 名第 2 型，以密西根神經病變篩檢量表（Michigan Neuropathy Screening Instrument, MNSI）評估：DPN 盛行率在第 1 型糖尿病青少年為 7%、第 2 型為 22%。第 1 型糖尿病青少年的危險因子包括血糖控制差、年紀較大、罹病較久、抽菸、舒張壓較高、肥胖與高血脂。

DPN 以感覺動作多發性神經病變（diabetic sensorimotor polyneuropathy）最常見：進展緩慢，先喪失感覺、之後才影響動作，分布像戴手套、穿長襪（stocking and glove）；小神經纖維受損早於大神經纖維。症狀可能是麻木、針刺、燒灼或手腳感覺異常，有的會進展成持續性疼痛。

篩檢方法：主動詢問症狀；理學檢查以溫度與針刺感覺測試小神經纖維功能，以振動感覺（128 Hz 音叉）、本體感覺、壓力感覺（10 克單股纖維，測腳掌與腳背）及踝反射評估大神經纖維功能；並檢查肌肉有無萎縮或無力、足部傷口癒合是否異常。進階的精密檢查包括神經傳導速度（nerve conduction velocity, NCV）、針極肌電圖（needle electromyography, EMG）與定量感覺測試（quantitative sensory testing, QST）；要注意正常值因年齡與性別而異，5 歲以上即有標準值可參考。其他篩檢量表可參考「台灣糖尿病周邊神經病變臨床指引」。

兒童的研究有個重要提醒：評估兒童神經病變準確度的研究不多，音叉振動與 10 克單股纖維用在兒童青少年的診斷準確度較低，改用溫度測試與更細的 1 克單股纖維則可提高準確度。局部神經病變較少見，包括單一神經病變如腕隧道症候群、腓神經麻痺、第三對腦神經麻痺，以及糖尿病肌萎縮症，症狀與診斷依受影響的神經而定。

3. 自主神經病變（兒童青少年段）

自主神經病變可影響心血管、泌尿生殖與腸胃道等系統，通常緩慢漸進。嚴重的自主神經病變在兒童青少年少見，但亞臨床的自主神經失調（例如心律變異測試異常）則較常見，尤其在青春期開始之後。臨床表現包括姿勢性低血壓、胃排空不良造成的噁心嘔吐、腹瀉或便秘、神經性膀胱與排尿困難、性功能障礙與排汗異常；嚴重後果則包括心律變異減少造成的低血糖不自覺（hypoglycemia unawareness）與心血管功能異常，異常的心律甚至會增加猝死機率。

SEARCH 研究發現，心血管自主神經病變（cardiovascular autonomic neuropathy, CAN）在第 1 型糖尿病青少年的盛行率為 12%、第 2 型為 17%；第 1 型糖尿病青少年的危險因子包括血糖控制差、高血壓與高三酸甘油酯。CAN 的檢查包括心律變異（heart rate variability, HRV）測試與感壓反射敏感度測試（baroreflex sensitivity test）。研究顯示靜止時心率、合併 DPN 與視網膜病變都是自主神經病變的危險因子；不正常的心跳反應與心電圖 QT 延長都與猝死相關。

4. 兒童青少年的治療

DCCT／EDIC 追蹤發現，第 1 型糖尿病人嚴格控制血糖，可減少 64% 併發周邊神經病變的風險與 45% 併發 CAN 的風險，強化治療組兩者的發生率與盛行率都明顯較低（見第一節 DCCT／EDIC 卡）；因此 ADA 建議第 1 型糖尿病人盡可能及早達到良好血糖控制，以預防或延緩 DPN 與自主神經病變。

成人的 DPN 疼痛以症狀治療為主。依 ADA 建議，pregabalin 或 duloxetine 是首選，也是美國 FDA、歐洲藥品管理局（European Medicines Agency, EMA）與台灣衛生福利部食品藥物管理署（Taiwan Food and Drug Administration, TFDA）核可用於緩解 DPN 疼痛的藥物；三環抗憂鬱劑（tricyclic antidepressant, TCA）也能緩解，但未獲 FDA 核可，且要注意副作用；tramadol 等鴉片類藥物不建議作為第一或第二線。自主神經症狀如胃排空不良，可使用短效的 metoclopramide。

但到了兒童就麻煩了：pregabalin 沒有取得 FDA 核准用於 18 歲以下的 DPN 疼痛（安全性與有效性研究不足，兒童只有癲癇適應症）；duloxetine 也沒有 18 歲以下 DPN 疼痛的適應症（兒童只有廣泛性焦慮症適應症）。因為缺乏治療研究，兒童青少年能用來緩解 DPN 疼痛的藥物非常有限，只能參考兒童一般神經痛的治療建議。這也說明為什麼建議表的止痛藥首選那一條只勾選成人。

5. 成年人注意事項：為什麼要早期發現

神經病變很少發生在青春期前的兒童或罹病 1–2 年內，但 1,734 名第 1 型糖尿病兒童的資料顯示遠端周邊神經病變盛行率 7%，且與是否合併心血管危險因子相關。DCCT／EDIC 的傳統治療組，研究剛開始時約 5% 合併自主神經病變，5 年後盛行率增至 9%，再追蹤 13 年更上升到 34%。兒童的神經病變大多是亞臨床表現，而高達 50% 的 DPN 沒有症狀——如果沒有被發現、也沒有做預防性足部護理，失去感覺的腳就可能受傷。發現並治療自主神經病變可以改善症狀、減少後遺症並提高生活品質，因此早期發現與適當處理很重要。

神經傳導與自主神經的研究顯示，神經異常的發生率隨罹病時間增加，但異常是否持續存在，結論並不一致。很少研究評估非侵入性篩檢方法在糖尿病兒童的診斷表現，其中音叉振動與單股纖維在青少年的敏感度與特異度都欠佳，正常值也因年齡與性別而異。

6. 成年人：診斷 DPN 與鑑別診斷

罹患第 1 型糖尿病 5 年後，應每年評估 DPN。症狀依受影響的感覺神經而異：最常見的早期症狀來自小神經纖維受損，包括疼痛與感覺異常（灼痛、刺痛）；大神經纖維受損則可能造成麻木與保護性感覺喪失（loss of protective sensation, LOPS）。LOPS 代表已有遠端感覺運動多發性神經病變，是糖尿病足潰瘍的危險因子。下列臨床檢查可評估小、大神經纖維與保護性感覺：

1. 小神經纖維功能：針刺感與溫度感。
2. 大神經纖維功能：振動感與 10 克單股纖維壓力測試。
3. 保護性感覺：10 克單股纖維壓力測試。

這些測試不只篩檢神經功能障礙，也能預測未來出現併發症的風險；除非臨床表現不典型或診斷不確定，很少需要做電生理檢查或轉介神經科。第 1 型糖尿病合併 DPN 時，仍應考慮糖尿病以外的原因：毒素（如酒精）、神經毒性藥物（如化療）、維生素 B12 缺乏、甲狀腺功能低下、腎臟疾病、惡性腫瘤（例如多發性骨髓瘤、支氣管癌）、感染（例如人類免疫缺乏病毒（human immunodeficiency virus, HIV））、慢性發炎性去髓鞘神經病變、遺傳性神經病變與血管炎。

7. 成年人：糖尿病自主神經病變的各種面貌

自主神經病變的表現要從病史與理學檢查中找出來，主要包括低血糖不自覺、休息時心搏過速、姿勢性低血壓、胃輕癱、便秘、腹瀉、大便失禁、勃起功能障礙、神經性膀胱與排汗異常（出汗增加或減少）。

心臟自主神經病變：CAN 與死亡率相關，而且獨立於其他心血管危險因子；第 1 型糖尿病人合併 CAN，10 年內死亡率增加 5 倍。早期可能完全沒有症狀，只在深呼吸時心率變異度降低才被測出；晚期表現為休息時心搏過速（>100 bpm），以及姿勢性低血壓——站立時收縮壓下降 >20 mmHg 或舒張壓下降 >10 mmHg，且心率沒有適當增加。CAN 的治療著重於緩解症狀。

胃腸神經病變：可涉及腸胃道任何部位，症狀包括食道運動障礙、胃輕癱、便秘、腹瀉與大便失禁。血糖控制不穩定、或有上消化道症狀卻找不到其他原因時，應懷疑胃輕癱；但在診斷或安排專門檢查之前，要先以胃鏡或胃鋇劑檢查排除胃出口阻塞或消化性潰瘍。胃輕癱的黃金標準是進食後 4 小時內、每 15 分鐘以閃爍攝影測量胃排空；¹³C 辛酸呼氣試驗（octanoic acid breath test）是可行的替代方法。

泌尿生殖系統：男性可能出現勃起功能障礙或逆行性射精；女性糖尿病人的性功能障礙更常見，包括性慾降低、性交疼痛、性興奮減退與潤滑不足。下泌尿道症狀包括尿失禁與膀胱功能障礙（夜尿、頻尿、急尿、尿流不順）；有反覆泌尿道感染、腎盂腎炎、尿失禁或觸診到膀胱脹大的病人，應評估膀胱功能。

血糖控制：在病程早期介入、把血糖控制到接近正常，已證實可有效延緩或預防 DPN 與 CAN。

8. 成年人：神經性疼痛的藥物治療

神經性疼痛可能很嚴重，會影響生活品質、限制活動、導致憂鬱與社交障礙。目前沒有有力證據支持血糖控制或改變生活習慣能治療糖尿病神經痛，只有藥物治療有效。美國 FDA、加拿大與歐洲都核准 pregabalin 與 duloxetine 用於糖尿病神經痛；鴉片類的 tapentadol 在美國與加拿大也已核准，但證據力較弱。比較不同藥物的研究很少，臨床上常採試錯法（trial-and-error），依每位病人的症狀與合併症選藥，並仔細觀察症狀改善、藥物順從性與副作用。

• Pregabalin：鈣離子通道 α2-δ 次單元的配體，是研究最廣泛的 DPN 用藥；多數研究顯示至少 30–50% 的疼痛改善，但並非所有研究都支持，尤其是晚期 DPN。老年人副作用可能較嚴重，可用較低起始劑量、緩慢調整。相關藥物 gabapentin 對糖尿病神經痛也有療效且較便宜，但 FDA 並未核准此適應症。
• Duloxetine：選擇性 norepinephrine 與 serotonin 再攝取抑制劑；每天 60 與 120 毫克有止痛效果，但部分研究退出率較高。它似乎也能改善神經病變相關的生活品質；一個較長期的研究中，使用者的 HbA1c 比安慰劑組略為上升。老年人副作用可能較嚴重，宜用較低劑量、緩慢調整。
• Tapentadol：中樞作用的鴉片類止痛藥，同時刺激 μ-opioid 受體與抑制 noradrenaline 再攝取。FDA 依兩個研究核准緩釋劑型用於糖尿病神經痛，但這兩個研究收的多是對 tapentadol 有反應的病人，未必能廣泛適用；國際疼痛研究協會的系統性回顧與統合分析也認為證據不足。考量止痛效果中等但成癮風險高，不建議作為第一或第二線；任何鴉片類藥物用於慢性神經痛都有成癮風險，應謹慎。
• 其他：三環類抗憂鬱藥、venlafaxine、carbamazepine 與外用 capsaicin，雖然沒有正式核准用於疼痛性 DPN，但可能有效，可考慮使用。

值得注意的是，建議表把 pregabalin、duloxetine、gabapentin 三者並列為首選（證據等級：高｜強烈建議），而內文則依 ADA 以 pregabalin、duloxetine 為首選，並註明 gabapentin 有效、較便宜但未獲 FDA 核准此適應症——兩處可以合併理解為：三者都是一線選擇，只是核准狀態不同。

9. 成年人：姿勢性低血壓、胃輕癱與勃起功能障礙

姿勢性低血壓：治療是一大挑戰，目標是減少症狀、而不是讓血壓恢復正常，多數病人需要非藥物與藥物治療並用。非藥物治療包括攝取足夠鹽分、避免會導致低血壓的藥物，以及在腹部與腿部穿彈性衣襪加壓；也應鼓勵活動與運動以避免失能。要注意這些病人平躺時血壓常偏高，需要在睡前使用短效降壓藥，例如 guanfacine、clonidine、短效鈣離子阻斷劑（如 isradipine）、短效 β 阻斷劑（如 atenolol、metoprolol tartrate），而這些藥物也會影響壓力感受器的活性；無法耐受首選藥物時，替代藥物包括 enalapril。FDA 已核准 midodrine 與 droxidopa 用於治療姿勢性低血壓。

胃輕癱：改變飲食可能有效——少量多餐、減少纖維與脂肪、提高液體比例，小顆粒食物可能改善主要症狀；並停用會讓胃腸蠕動變差的藥物，包括鴉片類、抗膽鹼藥物與三環類抗憂鬱藥。嚴重胃輕癱才需要藥物介入：FDA 只核准一種藥物 metoclopramide（促胃腸蠕動劑），但它治療胃輕癱的證據力弱，且有錐體外症候群的嚴重副作用（急性肌張力不全、藥物誘發的巴金森症候群、靜坐不能、遲發性運動障礙等），因此 FDA 與歐洲已不建議使用 metoclopramide 治療胃輕癱超過 12 週，應保留給對其他治療無效的嚴重病人。其他選擇包括 domperidone 與 erythromycin；erythromycin 因有快速耐受性（tachyphylaxis），只有短期使用才有效。FDA 也已核准以手術植入的裝置做胃電刺激，但療效不一，僅限於其他治療無效、症狀嚴重的病人。

勃起功能障礙：除了治療性腺功能低下，治療選項包括第 5 型磷酸二酯酶抑制劑、陰莖海綿體內或尿道內前列腺素、真空裝置與人工陰莖。和 DPN 的治療一樣，這些處置不能改變病程，但可以改善生活品質。

四、糖尿病足與照護（原文 10-4）

10-4 節有 12 條臨床建議，前 9 條兒童青少年與成人共用，最後 3 條（踝肱血壓比、轉介足部護理專家、治療鞋）只標示成人。前三條與「衛教內容」那一條的華人資料欄都寫「無」，後面附的是參考文獻編號。

原文 10-4 糖尿病足與照護：臨床建議（適用對象、證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 252–253

• 風險在哪裡：神經病變與血管異常是糖尿病足潰瘍的風險因子（證據等級：高｜強烈建議）；血糖控制良好可減少神經病變的發生（證據等級：高｜強烈建議）。
• 多久查一次、查什麼：每年至少一次完整足部檢查，評估潰瘍與截肢風險並分級（表一）（證據等級：中｜強烈建議）；有感覺喪失、潰瘍病史或已截肢者，每次回診都要檢查足部（證據等級：中｜強烈建議）。病史要問潰瘍、截肢、夏科氏足（Charcot foot）、血管擴張術等血管手術、吸菸、視網膜病變與腎臟疾病，並評估神經病變症狀（疼痛、灼熱、麻木）與血管疾病症狀（腿部疲勞、跛行）（證據等級：中｜強烈建議）。檢查要包括視診（皮膚、外觀、畸形）、神經評估（10 克單股纖維、溫覺、針刺覺、振動覺）與血管評估（腿部與足部脈搏）（證據等級：中｜強烈建議）。
• 衛教與團隊：教育病人及其家人或照顧者做自我足部預防性照護（證據等級：中｜強烈建議），衛教時要明確告知基本足部照護與重要性、緊急狀況處理、鞋類建議、個人發生糖尿病足的風險，以及糖尿病與血糖控制的重要性（證據等級：中｜中等建議）。足部潰瘍與高風險族群（例如透析、夏科氏足、有潰瘍史或截肢者）建議採跨領域團隊照護（證據等級：中｜強烈建議）。
• 成人的進一步處置：有跛行、足部脈搏減弱或消失，應檢測踝肱血壓比（ankle-brachial index, ABI）並做進一步血管評估（證據等級：低｜強烈建議）；吸菸、下肢併發症、保護性感覺喪失、足部結構異常或周邊動脈疾病（peripheral arterial disease, PAD）者，應轉介足部護理專家，持續預防性護理並終身追蹤（證據等級：低｜強烈建議）；嚴重神經病變、足部畸形、潰瘍、骨痂形成、周邊循環不良或截肢的高危病人，建議使用專門的治療鞋（證據等級：中｜強烈建議）。

1. 為什麼足部要年年查

足部問題是糖尿病人常見的併發症：第 1 型或第 2 型糖尿病人發生足部潰瘍的風險高達 34%，同時合併血管與神經病變時風險更高；與沒有糖尿病足的糖尿病人相比，糖尿病足病人的住院時間與再入院率都高，死亡風險是 2.5 倍。

糖尿病足潰瘍最常起於皮膚的輕微損傷；感染是最常見的併發症，而且容易增加截肢風險——多達 20% 的糖尿病足潰瘍可能需要截肢，其中許多可以藉由早期發現與治療來預防。進展到潰瘍與截肢的四大風險因子是：反覆性創傷、神經病變導致的保護性感覺喪失、足部畸形、足部血管病變。一般而言，控制血糖與定期檢查可以降低這些併發症的風險，這也說明了頻繁評估足部、及時而適當治療潰瘍的重要性。

所有糖尿病人每年都應接受檢查以確定足部潰瘍風險。每次檢查都要確認有無指甲照護問題、鞋具不合造成的損傷、真菌感染，以及可能導致嚴重足部問題的厚繭（癒傷組織）；並針對日常鞋具、足部清潔衛生與保養給予專業評估與衛教，強調血糖管理——良好的血糖控制可以降低循環問題與神經損傷的風險。生活中應避免的危險因子包括：吸菸（加重心血管問題並減少腳部循環）、赤腳走路、使用熱水袋、修剪指甲時讓趾甲長進皮膚、盥洗時接觸過燙的熱水，以及穿著不合適的鞋。定期門診追蹤、有效的衛教、日常的自我管理（包括足部護理），是降低併發症風險的最佳方法。

2. 風險分級與追蹤頻率（表一）

原文 表一、糖尿病足風險評估｜印刷頁 255

怎麼讀這張表：分級看的是「風險因子的種類與組合」：

• 低風險：只有骨痂形成、沒有其他風險因子 → 每年一次。
• 中度風險：足部畸形、神經病變、周邊循環不良三者之一 → 每 3–6 個月一次；表中特別註明，若這些風險因子並存，應直接歸為高風險。
• 高風險：足部潰瘍、透析、截肢、神經病變合併足部畸形或骨痂、神經病變合併周邊循環不良 → 沒有需要立即處理的問題時，考慮每 1–2 個月一次；有需要處理的問題，則考慮更頻繁檢查。

對照第一章表七：表七把足部（脈搏、踝臂動脈收縮壓比值）與神經病變檢查列為「1 年」一次，註 4 為有足部潰瘍或感染時轉診足部照護團隊；這個「1 年」相當於本表的低風險族群，一旦分到中、高風險，就要依本表縮短間隔，而有感覺喪失、潰瘍史或截肢者更要每次回診都看腳。

3. 成年人注意事項：危險因子與治療鞋的證據

足部潰瘍與截肢是糖尿病神經病變與 PAD 的後果，在糖尿病人常見，也是合併症與死亡的主要原因；早期診斷並治療高風險的腳，可以延遲並預防不良後果。有以下危險因子者，足部潰瘍或截肢風險增加：

1. 血糖控制不佳。
2. DPN 合併保護性感覺喪失（LOPS）。
3. 吸菸。
4. 足部畸形。
5. 致潰瘍的厚繭（pre-ulcerative callus）或雞眼。
6. PAD。
7. 足部潰瘍病史。
8. 截肢。
9. 視力受損。
10. 腎病變（特別是透析病人）。

治療鞋的證據要分清楚用途：合適的治療鞋可以緩解壓力，預防足底潰瘍復發或惡化；但用來預防第一次足部潰瘍的證據不足，也沒有足夠證據支持它能治癒缺血性、感染性、非足底或近端足部潰瘍。針對特定鞋類的研究顯示，依腳型與赤腳足底壓力設計的輔具，比目前標準的輔具更能減少蹠骨頭足底潰瘍的復發。

4. 成年人：保護性感覺喪失的評估

所有成年第 1 型糖尿病人應每年至少接受一次完整足部檢查；有潰瘍或截肢病史、足部畸形、腳不敏感與 PAD 的病人，可能需要更頻繁、更仔細的檢查。醫師應詢問足部潰瘍或截肢史、神經病變與周邊血管症狀、視力、腎臟疾病、吸菸與日常自我足部護理，檢視皮膚完整性與肌肉骨骼畸形，並觸診足部脈搏。

5. 成年人：周邊動脈疾病的評估

PAD 的初始評估包括步行速度降低、腿部疲勞、跛行與觸診足部脈搏；有 PAD 症狀的病人應檢測 ABI。已有糖尿病足潰瘍合併 PAD 的病人，應至少做以下一項測試，下列數值為原文所列的參考門檻：皮膚組織灌流壓力（>40 mmHg）、腳趾壓力（>30 mmHg）、傷口周圍經皮氧分壓（transcutaneous oxygen pressure, TcPO2；>25 mmHg）。

6. 成年人：衛教

所有第 1 型糖尿病人，尤其是高風險族群（足部潰瘍或截肢、足部畸形、LOPS 或 PAD）及其家屬，都應接受危險因子與適當處置的通識教育。有風險的病人要了解足部畸形、LOPS 與 PAD 的影響，學會指甲與皮膚護理，並明白每天檢視雙腳的重要性；有 LOPS 的人應學會用不易破裂的鏡子或以觸摸方式檢查腳，早期發現問題。也要和病人討論鞋類選擇，並提醒在家中也要穿鞋。衛教後要評估病人對這些內容的理解與自我足部護理能力；有視力障礙、活動受限或認知障礙者，需要家人等其他人協助。

7. 成年人：治療——鞋具、夏科氏足與減壓

有神經病變或足底壓力增加（例如紅斑、發熱感或老繭）的人，應穿合腳的步行鞋或運動鞋，以緩衝並重新分配足部壓力；有骨骼畸形（例如鎚狀趾、蹠骨頭突出、拇趾滑液囊炎）的人可能需要更寬或更深的鞋；包括夏科氏足在內的骨骼畸形，若市售治療鞋無法適應，就需要訂製鞋。

神經病變病人的腳出現急性發紅、發熱、腫脹時，要徹底檢查並排除夏科氏神經性關節病變；早期診斷與治療夏科氏足，是防止畸形及其後潰瘍與截肢的最佳方法。

一般不建議常規處方治療鞋，但應提供病人足夠資訊選擇合適的鞋子：寬而方的鞋頭、每側三到四孔的鞋帶、有襯墊的鞋舌、輕盈的材料，以及能放入緩衝鞋墊的尺寸。對高風險病人，穿訂製治療鞋可降低未來足部潰瘍的風險。治療糖尿病足潰瘍時，減少傷口因站立或行走承受的壓力——也就是減壓治療（offloading）——是治療成功的關鍵之一。

8. 成年人：足部感染、影像與照護團隊

• 致病菌：大多數糖尿病足感染是多種微生物混合，包括好氧革蘭氏陽性球菌，最常見的是葡萄球菌與鏈球菌。
• 抗生素：沒有軟組織或骨頭感染的傷口不需要抗生素；急性感染多數可用針對革蘭氏陽性球菌的經驗性抗生素；有抗藥風險、慢性感染、曾接受治療或嚴重感染者，需要更廣效的抗生素，並應轉介專門的照護中心。
• 影像：所有初次診斷的糖尿病足部感染都建議照患部 X 光，看有無骨骼異常（變形或破壞）、軟組織皮下氣腫或 X 光無法穿透的異物；臨床懷疑骨髓炎而 X 光無法確診時，可用磁振造影（magnetic resonance imaging, MRI）輔助診斷。
• 團隊：足部潰瘍與傷口照護可能需要足部專家、骨科、血管外科、復健科等團隊合作；糖尿病足照護中心應具備執行血管內導管治療與繞道手術的能力。

9. 成年人：高壓氧治療的定位

支持高壓氧治療（hyperbaric oxygen therapy, HBOT）作為糖尿病足潰瘍輔助治療、以促進癒合並預防截肢的證據並不一致。一項 103 名慢性糖尿病足潰瘍病人的研究顯示，與妥善的傷口照護相比，HBOT 並沒有減少截肢適應症或促進傷口癒合；國際糖尿病足工作小組的系統性文獻回顧指出，隨機對照研究很少且多數品質較差；也有研究顯示 HBOT 沒有顯著改善生活品質；HBOT 的臨床與成本效益目前仍未確定。荷蘭的 DAMOCLES（Does Applying More Oxygen Cure Lower Extremity Sores?）研究顯示，在糖尿病合併缺血性傷口的病人，HBOT 並未顯著提升傷口完全癒合或保肢。原文的結論是：HBOT 應是醫病共享決策的選擇。

五、甲狀腺疾病與其他自體免疫疾病（原文 11-1）

第十一章談共病。11-1 節的 6 條臨床建議分成兩組：甲狀腺疾病 3 條（兒童青少年與成人都適用），乳糜瀉 3 條（只勾選兒童青少年）。

原文 11-1 甲狀腺疾病與其他自體免疫疾病：臨床建議（適用對象、證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 261–262

甲狀腺：

• 診斷第 1 型糖尿病後、或出現疑似症狀時，應立即評估其他自體免疫疾病的可能性（證據等級：中｜中等建議）。
• 確診時考慮檢測甲狀腺過氧化酶抗體與甲狀腺球蛋白抗體（證據等級：中｜中等建議）；華人資料欄的「有 [1]」是台大 243 位第 1 型糖尿病人的抗體研究。
• 確診後一旦血糖控制穩定，應盡快檢驗促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone, TSH）；若正常，之後每 1–2 年常規檢查；出現甲狀腺功能異常症狀、甲狀腺腫大、生長速度異常或無法解釋的血糖變化時，可立即追蹤 TSH（證據等級：中｜中等建議）；華人資料欄的「有 [2]」是 72,003 位國人的 TSH 與血糖研究。

乳糜瀉（兒童青少年）：

• 診斷第 1 型糖尿病後，先檢測血清免疫球蛋白 A（immunoglobulin A, IgA）；IgA 正常者驗組織轉麩醯胺酸酶（tissue transglutaminase, tTG）IgA 抗體，IgA 偏低者改驗 tTG 的免疫球蛋白 G（immunoglobulin G, IgG）抗體（證據等級：中｜中等建議）。
• 有症狀的兒童，或一等親有乳糜瀉者，要更頻繁篩檢；初次篩檢後 2 年內重複，並考慮在 5 年後再重複（證據等級：中｜中等建議）。
• 經切片確診乳糜瀉的兒童，應接受熟悉糖尿病與乳糜瀉治療的營養師諮詢，並開始無麩質飲食（證據等級：中｜強烈建議）。

1. 為什麼第 1 型糖尿病要篩檢其他自體免疫疾病

第 1 型糖尿病人除了面對與第 2 型糖尿病一樣的大小血管併發症，還要注意自體免疫疾病。第 1 型糖尿病是自體免疫抗體破壞胰臟 β 細胞、導致胰島素製造不足；而自體免疫系統除了攻擊胰臟，也可能攻擊其他器官與組織。國外研究顯示，兒童與青少年第 1 型糖尿病比健康族群更容易發展出其他自體免疫疾病，例如自體免疫甲狀腺疾病（autoimmune thyroid disease, AITD）、乳糜瀉（celiac disease）、愛迪生氏病（原發性腎上腺功能不足）、自體免疫性肝炎、自體免疫性胃炎、皮肌炎與重症肌無力；其中 AITD 最常見，其次是乳糜瀉，也是本節討論的重點。原文在這裡放了一張兒童青少年的監測總表：

原文 表一 第1 型與第2 型糖尿病兒童與青少年病人的臨床監測項目與各種共病與併發症篩檢監測的建議頻率與比較｜印刷頁 263–264根據文獻[4] 2018 年 ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes: 國際兒童和青少年糖尿病學會) 兒童青少年門診臨床照護指引共識表一 重製

怎麼讀這張表：左兩欄是評估類別與項目，右兩欄分別是第 1 型與第 2 型糖尿病兒童青少年的建議頻率。

• 血糖管理、血壓、吸菸狀況：兩型相同——每次門診看血糖與血壓、每季驗 HbA1c；依胰島素劑量調整的需要，在就診之間與照護團隊聯繫；每次門診宣導拒菸、鼓勵吸菸的青少年戒菸。
• 血脂：第 1 型寫「開始 ≥10 年；如果異常每年重複一次，如果 LDL <100 每 5 年重複一次」；第 2 型則從診斷開始、1–2 年複驗。
• 小血管併發症（UACR、散瞳視網膜檢查、完整足部檢查三項合併一格）：第 1 型寫「診斷 >5 歲後，從青春期或年齡 ≥10 歲開始；1-2 年複驗」；第 2 型從診斷開始、每年一次。
• 自體免疫篩檢（只適用第 1 型）：甲狀腺功能（TSH、總四碘甲狀腺素（tetraiodothyronine, T4）或游離 T4；甲狀腺抗體可選，可預測甲狀腺功能障礙）在診斷當下或診斷後即安排，每年複驗或有症狀立刻檢查；乳糜瀉（IgA 足夠時驗 tTG IgA）在診斷當下或診斷後即安排，2 年內複檢、此後每 5 年或出現症狀時檢查；愛迪生氏病、自體免疫性肝炎、自體免疫性胃炎、皮肌炎與重症肌無力則依臨床症狀。
• 心理社會與預期指導：糖尿病困擾、憂鬱、飲食失調在診斷後不久開始篩檢、之後至少每年一次；育齡女孩要做孕前諮詢，冒險行為與轉銜到成人照護的準備從青春期早期開始討論、至少每年重新檢視一次。

2. 自體免疫甲狀腺疾病：流行病學

甲狀腺受到自體免疫攻擊時，可能造成甲狀腺荷爾蒙製造不足或過多。AITD 合併第 1 型糖尿病屬於自體免疫多內分泌腺症候群（autoimmune polyglandular syndrome, APS）的一型：1980 年 Neufeld 與 Blizzard 等學者依疾病組合把 APS 分成 4 型，而 AITD 加上第 1 型糖尿病是最常見的組合，兩者有共同的免疫遺傳基礎與發病機轉；若只合併第 1 型糖尿病與甲狀腺自體免疫疾病、而沒有原發性腎上腺功能不全、副甲狀腺功能低下或慢性念珠菌病等其他免疫疾病，則被視為 APS 第 3 型變異（APS 3 variant）。

• 台灣健保資料庫研究發現，第 1 型糖尿病合併 AITD 的比例較一般族群高；國外研究中 AITD 在第 1 型糖尿病的發生率可高達 17–30%。
• 初診斷第 1 型糖尿病時，已有 25% 的病人甲狀腺自體抗體陽性，女性比例遠高於男性。1998 年台大莊立民教授團隊的研究也觀察到相同現象：243 位第 1 型糖尿病人中，甲狀腺過氧化酶抗體（thyroid peroxidase antibody, anti-TPO）陽性率高達 21.8%，同樣以女性居多。
• 帶有甲狀腺自體抗體者本身就是日後發生甲狀腺功能異常的高危險群，其中大部分以甲狀腺功能低下表現，以甲狀腺功能亢進表現者僅約 0.5%。原文另引 ISPAD 的統計，指高達 29% 的病人在初診斷後一年內發生 AITD（此數字的意義見本節末勘誤）；anti-TPO 陽性的第 1 型糖尿病人，高達 50% 會發生 AITD。
• 不只是臨床明顯的甲狀腺功能障礙：亞臨床甲狀腺亢進在 6–10% 的第 1 型糖尿病人中被診斷出來，非糖尿病族群卻只有 0.12%；也有研究指出糖尿病人可能合併亞臨床甲狀腺低下。近年不同人種的研究則發現，第 2 型糖尿病人甲狀腺功能障礙的盛行率同樣高於一般族群。

3. 症狀、檢查項目與檢查時機

甲狀腺功能低下的症狀包括疲倦、嗜睡、怕冷、皮膚乾、便秘、水腫、體重容易增加、甲狀腺腫大、月經失調；在兒童會影響生長與智力發展，在糖尿病人則可能造成血糖降低。甲狀腺功能亢進的症狀包括焦慮、心悸、怕熱、凸眼、多汗、食慾增加、腹瀉、體重減輕、甲狀腺腫大、手抖、月經失調、血壓升高、心跳加快，在糖尿病人會造成血糖控制困難。

甲狀腺異常的初期症狀很容易被忽略，所以糖尿病人要定期檢查。最常用的是三碘甲狀腺素（triiodothyronine, T3）、T4 與 TSH 三項。原文引述 2022 年 ADA 照護標準：初診斷第 1 型糖尿病時可驗 TSH（並考慮驗甲狀腺球蛋白抗體與 anti-TPO），即使抗體陰性也每 1–2 年追蹤。一項涵蓋 72,003 位國人的研究發現，血清 TSH 越高的人越容易出現糖尿病前期。

抗體的預測價值：初診斷時的甲狀腺抗體（如 anti-TPO）可以預測日後是否發生自體免疫甲狀腺功能異常；anti-TPO 又比甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulin antibody, anti-Tg）更能預測。anti-TPO 在健康成人與兒童的陽性率只有約 2–10% 與 1–4%，在第 1 型糖尿病成人與兒童卻高達 15–30% 與 5–22%。

4. 甲狀腺功能如何牽動血糖與血脂

正常的甲狀腺機能對能量代謝非常重要，所以甲狀腺亢進或低下都會以不同方式影響血糖；其機轉包括甲狀腺功能參與糖尿病的發病過程，例如增強胰島素阻抗。

• 甲狀腺亢進：過多的甲狀腺素使肝臟釋出肝醣、小腸吸收葡萄糖增加，造成胰島素阻抗，導致血糖控制不良與胰島素需求增加。所以糖尿病人出現無法解釋的體重減輕、血糖控制變差或胰島素需求增加時，必須考慮潛在的甲狀腺亢進；控制甲亢對減輕糖尿病也很重要。
• 甲狀腺低下：荷蘭的研究發現，甲狀腺低下與胰島素敏感度下降關係密切（胰島素敏感性下降是第 2 型糖尿病的危險因子之一）：甲狀腺低下者罹患第 2 型糖尿病的風險增加 13%；即使甲狀腺功能正常、但血中濃度偏低者，風險也會上升；糖尿病前期又有甲狀腺低下者，風險增加 40%；反之，治療甲狀腺低下可改善胰島素敏感性。
• 血脂與血管：甲狀腺低下常伴隨總膽固醇、LDL、三酸甘油酯增加與高密度脂蛋白膽固醇降低，以及內膜中層厚度增加；研究也發現它會造成血管僵硬、內皮功能障礙與高凝血狀態——這些都可能提高糖尿病人的心血管疾病風險。

原文接著列出 2018 年 ADA「Type 1 Diabetes in Children and Adolescents」立場聲明的三條甲狀腺建議，內容就是本節建議表的前三條。

5. 乳糜瀉

乳糜瀉是攝取小麥麩質或其他穀類的類似蛋白質所引發的自體免疫疾病，在第 1 型糖尿病人的發生率約 1–16%，一般人群只有 0.3–1%。典型症狀包括腹瀉、體重減輕或增重不易、生長障礙、腹痛、慢性疲勞、易怒、無法專心、腸道吸收不良造成的營養不良、其他腸胃症狀與皰疹樣皮膚炎；糖尿病人合併乳糜瀉時，可能出現不穩定的血糖或無法解釋的低血糖。

研究顯示，有症狀的第 1 型糖尿病合併確診乳糜瀉的兒童，無麩質飲食可減少症狀與低血糖。但同時要遵守糖尿病飲食與無麩質飲食，是這群孩子治療上最大的挑戰，所以建議無症狀的病人在做重大飲食改變之前，先以切片確認乳糜瀉。原文也提到，在人類白血球抗原（human leukocyte antigen, HLA）-DQ2 與 HLA-DQ8 基因檢測、高濃度抗體與典型症狀都支持的情況下，可以不做切片直接開始無麩質飲食。（背景補充：ISPAD 2018 年指引引述的免切片條件更具體——症狀明確、tTG IgA 超過正常上限 10 倍、肌內膜抗體（endomysial antibody, EmA）IgA 也呈陽性，且帶有 HLA-DQ2 或 DQ8；該指引同時提醒，第 1 型糖尿病兒童 tTG 陽性者多數沒有症狀，因此大多數仍需要十二指腸切片確診。）

原文最後列出 ADA 立場聲明的三條乳糜瀉建議，也就是本節建議表的後三條：先驗 IgA 再選 tTG IgA 或 IgG；有症狀或一等親有乳糜瀉者更頻繁篩檢，2 年內重複、並考慮 5 年後重複；切片確診後由熟悉兩種疾病的營養師指導、開始無麩質飲食。

六、骨質疏鬆症（原文 11-2）

11-2 節有 3 條臨床建議，前兩條兒童青少年與成人都適用，第三條（治療門檻）只標示成人：

原文 11-2 骨質疏鬆症：臨床建議（適用對象、證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 273

• 第 1 型糖尿病人應評估骨質疏鬆的危險因子（證據等級：高｜強烈建議）。
• 控制血糖、避免低血糖、攝取鈣與維生素 D、運動，並防止跌倒與骨折（證據等級：中｜中等建議）。
• 50 歲以上、具有骨折風險的糖尿病人，骨密度 T 值 <−2.0 就應治療（證據等級：中｜中等建議）——比一般骨質疏鬆的診斷門檻（−2.5）寬。

1. 背景：第 1 型糖尿病是骨折的高風險族群

台灣預估 2025 年老年人口將達 500 萬人、2030 年將占總人口 24.5%。骨質疏鬆相關骨折可能導致疼痛、長期住院、臥床與行動受限，影響生活品質，甚至增加死亡率，已成為公共衛生議題。原文引述糖尿病年鑑，台灣第 1 型糖尿病約占所有糖尿病的 5%（見下方勘誤）、年發生率約每十萬人 1.5 人、每年約有 300–400 個新病例。

近年許多證據顯示糖尿病與骨質疏鬆息息相關，而第 1 型糖尿病對骨骼的影響更顯著：脆弱性骨折率較高、骨密度較低、骨代謝率低、骨骼微結構較差，糖尿病的慢性併發症也會增加跌倒與骨折機會。因此，骨密度 T 值 <−2.0 或有其他高骨折風險的第 1 型糖尿病人，需要早期評估、預防與治療介入。

2. 骨折風險有多高

多數觀察性研究發現第 1 型糖尿病人的骨折風險顯著增加。原文列出的數字如下（其中幾個數字的出處與意義，見本小節末的勘誤）：

• 世代研究中，第 1 型糖尿病女性與男性發生骨折的風險值分別為 2.03 與 2.18。
• 系統性回顧與統合分析發現，第 1 型糖尿病的髖部骨折增加「高達 6 至 7 倍」；相比之下，第 2 型糖尿病的髖部骨折風險只約為 1.3 倍。
• 登錄研究：丹麥第 1 型糖尿病人髖部骨折約為 2.4 倍、上肢骨折約為 2 倍；蘇格蘭第 1 型糖尿病女性與男性的髖部骨折風險分別約為 3.5 倍與 3.3 倍。
• 脊椎骨折的研究較少：一項以脊椎側面骨折評估（vertebral fracture assessment, VFA）與 X 光確認的研究中，82 位第 1 型糖尿病人與對照組的脊椎壓迫性骨折率分別為 24% 與 6%；另一項研究則顯示第 1 型糖尿病的脊椎骨折風險約為 2.2 倍。

整體而言，第 1 型糖尿病人在各年齡層的骨折風險都高於一般人群；而且這樣的高風險無法完全用骨密度差異解釋，臨床上要特別警覺。

3. 骨密度：偏低，但解釋不了全部

骨質疏鬆症的診斷以中軸型雙能量 X 光吸收儀（dual-energy X-ray absorptiometry, DXA）為標準。研究指出，第 1 型糖尿病人的骨密度（bone mineral density, BMD）較低，與年幼發病、缺乏胰島素有關，男女皆然；與同年齡者相比的 BMD Z 值，腰椎、髖部與股骨頸分別約為 −0.22、−0.38、−0.55。童年發病者成年後骨量累積不足更明顯，第 1 型糖尿病兒童的股骨頸 Z 值約 −0.57。血糖控制不佳也會限制骨量增加：HbA1c ≥7.5% 的第 1 型糖尿病兒童，12 個月追蹤期間骨量增加較少；HbA1c ≥8.0% 的青少年，BMD 也低於控制較好者。

早期 BMD 偏低的原因可能包括慢性高血糖造成鈣質流失（一項研究發現第 1 型糖尿病年輕女性的尿鈣排泄較多），以及胰島素缺乏影響骨骼成長，而且影響似乎發生在病程早期。病程很長（例如超過 50 年）的病人，股骨頸 BMD 持續下降，但腰椎 BMD 反而可能因椎骨退化與骨刺而略升。

另一方面，一些研究發現校正體重或 BMI 後，第 1 型糖尿病人的 BMD 與對照組並無顯著差異：Hamilton 等人 10 年的追蹤中，校正 BMI 後，腰椎、股骨頸與前臂的 BMD 都與一般族群沒有顯著差異。由此可知，BMD 偏低並不能完全解釋第 1 型糖尿病的骨折風險。

4. 骨代謝：低轉換的骨骼

測量骨生成與骨吸收的代謝指標，可以監測骨質疏鬆與骨密度改變的速度，而糖尿病的特徵是低骨代謝。

• 統合分析：第 1 型糖尿病人的骨吸收指標第 1 型膠原蛋白 C 端胜肽（C-terminal telopeptide of type 1 collagen, CTX）與骨生成指標骨鈣素（osteocalcin）都低於非糖尿病對照。
• 兒童與青少年：骨鈣素、第 1 型前膠原 N 端前胜肽（procollagen type 1 amino-terminal propeptide, P1NP）偏低，骨特異性鹼性磷酸酶與 CTX 也較低。
• Hamilton 等人的 10 年追蹤：第 1 型糖尿病男性的骨生成指標（P1NP 與骨鈣素）較基線明顯下降。
• 近期研究進一步證實：第 1 型糖尿病男性的 P1NP、骨鈣素與主要骨吸收指標 CTX 都明顯低於對照組，血清第 1 型類胰島素生長因子（insulin-like growth factor 1, IGF-1）下降，可能減弱骨生成。
• 硬骨素（sclerostin，由骨細胞分泌、抑制骨生成的蛋白）在第 1 型糖尿病人較高，也可解釋骨代謝偏低；骨保護素（osteoprotegerin, OPG）與核因子 κB 受體活化因子配體（receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand, RANKL）則與非糖尿病者沒有顯著差異。

整體而言，第 1 型糖尿病是骨生成與骨吸收都減弱的低骨代謝狀態，可能導致微損傷累積、骨骼強度下降。值得注意的是，骨代謝指標與 BMD 的相關性普遍不高，顯示骨量以外的骨質（bone quality）缺陷才是糖尿病骨脆性的主因。

5. 骨結構：微結構與 TBS

高解析度周邊定量電腦斷層（high-resolution peripheral quantitative computed tomography, HR-pQCT）可以評估骨骼微結構與脆弱度。Shanbhogue 等人以 HR-pQCT 研究 55 位有併發症（病程長且合併視網膜病變、腎病變或神經病變）的第 1 型糖尿病人，發現脛骨與橈骨的骨小樑厚度顯著減少、骨小樑間隙增加、骨小樑體積減少，骨皮質厚度也比對照組薄。以 MRI 研究也得到類似結果：有視網膜病變的第 1 型糖尿病人骨小樑體積明顯減少。

除了骨密度，骨小樑的品質與排列也是骨強度的關鍵。TBS 可從腰椎 DXA 影像推算，分析脊椎海綿骨影像的紋理與骨小樑結構。研究一致證明第 1 型糖尿病人的 TBS 低於非糖尿病者，有骨折病史者更低；另一項研究以定量電腦斷層（quantitative computed tomography, QCT）發現第 1 型糖尿病兒童青少年的腰椎皮質骨密度較低。近期統合 7 項研究的分析顯示，第 1 型糖尿病人的 TBS 比健康對照平均低約 0.4 個標準差。這些發現支持第 1 型糖尿病存在骨質（微結構）上的劣勢——即使 BMD 下降幅度不大，骨小樑架構的劣化仍會提高骨折風險；因此臨床上可考慮評估 TBS，以捕捉 BMD 看不到的骨質狀況。

6. 高血糖與糖化終產物

長期高血糖與氧化會產生糖化終產物（advanced glycation end products, AGEs）。骨骼的有機質含大量第 1 型膠原蛋白；長期高血糖使膠原蛋白糖化產生 AGEs，與骨細胞作用形成自由基並促進發炎，進入骨基質後使骨品質與結構變差、骨強度減弱。一些臨床研究支持高血糖與骨折風險的關聯：原文引述，HbA1c 偏高的第 1 型糖尿病人容易骨折，每增加 1% HbA1c，任何部位骨折的風險約為 1.9 倍（此數字的出處見上方勘誤）——顯示嚴格的血糖控制對減少骨折風險很重要。但也有近期研究直接測量 AGEs 累積量（例如皮膚自體螢光或血中羧甲基賴胺酸等），發現它與第 1 型糖尿病人的 BMD、TBS 或骨代謝指標沒有獨立相關，可能是因為受試者血糖控制尚可（平均 HbA1c 約 7.5%）。總之，AGEs 對骨骼的長期影響仍被認為重要，但與骨脆性之間的定量關係尚待研究；避免長期高血糖不只對小血管併發症有益，也可能有助於維持骨骼健康。

7. 併發症與藥物對骨折風險的影響

• 併發症：周邊神經病變使本體感覺減弱、步態不穩而增加跌倒；視網膜病變使視力下降、更容易跌倒受傷；腎病變可導致腎性骨病變，直接削弱骨骼品質與結構。有研究報告合併神經病變、視網膜病變與腎病變的糖尿病人，髖部或脊椎骨折發生率明顯高於無併發症者，並與反覆低血糖有關。
• 胰島素與低血糖：胰島素劑量對第 1 型糖尿病人的骨折風險沒有影響，但低血糖事件使骨折風險約為 1.58 倍。
• 其他藥物：第 1 型糖尿病人常合併高血壓等共病，伴隨用藥也可能影響骨骼安全：某些降壓藥（如 α 阻斷劑）可能引起姿勢性低血壓，起身時頭暈跌倒；長期使用利尿劑（特別是環利尿劑）會增加鈣與鎂的排出，可能促進骨質流失並提高骨折風險。

因此要整體評估用藥，盡量避免會增加跌倒或骨質流失的藥物，並積極預防與治療小血管併發症——例如視力矯正、周邊神經保護與腎功能維護——以降低跌倒與骨折的間接風險。

8. 治療與預防

目前還沒有一致的第 1 型糖尿病骨鬆或骨折治療指引。國際骨質疏鬆症基金會（International Osteoporosis Foundation, IOF）建議，對 50 歲以上或有骨折風險的糖尿病人，基於較高的骨折率與骨骼脆弱性，骨質疏鬆症的治療閾值應改為 T 值 <−2.0，同時良好控制血糖、減少併發症。第 1 型糖尿病的骨質疏鬆治療與一般骨質疏鬆症相似，觀察性研究與隨機對照研究顯示，抗骨質疏鬆藥物對第 1 型糖尿病人與非糖尿病人一樣有效。原文並提到，自 2025 年起，糖尿病人若有骨質疏鬆（原文寫「T 值 ≤ 2.5」，見下方勘誤）且使用胰島素，即使未發生骨折，健保也給付抗骨鬆藥物，原文舉的例子是 Prolia（denosumab）與 Alendronate Sandoz 70 mg（alendronate）。

七、口腔疾病（原文 11-3）

11-3 節只有一條臨床建議，兒童青少年與成人都適用；本節原文沒有再分兒童與成人段落，以下內容兩者共用：

原文 11-3 口腔疾病：臨床建議（適用對象、證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 283

糖尿病人若能控制好血糖，就能減緩牙周病的破壞與進展速度，減少牙周附連喪失與齒槽骨破壞（證據等級：高｜強烈建議）。對兒童青少年特別要留意的是，原文的流行病學資料指出年輕的糖尿病人與病史 10 年以上者牙周破壞較嚴重；第一章表七也把口腔檢查列為每年一次的監測項目。

1. 流行病學與常見口腔疾病

• 糖尿病人罹患牙周病的機會是非糖尿病人的 2–3 倍。
• 年輕的糖尿病人，或糖尿病病史較長（10 年以上）者，牙周破壞較嚴重，口腔衛生不佳者更常見。
• 牙周狀況與血糖有關：血糖控制不佳者，牙周齒槽骨破壞的程度或速率是控制良好者的 4–11 倍。
• 有慢性牙周炎病史的糖尿病人，若出現急性牙周膿腫、或口內突然多處牙齦膿腫，血糖常明顯偏高。

糖尿病人常見的口腔疾病包括：(1) 牙周病；(2) 齲齒；(3) 口乾、口角炎、口腔或舌頭灼熱感；(4) 口腔黏膜黴菌感染或扁平苔癬。

2. 糖尿病與牙周病的雙向關係

原文引述「國際牙周病學會以及歐洲牙周病學會」最新的研究：糖尿病與牙周病都是獨立的慢性非傳染性疾病，而且彼此有雙向關係，代謝控制與牙周病治療息息相關：有強烈證據顯示牙周病會提高血糖異常與胰島素阻抗的風險；世代研究也顯示同時有牙周病的糖尿病人 HbA1c 顯著較高（原文此句的比較對象有誤譯，見下方勘誤）；不過針對第 1 型糖尿病的研究並不足夠。機轉上，兩種疾病的發炎指標都有上升趨勢，包括介白素（interleukin, IL）-1β、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α）、IL-6、RANKL／OPG 比值、氧化壓力，以及類鐸受體（Toll-like receptor, TLR）2／4 的表現。對同時有糖尿病與牙周病的病人，牙周病治療是安全有效的，治療 3 個月後 HbA1c 平均降低 0.27–0.48%。

治療牙周病或許有助於糖尿病控制、減少合併症：有些研究顯示物理性的牙根表面整平術，或合併抗生素，可以幫助代謝控制，但也有研究顯示沒有顯著差異；未來需要更多研究釐清牙周病引起的反應是否真的影響胰島素功能，以及牙周病與糖尿病合併症之間的機轉。

近期大型系統性回顧指出，有牙周病的人血糖控制較差，發展成糖尿病的風險較高；原本就有糖尿病的人，若口腔衛生不好又有牙周病，糖尿病相關併發症也較多——但妊娠糖尿病與第 1 型糖尿病的證據較少。文獻也指出糖尿病人的牙周病盛行率較高、掉牙數目較多，許多研究支持控制不良的糖尿病是牙周病的危險因子；牙周病引起的反應可能改變全身性生理反應、促進糖尿病合併症，牙周病與脂肪酸交互作用會增加發炎調控物質，其中有些具有抗胰島素作用。現有證據顯示，牙周病持續性的發炎與隨之而來的胰島素阻抗，可能間接或直接導致血糖控制不良，所以預防與治療牙周病應納入糖尿病的全盤照護。

3. 牙周病分期分級中的 HbA1c

美國牙周病學會與歐洲牙周病學會最新的牙周病分類，依牙周囊袋深度、牙周附連喪失程度、骨頭破壞比例、治療難易度、牙根分叉病變程度等，把嚴重程度分為 Stage I、II、III、IV（簡言之為輕度／中度／重度）；再依破壞最嚴重牙齒的骨頭喪失比例與年齡的關係，訂出代表進展速度慢、中、快的 Grade A、B、C。新分類加入了兩個重要的調控風險因子：抽菸，以及 HbA1c 的控制程度。

4. 牙周病的治療流程：檢查、診斷、治療、維持

牙周病治療包括牙周健康狀態評估、口腔清潔教育、定期門診檢查與各項預防性或積極性治療。標準檢查涵蓋牙齦表面健康程度、刷牙清潔狀況、牙周囊袋深度與探測出血、牙齦萎縮、骨頭破壞程度、牙根分叉病變分級與牙齒動搖度，據此判定嚴重程度、影響範圍與進展速度；治療先做牙結石去除、牙根整平與咬合評估調整，控制發炎，再對骨缺損區域手術以降低囊袋，最後定期回診維持。牙周病跟糖尿病有個相似之處：一旦罹患，就必須終身維持與控制。

另一方面，未控制或控制不良的糖尿病會提高罹患牙周病的風險：目前認為糖尿病改變了人體的反應機制，讓細胞製造更多發炎調控物質，使牙周組織長期處於發炎狀態，同時抑制組織修復與再生，因此牙周破壞進展得比一般牙周病人更快。對糖尿病人的治療計畫應審慎控制血糖，包括飲食節制與 HbA1c 監測，以降低口腔合併症、特別是牙周病的風險。臨床研究也顯示，嚴重牙周炎且血糖控制不佳的病人接受有效牙周治療後，牙齦發炎與流血明顯改善，血糖與 HbA1c 也會下降，有些病人甚至可以減少胰島素用量。所以對糖尿病人而言，除了選擇適當飲食、妥善控制血糖，還要維持良好口腔衛生、定期口腔檢查與治療，就能保持與非糖尿病人同樣的口腔健康。

📖 參考資料

1. 社團法人中華民國糖尿病學會. 2026 第1型糖尿病臨床照護指引. 2026. https://www.endo-dm.org.tw/dia/direct/content.asp?BK_KIND=74
2. Diabetes Control and Complications Trial Research Group; Nathan DM, Genuth S, Lachin J, et al. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329(14):977-986. PMID: 8366922｜DOI: 10.1056/NEJM199309303291401
3. DCCT/EDIC Research Group; de Boer IH, Sun W, Cleary PA, et al. Intensive diabetes therapy and glomerular filtration rate in type 1 diabetes. N Engl J Med. 2011;365(25):2366-2376. PMID: 22077236｜DOI: 10.1056/NEJMoa1111732
4. Martin CL, Albers JW, Pop-Busui R; DCCT/EDIC Research Group. Neuropathy and related findings in the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study. Diabetes Care. 2014;37(1):31-38. PMID: 24356595｜DOI: 10.2337/dc13-2114
5. Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol. 1984;102(4):520-526. PMID: 6367724｜DOI: 10.1001/archopht.1984.01040030398010
6. Klein R, Klein BE, Moss SE, Cruickshanks KJ. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: XVII. The 14-year incidence and progression of diabetic retinopathy and associated risk factors in type 1 diabetes. Ophthalmology. 1998;105(10):1801-1815. PMID: 9787347｜DOI: 10.1016/S0161-6420(98)91020-X
7. Abràmoff MD, Lavin PT, Birch M, Shah N, Folk JC. Pivotal trial of an autonomous AI-based diagnostic system for detection of diabetic retinopathy in primary care offices. NPJ Digit Med. 2018;1:39. PMID: 31304320｜DOI: 10.1038/s41746-018-0040-6
8. Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network; Gross JG, Glassman AR, Jampol LM, et al. Panretinal Photocoagulation vs Intravitreous Ranibizumab for Proliferative Diabetic Retinopathy: A Randomized Clinical Trial (Protocol S). JAMA. 2015;314(20):2137-2146. PMID: 26565927｜DOI: 10.1001/jama.2015.15217
9. Donaghue KC, Marcovecchio ML, Wadwa RP, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Microvascular and macrovascular complications in children and adolescents. Pediatr Diabetes. 2018;19 Suppl 27:262-274. PMID: 30079595｜DOI: 10.1111/pedi.12742
10. Mahmud FH, Elbarbary NS, Fröhlich-Reiterer E, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Other complications and associated conditions in children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes. 2018;19 Suppl 27:275-286. PMID: 30066458｜DOI: 10.1111/pedi.12740
11. Chiang JL, Maahs DM, Garvey KC, et al. Type 1 Diabetes in Children and Adolescents: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2018;41(9):2026-2044. PMID: 30093549｜DOI: 10.2337/dci18-0023
12. Marcovecchio ML, Chiesa ST, Bond S, et al. ACE Inhibitors and Statins in Adolescents with Type 1 Diabetes (AdDIT). N Engl J Med. 2017;377(18):1733-1745. PMID: 29091568｜DOI: 10.1056/NEJMoa1703518
13. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD; Collaborative Study Group. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med. 1993;329(20):1456-1462. PMID: 8413456｜DOI: 10.1056/NEJM199311113292004
14. Mauer M, Zinman B, Gardiner R, et al. Renal and retinal effects of enalapril and losartan in type 1 diabetes (RASS). N Engl J Med. 2009;361(1):40-51. PMID: 19571282｜DOI: 10.1056/NEJMoa0808400
15. Bakris GL, Agarwal R, Chan JC, et al. Effect of Finerenone on Albuminuria in Patients With Diabetic Nephropathy: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(9):884-894. PMID: 26325557｜DOI: 10.1001/jama.2015.10081
16. Heerspink HJL, Birkenfeld AL, Cherney DZI, et al. Finerenone in Type 1 Diabetes and Chronic Kidney Disease (FINE-ONE). N Engl J Med. 2026;394(10):947-957. PMID: 41780000｜DOI: 10.1056/NEJMoa2512854
17. Cherney DZ, Perkins BA, Soleymanlou N, et al. Renal hemodynamic effect of sodium-glucose cotransporter 2 inhibition in patients with type 1 diabetes mellitus. Circulation. 2014;129(5):587-597. PMID: 24334175｜DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005081
18. Fedorko L, Bowen JM, Jones W, et al. Hyperbaric Oxygen Therapy Does Not Reduce Indications for Amputation in Patients With Diabetes With Nonhealing Ulcers of the Lower Limb: A Prospective, Double-Blind, Randomized Controlled Clinical Trial. Diabetes Care. 2016;39(3):392-399. PMID: 26740639｜DOI: 10.2337/dc15-2001
19. Santema KTB, Stoekenbroek RM, Koelemay MJW, et al. Hyperbaric Oxygen Therapy in the Treatment of Ischemic Lower-Extremity Ulcers in Patients With Diabetes: Results of the DAMOCLES Multicenter Randomized Clinical Trial. Diabetes Care. 2018;41(1):112-119. PMID: 29074815｜DOI: 10.2337/dc17-0654
20. Sheen YJ, Hsu CC, Jiang YD, et al. Trends in prevalence and incidence of diabetes mellitus from 2005 to 2014 in Taiwan. J Formos Med Assoc. 2019;118 Suppl 2:S66-S73. PMID: 31300322｜DOI: 10.1016/j.jfma.2019.06.016
21. Vestergaard P. Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in patients with type 1 and type 2 diabetes–a meta-analysis. Osteoporos Int. 2007;18(4):427-444. PMID: 17068657｜DOI: 10.1007/s00198-006-0253-4
22. Shah VN, Shah CS, Snell-Bergeon JK. Type 1 diabetes and risk of fracture: meta-analysis and review of the literature. Diabet Med. 2015;32(9):1134-1142. PMID: 26096918｜DOI: 10.1111/dme.12734
23. Vilaca T, Schini M, Harnan S, et al. The risk of hip and non-vertebral fractures in type 1 and type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis update. Bone. 2020;137:115457. PMID: 32480023｜DOI: 10.1016/j.bone.2020.115457
24. Weber DR, Haynes K, Leonard MB, Willi SM, Denburg MR. Type 1 diabetes is associated with an increased risk of fracture across the life span: a population-based cohort study using The Health Improvement Network (THIN). Diabetes Care. 2015;38(10):1913-1920. PMID: 26216874｜DOI: 10.2337/dc15-0783
25. Leanza G, Maddaloni E, Pitocco D, et al. Risk factors for fragility fractures in type 1 diabetes. Bone. 2019;125:194-199. PMID: 31059862｜DOI: 10.1016/j.bone.2019.04.017
26. Jensen MH, Vestergaard P. Hypoglycaemia and type 1 diabetes are associated with an increased risk of fractures. Osteoporos Int. 2019;30(8):1663-1670. PMID: 31129687｜DOI: 10.1007/s00198-019-05014-6
27. Sanz M, Ceriello A, Buysschaert M, et al. Scientific evidence on the links between periodontal diseases and diabetes: Consensus report and guidelines of the joint workshop on periodontal diseases and diabetes by the International Diabetes Federation and the European Federation of Periodontology. J Clin Periodontol. 2018;45(2):138-149. PMID: 29280174｜DOI: 10.1111/jcpe.12808

本文以教學為目的整理社團法人中華民國糖尿病學會《2026 第1型糖尿病臨床照護指引》；文中原文圖表之著作權屬中華民國糖尿病學會；10-1 眼底照片依原文標示：正常眼底照片由台大醫院眼科提供，病變照片取自 ICO guideline，由 Singapore Eye Research Institute、Singapore National Eye Center 提供，商業使用請洽原著作權人取得授權。