沿用了十多年的 Type 1／2／3／4a／4b／4c／5 編號分類（第三版 2012 年分五型、第四版 2018 年擴充到七型），整組廢除。第五版改用三個講得出口的臨床情境：原發性（自發、來自急性冠狀動脈病理）、續發性（另一個急性疾病造成供需失衡）、手術相關（心臟手術或介入的併發症，30 天內）。
更關鍵的是「怎麼確診」也一起改了：原發性心肌梗塞優先敏感度（寧可多做冠狀動脈攝影，別漏掉任何一種急性冠狀動脈病理）；續發性與手術相關心肌梗塞優先特異度（一定要有影像上的客觀證據才算數）。而手術相關心肌梗塞從此不再看生物標記倍數門檻——>5 倍、>10 倍那一套被證據推翻了。
🌟 三大 Highlight
Highlight 1｜編號沒了，換成「講得出口」的三種情境
第三版把心肌梗塞分成五型、第四版擴充到七型，這確實推動了大量研究，但工作小組在本次改版中直言了問題所在：這些字母數字代號本身並不傳達機轉資訊，因此在跟病人溝通、以及跟許多非專科臨床醫師溝通時價值有限。而「type 2」與「type 4a／4b／4c／5」這幾格，在真實世界裡最難一致地套用。
新的三分類直接對應病人「是在什麼情境下發生」，而且對應臨床評估的實際流程：病人是自己走進急診的？是因為敗血症、快速心律不整住院期間變化的？還是剛做完心導管或心臟手術？
Highlight 2｜「確診」門檻被寫成客觀影像條件，而且兩個方向不同
這是第五版真正的技術核心，也是最容易讀漏的地方：三型的診斷邏輯刻意設計成不對稱。
- 原發性心肌梗塞 → 優先敏感度。只要自發性出現急性心肌缺血的症狀或心電圖（electrocardiogram, ECG）變化 ＋ 急性心肌損傷，就「高度可能」；診斷準則刻意放寬，並鼓勵做冠狀動脈攝影去確認並釐清機轉。理由是：漏掉一個急性冠狀動脈病理的代價太高。
- 續發性與手術相關心肌梗塞 → 優先特異度。光有症狀＋心肌旋轉蛋白（cardiac troponin, cTn）上升不夠，必須再拿到客觀影像證據——阻塞性冠狀動脈疾病（coronary artery disease, CAD），或新出現的局部室壁運動異常（regional wall motion abnormality, RWMA）／存活心肌喪失——才能確診。理由是：這兩個情境下心肌損傷太普遍，不設客觀門檻會把大量非缺血性損傷誤貼成心肌梗塞。
Highlight 3｜性別特異參考值上限，正式成為定義的一部分
第四版是「建議在使用高敏感度檢驗時採用」性別特異第 99 百分位參考值上限（upper reference limit, URL）；第五版把它直接寫進急性心肌損傷的定義本體——急性心肌損傷＝cTn 出現上升與／或下降，且至少一個數值高於性別特異第 99 百分位參考值上限。理由寫得很白：避免系統性偏誤，避免女性病人的心肌梗塞與其他心肌損傷相關心臟疾病被系統性地低估。
📊 重大變更摘要表：第四版 vs 第五版
以下是原文 Table 1 的完整重建，包含工作小組自己寫的「為什麼要改」。這張表是整份文件最值得先讀完的一頁。
| 主題 | 第四版（2018）立場 | 第五版（2026）新做法 | 為什麼改 |
|---|---|---|---|
| 整體分類 | 數字分類：type 1、2、3、4a、4b、4c、5。 | 臨床分類：原發性、續發性、手術相關。 | 要反映底層病生理、對齊臨床評估流程，並讓分類能被一致地套用。 |
| Type 1 → 原發性 | Type 1 心肌梗塞僅限於粥狀硬化血栓（atherothrombosis）。 | 原發性心肌梗塞納入所有急性冠狀動脈病理：粥狀硬化血栓、自發性冠狀動脈剝離（spontaneous coronary artery dissection, SCAD）、冠狀動脈栓塞、血管痙攣，以及距離手術超過 30 天的再狹窄、支架血栓或繞道血管失效。 | 優先敏感度，避免漏掉任何一種原發性急性冠狀動脈病理。鼓勵做冠狀動脈攝影與輔助檢查確診並定義機轉，且為每一種機轉配了新的診斷代碼。同時把晚期支架／繞道血管失效重新定性為新生疾病，不再算成手術併發症。 |
| Type 2 → 續發性 | 供需失衡造成，來源可以是： (a) 粥狀硬化血栓以外的急性冠狀動脈病理（含 SCAD、栓塞、血管痙攣）； 或 (b) 另一個急性疾病，有無 CAD 皆可。 |
續發性心肌梗塞＝另一個急性疾病造成供需失衡，且： • 有阻塞性 CAD 但無急性冠狀動脈病理， 與／或 • 出現新的（或推定為新的）RWMA 或存活心肌喪失。 |
優先特異度，在供需失衡的情境下把心肌梗塞與單純的急性心肌損傷分開。用客觀準則讓它能被一致地套用，並鎖定那些「診斷會改變治療」的病人。 |
| Type 3 → 刪除 | Type 3 心肌梗塞：心因性死亡且心肌梗塞為可能死因，但在做完診斷檢查前就死亡。 | 此名詞刪除。若心肌梗塞是可能死因，仍依情境或解剖發現套用臨床三分類。 | 在臨床實務上的用途有限。 |
| Type 4／5 → 手術相關 | Type 4a：48 小時內 cTn >5 倍第 99 百分位，加上心肌缺血、新的存活心肌喪失影像、或攝影上的手術併發症。Type 4b 為支架血栓、4c 為支架再狹窄，發生時間不限。 Type 5（繞道手術相關）：cTn >10 倍，加上新的病理性 Q 波、新的存活心肌喪失影像、或 48 小時內攝影顯示繞道血管阻塞。 |
手術相關心肌梗塞＝心臟手術30 天內的冠狀動脈併發症造成急性心肌損傷，並具備下列一項以上： • 經皮介入或心臟外科手術的冠狀動脈併發症證據 • 新的（或推定為新的）RWMA 或存活心肌喪失 當併發症發生在手術當下，或該手術本身是為了處理急性心肌梗塞而做時，兩項都要具備。 |
優先特異度，確保這個診斷對病人真的有臨床意義，並改用客觀的心臟影像準則。所有心臟手術用同一套診斷準則，讓不同術式之間能有意義地比較。晚期支架／繞道血管失效被排除在手術併發症之外，因為它通常反映的是新生疾病。 |
整理自原文 Table 1（Comparison of the Fourth and Fifth Universal Definitions of Myocardial Infarction）。© ESC/ACC/AHA/WHF 2026。
🗺️ 舊代號 → 新分類 快速對照
臨床上最實用的一張心智地圖：舊病歷、舊研究、舊 registry 裡的代號，要對到新分類的哪一格。
| 第四版代號 | 第五版落點 | 要注意的地方 |
|---|---|---|
| Type 1 | 原發性心肌梗塞 | 範圍變大：原本只算粥狀硬化血栓，現在整個急性冠狀動脈病理家族都在這裡。 |
| Type 2（因 SCAD／栓塞／血管痙攣） | 原發性心肌梗塞 | 這是最容易搞錯的一格：這三種機轉從 type 2 搬到原發性。它們是原發的冠狀動脈問題，不是「別的病造成的供需失衡」。 |
| Type 2（因敗血症、心律不整、貧血、低血壓等急性疾病） | 續發性心肌梗塞 | 但門檻變高：必須另外拿到阻塞性 CAD 或新的 RWMA／存活心肌喪失，否則只能叫「急性心肌損傷」。 |
| Type 3 | 依情境歸入三分類之一；無法釐清時用「未特定心肌梗塞」代碼 | 名詞消失，但猝死的診斷邏輯反而被寫得更完整（見第 V 篇）。 |
| Type 4a | 手術相關心肌梗塞（經皮） | 不再有 >5 倍門檻作為診斷準則；改為併發症＋影像。時窗由 48 小時放寬到 30 天。 |
| Type 4b（支架血栓）／4c（再狹窄） | 看時間切：≤30 天 → 手術相關；>30 天 → 原發性 | 第四版對 4b／4c 不設時間上限，第五版用 30 天硬切。這是本次改版對介入科影響最大的一條。 |
| Type 5 | 手術相關心肌梗塞（外科） | 不再有 >10 倍門檻；與經皮介入用完全相同的診斷準則，就是為了讓兩者能互相比較。 |
依原文 Section 7.2 與 Table 1 整理。
🧭 全指引核心架構：Central Illustration
來源：Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026), European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehag101 — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/ACC/AHA/WHF。
🧭 圖表逐步解析：Figure 1（三分類總覽圖）
這張圖在回答什麼問題：「這個病人的心肌梗塞，屬於哪一種？」——用三個直欄一次講完整份文件的骨架。
- Step 1 — 先看最上面三個標題框的顏色編碼。由左至右：🔴 紅框＝Primary myocardial infarction、🟦 藍綠框＝Secondary myocardial infarction、🔵 深藍框＝Procedure-related myocardial infarction。這三個顏色貫穿整份文件：Figure 3（紅）、Figure 5（藍綠）、Figure 7（深藍）分別是這三格的展開圖，Figure 2／4／6 則是它們各自的診斷流程。看到顏色就知道自己讀到哪一格。
- Step 2 — 中段三顆心臟上各有一個放大鏡，鏡片裡的圖示才是重點。紅色那顆是放射狀星芒（自發、突如其來的事件）；藍綠色那顆是天平（氧氣供需失衡，呼應 Figure 5 的天平圖）；深藍色那顆是手術刀與支架（外科與經皮兩種處置）。三個圖示各自對應一種觸發情境，不是病灶的解剖位置。
- Step 3 — 底部三段文字才是真正的診斷定義，逐字讀。
- Primary：「Spontaneous presentation due to atherothrombosis or an alternative acute coronary pathology」——關鍵詞是 spontaneous（自發）與 alternative acute coronary pathology（其他急性冠狀動脈病理）。後者就是把 SCAD、栓塞、血管痙攣收編進來的那句話。
- Secondary：「Secondary to an acute condition where supply-demand imbalance unmasks obstructive coronary artery disease or results in new ventricular impairment」——注意 unmasks（揭露）與 results in（造成）這兩個動詞，中間夾的是 or：它們是兩條擇一即可的確診路徑——揭露出阻塞性 CAD，或造成新的心室功能損害。
- Procedure-related：「Complication causing immediate coronary or graft occlusion and new ventricular impairment or subsequent stent or graft failure within 30 days」——這句話同時藏了三個資訊：即時併發症要「併發症 and 新的心室損害」兩者都有；後續的支架／繞道血管失效則是「或」的分支；而整個時窗是 30 天。
- Step 4 — 最後看四個學會的標誌列。這不是裝飾：這份文件是 ESC／ACC／AHA／WHF 四方共識，也就是說歐洲與北美這次沒有分歧的版本，加上世界心臟聯盟代表全球適用性。這是它與一般單一學會指引在效力上的差別。
- 把「三種情境」誤讀成「三種嚴重度」。三分類是機轉分類，回答的是「為什麼發生」，不是「有多嚴重」。梗塞範圍、心室功能與預後都要另外評估，不能從落在哪一格推論出來。
- 以為 secondary 那格只要「有另一個急性疾病」就成立。圖上寫的是 unmasks obstructive coronary artery disease 或 results in new ventricular impairment——沒有這兩者之一，只能叫急性心肌損傷，不能叫心肌梗塞。這是第五版與第四版 type 2 最大的實質差異。
- 把 procedure-related 那格的「and」看成「or」。圖上「immediate coronary or graft occlusion and new ventricular impairment」的 and 是刻意的：手術當下發生的併發症，必須同時有攝影證據與影像證據。原因是很多術中併發症是暫時性且當場就處理掉了，如果只憑攝影上看到一次 no-reflow 就算心肌梗塞，這個診斷就失去臨床意義。
- 忘了三格之間會互相跳。同一個病人在住院 30 天內可以先有一次手術相關心肌梗塞，之後再發生一次與該手術無關的原發性心肌梗塞——原文明白寫了這種情況要分開歸類，不是全部算成同一件事。
📐 心肌梗塞的本體定義：這一段沒有改，但值得重讀
在講分類之前，第五版重申了心肌梗塞的病理定義：因冠狀動脈血流不足或中斷造成長時間缺血、以及再灌流損傷，導致的心肌細胞死亡。病理診斷需要解剖；臨床診斷則靠臨床特徵、生物標記、ECG 與冠狀動脈或心臟影像的綜合判讀。
臨床診斷需要有急性心肌損傷，加上下列一項以上：
- 急性心肌缺血的症狀，或其他證據，包括 ECG 上新的缺血變化或病理性 Q 波
- 影像上有急性冠狀動脈病理的證據
- 新的存活心肌喪失，或缺血型態的新 RWMA
值得記住的一個流行病學數字：在有急性心肌損傷但沒有 ST 段上升的病人中，後續的冠狀動脈或心臟影像會在約 20 人中的 1 人找到另一個診斷，因而排除心肌梗塞。這也是第五版一直在推影像的原因之一。
🔬 心肌損傷：急性與慢性，以及為什麼它不等於心肌梗塞
心肌損傷（myocardial injury）這個詞在第三版被定義出來、第四版加上急性與慢性的區分，第五版則把兩者的判準寫得更精確。這是全份文件的地基：心肌梗塞一定伴隨急性心肌損傷，但急性心肌損傷絕大多數不是心肌梗塞。
Box 1 & Box 2：兩個定義的原文重建
| 名詞 | 判準（原文 Box 1／Box 2） |
|---|---|
| 急性心肌損傷 （acute myocardial injury） |
cTnI 或 cTnT 出現上升與／或下降，且至少一個數值高於性別特異第 99 百分位參考值上限。 |
| 慢性心肌損傷 （chronic myocardial injury） |
在臨床穩定的情境下檢驗，有兩個以上cTnI 或 cTnT 數值高於性別特異第 99 百分位參考值上限，即應考慮。 確認：找到一個心臟疾病、或一個與心臟重塑相關的非心臟疾病。 排除：cTn 上升可用分析干擾或清除率下降解釋。 |
整理自原文 Box 1 與 Box 2。註：「臨床穩定的情境」是慢性心肌損傷判準中最常被忽略的前提——在急診用兩小時間隔連抽兩管都超標，不能拿來診斷慢性心肌損傷。
Table 2：急性心肌損傷的機轉（不只缺血）
| 機轉 | 疾病 |
|---|---|
| 缺血 | 心肌梗塞 |
| 發炎 | 心肌炎（自體免疫、感染性、毒性）；心臟移植排斥；敗血症的細胞激素媒介損傷 |
| 血流動力學壓力 | 供需失衡a；快速或緩慢心律不整；急性心衰竭；急性肺栓塞；惡性高血壓 |
| 生理性壓力 | 劇烈運動 |
| 兒茶酚胺壓力 | Takotsubo 症候群；蜘蛛膜下腔出血；中風；癲癇發作；嗜鉻細胞瘤 |
| 毒性 | Anthracyclines；ErbB 標靶治療；tyrosine kinase inhibitors；免疫檢查點抑制劑；放射線引起 |
| 外傷 | 電擊整流；經皮冠狀動脈或結構性介入；導管電燒或裝置植入；心臟手術；心臟挫傷 |
整理自原文 Table 2。a 任何造成心肌氧氣失衡的急性疾病，包含供應減少（缺氧、貧血、低血壓）與／或需求增加（心搏過速、高血壓）。© ESC/ACC/AHA/WHF 2026。
Table 3：慢性心肌損傷的機轉
| 病因 | 疾病 |
|---|---|
| 缺血 | 慢性冠狀動脈症候群；缺血性心肌病變 |
| 其他心肌病變 | 肥厚型心肌病變；高血壓性心肌病變；擴張型心肌病變；慢性發炎性心肌病變；限制型心肌病變；浸潤型心肌病變；慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）的尿毒性心肌病變 |
| 血流動力學壓力 | 慢性心衰竭；全身性高血壓；肺高壓 |
| 結構性 | 瓣膜性心臟病；先天性心臟病；心臟腫瘤 |
整理自原文 Table 3。© ESC/ACC/AHA/WHF 2026。
三個容易忽略的機轉細節
- 慢性升高有三條路，其中一條完全不是「損傷」。原文列出三個機轉：心臟疾病造成的釋放增加、循環中清除減少、以及分析干擾（可以模仿前兩者中的任一種）。第三條路代表病人的心肌其實完全沒事——這在後面第 IV 篇會展開。
- 腎功能與 cTn 基線的量化關係：估算腎絲球過濾率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）減半，cTn 的基線值會加倍。這是一個可以直接拿來床邊心算的關係。原文也指出，在正常範圍內 cTn 由腎臟清除，濃度較高時則以肝臟清除為主。
- cTnT 與 I 的慢性升高盛行率差很多。原文引用的數據是慢性心肌損傷在使用 cTnT 時最多可比 I 高出五倍。換醫院、換檢驗平台就換一組流行病學，這件事在判讀轉診病人的舊報告時特別重要。
- 20% 的變化幅度不是生物學門檻，是分析誤差門檻。原文寫得很誠實：兩次測量之間變化小於 20% 時，比較可能是慢性且穩定而非進展中——但這個標準只是根據 cTn 檢驗的分析不精確度訂出來的，沒有生物學意涵。
🧪 High-STEACS（2020, Circulation）— 為什麼第四版「分得更細」卻沒有改善結果
設計：階梯式楔型集群隨機對照試驗，在 48,282 名連續疑似急性冠心症（acute coronary syndrome, ACS）病人中導入 hs-cTn 檢驗與第四版統一定義的建議，並比較一年時的心肌梗塞或心血管死亡（主要結果）與非心血管死亡（次要結果）。
結果：導入後，type 1 心肌梗塞診斷增加 11%（510/4471）、type 2 增加 22%（205/916）、急性心肌損傷增加 36%（443/1233）、慢性心肌損傷增加 43%（389/898）。與無心肌損傷者相比，type 1 心肌梗塞的主要結果風險最高（cause-specific HR 5.64，95% CI 5.12–6.22），但各診斷類別之間差距其實不大；非心血管死亡則以急性心肌損傷者最高（cause-specific HR 2.65，95% CI 2.33–3.01）。儘管 type 1 心肌梗塞病人的抗血小板治療與血管重建有小幅增加，主要結果完全沒有改變（cause-specific HR 1.00，95% CI 0.82–1.21）。type 2 心肌梗塞與心肌損傷被辨識得更多，並未帶來檢查、治療或結果上的任何改變。
臨床意義：這是第五版改版最重要的動機之一——「診斷得更多」本身沒有價值，除非診斷會改變處置。第五版把續發性心肌梗塞的準則收緊（必須有阻塞性 CAD 或新的心室功能異常），正是為了把診斷收斂到「治療會不一樣」的那群人身上。限制：這是階梯式楔型設計的次級分析，觀察期間也可能受其他照護變遷影響。
📚 內容導覽：這一份文件我們拆成五篇
- Type 1–5 編號全數廢除，改為原發性／續發性／手術相關三種臨床情境。理由：編號本身不傳達機轉，且 type 2 與 type 4／5 在實務上難以一致套用。
- 原發性心肌梗塞範圍變大：SCAD、栓塞、血管痙攣從舊 type 2 搬進來；距手術 >30 天的再狹窄／支架血栓／繞道血管失效也算原發性。
- 續發性與手術相關的門檻變高：兩者都需要客觀影像證據才能確診，這是刻意的「優先特異度」設計。
- 手術相關心肌梗塞不再用生物標記倍數門檻確診，且經皮與外科用同一套準則。
- 性別特異第 99 百分位參考值上限寫進急性心肌損傷的定義本體，不再只是「建議採用」。
- 沒有任何單一準則可以確診心肌梗塞——這句話是所有流程圖的設計原理。
- 心肌梗塞必然有急性心肌損傷；但急性心肌損傷絕大多數不是心肌梗塞（Table 2 的七列中，除第一列的缺血之外，其餘六類都是非缺血機轉）。
📖 References
- Mills NL, Newby LK, Zaman S, et al. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026). European Heart Journal 2026. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehag101｜全文（European Heart Journal）
- Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). European Heart Journal 2019;40:237–269. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy462｜全文｜ESC 官方頁
- Chapman AR, Adamson PD, Shah ASV, et al. High-sensitivity cardiac troponin and the universal definition of myocardial infarction. Circulation 2020;141:161–171. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042960｜PubMed
- ESC 臨床實務指引總覽：https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/
本文以教學為目的整理 Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026)，所有原文 Figure 之版權屬 ESC/ACC/AHA/WHF；商業使用請洽原學會取得授權。
