🎯 Take-home message：糖尿病的頭號死因是心血管疾病（CVD），ADA 2026 把照護整理成「四支柱 + 一基座」：血糖、血壓、血脂、具心腎保護的藥物（SGLT2i／GLP-1 RA），底層是生活型態與衛教。本篇重點：① 血壓目標 <130/80 mmHg，且高心血管或腎臟風險者鼓勵收縮壓 <120 mmHg（2026 新增，受 BPROAD 試驗驅動）；② 血脂依風險設 LDL-C 目標——已有 ASCVD <55、高風險一級預防 <70 mg/dL，statin 為地基，不足加 ezetimibe／PCSK9i；③ 抗血小板次級預防用 aspirin、一級預防選擇性使用；④ 心腎保護藥物見本系列第 2、3 篇。
本篇對應 ADA 2026《Standards of Care in Diabetes》Section 10：Cardiovascular Disease and Risk Management。ADA 把糖尿病心血管照護的邏輯講得很清楚：管好單一危險因子有效，但同時管好血糖、血壓、血脂三者效益最大、且效益可長期延續；當所有主要危險因子都達標時，第 2 型糖尿病患者的死亡、心肌梗塞（MI）、中風風險可接近一般人。問題在於——真正同時達標的人只佔少數。本篇把臨床上最常用的決策走完。
本篇縮寫先定義（每篇獨立，故重新定義）：CVD（cardiovascular disease，心血管疾病）、ASCVD（atherosclerotic cardiovascular disease，動脈粥狀硬化心血管疾病）、HFrEF／HFmrEF／HFpEF（射出分率降低／輕度降低／保留的心衰竭）、UACR（urine albumin-to-creatinine ratio，尿白蛋白／肌酸酐比值）、eGFR（estimated glomerular filtration rate，估算腎絲球過濾率）、ACEi／ARB（血管收縮素轉化酶抑制劑／受體阻斷劑）、MRA（mineralocorticoid receptor antagonist，礦皮質素受體拮抗劑）、LDL-C（low-density lipoprotein cholesterol，低密度脂蛋白膽固醇）、PCSK9i（PCSK9 抑制劑）、IPE（icosapent ethyl，高純度 EPA 製劑）、DAPT（dual antiplatelet therapy，雙重抗血小板治療）、PAD（peripheral artery disease，周邊動脈疾病）、SGLT2i（sodium–glucose cotransporter 2 inhibitor）、GLP-1 RA（glucagon-like peptide 1 receptor agonist）、DASH（Dietary Approaches to Stop Hypertension 飲食型態）。
🧱 整體框架：四支柱 + 一基座（原文 Fig. 10.1）
ADA 2026 用一張「減少糖尿病併發症」的支柱圖總結整個策略。臨床上記住這張圖，就抓住了 Section 10 的骨架：
| 支柱 | 核心目標 | 本系列對應 |
|---|---|---|
| ① 血糖管理 | 個別化 A1C；選藥優先考慮心腎效益 | 第 2、5 篇 |
| ② 血壓管理 | <130/80；高風險者鼓勵 <120 mmHg | 本篇 |
| ③ 血脂管理 | 依風險設 LDL-C 目標，statin 為基礎 | 本篇 |
| ④ 具心腎效益的藥物 | SGLT2i 與／或 GLP-1 RA（不論 A1C） | 第 2、3 篇 |
| 🟫 基座：生活型態改善 ＋ 糖尿病自我管理衛教與支持（DSMES） | ||
觀念升級：cardiovascular-kidney-metabolic（CKM）。ADA 2026 強調 ASCVD、心衰竭、慢性腎病（CKD）三者共享同一個由肥胖驅動的代謝風險，且三者發生率都隨 A1C 上升。因此 SGLT2i／GLP-1 RA 被定位為「心腎結果的核心藥理策略」，而非只是降血糖藥——這是貫穿第 1、2、3 篇的主線。
🧭 糖尿病心血管風險降低總流程圖
糖尿病患者：全面心血管風險評估
↓ 地基（全員）
生活型態（DASH/地中海飲食、限鈉限酒、運動、戒菸、減重）＋ 糖尿病衛教（DSMES）
↓ 四支柱同步處理
血壓
<130/80；高風險鼓勵 <120
白蛋白尿/CAD 首選 ACEi/ARB
<130/80；高風險鼓勵 <120
白蛋白尿/CAD 首選 ACEi/ARB
血脂
ASCVD LDL-C <55；高風險一級預防 <70
statin→ezetimibe→PCSK9i
ASCVD LDL-C <55；高風險一級預防 <70
statin→ezetimibe→PCSK9i
血糖
個別化 A1C；選藥含心腎效益（見第 3–5 篇）
個別化 A1C；選藥含心腎效益（見第 3–5 篇）
心腎藥物
有 ASCVD/HF/CKD → GLP-1 RA 和/或 SGLT2i（不論 A1C）
有 ASCVD/HF/CKD → GLP-1 RA 和/或 SGLT2i（不論 A1C）
↓ 抗血小板
次級預防：aspirin（過敏用 clopidogrel）；穩定 CAD/PAD 低出血風險可加 rivaroxaban 2.5mg bid；一級預防選擇性
🩺 血壓管理
定義與篩檢
- 血壓升高（elevated BP）：收縮壓 120–129 且舒張壓 <80 mmHg。
- 高血壓：收縮壓 ≥130 或舒張壓 ≥80 mmHg（與 ACC/AHA 定義一致），需兩次以上、不同時間量測平均值確診（A）。血壓 ≥180/110 mmHg 合併 CVD 者可單次就診確診（E）。
- 每次就診或至少每 6 個月量一次；衛教所有高血壓糖尿病患者在家自測血壓（10.2，A）。
血壓目標（含 2026 重點變更）
🔑 2026 關鍵：若能安全達成，on-treatment 血壓目標為 <130/80 mmHg；而對高心血管或腎臟風險者，鼓勵收縮壓 <120 mmHg（10.4，A）。目標仍須經共享決策個別化，權衡心血管風險、藥物副作用與病人偏好（10.3，B），避免過度降壓導致姿位性低血壓／跌倒（尤其合併自律神經病變者）。
🧭 血壓治療決策逐步解析（對應原文 Fig. 10.2）
Step 1：確診高血壓（≥130/80）→ 所有人先給生活型態：減重（如適用）、DASH 飲食、限鈉、限酒、增加運動、戒菸（10.5，A）。
Step 2（依嚴重度決定起始藥物數）：
- 血壓 130/80 – 150/90 mmHg：可由單一藥物起始，並適時 titrate（10.6，A）。
- 血壓 ≥150/90 mmHg：直接以兩種藥物或單顆複方（single-pill combination）起始，且該藥物須是在糖尿病人證實能降低心血管事件者（10.7，A）。
Step 3（選藥）：首選證實能降 CV 事件的類別——ACEi／ARB、dihydropyridine CCB、thiazide 類利尿劑。合併白蛋白尿或冠心症者，ACEi 或 ARB 為第一線（10.8，A）。
Step 4（腎臟保護的 ACEi/ARB 力道分級）：糖尿病合併高血壓者——
- 中度白蛋白尿（UACR 30–299 mg/g）：建議 ACEi 或 ARB（B）。
- 重度白蛋白尿（UACR ≥300）和／或 eGFR <60：強烈建議，並 titrate 至最大耐受劑量（A）。一類不耐受就換另一類（B）。
Step 5（達標前的加藥）：多數人需多種藥物。三類藥（含利尿劑）仍未達標 → 視為頑固型高血壓，加 MRA（如 spironolactone／eplerenone／finerenone；10.13，A）。
Step 6（安全監測）：用 ACEi／ARB／MRA 時，於起始與適時追蹤 eGFR 下降與血鉀上升；用利尿劑時，於起始或調量後 7–14 天查低血鉀（10.11，B）。
容易踩雷的地方：
- 禁忌組合：不可任意併用 ACEi＋ARB、ARB＋neprilysin 抑制劑（ARNI）、或直接腎素抑制劑（10.9，A）——雙重 RAAS 阻斷增加高血鉀與急性腎損傷，無額外效益。
- 育齡禁忌：無可靠避孕的育齡者，避免 ACEi／ARB／MRA／直接腎素抑制劑／neprilysin 抑制劑（懷孕禁用，10.12，A）。
- 「<120」不是人人套用：是「高 CV／腎風險者鼓勵」，且前提是「能安全達成」。虛弱、易跌倒、姿位性低血壓的長者要保守。
🧪 血脂管理
監測頻率
- 未用降脂藥者：診斷時、初評時、之後每年驗一次 lipid profile（10.16，E）。
- 起始或調整 statin／降脂藥後 4–12 週驗，之後每年（10.17，A）——兼具確認反應與了解服藥順從性。
🧭 血脂治療逐步解析（LDL-C 目標 × statin 強度）
Step 1（地基永遠是 statin）：先給生活型態（地中海／DASH 飲食、減飽和與反式脂肪、增 n-3 與可溶性纖維、運動；10.14，A），再依年齡與風險決定 statin 強度。
Step 2（一級預防，無 ASCVD）：
- 40–75 歲：至少中強度 statin（10.18，A）。
- 40–75 歲且風險較高（≥1 個 ASCVD 危險因子）：用高強度 statin，目標 LDL-C 降 ≥50% 且 <70 mg/dL（10.20，A）；若多重危險因子且 LDL-C ≥70，可在最大耐受 statin 上加 ezetimibe 或 PCSK9i（10.21，B）。
- 20–39 歲且有額外危險因子：可考慮起始 statin（10.19，C）。
- >75 歲：已在用者合理續用（B）；未用者，討論利弊後可起始中強度（C）。
Step 3（次級預防，已有 ASCVD）：高強度 statin，目標 LDL-C 降 ≥50% 且 <55 mg/dL；未達標則加 ezetimibe 或具實證的 PCSK9i（10.26–10.27，A／B）。
Step 4（statin 不耐受）：先用最大耐受劑量（10.28a）；仍不行 → bempedoic acid（一級／次級預防皆有 CV 事件下降實證，10.24／10.28b，A）、PCSK9 單株抗體、或 inclisiran（siRNA，E）。
| 臨床族群 | LDL-C 目標 | 起始 statin 強度 |
|---|---|---|
| 已有 ASCVD（次級預防） | < 55 mg/dL（且降 ≥50%） | 高強度 |
| 40–75 歲、高風險（≥1 危險因子） | < 70 mg/dL（且降 ≥50%） | 高強度 |
| 40–75 歲、無額外危險因子 | 降 LDL-C（未設硬目標） | 中強度 |
| statin 不耐受 | 盡量趨近上列目標 | 最大耐受劑量 + bempedoic acid / PCSK9i / inclisiran |
Statin 強度對照（原文 Table）
| 高強度（降 LDL-C ≥50%） | 中強度（降 30–49%） |
|---|---|
| Atorvastatin 40–80 mg Rosuvastatin 20–40 mg | Atorvastatin 10–20 mg；Rosuvastatin 5–10 mg；Simvastatin 20–40 mg；Pravastatin 40–80 mg；Lovastatin 40 mg；Fluvastatin XL 80 mg；Pitavastatin 1–4 mg |
三酸甘油酯（TG）與其他降脂議題
- TG ≥150（空腹）／≥175（非空腹）mg/dL：先處理生活型態、次發因子（控糖差、肝腎病、甲狀腺低下）與會升 TG 的藥物（10.30，C）。
- TG ≥500 mg/dL：找次發原因，並考慮藥物治療以降低胰臟炎風險（10.29，C）。
- icosapent ethyl（IPE）：已用 statin、LDL-C 控制良好但 TG 仍 150–499 mg/dL 且有 ASCVD／多重危險因子者，可加 IPE 降 CV 風險（10.31，B，REDUCE-IT）。
- 不建議在 statin 之上常規加 fibrate、niacin 或 n-3 補充品來降 CV 風險——無額外效益（10.32，A）。
- 育齡／懷孕：多數情況受孕前停降脂藥；但家族性高膽固醇／高三酸甘油酯、曾有 ASCVD 事件或胰臟炎史者，利大於弊時可續用（10.25，B／E）。
易踩雷：「糖尿病＝一律 LDL <55」是錯的。<55 是給已有 ASCVD 的次級預防；單純糖尿病高風險一級預防是 <70。先把 statin 用到最大耐受，再談疊加——不要跳過 statin 直接上 PCSK9i。
💊 抗血小板治療
- 次級預防（已有 ASCVD）：aspirin 75–162 mg/day（10.33，A）；aspirin 過敏用 clopidogrel 75 mg/day（10.34a，B）。
- ACS／缺血性中風／TIA 後 DAPT 時長：由含心臟或神經專科的跨團隊決定（10.34b，E）。
- 穩定冠心症／PAD 且低出血風險：可考慮 aspirin 81 mg + rivaroxaban 2.5 mg bid（雙路徑抑制），預防重大肢體與心血管事件（10.35，A，COMPASS）。
- 一級預防：aspirin 75–162 mg/day 僅選擇性使用——心血管風險升高、且與病人充分討論出血風險後（10.36，A）。不再人人常規 aspirin。
🔬 心血管風險因子 Trial 一覽表
| 領域 / 試驗 | 族群 | 主要結果 |
|---|---|---|
| 血壓 | ||
| BPROAD | T2DM | SBP <120 vs <140：主要心血管事件↓（2026 鼓勵 <120 的依據） |
| ACCORD-BP | T2DM 高 CV 風險 | SBP <120 未顯著降 MACE（但中風↓）——曾使指引保守，後被 BPROAD/SPRINT 修正 |
| SPRINT | 高 CV 風險、無糖尿病 | SBP <120 降 MACE 與死亡——支持積極控壓方向 |
| 血脂 | ||
| CTT meta-analysis | 廣泛（含糖尿病） | LDL-C 每降 ~39 mg/dL，主要血管事件↓ ~22%——「LDL 越低越好」基礎 |
| IMPROVE-IT | ACS 後（含糖尿病） | statin 上加 ezetimibe 進一步降事件 |
| FOURIER / ODYSSEY OUTCOMES | ASCVD（含糖尿病） | PCSK9 單抗再降 LDL 與事件（糖尿病次族群獲益明確） |
| REDUCE-IT | 已 statin、TG 升高、ASCVD/危險因子 | icosapent ethyl 降 MACE 25% |
| 抗血小板 | ||
| ASCEND | 糖尿病、無 ASCVD（一級預防） | aspirin 降血管事件，但出血等量增加——故一級預防選擇性 |
| COMPASS | 穩定 CAD/PAD | aspirin＋rivaroxaban 2.5mg bid 降 MACE 與肢體事件 |
📋 ADA 2026 心血管章節重大變更（含「為什麼改」）
| 項目 | 2026 怎麼改 | 為什麼改 |
|---|---|---|
| 10.4 血壓目標 | 維持 <130/80；新增「高 CV／腎風險者鼓勵收縮壓 <120 mmHg」 | BPROAD 試驗（T2D 受試者）顯示積極控壓至收縮壓 <120 比 <140 顯著降低主要心血管事件；與 2025 ACC/AHA 高血壓指引方向一致。 |
| 10.6 起始與調量 | 明確化：藥物治療應 titrate 至「個別化血壓目標」 | 強調目標個別化與積極調量，避免治療慣性（clinical inertia）導致長期未達標。 |
| 10.10 ACEi/ARB | 對重度白蛋白尿和／或 eGFR <60 者，措辭由「建議」升級為「強烈建議」並 titrate 至最大耐受劑量 | 累積證據顯示 RAAS 阻斷在高蛋白尿／低 eGFR 族群對延緩腎病進展與降 CV 事件效益最大，需足量使用。 |
| 心腎藥物定位 | 把 SGLT2i／GLP-1 RA 正式列為四支柱之一（不論 A1C） | 反映 CKM（cardiovascular-kidney-metabolic）整合照護概念與大量 CVOT／腎臟結果試驗證據。 |
✅ Recap（本篇重點）：
- 框架：血糖＋血壓＋血脂＋心腎藥物，基座是生活型態與衛教（CKM 整合思維）。
- 血壓：<130/80；高風險者鼓勵 <120（2026 新，BPROAD）；白蛋白尿／冠心症首選 ACEi/ARB；頑固型加 MRA；禁雙重 RAAS 阻斷。
- 血脂：ASCVD LDL-C <55、高風險一級預防 <70；statin 為地基 → 不足加 ezetimibe → PCSK9i；不耐受用 bempedoic acid／inclisiran。
- 抗血小板：次級預防 aspirin；穩定冠心症／PAD 可加低劑量 rivaroxaban；一級預防選擇性。
- 心腎保護藥物（SGLT2i／GLP-1 RA）細節 → 見第 2、3 篇。
📖 References
- American Diabetes Association Professional Practice Committee. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S216–S245. https://doi.org/10.2337/dc26-S010
- American Diabetes Association Professional Practice Committee. Summary of Revisions: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S6–S12. https://doi.org/10.2337/dc26-SREV
- Bi Y, et al. Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes (BPROAD). N Engl J Med. 2025;392:1155–1167. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2412006
- Bhatt DL, et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl (REDUCE-IT). N Engl J Med. 2019;380:11–22. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1812792
- Eikelboom JW, et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease (COMPASS). N Engl J Med. 2017;377:1319–1330. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1709118
本文以教學為目的整理 ADA《Standards of Care in Diabetes—2026》Section 10；建議與數據以原文為準，臨床決策請以最新原文與個別病人情況判斷。原文版權屬 American Diabetes Association。
