🎯 Take-home message：在 GLP-1／SGLT2i 時代，這些「傳統藥」仍各有定位：metformin 是價廉、有效、體重中性的降糖基石（eGFR <30 禁用）；insulin 是降糖力無上限的終極武器，在 A1C >10%／血糖 ≥300／高血糖症狀或分解代謝時該用，且用了也要搭 GLP-1；SU 便宜但低血糖/增重；pioglitazone 對 MASH/中風可能有益但 HF 禁用；DPP-4i 耐受佳但效力最弱、不可配 GLP-1。本篇含 Trial 一覽表 ＋ 篩選依據 ＋ 劑量/比較表 ＋ insulin 起始與劑量調整流程。
本篇是藥物四篇的終篇。前三篇已把心腎保護的主角（GLP-1、SGLT2i）講透；本篇收齊其餘武器，並把insulin 的起始與劑量調整講清楚——這是內科病房與門診最常實作的部分。
本篇縮寫先定義：metformin（雙胍類）、insulin（胰島素）、SU（sulfonylurea，磺醯尿素）、meglitinide（格列奈類，餐時促泌劑）、TZD（thiazolidinedione，pioglitazone）、DPP-4i（dipeptidyl peptidase 4 inhibitor）、AGI（α-glucosidase inhibitor，acarbose）、GLP-1 RA（類升糖素肽-1 受體促效劑）、PPAR-γ（peroxisome proliferator-activated receptor gamma）、KATP（ATP 敏感性鉀離子通道）、MASH（代謝功能障礙相關脂肪肝炎）、HF（心衰竭）、eGFR（估算腎絲球過濾率）、FPG（空腹血漿葡萄糖）、TDD（total daily dose，每日總劑量）、FRC（fixed-ratio combination，固定比例複方）。
🟫 Metformin（雙胍類）
- 機轉：主要抑制肝糖新生（活化 AMPK 等）、些微改善胰島素敏感性與腸道葡萄糖利用；不刺激 insulin 分泌 → 不致低血糖。
- 劑量：500mg QD–BID 隨餐起始，每 1–2 週加量，目標 1500–2000mg/day（最大 2550mg）；緩釋（XR）可改善腸胃道耐受、改 QD。
- 效力：A1C 降幅高、體重中性、成本極低。
- 腎功能：eGFR <30 禁用；30–45 不新起始、若已用則減量並密切追蹤；顯影劑/大手術前後依 eGFR 暫停（防乳酸中毒）。
- 副作用：腸胃道（噁心、腹瀉——隨餐、緩釋、慢加量可改善）、長期維生素 B12 缺乏（定期監測、必要時補充）、罕見乳酸中毒（多在禁忌情境誤用）。
2026 定位：metformin 不再是「人人強制第一線」——有 ASCVD/HF/CKD 者，GLP-1/SGLT2i 可不經 metformin 直接納入。但對無心腎共病、成本敏感、需有效且體重中性降糖者，metformin 仍是極佳的基礎用藥，也常與其他藥併用。
💉 Insulin：起始、種類與劑量調整
何時該用 insulin（9.20）
不論背景治療或病程，A1C >10%、血糖 ≥300 mg/dL、有高血糖症狀或分解代謝（體重減輕、酮體）時應考慮起始 insulin（E）。但在無嚴重高血糖/危症時，GLP-1 基礎治療優先於 insulin（9.21，見第 3、4 篇）。
常用 insulin 種類
| 類別 | 代表 | 起效/作用特性 | 角色 |
|---|---|---|---|
| 長效基礎 | glargine U100/U300、degludec、detemir | 平穩、作用長（degludec/U300 變異更小、夜間低血糖少） | 控空腹/基礎血糖；T2DM 起始首選 |
| 中效基礎 | NPH | 有峰值、需 BID | 成本考量；低血糖風險較高 |
| 速效餐時 | lispro、aspart、glulisine | 餐前 0–15 分鐘 | 控餐後；basal-bolus 的 bolus |
| 短效 | regular（人類） | 餐前 30 分鐘 | 成本考量；靜脈用於住院 |
| 吸入型 | inhaled insulin | 極快 | 餐時替代（禁忌：氣喘/COPD） |
| 固定比例複方（FRC） | iGlarLixi、IDegLira | 基礎 insulin＋GLP-1 RA | 兼顧療效、減重、減低血糖（呼應 9.22） |
🧭 T2DM insulin 起始與劑量調整流程圖
需要 insulin 的 T2DM（且已盡量用 GLP-1/口服藥）
↓ 起始「基礎 insulin」
基礎 insulin 10 units/day 或 0.1–0.2 U/kg/day（睡前或固定時間）
＋ 續用 metformin、GLP-1、SGLT2i（9.23）
＋ 續用 metformin、GLP-1、SGLT2i（9.23）
↓ 依空腹血糖調整劑量（titrate-to-target）
每 3 天看空腹血糖：未達標 +2 units／低血糖 −2–4 units
（目標多數 FPG ~80–130 mg/dL）
（目標多數 FPG ~80–130 mg/dL）
↓ 基礎已足量（如 >0.5 U/kg）但 A1C 仍不達標、餐後高
優先：加 GLP-1 RA / 改 FRC（減重、低血糖少；9.22）
或 basal-plus：最大餐先加 1 劑餐時 insulin
或 basal-bolus：三餐加餐時 insulin（最強但負擔/低血糖最高）
↓ 每次加強化
同步檢視並減量 SU/促泌劑（避免重複機轉與低血糖，9.17）
- 副作用：低血糖（最重要）、體重增加；degludec/glargine U300 夜間低血糖較少。
- 住院/急性：靜脈 regular insulin 用於 DKA/HHS 與重症血糖控制（見第 12 篇住院照護）。
📊 基礎 insulin 藥動學比較
| 基礎 insulin | 起效 | 峰值 | 作用時間 | 夜間低血糖 / 變異 | 備註 |
|---|---|---|---|---|---|
| degludec（Tresiba） | ~1h | 幾乎無峰 | ~42h（超長） | 最低 | 變異最小、給藥時間最有彈性；U-100/U-200 |
| glargine U300（Toujeo） | ~6h | 平緩 | ~24–36h | 低 | 比 U100 更平、夜間低血糖更少 |
| glargine U100（Lantus） | ~2h | 無明顯峰 | ~20–24h | 中 | 經典基礎；多數 QD |
| detemir（Levemir） | ~1–2h | 輕微 | ~12–24h | 中 | 常需 BID；體重影響較小 |
| NPH | ~1–2h | 4–8h（明顯） | ~12–18h | 高 | 價廉；峰值致夜間低血糖；常 BID |
📊 餐時/速效 insulin 與吸入型
| 類型 | 藥 | 起效 | 峰值 | 用法 |
|---|---|---|---|---|
| 超速效 | faster aspart、lispro-aabc | ~2–5 分 | ~1h | 餐前或餐後立即（最貼近生理） |
| 速效 | lispro、aspart、glulisine | ~10–20 分 | 1–2h | 餐前 0–15 分鐘 |
| 短效 | regular（人類） | ~30–60 分 | 2–4h | 餐前 30 分鐘；IV 用於住院 |
| 吸入型 | technosphere insulin | ~12 分 | ~1h | 餐時；氣喘/COPD 禁用，需肺功能評估 |
🧮 餐時 insulin 劑量計算（內科實作）
兩個比值決定餐時與校正劑量：
- 胰島素：碳水比（ICR，g/U）：每 1 U insulin 涵蓋的碳水克數。500 法則：ICR ≈ 500 ÷ TDD（每日總劑量）。例：TDD 50 U → ICR ≈ 10，即每 10g 碳水打 1 U。
- 胰島素敏感係數（ISF / 校正係數，mg/dL per U）：1 U insulin 預期降的血糖。1800 法則（速效）：ISF ≈ 1800 ÷ TDD（regular 用 1500）。例：TDD 50 U → ISF ≈ 36，即 1 U 降約 36 mg/dL。
- 校正劑量 =（目前血糖 − 目標）÷ ISF；餐時總量 = 碳水劑量（碳水量÷ICR）＋ 校正劑量。
💉 濃縮型、預混與固定比例複方（FRC）
- 濃縮型：glargine U-300、degludec U-200、lispro U-200；regular U-500 用於嚴重胰島素阻抗（常 >200 U/天）——U-500 兼具基礎與餐時特性，劑量換算易錯、需專人衛教與專用裝置。
- 預混（premixed）：70/30、75/25、50/50（中效＋速效）；方便、注射次數少，但彈性差、低血糖與體重增加較多——適合固定作息、自我管理能力有限者。
- FRC（基礎＋GLP-1）：iGlarLixi（glargine＋lixisenatide）、IDegLira（degludec＋liraglutide）——以「劑量步階（dose step）」逐步調整，兼顧療效、減重與低血糖少（呼應 9.22）；GLP-1 成分需從低劑量漸增以減腸胃道不適。
🩹 注射技巧、保存與病日守則
- 部位輪替、避免脂肪增生（lipohypertrophy）：反覆打同點 → 脂肪增厚 → 吸收不穩、血糖忽高忽低；每次輪替注射部位、用短針（4mm）、勿重複用針。打到增生處是門診血糖難解的常見隱因。
- 保存：未開封冷藏；使用中可室溫保存（依各劑型仿單，常 ~28 天），避免高溫/冷凍/陽光。
- 病日守則（sick-day，尤其 T1D）：急性病/感染時血糖與酮體常升高——絕不可停基礎 insulin，加強監測血糖與酮體、補水、必要時加校正劑量、無法進食仍需基礎。
🟨 其他口服/注射藥
Sulfonylurea（SU）／Meglitinide
- 機轉：關閉 β 細胞 KATP 通道 → 促 insulin 分泌（非葡萄糖依賴 → 會低血糖）。
- 藥物：glimepiride、gliclazide（MR）、glipizide；meglitinide（repaglinide）餐時短效，適合進食不規律者。
- 缺點：低血糖、體重增加；腎功能差更易低血糖（glipizide 相對安全，glyburide 避免）。
- 定位：價廉有效降糖；CV 中性（CAROLINA：linagliptin vs glimepiride，CV 無差異）。加新藥時優先減/停 SU（9.17）。
Pioglitazone（TZD）
- 機轉：PPAR-γ 促效 → 改善胰島素敏感性；不致低血糖；耐久性佳（ADOPT）。
- 益處：對 MASH 有益（見第 4 篇/第 9 篇）、IRIS 顯示對胰島素阻抗的非糖尿病中風/TIA 者降復發。
- ⚠ 禁忌/缺點： HF（NYHA III–IV）禁用、會致水腫與 HF 惡化；體重增加、骨折、膀胱癌的長期爭議。
- 劑量：15–45mg QD。
DPP-4 inhibitor
- 機轉：抑制 DPP-4 → 延長內生 incretin → 溫和降糖（效力最弱）、體重中性、不致低血糖、耐受佳。
- 藥物/腎：sitagliptin、saxagliptin、alogliptin、vildagliptin 多依腎減量；linagliptin 不需依腎調。
- 安全：saxagliptin 有 HHF 訊號（SAVOR-TIMI 53），HF 病人避免；不可與 GLP-1 RA 併用（9.18）。
α-Glucosidase inhibitor（acarbose）
延緩腸道碳水吸收、降餐後血糖；效力低、腸胃道脹氣/腹瀉；適合高碳水飲食、餐後血糖為主者。
💊 口服降糖藥劑量與腎功能對照表（速查）
| 藥 | 常用劑量 | 腎功能調整重點 |
|---|---|---|
| Metformin | 500mg→1500–2000mg/天（XR 可 QD；最大 2550mg） | eGFR 30–45：不新起始、已用減量（多 ≤1000mg/天）；<30 禁用 |
| Glimepiride（SU） | 1–8mg QD | 腎差從低劑量、易低血糖 |
| Gliclazide MR（SU） | 30–120mg QD | 相對較安全的 SU；仍需謹慎 |
| Glipizide（SU） | 2.5–20mg（XL 可 QD） | 無活性代謝物 → CKD 相對首選的 SU |
| Glyburide/glibenclamide | — | 老人/CKD 避免（長效活性代謝物易低血糖） |
| Repaglinide（meglitinide） | 0.5–4mg 隨餐 | 餐時短效、適合進食不規律；肝代謝為主 |
| Pioglitazone（TZD） | 15–45mg QD | 無需依腎調；HF 禁用、水腫/骨折注意 |
| Sitagliptin（DPP-4i） | 100mg QD | eGFR 30–45：50mg；<30：25mg |
| Saxagliptin（DPP-4i） | 5mg QD | eGFR ≤45：2.5mg；HF 避免（HHF↑） |
| Linagliptin（DPP-4i） | 5mg QD | 不需依腎調整（膽道排泄） |
| Acarbose（AGI） | 25–100mg TID（每餐第一口） | 嚴重腎功能不全不建議；脹氣/腹瀉 |
Metformin 機轉補充（內科常被問）：主要作用在肝臟抑制糖質新生——抑制粒線體呼吸鏈 complex I → 細胞能量狀態改變、活化 AMPK、抑制肝糖輸出；另增加 GDF-15（與食慾/體重中性偏降相關）。長期觀察研究探討其可能的抗腫瘤與抗老化訊號（尚非適應症）。B12 缺乏建議定期（如每 1–2 年或有貧血/神經病變時）檢測。
🔬 傳統藥 Trial 一覽表
| 試驗 | 藥物 | 族群 | 主要結果 |
|---|---|---|---|
| UKPDS | metformin / SU / insulin | 新診斷 T2DM | 強化控糖↓微血管；過重者 metformin ↓MI 與死亡；後續 legacy effect |
| ADOPT | rosiglitazone vs metformin vs glyburide | 新診斷 T2DM | TZD 血糖耐久性最佳；SU 失效最快 |
| ADVANCE | gliclazide 為主之強化控糖 | T2DM | ↓腎病；MACE 無顯著差異 |
| CAROLINA | linagliptin vs glimepiride | T2DM＋CV 風險 | CV 中性；linagliptin 低血糖/體重較優 |
| SAVOR-TIMI 53 | saxagliptin（DPP-4i） | T2DM＋CV 風險 | MACE 中性，HHF↑ |
| TECOS | sitagliptin（DPP-4i） | T2DM＋ASCVD | MACE 與 HHF 中性（安全） |
| IRIS | pioglitazone | 胰島素阻抗、近期中風/TIA、無糖尿病 | ↓中風/MI 復發 |
| PROactive | pioglitazone | T2DM＋大血管病 | 主要終點未達；次要 MACE↓、HF 住院↑ |
| GRADE | metformin 上加 glargine / glimepiride / liraglutide / sitagliptin | T2DM（病程較短） | 維持 A1C 達標：liraglutide ≈ glargine 最佳，glimepiride 中等，sitagliptin 最差；liraglutide 次要 CV 事件較少 |
📊 傳統藥 vs 心腎保護藥：定位比較
| 藥 | A1C | 體重 | 低血糖 | 器官保護 | 成本 | 該選的時機 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Metformin | 高 | 中性 | 低 | 中性 | 低 | 基礎降糖、成本敏感、無心腎共病；常與他藥併用 |
| Insulin | 最高 | ↑ | 高 | 無 | 變動 | 嚴重高血糖/分解代謝、其他藥不足；搭 GLP-1 |
| SU | 高 | ↑ | 高 | 無 | 低 | 成本極敏感、需快速降糖且能監測低血糖 |
| Pioglitazone | 高 | ↑ | 低 | MASH/中風可能↓；HF 禁用 | 低 | 胰島素阻抗、MASH；無 HF 者 |
| DPP-4i | 低 | 中性 | 低 | 無（saxa HHF↑） | 中 | 需溫和、耐受佳、不能用 GLP-1 時；勿配 GLP-1 |
| GLP-1 / SGLT2i | 高/中 | ↓ | 低 | 強（心腎） | 高 | 見第 4、5 篇——有共病優先 |
易踩雷：① metformin 用在 eGFR<30 或顯影劑前後沒停 → 乳酸中毒風險。② 起始 insulin 沒同步減 SU → 低血糖。③ pioglitazone 用在 HF 病人 → 惡化。④ saxagliptin 用在 HF；或 DPP-4i 與 GLP-1 併用。⑤ 長期 metformin 沒驗 B12。⑥ 該用 insulin（A1C>10/血糖≥300/分解代謝）卻拖延；或能用 GLP-1 卻直接重 insulin。⑦ 腎差用 glyburide（長效代謝物易低血糖）。
✅ 重點回顧（本篇重點）：
- Metformin：價廉有效、體重中性、eGFR<30 禁用、驗 B12；不再強制第一線但仍實用。
- Insulin：基礎 10U 或 0.1–0.2 U/kg 起始、依空腹血糖調整；不足先加 GLP-1/FRC，再 basal-plus/bolus；續用心腎藥、減 SU。
- SU 便宜但低血糖/增重；pioglitazone MASH/中風益但 HF 禁用；DPP-4i 弱、不配 GLP-1、saxa 留意 HHF。
- 有心腎共病 → 優先 GLP-1/SGLT2i（第 4、5 篇）；本篇藥多作背景或成本考量。
📖 References
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- Rosenstock J, et al. Effect of Linagliptin vs Glimepiride on Major Adverse Cardiovascular Outcomes (CAROLINA). JAMA. 2019;322:1155–1166. https://doi.org/10.1001/jama.2019.13772
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- Kernan WN, et al. Pioglitazone after Ischemic Stroke or TIA (IRIS). N Engl J Med. 2016;374:1321–1331. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1506930
- The GRADE Study Research Group. Glycemia Reduction in Type 2 Diabetes — Glycemic Outcomes (GRADE). N Engl J Med. 2022;387:1063–1074. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2200433
- Marso SP, et al. Efficacy and Safety of Degludec versus Glargine in Type 2 Diabetes (DEVOTE). N Engl J Med. 2017;377:723–732. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1615692
- The ORIGIN Trial Investigators. Basal Insulin and Cardiovascular and Other Outcomes in Dysglycemia (ORIGIN). N Engl J Med. 2012;367:319–328. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1203858
本文以教學為目的整理 ADA《Standards of Care in Diabetes—2026》Section 9 及各試驗原文；建議與數據以原文為準，臨床決策請以最新原文與個別病人情況判斷。原文版權屬 American Diabetes Association。
