- RRT timing：Deferred 優於 early/pre-emptive（1C）— AKIKI、IDEAL-ICU、STARRT-AKI 三大 RCT 共識：early RRT 不改善存活，反增 RRT 暴露。
- RRT modality（不穩定 AKI）：CRRT 或 acute PD 優於 conventional IRRT（2C）；acute brain injury 一律 CRRT。
- RRT dose：CRRT 20–25 ml/kg/h effluent、IRRT Kt/V 3.9/週（1B）；反對高劑量 hemofiltration（HVHF）對 sepsis（1B）。
- Anticoagulation：Regional citrate 優於 heparin（CRRT，無 citrate 禁忌；1B）— RICH trial 共識。
- Post-AKI/AKD coordinated follow-up（1B）— 把「出院就消失」改為「結構化追蹤」。
- RASi 後重啟：除非禁忌，AKI 後依 evidence-based 適應症 start 或 restart（成人 1B、兒童 1D）。
- 3 個月複查 kidney function 與 damage markers，評估 resolution 與新發/進展 CKD。
5.1 RRT Timing — 何時啟動
Conceptual：RRT continuum（Figure 14）
來源：KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for AKI and AKD (Public Review Draft, March 2026) — 個人教學使用，原始版權屬 KDIGO。
Figure 14 把 RRT 過程分成 4 個階段 — Medical evaluation → Shared decision-making → Start optimal RRT care → Stop RRT。整章 Chapter 5 就是針對這 4 階段給出具體 recommendation。注意「shared decision-making」貫穿全程（這條也適用於 withholding RRT 的決定）。
Deferred vs Early — Recommendation 5.1.1
Recommendation 5.1.1（1C）：成人 AKI Deferred timing of RRT initiation 優於 early (pre-emptive) initiation。
支撐證據：
- AKIKI（NEJM 2016）：early vs delayed → 60-day mortality 48.5% vs 49.7%（no diff），但 49% 的 delayed 組從未需要 RRT
- IDEAL-ICU（NEJM 2018）：septic shock + AKI early vs late → 90-day mortality 沒差
- STARRT-AKI（NEJM 2020）：accelerated vs standard → 90-day mortality 43.9% vs 43.7%；accelerated 增加 RRT 依賴度
共識：「early」不等於「safer」；deferred 是把「絕對緊急適應症」當決策觸發點，避免不必要的 RRT。
絕對緊急 vs 相對適應症（Table 41 改寫）
| 絕對緊急（urgent / refractory）— 立即啟動 | 相對（可以 watch & wait）— 觀察再決定 |
|---|---|
|
• Refractory hyperkalemia（K>6.5 + ECG 變化或不反應藥物） • Refractory pulmonary edema / fluid overload（IV diuretic 失敗） • Severe metabolic acidosis（pH<7.15 + 不反應 bicarbonate / 有 multi-organ） • Uremic complications（pericarditis、bleeding、encephalopathy） • Severe sodium derangement • Hepatic encephalopathy ≥grade 2 due to acute/acute-on-chronic liver failure + 高 ammonia（PP 5.1.4） • Time-limited trial for awakening from coma（PP 5.1.5） |
• Stage 2-3 AKI 無上述急性 complications • 預期 24–48h 內可能恢復 • 仍有 UO >200 ml/2hr in FST • Persistent AKI >72h 但 metabolic 控制良好 → 持續監測（Fig 15 lower decision node） |
RRT Initiation Algorithm（Figure 15）
來源：KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for AKI and AKD (Public Review Draft, March 2026) — 個人教學使用，原始版權屬 KDIGO。
🧭 圖表逐步解析：Figure 15（RRT initiation 決策流程）
這張圖在回答什麼問題：具體把「deferred RRT」這個原則翻譯成可執行的決策步驟。
逐步走完：
- Yes → Start RRT immediately（unless not appropriate — goals of care、futility）
- No → 進入 Watch and Wait
- Yes → Start RRT
- No → 第三個 decision node
- Yes → Consider RRT（balance benefits / risks — 不是 mandatory，而是 informed decision）
- No → continue monitoring
容易踩雷的地方：
- 把「watch and wait」當「不做事」：圖的精髓是主動 optimization（hemodynamic + 避免 secondary insult + monitoring tools），不是被動觀察。
- 第二、三個 decision node 沒重複問：很多臨床醫師只在 Stage 3 一次決定，沒有持續每天評估。圖的設計就是要重複問。
- 用 FST 結果單獨決定：FST 陰性是 supporting 證據，不是 standalone trigger。要 cluster 多個 marker。
- 忽略 modifiable hemodynamic factors：很多病人在 vasopressor 上時 BP 看起來夠，但實際 perfusion 不夠（POCUS、lactate trend）。PP 5.1.6 特別強調 RRT 啟動時 modifiable factor 要處理。
- 沒做 shared decision-making：Practice Point 5.1.1 強調 SDM；很多 RRT 啟動沒和病人/家屬充分討論。
5.2 RRT Modality
Practice Point 5.2.1：CRRT / IRRT / acute PD 的選擇要整合 patient characteristics、clinical context、local expertise、resource availability — 沒有一個「universally best」modality。
Recommendation 5.2.1（2C）：重症成人 AKI + hemodynamic instability → CRRT 或 acute PD 優於 conventional IRRT。
Practice Point 5.2.2：Acute brain injury 或 ICP/cerebral edema 風險 → 一律 CRRT（IRRT 急性 osmotic shift 可加重 edema）。
Practice Point 5.2.4：PIRRT（prolonged IRRT、SLED） 是 CRRT 的可接受替代，特別在資源受限的地區。
Practice Point 5.2.5：CRRT → IRRT 轉換 — 病人 hemodynamic & metabolic 穩定 + ICP 風險解除即可。
Modality 比較（Table 42 簡化）
| Modality | 主要適應 | 優點 | 缺點 |
|---|---|---|---|
| CRRT（CVVH/CVVHD/CVVHDF） | 不穩定、ICP 風險、liver failure 高 ammonia | Hemodynamic 友善、可連續控 fluid、ammonia 清除佳 | 需 24h 護理、抗凝、設備密集 |
| IRRT (IHD) | 穩定 AKI、long-term 預期 | 快速 K+ 與 toxin 清除、不需連續抗凝 | Hemodynamic 不穩、osmotic shift |
| PIRRT (SLED) | CRRT 的替代，資源受限地區 | 結合 CRRT + IRRT 優點；6–12h sessions | 需 protocol、培訓 |
| Acute PD | 資源受限地區、小兒、無 vascular access | 無 vascular access、簡易設備、低抗凝 | 清除較慢、不適合 hypercatabolic、需 PD catheter |
Acute PD Algorithm（Figure 16）
來源：KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for AKI and AKD (Public Review Draft, March 2026) — 個人教學使用，原始版權屬 KDIGO。
Figure 16 是 acute PD 流程（成人 AKI）— 從「有 dialysis indications」開始，分流為 flexible catheter（理想）或 rigid/makeshift（資源極受限），選 PD fluid（normal vs HRS/liver failure 用 bicarbonate），然後依體重設定 fill volume 與 cycle time。表格給出標準 prescription：50 kg = 1500ml/120min × 8 cycles/day 等。
5.3 RRT Dose-intensity
Recommendation 5.3.1（1B）：成人 CRRT effluent 20-25 ml/kg/h；IRRT/PIRRT Kt/V 3.9/week（不要更高）。
共識來源：RENAL trial（NEJM 2009）+ ATN trial（NEJM 2008）確立「more is not better」— 35-40 ml/kg/h CRRT 沒比 20-25 好，且抗生素 over-clearance。
Recommendation 5.3.2（1B）：反對高劑量 hemofiltration（HVHF）對 sepsis / septic shock 成人。IVOIRE 與後續多項 RCT 一致無效。
Practice Point 5.3.1：BMI ≥30 病人 CRRT 劑量基於 ideal 或 adjusted body weight（不用 actual body weight）— 避免 over-dosing 與 over-clearance。
PP 5.3.3：成人 acute PD weekly Kt/V 2.2（18–24 l PD fluid/day）不要更高。
兒童（PP 5.12.3.1）：CRRT 起始 25–30 ml/kg/h；hyperammonemia 可達 200 ml/kg/h。劑量 weight-based 不 BSA-based。
5.5 Anticoagulation — Citrate 首選
Recommendation 5.5.1（1B）：CRRT 兒童與成人（無 citrate 禁忌）→ Regional citrate 優於 heparin。
支撐證據：RICH trial（JAMA 2020）：1,450 名 ICU AKI 病人，citrate vs heparin → citrate 顯著改善 filter lifespan（46h vs 26h）、降低 bleeding（5.1% vs 16.9%）、降低 HIT 風險。死亡率沒差。
Citrate 禁忌：嚴重肝衰竭（lactate >5 + INR >2，citrate 累積風險）、嚴重 shock with 高 lactate、citrate allergy。
Anticoagulation Strategy Algorithm（Figure 17）
來源：KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for AKI and AKD (Public Review Draft, March 2026) — 個人教學使用，原始版權屬 KDIGO。
🧭 圖表逐步解析：Figure 17（RRT anticoagulation 決策）
這張圖在回答什麼問題：對需要 RRT 的 ICU 成人 AKI 病人，選哪種抗凝？
逐步走完：
RCA 禁忌：severe liver injury、high lactate、refractory shock → 改用 No anticoagulation 或 Nafamostat 或 Epoprostenol。
- Yes → Argatroban、Bivalirudin、或 Danaparoid
- No → UFH 或 LMWH
容易踩雷的地方：
- 對 severe liver failure 病人用 RCA：citrate 代謝路徑（liver gluconeogenesis）受損 → metabolic alkalosis、低 ionized Ca。要監測 ionized Ca、total Ca/iCa ratio >2.5 是警訊。
- 忽略 high lactate 是 citrate 警訊：lactate >3-5 + shock = citrate accumulation risk。改 nafamostat 或 no-anticoag。
- HIT 未排除前用 UFH/LMWH：4T score、HIT antibody。HIT 病人用 UFH → catastrophic thrombosis。
- Citrate 監測不足：每 6h 監測 ionized Ca（post-filter target 0.25-0.4，systemic target 1.1-1.3）。
- 對 Bleeding risk patient 仍用 systemic heparin：active bleeding 或 INR>2 是 anticoagulation 禁忌，no-anticoag 是合理選項。
5.4 Vascular Access
- Catheter size、length、site 依 patient size 與 weighing 風險（colonization vs bleeding vs patency）
- 標準化 care bundle（PP 5.4.2）降低併發症
- AV fistula/graft 可用於 IRRT（PP 5.4.3）；不要用於 CRRT（PP 5.4.4 — 長期 cannulation 損傷）
- 不要常規定期換 catheter（PP 5.4.6）
- 長期預期 RRT → 考慮 cuffed tunneled catheter（PP 5.4.7 — 尤其 children）
5.7-5.8 Solutions & Ultrafiltration
PP 5.7.1：CRRT dialysate 用 bicarbonate（非 lactate）— circulatory shock、liver failure、lactic acidemia 病人。Lactate-buffered 在這些情境會加重 lactate burden。
PP 5.8.1-2：UF target 每日 prescribed，個人化 — 兒童 UFnet ≤2.5 ml/kg/h（PP 5.12.7.1）。
5.11 RRT 與 ECLS（ECMO）整合 — Figures 18, 19
來源：KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for AKI and AKD (Public Review Draft, March 2026) — 個人教學使用，原始版權屬 KDIGO。
來源：KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for AKI and AKD (Public Review Draft, March 2026) — 個人教學使用，原始版權屬 KDIGO。
ECMO + CRRT 兩種接法：
- Figure 18：In-line hemofilter 整合進 ECLS circuit（簡單但只有 hemofiltration，不能 hemodialysis；UF 控制靠流量）
- Figure 19：CRRT machine 平行接在 ECMO circuit（功能完整，但需要多人共管）
PP 5.11.1-3：選擇取決於 expertise + resources。Refractory fluid accumulation 即使 kidney function 還可以，也是 RRT 適應症。
📚 Chapter 6：Post-AKI/AKD Follow-up Care
6.1 Coordinated Follow-up — 升等為 1B 強制建議
Recommendation 6.1.1（1B）：兒童與成人 AKI/AKD 後 coordinated follow-up，依 individual clinical context 與 vulnerability risks 個人化。
核心轉變：2012 版只是「轉介 nephrology」籠統建議；2026 版要求結構化追蹤系統。原因：多項 cohort 顯示有 follow-up clinic 的病人 1 年 CKD 進展 / 死亡率顯著較低（Silver 2019、Goldstein 2020）。
來源：KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for AKI and AKD (Public Review Draft, March 2026) — 個人教學使用，原始版權屬 KDIGO。
Figure 20 是 holistic follow-up 的 6 大要素（central illustration）：
- Pre-discharge planning：proactive follow-up & care coordination → 減少 complications & readmissions
- Comprehensive discharge summaries：含 AKI 與 dialysis 細節、住院經過
- Structured follow-up：telehealth referrals、timely AKI clinic appointments、住院概覽
- Social challenges and interventions：employment support、transportation、community resources
- Patient and healthcare professional education：增進 guideline & follow-up care 知識
- Screening with short questionnaires：身體/情緒/認知；早期轉介專科
Practice Points 6.1.1-4：
- Hospital → home transition 要 clear communication + identified follow-up clinician + 病人衛教資源
- Discharge summary 包含：AKI episode 細節、resolution status、medication management、follow-up plan
- Follow-up assessment：BP、volume status、medication reconciliation、kidney function + albuminuria
- 提供病人（含 caregiver）kidney health education + sick day guidance + psychosocial support
Risk stratification at discharge — Figure 21
Recommendation 6.1.2（2D）：AKI survivors at hospital discharge → 用 validated tool 做 risk stratification → 識別高 CKD 風險者，受益於 nephrology care。
來源：KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for AKI and AKD (Public Review Draft, March 2026) — 個人教學使用，原始版權屬 KDIGO。
Figure 21 是 6-variable risk score（James et al., Lancet 2019 改編）— predict transition to severe CKD (G4 或 G5)：
- 變數：Age、Sex、Baseline SCr、AKI stage at peak、Discharge SCr、Albuminuria（categorical）
- 分數加總 → 預測 1 年內 advanced CKD risk
- 右側 nomogram 給總分對應的 advanced CKD 機率（%）
- 下方表格給臨床 stratification（low / moderate / high → 不同 follow-up frequency）
6.2 Medication Management — RASi 重啟
Recommendation 6.2.1（成人 1B / 兒童 1D）：除非禁忌，AKI 後 start 或 resume RASi 依 evidence-based 適應症（HF、proteinuria、HTN）。
支撐：多項 cohort 顯示 AKI 後 RASi 重啟（vs 永久停）降 1 年 mortality 與 MACE，主要在 HF、CKD with proteinuria、post-MI 族群。「once-stopped, never-restarted」是 AKI 後最常見錯誤 — Coca 2018 cohort 顯示 30% 病人 1 年內未重啟。
PP 6.2.1：評估 SGLT2i、GLP-1 RA、MRA 是否該 start/resume — 這幾類藥都有 cardio-renal benefit（DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY、FIDELIO、FLOW），AKI 後 deliberately 重新評估。
PP 6.2.2：在 discharge 與 3 個月兩個時間點評估 guideline-indicated 藥物的 start/resume。
6.3 Evaluation for CKD — 3 個月複查
PP 6.3.1：AKI / AKD 3 個月後評估 kidney function + damage markers → 評估 resolution、新發 CKD、preexisting CKD 是否惡化。
PP 6.3.2：SCr 失準時用 cystatin C-based eGFR。
來源：KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for AKI and AKD (Public Review Draft, March 2026) — 個人教學使用，原始版權屬 KDIGO。
再次提醒 Figure 22 的 5 個 endpoint（resolution / reduced RFR / CKD / ESKD / death）— follow-up 的核心是把病人 trajectory 分流到對應路徑。
6.4 RRT 病人的後續
- PP 6.4.1：RRT program 應有 comprehensive dialysis care + communication plan，依 dialysis liberation 可能性 tailored
- PP 6.4.2-3：Engage patient、caregiver、outpatient dialysis team；定期 volume + medication + 教育 patient 識別腎功能恢復
- PP 6.4.4：Shared decision-making — 自我照護、長期 RRT 機率、QoL、目標
- PP 6.4.5：停 outpatient dialysis 後，nephrologist 7 天內完整評估 + 90 天追加 kidney function 評估
- CCU 病人何時 call nephrology consult：(a) Stage 2-3 AKI；(b) Persistent AKI >48h；(c) Refractory fluid overload；(d) Suspected HRS；(e) Cardiogenic shock + AKI 預期需要 CRRT。提早 consult 比 stage 3 才 consult 更能影響 outcome。
- HF + AKI 的 RRT timing：HF decompensation 即使 SCr 上升至 stage 2，先 maximize diuretic（Article III 階梯）+ inotropic support，再 consider RRT/UF — KDIGO 強調 diuretic 優於 UF。
- ECMO + CRRT 整合決策：cardiogenic shock 病人若已 ECMO，CRRT 通常以 separate machine 接（Fig 19）比較好控；簡易 in-line filter（Fig 18）功能受限。
- Cardiac surgery 後 AKI 病人出院：依 Figure 21 算 6-variable risk score；high risk → 6 週內 outpatient nephrology consult + 3 個月 SCr + UACR + cystatin C；low risk → 由 family physician + cardiologist 共同追蹤。
- HF GDMT 的「不要忘了 restart」：很多 cardiology 共識藥 — ACEi/ARB/ARNi、MRA、SGLT2i — 在 AKI 急性期暫停後常忘了重啟。出院 medication reconciliation 時逐項評估，最遲 90 天前要 restart 完成（除非絕對禁忌）。
- Post-AKI cardio-renal clinic：HF + AKI 史 + 殘餘 albuminuria → 是 cardio-nephrology integrated clinic 的核心族群；對應 KDIGO 強調的 coordinated follow-up。Women’s heart clinic / heart-kidney clinic 是新興 model。
- RRT 後 discharge 的 cardiology 角色：dialysis vintage >3 個月者 CV mortality 顯著上升；BP control、lipid management、阿斯匹靈、SGLT2i / GLP-1 RA 評估仍應由 cardiologist 共同管理。
📋 Chapters 5 + 6 關鍵 Recommendations 總表
| # | Recommendation | Grade |
|---|---|---|
| 5.1.1 | 成人 AKI → deferred RRT timing > early/pre-emptive | 1C |
| 5.2.1 | 重症成人 AKI + hemodynamic instability → CRRT 或 acute PD > conventional IRRT | 2C |
| 5.3.1 | CRRT effluent 20-25 ml/kg/h；IRRT/PIRRT Kt/V 3.9/week | 1B |
| 5.3.2 | 反對 高劑量 hemofiltration（sepsis 成人） | 1B |
| 5.5.1 | CRRT 用 regional citrate > heparin（無 citrate 禁忌） | 1B |
| 6.1.1 | AKI/AKD 後 coordinated follow-up | 1B |
| 6.1.2 | Discharge 時用 validated tool 做 risk stratification | 2D |
| 6.2.1 | 除非禁忌，AKI 後 start 或 resume RASi（成人） | 1B / 1D 兒童 |
- Deferred > early RRT：用 Figure 15 流程，watch & wait + 主動 optimization。
- CRRT 或 PD > IRRT（不穩定）；acute brain injury 一律 CRRT。
- 劑量別衝高：CRRT 20-25 ml/kg/h、IRRT Kt/V 3.9/週；HVHF 對 sepsis 無效。
- Citrate 取代 heparin（CRRT 無禁忌）— RICH trial 確立。
- 結構化 follow-up：discharge planning + 6-variable risk score + 3 個月複查 + RASi 重啟 — 是 2026 版最大的概念升級之一。
🏁 系列總結
2026 KDIGO AKI/AKD（公開審查草案）是 14 年來最重要的腎臟急性傷害指引改版。對心臟科醫師而言，最關鍵的變動可以濃縮成 7 條：
- 標題擴張：AKI → AKI + AKD，提供管理 sub-AKI 病人的框架。
- Cystatin C + damage biomarker正式入診斷與分期。
- Multicomponent kidney protection bundle（Fig 9）對 cardiac surgery 與 cath 高風險族群應系統化部署。
- Cardiac surgery 兩個新介入：IV amino acid 與 RIPC（無 propofol 麻醉時）。
- RASi 不要常規 hold：CA-AKI 前、cardiac surgery 前、non-cardiac surgery 前 — 三條翻轉。
- Sick day rules正式入指引（Table 40），對 HF 病人 discharge 衛教重要。
- Coordinated post-AKI follow-up 1B，cardio-renal integrated clinic 在台灣值得推展。
整份指引仍在 public review 階段，正式發布的 final version 可能會在 2026 下半年問世。本系列文章將會在 final 發布後重新校對與更新。
📖 References（精選）
- KDIGO 2026 AKI/AKD Public Review Draft — Chapters 5–6.
- Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al. Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the ICU (AKIKI). N Engl J Med 2016;375:122–133. PMID: 27181456.
- Barbar SD, Clere-Jehl R, Bourredjem A, et al. Timing of Renal-Replacement Therapy in Patients with Acute Kidney Injury and Sepsis (IDEAL-ICU). N Engl J Med 2018;379:1431–1442. PMID: 30304656.
- STARRT-AKI Investigators. Timing of Initiation of Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2020;383:240–251. PMID: 32668114.
- RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009;361:1627–38. PMID: 19846848.
- Zarbock A, Kullmar M, Kindgen-Milles D, et al. Effect of Regional Citrate Anticoagulation vs Systemic Heparin Anticoagulation During CRRT on Dialysis Filter Life Span and Mortality (RICH). JAMA 2020;324:1629–1639. PMID: 33095849.
- James MT, Pannu N, Hemmelgarn BR, et al. Derivation and external validation of prediction models for advanced chronic kidney disease following acute kidney injury. JAMA 2017;318:1787–1797. PMID: 29136443.
- Silver SA, Adhikari NK, Bell CM, et al. Nephrologist Follow-Up versus Usual Care after an Acute Kidney Injury Hospitalization (FUSION). Clin J Am Soc Nephrol 2021;16:1005–1014. PMID: 34233920.
- Coca SG, Garg AX, Swaminathan M, et al. Preoperative angiotensin-converting enzyme inhibitors and acute kidney injury after cardiac surgery. Clin J Am Soc Nephrol 2013;8:1266–73. PMID: 23818440.
本文以教學為目的整理 KDIGO 2026 AKI/AKD Clinical Practice Guideline（Public Review Draft），所有原文 Figure 之版權屬 KDIGO；商業使用請洽 KDIGO 取得授權。最終版指引發布前，本文內容可能與 final guideline 有差異，臨床決策請以 KDIGO 屆時公告為準。
