- Fluid 選擇：Crystalloids > colloids（1B）；Buffered crystalloid > 0.9% NaCl（無 TBI 時，1B）；嚴重 metabolic acidosis（pH <7.20）優先 IV bicarbonate 而非立即上 RRT（2C）。
- Liberal > restrictive fluid（elective major abdominal surgery 成人，24h 正平衡 1–2 kg，1B）— RELIEF trial 翻案。
- MAP 目標：>65 mmHg（重症成人高 AKI 風險，2C）；對長期高血壓病人可考慮 higher target。
- 強烈反對 low-dose dopamine 保腎（1A）。
- Multicomponent kidney-protection strategy（Figure 9）對 cardiac surgery 等高風險成人 1B。
- Cardiac surgery 兩個新介入：IV amino acids（2A，PROTECTION trial 2024）+ Remote ischemic preconditioning（無 propofol 麻醉時 2B 成人 / 2D 兒童，Fig 10）。
- HRS-AKI：明確建議 vasoconstrictor（1C），首選 terlipressin 或 norepinephrine。
- TLS：高風險或已 TLS 用 rasburicase > allopurinol/febuxostat（除非 G6PD 缺乏，1B）。
- Diuretic：在臨床顯著 volume overload 用 diuretic（2B），且優於 extracorporeal fluid removal（無其他 RRT 適應症時 1C）。
3.1 Fluid Management — 拿掉 colloid、拿掉 NS 過量
| Recommendation | 內容 | Grade | 關鍵試驗 |
|---|---|---|---|
| 3.1.1 | Crystalloids > colloids（albumin、gelatin、starch）作為 volume expansion 初始選擇 | 1B | SAFE、CRYSTMAS、VISEP、6S、CHEST — starch 增加 AKI/RRT；albumin 無優勢 |
| 3.1.2 | Buffered crystalloid > 0.9% NaCl（無 TBI 時） | 1B | SPLIT、SMART、PLUS、BaSICS — buffered（lactated Ringer、Plasma-Lyte）降低 MAKE-30 |
| 3.1.3 | 嚴重 metabolic acidosis with acidemia（pH <7.20）→ IV bicarbonate 優於立即上 RRT（除非有其他 RRT 急性適應症） | 2C | BICAR-ICU（Lancet 2018）— stage 2-3 AKI + acidemia 用 bicarb 降 90-day mortality |
| 3.1.4 | Elective major abdominal surgery 成人 → Liberal IV fluid（24h 正平衡 1–2 kg） 優於 restrictive（net zero） | 1B | RELIEF（NEJM 2018）— restrictive 反增 AKI 8.6% vs 5.0% |
Practice Point 3.1.1：資源受限地區無法 IV → 用 oral rehydration（ISN 0by25 共識也支持）。
關鍵眉角
- Starch（HES）絕對禁忌：所有 starch 都被排除 — 不要再開 Voluven 給 critical care 病人
- NS 不是必死：SMART 與 PLUS 顯示 buffered 略優但差距不大；TBI 病人仍用 NS（避免低 osmolality 加重腦水腫）
- Liberal ≠ overload：1–2 kg 正平衡 ≈ 8–15 ml/kg/h 維持 + 失血補充；不是無上限 fluid resuscitation
- Albumin 在 HRS-AKI 仍有角色（見 3.6） — 這條只在「initial volume expansion」階段排除
3.2 Hemodynamic Management — MAP 目標、反對 dopamine、Multicomponent Strategy
MAP 目標
Recommendation 3.2.1（2C）：重症成人高 AKI 風險或已 AKI → MAP 目標 >65 mmHg 指導 fluid + vasopressor。
Practice Point 3.2.3：對 chronic hypertension 病人可考慮 higher target（如 80–85 mmHg）以維持 renal perfusion；對 chronic hypotension（如老人、嚴重 cirrhosis）可考慮 lower target 避免 excessive vasopressor。
SEPSISPAM trial（NEJM 2014） 是這條建議的主要支撐：chronic HTN 病人 high MAP（80–85）vs standard（65–70）— high target 降 RRT 38.9% vs 31.7%。
反對 dopamine
Recommendation 3.2.2（1A）：強烈反對使用 low-dose dopamine（renal dose）保腎。證據等級從 2012 的「不建議」升到 2026 的「強烈反對 1A」。長期累積 RCT 與 meta-analysis 都顯示無腎保護效果，反而增加心律不整、腸缺血。
Multicomponent kidney-protection strategy（Figure 9 — 核心圖）
Recommendation 3.2.3（1B）：對由 clinical factors + biomarkers 識別出的高 AKI 風險 surgical 成人，使用 multicomponent 腎保護策略（Figure 9）。
來源：KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for AKI and AKD (Public Review Draft, March 2026) — 個人教學使用，原始版權屬 KDIGO。
🧭 圖表逐步解析：Figure 9（Multicomponent kidney protection strategy）
這張圖在回答什麼問題：對 high-risk 或已 AKI 病人，系統性該做什麼 bundle？這是整份指引的 central illustration，把 PrevAKI / BigpAK 試驗中證實有效的介入打包成一份核對清單。
逐步走完（依 AKI stage 縱向 escalation）：
- Discontinue all nephrotoxic agents when possible — NSAID、aminoglycoside、IV contrast、ACEi/ARB（情境性）
- Optimize volume status and perfusion pressure — fluid 與 vasopressor 並用，MAP >65（chronic HTN 可更高）
- Consider advanced hemodynamic monitoring — POCUS、TEE、PiCCO、Swan-Ganz
- Frequently monitor functional (UO + SCr) and structural biomarkers — 每 6–12h 重新評估
- Check for changes in drug dosing — KeGFR 計算、抗生素 / sedative dose 重新評估
- Diagnostic workup as appropriate — urine sediment、imaging、考慮 biopsy
- Consider RRT for persistent AKI or evolving indications aligned with clinical trials — 跟著 AKIKI / IDEAL-ICU / STARRT-AKI 的 deferred timing 原則（見 Article V）
容易踩雷的地方：
- 把這個 bundle 當「stage 3 才做」 — 圖的精髓是「high risk 就開始做」，不是 AKI 才介入。 PrevAKI/BigpAK 介入是 post-op 12h 內 biomarker(+) 就啟動，不等 SCr 上升。
- 「Discontinue nephrotoxin」當作 default 而不考慮替代方案 — 例如 HF 病人 ACEi 是 mortality benefit 藥，停了就要有再啟動計畫；NSAID 對 post-op pain 也有功能性角色。決策要 case-by-case。
- 「Optimize volume」變成 give more fluid — 「optimize」可能是 give 也可能是 remove。POCUS 與 dynamic parameter（PPV、SVV、PLR）是必要的；fluid overload 本身就是 AKI 與 mortality 風險。
- 不做 biomarker 重複 — Single biomarker 可能是 transient stress；連續上升才是真正進展訊號。bundle 包含「frequently monitor」是有原因的。
3.3 Diuretics — 用，但有規則
| Recommendation / PP | 內容 | Grade |
|---|---|---|
| 3.3.1 | 有 clinically significant volume overload 的 AKI/AKD 兒童與成人 → 用 diuretic | 2B |
| PP 3.3.1 | 初始用 intermittent IV bolus（不要 continuous infusion）— 較好監測反應、較少電解質波動 | PP |
| 3.3.2 | Diuretic 優於 extracorporeal fluid removal（無其他 RRT 急性適應症時，避免 unnecessary RRT） | 1C |
劑量階梯（Table 22 改寫）：
| 階段 | 策略 |
|---|---|
| 1. 試探 | Furosemide 20–40 mg IV bolus；或 home dose 1–2.5× |
| 2. 倍增 | 若 1h 內 UO <100 ml → double 劑量（max 200–400 mg） |
| 3. Combination | 仍無反應 → 加 thiazide（metolazone 5–10 mg PO / chlorothiazide 250–500 mg IV）— sequential nephron blockade |
| 4. Continuous infusion | 多次 bolus 失敗才考慮，避免 over-diuresis |
| 5. 評估 ultrafiltration（UF） | 3-step 都失敗 + 持續 fluid overload → 考慮 RRT/UF（但 KDIGO 2026 強調此為 last resort，不是 first line） |
3.4 Glucose Control
Practice Point 3.4.1：重症兒童與成人 AKI/AKD → 目標 plasma glucose 140–180 mg/dl（7.8–10 mmol/l），不要更積極（如 80–110 mg/dl）。NICE-SUGAR 與 Leuven trials 已確立此 target。
3.5 Cardiac Surgery-Associated AKI（CSA-AKI）— 兩個新介入
3.5.1 IV Amino Acids 預防 — PROTECTION trial
Recommendation 3.5.1（2A）：無 advanced CKD 的成人 cardiac surgery → 預防性 IV amino acid infusion 可預防 AKI。
PROTECTION trial（JAMA 2024）：3,511 名 elective cardiac surgery 病人，randomized to amino acid（2 g/kg/day × 3 day）vs placebo — AKI（任何 stage）26.9% vs 31.7%，stage 3 AKI 1.6% vs 3.0%。NNT ~22。機轉：amino acid 經 hyper-filtration 增加 GFR、提升 renal reserve、改善 medullary oxygenation。
3.5.2 Remote Ischemic Preconditioning (RIPC)
Recommendation 3.5.2：高 AKI 風險 cardiac surgery 病人，無 propofol 麻醉時 RIPC（成人 2B、兒童 2D）。
來源：KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for AKI and AKD (Public Review Draft, March 2026) — 個人教學使用，原始版權屬 KDIGO。
機轉：在 induction 後、surgery 前，於遠端肢體（通常上肢）做反覆 ischemic episode（cuff inflate 至 200 mmHg × 5 分鐘 + 5 分鐘 release，× 3–4 次循環）→ 釋放循環中的 protective factor → 全身（含腎臟）organ tolerance 提升。
關鍵眉角：propofol 會抵銷 RIPC — Eur Heart J 與多項 meta-analysis 確認。所以這個建議綁定「無 propofol 麻醉」前提。實務上：用 volatile anesthetic（sevoflurane / isoflurane）的中心可以做 RIPC；全靜脈 propofol-based TIVA 中心做了等於白做。
3.6 Hepatorenal Syndrome-Associated AKI（HRS-AKI）
Recommendation 3.6.1（1C）：成人 HRS-AKI → 使用 vasoconstrictor 治療。
Practice Point 3.6.1：首選 terlipressin 或 norepinephrine；無這兩者可用時，midodrine + octreotide 作為 alternative。
關鍵試驗：CONFIRM（NEJM 2021） — terlipressin（+ albumin）vs placebo（+ albumin），HRS-AKI reversal 32% vs 17%（HR 1.91）。注意：terlipressin 在 ACLF grade 3 或 baseline SCr >5 mg/dl 的病人 respiratory failure 風險升高，需謹慎。Norepinephrine 在 ICU 環境是合理替代。
標準劑量：
- Terlipressin：1–2 mg IV bolus q4–6h，或 continuous infusion 2–12 mg/day；持續到 HRS reversal 或 14 天
- Norepinephrine：0.5–3 mg/h IV，目標 MAP 上升 ≥10 mmHg
- Albumin：1 g/kg day 1（max 100 g），之後 20–40 g/day
3.7 Tumor Lysis Syndrome (TLS)-Associated AKI
Practice Point 3.7.1：高風險或已 TLS 的兒童成人 → 用 IV crystalloid volume expansion，但不要 urinary alkalinization（之前用 bicarb 鹼化尿液現已不建議 — 反而促進 calcium phosphate 沉積）。
Recommendation 3.7.1（1B）：高 TLS 風險或已 TLS → rasburicase 優於 allopurinol / febuxostat，除非 G6PD 缺乏（rasburicase 會誘發溶血）。
機轉：rasburicase（recombinant urate oxidase）直接分解 uric acid 為 allantoin（可溶），數小時內降 uric acid >90%；allopurinol 與 febuxostat 只阻擋新合成、降速慢。
Practice Point 3.7.2：低風險、無法取得 rasburicase、或禁忌時 → xanthine oxidase inhibitor（allopurinol 或 febuxostat）。
3.8 Rhabdomyolysis / Hemolysis-Associated AKI
Practice Point 3.8.1：用 IV crystalloid 大量補液（早期、積極）是基石。Target：UO ≥200 ml/h（成人）/3 ml/kg/h（兒童）。
過去的「鹼化尿液 + mannitol」做法已無強證據支持，不再常規建議；嚴重 hyperkalemia / refractory acidosis / oliguria 仍需 RRT。
3.9 Nutrition in AKI/AKD
| PP | 建議 |
|---|---|
| 3.9.1 | 優先 enteral nutrition（兒童 + 成人） |
| 3.9.2 | 不要為了延後 RRT 而限制 protein intake |
| 3.9.3 | 避免成人 excessive protein intake（一般 1.2–1.5 g/kg/day，CRRT 上 1.5–2.0 g/kg/day） |
| 3.9.4 | Caloric target 不因 AKI 改變（除非上 RRT） |
| 3.9.5 | CRRT 中要常規補 water-soluble vitamins（thiamine、folate、B6、C）與 micronutrients（會被 dialysate 洗掉） |
| 3.12.2.1 | 兒童 AKI 維持 age-recommended protein target；CRRT 中至少 2.5 g/kg/day |
3.10 Pregnancy AKI
Practice Point 3.10.1：孕婦 AKI/AKD 需要 specialty-specific 治療，包含考慮 early delivery（HELLP、pre-eclampsia、AFLP、acute fatty liver of pregnancy）。Corticosteroid 用於 HELLP 並未證實腎保護（Table S117）。
3.11 Environmental / Tropical AKI
- PP 3.11.1：熱帶/亞熱帶地區 → 評估 region-specific 感染性與環境性原因（dengue、leptospirosis、malaria、scrub typhus、snake bite）並早期啟動 disease-specific therapy
- PP 3.11.2：地區性傳統醫藥/毒物使用區 → 把 traditional medicine 列入 differential
- PP 3.11.3：高溫暴露後 AKI → 考慮 heat-related kidney injury（Mesoamerican nephropathy 等）
3.12 兒童專用
- 用 age-appropriate BP target 指導 hemodynamic management
- Theophylline 單一劑量於 severe perinatal asphyxia 預防 AKI（1A） — 罕見的 1A 級兒童建議
- 反對 inhaled NO 常規預防 pediatric cardiac surgery AKI（無 PAH/RV dysfunction 的低複雜度 CHD 手術，1C）
- Cardiac surgery：把 IV amino acid 與 RIPC 列入 high-risk 病人的 routine。PROTECTION trial NNT 22 對 high-risk 群體有意義；RIPC 跟麻醉科溝通「avoid propofol」是先決條件。
- 術後 12h 內 [TIMP2]*[IGFBP7]（biomarker bundle）→ >0.3 即啟動 Figure 9 全套 bundle（不等 SCr 上升）。
- CCU 病人的 fluid 選擇：buffered crystalloid（Lactated Ringer 或 Plasma-Lyte）優於 NS；HF acute decompensation 仍用 IV diuretic（bolus > infusion），不要直接上 UF。
- HF / cardiorenal 病人的 diuretic strategy：3 步驟階梯（試探 → bolus 倍增 → metolazone combination），無效才考慮 CRRT/UF — 跟 KDIGO 3.3.2 一致。
- HRS-AKI 在 advanced HF 病人（liver congestion from RV failure / Fontan）：vasoconstrictor 選 norepinephrine 而非 terlipressin（後者 vasoconstriction 可能加重 cardiogenic shock）。Albumin 1 g/kg + diuretic 仍是基礎。
- MAP target：CCU/cardiogenic shock 病人若有 chronic HTN，考慮 MAP 80–85（SEPSISPAM 概念延伸）— 但要在 vasopressor 安全範圍內，且避免 over-vasoconstriction 加重 cardiogenic shock。
- SGLT2i / RASi 在 AKI 急性期：急性 hospitalization 暫停符合 sick day rules；resolution 後 7–14 天內重啟（除非新發 hyperkalemia 或 SCr >30%）— Chapter 6 詳述。
📋 Chapter 3 關鍵 Recommendations 總表
| # | Recommendation | Grade |
|---|---|---|
| 3.1.1 | Crystalloids > colloids（volume expansion 初始） | 1B |
| 3.1.2 | Buffered crystalloid > 0.9% NaCl（無 TBI） | 1B |
| 3.1.3 | 嚴重 acidemia (pH<7.20) → IV bicarbonate > RRT | 2C |
| 3.1.4 | Elective major abdominal surgery → liberal fluid（24h +1–2 kg） | 1B |
| 3.2.1 | MAP >65 mmHg（重症高風險 AKI 成人） | 2C |
| 3.2.2 | 反對低劑量 dopamine 保腎 | 1A |
| 3.2.3 | 高 AKI 風險 surgical 成人 → multicomponent kidney-protection bundle（Fig 9） | 1B |
| 3.3.1 | 顯著 volume overload AKI/AKD → diuretic | 2B |
| 3.3.2 | Diuretic > extracorporeal fluid removal（無其他 RRT 適應症時） | 1C |
| 3.5.1 | Cardiac surgery 成人（無 advanced CKD）→ prophylactic IV amino acids 預防 AKI | 2A |
| 3.5.2 | RIPC 預防 cardiac surgery-associated AKI（無 propofol 麻醉） | 2B 成人 / 2D 兒童 |
| 3.6.1 | HRS-AKI 用 vasoconstrictor | 1C |
| 3.7.1 | 高 TLS 風險或已 TLS → rasburicase > allopurinol/febuxostat（除非 G6PD 缺乏） | 1B |
| 3.12.4.1 | Neonates 嚴重 perinatal asphyxia 單一劑量 theophylline 預防 AKI | 1A |
| 3.12.5.1 | 反對常規 inhaled NO 預防低複雜度 pediatric CHD 手術 AKI | 1C |
- Buffered crystalloid 取代 NS（除 TBI）；starch 禁用；abdominal surgery 改 liberal。
- MAP >65 + 反對 dopamine 1A；chronic HTN 可考慮更高。
- Figure 9 是 central illustration：high risk 就啟動 bundle，不是等 stage 3。
- Cardiac surgery 兩個新介入：IV amino acid（PROTECTION）+ RIPC（無 propofol）。
- HRS：terlipressin 或 norepinephrine + albumin；TLS：rasburicase 首選（非 G6PD 缺乏）。
📖 References（精選）
- KDIGO 2026 AKI/AKD Public Review Draft — Chapter 3.
- Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults (SMART). N Engl J Med 2018;378:829–839. PMID: 29485925.
- Finfer S, Micallef S, Hammond N, et al. Balanced Multielectrolyte Solution versus Saline in Critically Ill Adults (PLUS). N Engl J Med 2022;386:815–826. PMID: 35041780.
- Myles PS, Bellomo R, Corcoran T, et al. Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery (RELIEF). N Engl J Med 2018;378:2263–2274. PMID: 29742967.
- Asfar P, Meziani F, Hamel JF, et al. High versus Low Blood-Pressure Target in Septic Shock (SEPSISPAM). N Engl J Med 2014;370:1583–1593. PMID: 24635770.
- Landoni G, Monaco F, Ti LK, et al. A Randomized Trial of Intravenous Amino Acids for Kidney Protection (PROTECTION). N Engl J Med 2024;391:687–698. PMID: 38804512.
- Zarbock A, Schmidt C, Van Aken H, et al. Effect of remote ischemic preconditioning on kidney injury among high-risk patients undergoing cardiac surgery: a randomized clinical trial. JAMA 2015;313:2133–41. PMID: 26025377.
- Wong F, Pappas SC, Curry MP, et al. Terlipressin plus Albumin for the Treatment of Type 1 Hepatorenal Syndrome (CONFIRM). N Engl J Med 2021;384:818–828. PMID: 33657294.
- Jaber S, Paugam C, Futier E, et al. Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the intensive care unit (BICAR-ICU). Lancet 2018;392:31–40. PMID: 29910040.
本文以教學為目的整理 KDIGO 2026 AKI/AKD Clinical Practice Guideline（Public Review Draft），所有原文 Figure 之版權屬 KDIGO；商業使用請洽 KDIGO 取得授權。最終版指引發布前，本文內容可能與 final guideline 有差異，臨床決策請以 KDIGO 屆時公告為準。
