2026 第1型糖尿病臨床照護指引 (VI) — 心血管併發症與危險因子：冠狀動脈疾病、腦血管疾病、周邊動脈疾病、抗血小板、血壓與血脂

本系列共 9 篇（依原文章節）：
（I）總論：全指引重點摘要、台灣流行病學與病理生理
（II）診斷、分期、高危險群篩檢與鑑別診斷＋血糖監測（SMBG、CGM、酮體）與血糖治療目標
（III）非藥物照護：營養與體重、運動、生活型態、預防接種、生長發育與心理健康
（IV）胰島素治療、胰島素幫浦與自動胰島素輸送（AID）及其他治療
（V）急性併發症：低血糖、糖尿病酮酸血症與高血糖高滲透壓狀態
（VI）心血管併發症與危險因子：冠狀動脈疾病、腦血管疾病、周邊動脈疾病、抗血小板、血壓與血脂（本篇）
（VII）小血管併發症、糖尿病足與共病：視網膜、腎臟、神經病變、甲狀腺與自體免疫、骨質疏鬆與口腔
（VIII）住院血糖照護：血糖目標、胰島素方案、住院 CGM／胰島素幫浦／AID 與手術全期照護
（IX）結構化衛教、過渡期與特殊情況：生病日照護、共享決策、心理社會、科技、懷孕、類固醇與照護體系

一、冠狀動脈疾病：第 1 型糖尿病的心血管風險有多高？（原文 9-1）

9-1 節用三條建議替整章定調：

原文 9-1 冠狀動脈疾病：臨床建議（適用對象、證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 144

三條都只針對成人，而且都有台灣資料（健保資料庫研究與《臺灣糖尿病年鑑 2020 第 1 型糖尿病》）。第一條是總論：第 1 型糖尿病（type 1 diabetes, T1D）病人罹患心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）的風險高於非糖尿病者，CVD 也是 T1D 病人的主要死因之一（證據等級：中｜中等建議）。第二條談性別：國外資料顯示 T1D 女性發生心血管事件反而比男性多，這與傳統上「停經後女性才算心血管危險因子」的觀念不同；但台灣 T1D 男性的 CVD 盛行率逐年增加，近年甚至已超越女性（證據等級：中｜中等建議）。第三條落到台灣死因：心臟病在 T1D 男性病人的死因中排第三，因此更要重視心臟血管疾病的早期篩檢與防治（證據等級：中｜中等建議）。

1. 從「酮酸中毒與低血糖」到「心血管疾病」

T1D 的盛行率逐年增加。對年輕病人而言，酮酸中毒與低血糖仍是主要的急性併發症；但隨著平均壽命延長，心血管疾病已經是無法忽視的長期問題。原文列出幾個經典數字：

• 1987 年的觀察性研究：T1D 病人到 55 歲時，因冠心症造成的累積死亡率高達 35%，遠高於非糖尿病族群。
• 世界衛生組織（World Health Organization, WHO）多國世代研究：CVD 占 T1D 死因的 44%，第 2 型糖尿病（type 2 diabetes, T2D）則為 55%。
• 韓國健保資料庫：T1D 病人發生心肌梗塞的風險是 T2D 病人的 1.67 倍、非糖尿病族群的 2.41 倍。
• 我國健保資料庫：T1D 的死因除了糖尿病本身（30.15%）與癌症（20.48%）之外，循環系統疾病占 13.14%。

2. 發生率與盛行率隨年齡一路上升

美國匹茲堡大學的資料顯示，T1D 病人在 28–38 歲時 CVD 發生率約每年 0.98%，55 歲以後每年超過 3%；歐洲糖尿病中心（EURODIAB）的研究則顯示，15–29 歲病人的心血管疾病盛行率為 6%，45–59 歲高達 25%。年紀越大、風險越高，這是後面所有篩檢與用藥門檻的背景。

3. 性別：女性的「保護」消失了，台灣男性卻在上升

英國醫學研究數據庫分析 7,479 名 T1D 病人，男性與女性發生心血管事件的 HR 分別為 3.6 與 7.7；統合分析也顯示，與 T1D 男性相比，T1D 女性的全死因死亡率增加約 40%，心血管事件風險增加兩倍。這個現象很難用已知危險因子解釋，所以原文的結論是：在 T1D，停經前女性似乎不能再被視為受保護的族群。

台灣的資料則呈現另一個面向。依《臺灣第 1 型糖尿病年鑑》2000–2016 年的統計，女性病人併發 CVD 的盛行率維持平穩，男性則由 4.57% 逐年增加到 5.84%（P<0.0001），近年盛行率已超越女性；在死因排名上，心臟病在男性病人排第三、女性排第四。因此原文特別提醒：台灣的 T1D 男性病人更要重視心血管疾病的早期篩檢與防治。以病程來看，罹病超過 10 年者的 CVD 盛行率最高，而罹病 5–9 年與 5 年內者近年有顯著下降的趨勢。

4. 提早 10–15 年、壽命少十多年——但血糖控制可以改寫

• 提早發生：英國醫學研究數據庫指出，T1D 病人的心血管事件比一般族群提早約 10–15 年。
• 壽命減少：蘇格蘭的研究顯示，與一般族群相比，T1D 病人的預期壽命減少超過 10 年，其中冠心症是超過三成的原因。
• 時代在進步：Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications（EDC）研究顯示，靠著血糖控制與心血管危險因子的改善，1965–1980 年間確診的病人比 1950–1964 年間確診者多活 15 年，但心血管風險仍高於一般族群。
• 代謝記憶（metabolic memory）：Diabetes Control and Complications Trial（DCCT）與其長期追蹤 Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications（EDIC）研究的 30 年資料中，DCCT 傳統治療組的 CVD 累積發生率 14%，顯著高於強化治療組的 9%——早期嚴格控糖的效益會延續多年（詳見第二節 DCCT/EDIC 試驗卡）。
• 血糖越差、心血管死亡越高：瑞典研究顯示，糖化血色素（glycated hemoglobin, HbA1c）≤6.9% 的 T1D 病人，心血管死亡風險約為一般族群的 3 倍；HbA1c >9.7% 時則上升到超過 10 倍。

5. 風險怎麼估：現有工具都不完美

T1D 發生心血管疾病的病生理機轉仍不清楚。目前公認的傳統危險因子——高脂血症、高血壓、抽菸、停經後婦女——多半建立在 T2D 的研究上，而且這些因子在 T1D 剛診斷時或診斷後幾年內很少出現。常用的 Framingham risk score（FRS）在匹茲堡 EDC 研究中低估了 T1D 的心血管事件，暗示 T1D 可能存在其他特有的危險因子。

丹麥的 Steno Type 1 Risk Engine 與其他模型不同，納入十項危險因子：年紀、性別、糖尿病病程、HbA1c、收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C）、腎絲球過濾率、蛋白尿、抽菸與運動，是目前預測 T1D 動脈粥狀硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）較好的模型；但套用到其他族群（例如義大利的研究）時，又出現高估風險的情形。原文的結論是：相較於 T2D 已有較完整的預估模型，T1D 還需要更多研究來建立專屬的心血管風險模型。

二、腦血管疾病（原文 9-2）

9-2 節的四條建議全部針對成人：

原文 9-2 腦血管疾病：臨床建議（適用對象、證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 149

前兩條的證據等級都是「高」：T1D 病人發生腦中風的風險比非糖尿病者高（證據等級：高｜強烈建議），以及積極控制血糖可以減少 T1D 病人發生 CVD 的風險（證據等級：高｜強烈建議）。第三條指出 T1D 病人的心血管風險比 T2D 病人還高（證據等級：中｜中等建議）。第四條是台灣資料：T1D 病人併發腦中風的人數逐年增加，應早期預防腦中風，特別是女性（證據等級：中｜強烈建議）。

1. 中風風險：比非糖尿病者高好幾倍

• Nurses’ Health Study（1976–2002）：這個護理人員世代中，T1D 病人相對於非糖尿病者，腦中風的年齡校正相對風險高 5.9 倍；其中缺血性中風 7.9 倍、出血性中風 4.5 倍。
• 蘇格蘭追蹤研究：T1D 成年男性的中風相對風險為非糖尿病者的 2.25 倍，女性 2.20 倍。
• Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy（WESDR）：20 年追蹤的中風累積發生率為 5.9%。
• 統合分析：T1D 病人發生腦中風的相對風險增加 4.08 倍。

2. 和第 2 型糖尿病相比

韓國的追蹤研究顯示，T1D 病人的心肌梗塞、心衰竭住院、心房顫動風險與總死亡率都高於 T2D 病人。挪威與瑞典的研究顯示 T1D 的心腎疾病風險高於 T2D，其中 40–54 歲的 T1D 病人發生腦中風的風險比同齡 T2D 病人高 1.4–1.7 倍。

3. 台灣：女性中風盛行率在上升

依《臺灣糖尿病年鑑 2020 第 1 型糖尿病》，20 歲以上 T1D 病人併發腦中風的人數逐年增加：

• 女性：盛行率由 2000 年的 1.27% 逐年增加到 2016 年的 1.63%（p=0.0004）。
• 男性：由 2000 年的 1.71% 到 2016 年的 1.92%（p=0.17），大致持平。
• 依病程：2009–2016 年間，罹病 10 年內者的中風盛行率大約維持在 0.5–1.0%，罹病 10 年以上者約 2.0–2.5%。
• 死因：2008–2016 年間，腦血管疾病是 T1D 男性病人的第 5 大死因（占 4.8%，死亡率 0.27%）；女性則與心臟病並列第 5 位（占 6.0%，死亡率 0.23%）。

這就是第四條建議特別點名「女性」的原因。

4. 血糖與中風：觀察性研究與 DCCT/EDIC

觀察性研究的結果並不完全一致：匹茲堡 EDC 前瞻性研究發現 HbA1c 與主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events, MACE）顯著相關；瑞典國家糖尿病登錄（National Diabetes Register, NDR）則發現 HbA1c 與心血管疾病顯著相關，但與腦中風沒有顯著相關。同一個瑞典資料庫也顯示，診斷年齡 0–10 歲的病人發生腦中風的風險最高（HR 6.45，95% CI 4.04–10.31），之後隨診斷年齡增加而遞減，男女之間沒有差異。

隨機試驗的證據來自 DCCT/EDIC：積極控制血糖可以減少 T1D 病人發生心血管疾病的風險，其中腦中風的案例也減少（原文寫 HR 0.58，但信賴區間有誤植，見下方勘誤）。在 DCCT/EDIC 的世代中，中風的危險因子包括年齡、HbA1c、三酸甘油酯（triglyceride, TG）、心跳速率（原文作「心律」）與 LDL-C。另一篇統合分析則顯示，積極控制血糖可以減少 T1D 病人的大血管併發症（RR 0.38，95% CI 0.26–0.56）。

三、周邊動脈疾病（原文 9-3）

9-3 節的三條建議都針對成人：

原文 9-3 周邊動脈疾病：臨床建議（適用對象、證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 152

第一條：對具有風險的 T1D 病人，常規篩檢足部脈搏或足踝與上臂收縮壓比值（證據等級：低｜中等建議），「華人資料」欄引用的三篇都是台灣研究。第二條：T1D 合併周邊動脈疾病者，合併使用 aspirin 與低劑量 rivaroxaban 是可以考慮的配方（證據等級：高｜中等建議）——證據等級高、建議強度卻只有中等，正文也特別提醒這個組合會增加出血、需先經醫病共享決策。第三條：T1D 合併周邊動脈疾病者，使用 statin 可以減少截肢風險（證據等級：低｜中等建議），依據是兩篇台灣研究。

1. 定義與流行病學

周邊動脈疾病（peripheral artery disease, PAD）在這裡指下肢的動脈阻塞疾病：它會增加下肢截肢的風險，也是糖尿病病人發生心血管疾病的風險指標。文獻上約 10–30% 的糖尿病病人有 PAD，表現從完全沒有症狀、走久小腿肚疼痛、典型的間歇性跛行（intermittent claudication），到缺血性足部潰瘍都有。專門討論 T1D 的文獻不多，原文列出：

• 德國與奧地利糖尿病登錄（原文寫 2023 年發表）：配對世代研究的 5,352 位 T1D 病人中有 46.6% 合併 PAD（這個數字的來源有問題，見本節勘誤）。
• 芬蘭全國性 T1D 回溯性長期研究（2021）：原文寫 31.8% 會合併 PAD（同樣見勘誤）。
• 匹茲堡 EDC（兒童期發病的 T1D）：以足踝與上臂收縮壓比值，也就是踝肱指數（ankle-brachial index, ABI）<0.8 為診斷標準，診斷 T1D 30 年後，女性超過 30%、男性只有 11% 發生 PAD。
• 《臺灣第 1 型糖尿病年鑑》（2020）：2000–2016 年間 T1D 併發 PAD 的盛行率顯著上升，男女皆然（男性 0.44% → 1.69%；女性 0.28% → 1.67%）；原文說男性增幅較大，但依這組數字，女性增加 1.39 個百分點、男性增加 1.25 個百分點，女性的增幅其實略大。罹病超過 10 年者的 PAD 盛行率最高且逐年上升；罹病 5 年內者盛行率低且逐年下降。

2. 危險因子與預後

• 病程與年齡：DCCT 的長期追蹤 EDIC 研究中，診斷 T1D 14 年後，女性超過 8.8%、男性只有 4.6% 發生 PAD。糖尿病病程越長，PAD 風險越高，年齡本身就是獨立的危險因子。
• 血糖：納入五篇 T1D 研究的統合分析發現，HbA1c 每增加 1%，PAD 風險增加 18%；2021 年芬蘭 T1D 病程超過 50 年者的研究（FinnDiane 50 Years of Diabetes Study）也顯示 HbA1c 升高與 PAD 有關。但根據 DCCT/EDIC，積極控糖似乎無法減少周邊動脈阻塞，但能減少周邊動脈鈣化。
• 截肢：以截肢作為 PAD 的預後指標，T1D 的發生率較高，約每年 0.4–7.2%（引用文獻有誤，見勘誤）。瑞典研究中，T1D 病人到 65 歲時發生下肢截肢的比率女性 11%、男性 20.7%，大約是一般人的 86 倍；2020 年美國研究顯示，同樣合併 PAD，T1D 比 T2D 更容易接受下肢截肢。
• 共病：T1D 或 T2D 的 PAD 危險因子與大、小血管病變相似；合併 PAD 的糖尿病人容易同時有較差的估算腎絲球過濾率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）、白蛋白尿與視網膜病變（原文引用多篇台灣研究）。
• PAD 常是第一個心血管事件：2023 年西班牙加泰隆尼亞的 T1D 世代研究中，第一次心血管事件的發生率為每 100 人年 1.62，其中 39.5% 是周邊血管疾病；法國研究則顯示，心血管疾病與下肢截肢對 T1D 病人死亡的負擔相近。

因此原文認為早期發現、早期診斷 T1D 合併 PAD 是必要的，雖然目前的臨床建議大多來自 T2D 的研究。

3. 篩檢：問病史、摸脈搏、量 ABI

PAD 的篩檢應包括有無間歇性跛行的病史與足部脈搏的評估；有任何 PAD 相關症狀的病人，可考慮測量 ABI。ABI 的算法是兩側足踝的收縮壓，除以兩臂上臂收縮壓中較高的值；判讀標準原文引自美國糖尿病學會（American Diabetes Association, ADA）的指引，整理如下。

原文特別強調：糖尿病人不可因為 ABI 在參考值內、或高於參考值，就排除 PAD；也有許多病人沒有傳統危險因子，卻仍有 PAD。

4. 治療：危險因子、抗血栓、血管再通

T1D 合併周邊血管疾病時，建議積極控制心血管危險因子：戒菸是必要的，早期規則運動，控制血壓、血糖與血脂可能有所助益。其餘治療分成幾層：

• Statin：除了控制血脂，也可以減少截肢風險（兩篇台灣研究）。
• 抗血小板：只要沒有禁忌症，所有合併心血管疾病的糖尿病人都建議低劑量 aspirin；對 aspirin 過敏可改用 clopidogrel。
• Cilostazol（phosphodiesterase 抑制劑）用於兩種跛行情境：第一，休息時疼痛消失、且沒有周邊組織壞死的間歇性跛行（Fontaine stage II），用來增加最大及無痛行走距離；第二，經生活型態改變（包含戒菸與運動計畫）及其他治療後，跛行仍無法充分改善時的二線治療。
• 抗血小板加抗凝血：嚴重周邊血管疾病可考慮。Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies（COMPASS）試驗中，合併冠心症和／或周邊血管疾病的病人使用 aspirin 加 rivaroxaban 2.5 mg 每日兩次，比單用 aspirin 更能降低心血管缺血事件（包含主要肢體缺血）；血管重建術後的 VOYAGER PAD 試驗也有一樣的成果。但這個組合會增加出血風險，建議先進行醫病共享決策（shared decision making）再開立。
• 血管再通術：所有嚴重肢體缺血、跛行越來越嚴重或出現缺血性潰瘍的病人，建議盡可能做血管再通，包括經皮穿腔血管整型術或血管繞道手術。膝部以上且狹窄段較短的血管，血管整型術是最佳選擇；較遠端的血管可選擇繞道手術。
• 無法血管再通的嚴重下肢缺血：prostacyclin 每日靜脈滴注、為期 2–4 週是另一種替代治療，但僅限住院使用。

四、抗血小板治療（原文 9-4）

9-4 節只有兩條建議，一條初級預防、一條次級預防：

原文 9-4 抗血小板治療：臨床建議（適用對象、證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 159

初級預防：50 歲以上的 T1D 病人，若合併至少一項心血管危險因子（高血壓、血脂異常、吸菸、肥胖或慢性腎臟病），且出血風險不高，建議每日服用 75–162 mg 的 aspirin（證據等級：低｜中等建議）。次級預防：合併動脈硬化性心血管疾病史（冠狀動脈心臟病、腦中風、周邊動脈疾病等）的 T1D 病人，建議每日 aspirin 75–162 mg，以減少心血管事件再發生（證據等級：高｜強烈建議）。兩條的證據強度差距很大，這正是本節的重點：次級預防有充分證據，初級預防在 T1D 的益處其實不確定。

常用的抗血小板藥物包括 cyclooxygenase 抑制劑（aspirin）與 P2Y12 受體抑制劑（clopidogrel、ticagrelor、prasugrel）。有研究指出，經年齡校正後，T1D 病人罹患心血管疾病的風險是一般人的 10 倍；英國 7,479 名 T1D 病人約 5 年的追蹤也顯示，心血管事件比匹配的非糖尿病者早 10–15 年發生。

1. 初級預防：證據其實不確定

Aspirin 對 T1D 心血管初級預防的益處目前並不確定。有些早期研究發現 aspirin 有初級預防效果，但都不是針對糖尿病設計的。原文逐一回顧糖尿病相關試驗：

• ETDRS（美國）：3,711 位糖尿病人（包括 1,130 名 T1D），每日 aspirin 650 mg，追蹤 5 年，總死亡率比安慰劑減少 9%，但沒有統計上的顯著差異；而且約半數病人有心血管疾病史，初級與次級預防沒有分開分析，後續統合分析不一定收錄。
• POPADAD（蘇格蘭）：1,276 位 ABI ≤0.99 的第 1 型與第 2 型糖尿病人（T1D 比例未知），每日 aspirin 100 mg，觀察 6.7 年，心血管事件沒有顯著減少。
• ASCEND（英國）：15,480 名沒有動脈硬化性心血管疾病的糖尿病人（94% 為 T2D），aspirin 100 mg/day 或安慰劑，追蹤 7.4 年。嚴重心血管事件較少（rate ratio 0.88，95% CI 0.79–0.97），但沒有顯著降低任何單一終點；同時出血風險增加（rate ratio 1.29，95% CI 1.09–1.52）。
• 13 個隨機試驗的統合分析：超過 16 萬名參與者、其中約 3 萬名糖尿病人。Aspirin 減少主要心血管事件（心肌梗塞、中風或心血管死亡）的效果，在糖尿病人與全體中大致相同，都是 11%（糖尿病：HR 0.89，95% CI 0.80–0.997；全體：HR 0.89，95% CI 0.84–0.95）。糖尿病人使用 aspirin 會增加嚴重出血（HR 1.29，95% CI 1.11–1.51）與嚴重腸胃道出血（HR 1.35，95% CI 1.05–1.75），但不增加顱內出血（HR 1.21，95% CI 0.84–1.76）。這些結論與先前的統合分析差異不大。

結論是：aspirin 對心血管初級預防似乎有些許效果，但降低絕對風險的幅度取決於病人本身的心血管風險。

2. 初級預防：誰可以吃、誰不該吃

根據上述利弊分析，ADA 建議 50 歲以上、合併至少一項心血管危險因子（高血壓、血脂異常、吸菸、肥胖或慢性腎臟病）、且出血風險不高的 T1D 病人，可每日服用 75–162 mg aspirin 作為初級預防。

3. 次級預防與急性冠狀動脈症候群

有動脈硬化性心血管疾病史的病人，aspirin 作為次級預防已有充分證據。在集合 287 個臨床試驗的統合分析中，aspirin 可降低高風險族群（急性心肌梗塞、急性缺血性腦中風、心絞痛、心肌梗塞或腦中風病史、周邊動脈疾病等）再發生心血管事件的機會。因此建議合併動脈硬化性心血管疾病史的 T1D 病人每日服用 aspirin 75–162 mg；若對 aspirin 過敏或因 aspirin 導致腸胃道出血，應改用 clopidogrel 每日 75 mg。

發生急性冠狀動脈症候群（acute coronary syndrome, ACS）時，建議 aspirin 合併 P2Y12 受體抑制劑的雙重抗血小板治療（dual antiplatelet therapy, DAPT）：有接受經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）者，clopidogrel、ticagrelor 或 prasugrel 皆可；沒有做 PCI 者，應考慮 ticagrelor 或 clopidogrel。DAPT 會提高嚴重出血（例如顱內出血）的風險，因此 ACS、急性缺血性腦中風或暫時性腦缺血發作後的 DAPT 療程長短，應與心臟科或神經科等相關專科醫師共同討論後決定。

五、高血壓：目標值與藥物選擇（原文 9-5）

9-5 節有八條建議，其中第一條（共享決策）與最後一條（生活型態）同時適用兒童青少年與成人，其餘六條只針對成人：

原文 9-5 高血壓藥物控制及目標：臨床建議（適用對象、證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 165

八條可以分成「目標怎麼定」與「怎麼達標」兩組。

• 目標怎麼定：合併高血壓的 T1D 病人，應詳細說明藥物治療對心血管併發症的保護效力與副作用，經共享決策後訂出個別化的血壓目標（證據等級：低｜中等建議）；一般原則是收縮壓 <140 mmHg、舒張壓 <90 mmHg（證據等級：中｜中等建議）；合併心血管疾病者控制在 130/80 mmHg 以下可達到次級預防（證據等級：低｜中等建議）；合併蛋白尿者控制在 130/80 mmHg 以下可延緩腎病變的發生與惡化（證據等級：中｜中等建議）。
• 怎麼達標：T1D 合併高血壓，多數需要 2 種以上降血壓藥物才能達標（證據等級：高｜強烈建議）；延緩腎病變的第一線藥物優先考慮血管張力素轉化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI）或血管張力素受體阻斷劑（angiotensin receptor blocker, ARB），第二線建議 thiazide 類利尿劑或鈣離子通道阻斷劑（證據等級：高｜強烈建議）；ACEI 與 ARB 不建議併用，懷孕婦女禁用（證據等級：高｜強烈建議）；生活型態改變等非藥物介入有助於血壓控制（證據等級：高｜強烈建議）。

值得注意的是，兒童青少年只被納入「共享決策」與「生活型態」兩條，9-5 正文也沒有另外討論兒童青少年的血壓目標。

1. 為什麼 T1D 的血壓要特別管

• 高血壓本身更常見：T1D 病人罹患高血壓的風險是非糖尿病者的 3 倍，盛行率隨年紀增加。
• 比同齡 T2D 更容易出現心、腎疾病：T1D 的心腎疾病風險普遍較高，從 40 歲的 2.1 倍到 84 歲的 1.3 倍；其中與慢性腎疾病的關聯最強（從 40 歲的 2.9 倍到 84 歲的 1.5 倍）。中風、心肌梗塞、心衰竭的發生率分別在 40–54 歲、55–79 歲與 65–79 歲明顯高於 T2D；T1D 的全死因死亡率在 50 歲後高於 T2D，風險曲線與心因性死亡率一致。原文推測這是因為 T1D 發病早、病程長，長期暴露在高血糖下。
• 死亡率仍然偏高：瑞典國家糖尿病資料庫收錄 36,869 名 T1D 病人，與年齡、性別、地區配對的 184,110 名對照者進行 15 年觀察；隨著藥物與介入治療進步，兩組死亡率都一致下降，但 T1D 仍較高。長達十年的觀察性研究則顯示，高血壓、腎病變與抽菸最能預測 T1D 的死亡率。
• 腎臟是血壓的主戰場：台灣健保資料庫分析顯示，T1D 最常見的小血管併發症是視網膜病變，其次是腎病變。把收縮壓控制在 115 mmHg 以下，可使微量蛋白尿回復為無蛋白尿，而且與是否使用 ACEI 無關；先前的研究也顯示，T1D 腎病變病人以 ACEI 控制血壓可降低蛋白尿、延緩腎功能惡化、減少洗腎風險。

2. 血壓目標：國際指引怎麼說、本會怎麼選

原文比較了三份美國指引：美國第八屆全國聯合委員會（Eighth Joint National Committee, JNC 8）2014 年建議，糖尿病人收縮壓高於 140 mmHg 或舒張壓高於 90 mmHg 就開始用藥，目標 <140/90 mmHg；美國心臟學院／美國心臟協會（American College of Cardiology/American Heart Association, ACC/AHA）2017 年高血壓指引認為糖尿病屬心血管高風險族群，應控制在 <130/80 mmHg；ADA 2021 年照護標準的目標仍是 <140/90 mmHg，若 10 年 ASCVD 風險 ≥15%，可考慮控制在 130/80 mmHg 以下。

3. 血壓怎麼量：診間、居家與 24 小時

多數臨床研究與實務都以診間血壓（office blood pressure）作為治療依據，但診間血壓普遍高於非診間的量測值。越來越多證據顯示，居家血壓監測（home blood pressure monitoring, HBPM）與 24 小時動態血壓監測（ambulatory blood pressure monitoring, ABPM）也可以作為診斷與治療高血壓的依據，主要原因是只有非診間監測能找出白袍高血壓（white coat hypertension）與隱匿性高血壓（masked hypertension）。這兩種方法雖然不如診間血壓普及，但與心血管疾病的相關性更強；少數研究證實 ABPM 預測心血管疾病較優越，但考量臨床應用的限制，HBPM 被視為可接受的替代量測方法。

4. 生活型態：血壓略高就要開始

ADA 建議，糖尿病人血壓略高（收縮壓 >120 mmHg 或舒張壓 >80 mmHg）時就應開始調整生活型態：改變飲食內容、控制體重、減少鈉鹽、適量增加蔬菜、水果與低脂乳製品、避免過度飲酒，以及增加日常運動的時間與強度。原文整理的 T1D 相關證據如下：

• 飲食組成：芬蘭糖尿病腎病變研究（Finnish Diabetic Nephropathy Study）分析 791 名 T1D 病人，男性若以碳水化合物或脂肪取代酒精或蛋白質，收縮壓較低；女性的血壓則與飲食改變無關。
• 飲食型態：得舒飲食（Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH）、北歐飲食（Nordic diet）與低鹽飲食都能顯著降低血壓。
• 鹽：T1D 病人與健康受試者交替進行 8 天低鹽（<3 公克／天）與高鹽（>12 公克／天）飲食，T1D 病人更容易受高鹽影響，收縮壓相差 6.4 mmHg（120.0 vs 126.4 mmHg）。
• 體重：DCCT 中 1,168 名 T1D 病人平均追蹤 6.1 年，體重增加者收縮壓較高。
• 運動：運動訓練對 T1D 血壓的影響結果不一致。
• 整體：雖然有研究顯示生活型態調整對 T1D 血壓的影響不顯著，但越能遵守飲食、運動與不抽菸等建議，血壓越能降低。

5. 藥物：何時開始、選哪一類、目標多低

經 3–6 個月生活型態調整仍無法明顯改善高血壓時，應考慮藥物介入，選擇包括 ACEI、ARB、鈣離子通道阻斷劑或 thiazide 類利尿劑。降血壓的主要目的是減少心血管事件、預防心臟衰竭與延緩腎病變惡化。收錄 605 名平均 27 歲 T1D 病人、追蹤長達 25 年的世代研究顯示，預防心血管事件的最適血壓是 120/80 mmHg 以下。

腎臟方面的證據最多：

• 尚未高血壓、但已有微量蛋白尿：透過血壓控制或使用 ACEI，都能延緩或改善蛋白尿的進展。
• 已有腎病變：使用 ACEI 並把血壓控制在 <140/90 mmHg，可有效減緩腎功能惡化，並降低死亡與末期腎病的風險。
• 更低的目標：原文寫 JNC 8 建議慢性腎病病人控制在 130/80 mmHg 以下，相當於平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）96.7 mmHg（JNC 8 的實際建議見下方勘誤）；而 T1D 病人若能把 MAP 控制在 92 mmHg 以下，就能顯著降低蛋白尿。
• DCCT 的長期資料：分析 1,441 名 DCCT 參與者、平均追蹤 24 年，收縮壓 <120 mmHg 或舒張壓 <70 mmHg 者，比血壓在 130–140/80–90 mmHg 者大幅降低腎病變惡化的風險。
• ACEI＋ARB：合併治療雖能進一步減少蛋白尿，但帶來急性腎損傷、低血壓與高血鉀，對心血管疾病、中風與死亡沒有益處，因此不建議併用。

6. 視網膜病變、乙型阻斷劑與用藥監測

ACCORD Eye Study 與 ACCORDION Eye Study 顯示，嚴格控制 T2D 病人的血壓（收縮壓 <120 mmHg）對糖尿病視網膜病變沒有顯著助益；血壓控制能否預防或改善 T1D 視網膜病變，目前缺乏實證。不過，即使不以降血壓為目的，ACEI 或 ARB 的使用都能減少 T1D 視網膜病變的發生與惡化。

臨床常用的降血壓藥物包括 ACEI、ARB、乙型阻斷劑、鈣離子通道阻斷劑與 thiazide 類利尿劑，而與心血管事件、中風、末期腎病和死亡相關的試驗多以 T2D 為對象。原文的用藥原則是：

• 乙型阻斷劑應優先用在心衰竭或心肌梗塞後的病人，並注意它會掩飾低血糖的症狀。
• ACEI／ARB：和其他機轉的降壓藥相比，對心血管事件、中風、末期腎病與死亡沒有明顯較好（引用文獻有誤，見勘誤），但仍是 T1D 合併蛋白尿的首選。
• 監測：使用 ACEI、ARB 或 thiazide 類利尿劑的病人，應定期監測腎功能與電解質（血鉀、血鈉）。

7. 懷孕期間

懷孕期間，孕婦血壓應控制在 110–140/80–85 mmHg，以減少子癲前症、母體惡性高血壓與胎兒生長遲滯等風險。起始藥物包括 labetalol、methyldopa、diltiazem 或長效 nifedipine；控制不佳時可合併 prazosin 與 hydralazine。糖尿病人常用的 ACEI、ARB 與 spironolactone 有致胎兒損傷的風險，孕期應禁止使用；利尿劑會減少子宮血流量、造成胎盤灌流不足，孕期要謹慎使用，建議用在懷孕末期減少體液滯留。

六、血脂異常（一）：臨床建議總表與兒童青少年（原文 9-6，印刷頁 174–180）

9-6 節的臨床建議表橫跨六頁、共 28 條，是本章最大的一張表：

原文 9-6 血脂異常的控制及目標：臨床建議（適用對象、證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 174–179

怎麼讀這張表：

• 結構：前 13 條沒有小標，依序是篩檢頻率、營養與生活型態、兒童開始 statin 的門檻、三酸甘油酯、治療後監測與目標值；之後以四個小標分段：「Statins 類藥物初級預防建議」「Statins 類藥物治療的次級預防建議」「其他脂蛋白成分或目標的治療建議」與「其他聯合療法的治療建議」。
• 適用對象：只勾「兒童與青少年」的有 2 條（初次檢測時機、每 3 年複檢）；兩欄都勾的有 7 條（醫學營養治療、10 歲以後加 statin、生活型態、三酸甘油酯升高或高密度脂蛋白膽固醇偏低、治療後監測、一般治療目標、懷孕禁用 statin）；其餘 19 條只適用成人。
• 華人資料：只有第 5–8 條明寫「無」，其餘空白。
• 本文的解說順序：本節先談與兒童青少年有關的條文；成人的條文放到第八到十節，配合原文正文的順序逐條說明。

1. 為什麼從兒童就要管血脂

動脈粥狀硬化的變化從兒童時期就開始了。雖然它造成的心血管疾病不會在兒童期發生，但糖尿病會加速動脈硬化；多個研究發現，T1D 青少年可能在診斷後十年內就出現亞臨床性心血管疾病。所以 T1D 的血脂篩檢有助於風險評估，應在確診時就做；如果初始篩檢正常，後續篩檢可在 9–11 歲或 3 年內進行，因為血糖控制與其他心血管危險因子在青春期會有明顯變化。

篩檢指標方面，非高密度脂蛋白膽固醇（non-high-density lipoprotein cholesterol, non-HDL-C）已被認定是動脈粥狀硬化的重要預測指標，而且可以在非空腹狀態下檢測。在兒童與青少年的研究中，non-HDL-C 比單獨看總膽固醇、LDL-C 或高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C）更能預測持續性的血脂異常、動脈粥狀硬化與心血管疾病。

2. 篩檢：幾歲抽、抽什麼、多久複查

臨床建議表把篩檢寫成兩條兒童青少年的建議：達到初始血糖控制且年齡 ≥2 歲時應做初步血脂檢測；若初步 LDL-C <100 mg/dL（2.6 mmol/L），應在 9–11 歲時以及每 3 年再檢測；初始檢測可以用非空腹的 non-HDL-C，再以空腹血脂確認（證據等級：中｜強烈建議）。如果 LDL-C 在可接受的風險值內（<100 mg/dL），每 3 年重複一次空腹血脂分析是合理的（證據等級：低｜中等建議）。

3. 第一步：血糖加上醫學營養治療

來自青少年 T1D 的 SEARCH 研究顯示，血糖改善 2 年有利於血脂數值改善；但單靠改善血糖，並不會讓同時有 T1D 與血脂異常的青少年血脂恢復正常。美國心臟協會（American Heart Association, AHA）把 T1D 兒童列為心血管風險的最高級別，建議對 LDL-C 升高的兒童積極治療。初始治療是生活模式改變與營養治療：飽和脂肪控制在每日總熱量 7% 以下、膽固醇每日 <200 mg、避免反式脂肪，並從不飽和脂肪攝取約 10% 的熱量。表中對應的三條建議是：

• 血脂異常時的初始治療：LDL-C 升高時，先優化血糖控制並給予醫學營養治療（medical nutrition therapy, MNT）——脂肪熱量限制在 25–30%、飽和脂肪 <7%、膽固醇 <200 毫克／天、避免反式脂肪、約 10% 熱量來自單元不飽和脂肪；三酸甘油酯升高時，還要減少單糖攝取、增加膳食 n-3 脂肪酸（證據等級：高｜強烈建議）。
• 生活方式：有適應症時以減重為目標；飲食採地中海飲食或 DASH 飲食模式，減少飽和與反式脂肪，增加 n-3 脂肪酸、黏性纖維與植物 stanols/sterols；並建議增加身體活動，以改善血脂並降低 ASCVD 風險（證據等級：高｜強烈建議）。
• TG 升高或 HDL-C 偏低：TG ≥150 mg/dL（1.7 mmol/L）和／或 HDL-C 偏低（男性 <40 mg/dL、女性 <50 mg/dL）者，加強生活方式治療並優化血糖控制（證據等級：低｜中等建議）。

4. 10 歲以後，什麼時候加 statin

因為大部分 statin 沒有核准用於 10 歲以下或懷孕的病人，原文把兒童開始 statin 的條件寫得很具體：

同一張表還有三條兒童與成人共用的建議：開始 statin 或其他降血脂藥後，應在 4–12 週或劑量調整時檢驗血脂，之後至少每半年一次，以監測治療反應與服藥順從性（證據等級：低｜強烈建議）；一般治療目標是 LDL-C <100 mg/dL（2.6 mmol/L）、HDL-C >35 mg/dL（0.91 mmol/L）與 TG <150 mg/dL（1.7 mmol/L）（證據等級：低｜強烈建議）；statin 在懷孕期是禁忌（證據等級：高｜強烈建議）。

原文在兒童段落最後還補充兩句：statin 治療對家族性高膽固醇血症（familial hypercholesterolemia, FH）兒童的長期安全性及心血管療效已確立；有些國家已核可 rosuvastatin 用於「6 歲以下」的兒童。這兩句都與同節後文矛盾，見第七節的勘誤。

七、血脂異常（二）：「成年人注意事項」的前言、篩檢與兒童治療（原文 9-6，印刷頁 183–185）

9-6 的後半段標題是「成年人注意事項」，但它的前言自述取材自 ADA 於 2025 年 12 月發布的《Standards of Care in Diabetes—2026》第 10 章（心血管疾病與危險因子）與第 14 章（兒童與青少年），並「討論如何照護兒童和青少年糖尿病合併血脂異常的患者」；除了前言後段提到成人 statin 的起始年齡、冠狀動脈鈣化分數與 LDL-C 目標，前言、病理生理學、篩檢與治療的前半段主要都在談兒童，成人 statin 的試驗證據要到 p.185 才開始。閱讀時不要被標題誤導。

1. 前言：兒童的危險因子負擔，以及成人 statin 的起點

• 兒童：多項人口研究估計，約 14–45% 的 T1D 孩童有兩個以上的 ASCVD 危險因子；各種族群中，危險因子的盛行率都隨年齡增加而上升，而且女孩的負擔高於男孩。
• 所有糖尿病人每年至少一次系統性評估心血管危險因子：高血壓、血脂異常、吸菸、早發性冠心症家族史、慢性腎病變與白蛋白尿，並處理可修正的因子。支持降低糖尿病心血管風險的介入證據，大多來自 T2D 試驗。
• T1D 的觀察性資料：在沒有心血管疾病史的 T1D 病人中，接受降血脂治療與心血管疾病及全死因死亡風險降低約 22–44% 顯著相關。
• 何時考慮 statin：依以 T2D 為基礎的指引，40 歲以上應考慮 statin；20–39 歲若用適用於 T1D 的心血管風險評估工具算出 10 年風險 >10%，也建議考慮開始 statin。
• 冠狀動脈鈣化分數（coronary artery calcium score, CAC）：對 ASCVD 中度風險者可輔助風險分層，因為 CAC 為 0 可顯著降低心血管風險的估計值。但 CAC 不適合用來評估 statin 的療效——statin 可能增加斑塊密度、促進斑塊穩定，反而讓 CAC 上升，這並不代表動脈粥狀硬化惡化。
• 治療目標：LDL-C 相較基礎值至少降低 50%，初級預防控制在 <70 mg/dL（1.8 mmol/L）；已有心血管疾病者目標 <55 mg/dL（1.4 mmol/L）。這組數字與同節臨床建議表不同，見第八節的勘誤。

2. 病理生理學與篩檢

動脈粥狀硬化始於兒童期；雖然不預期童年會發生 ASCVD 事件，但各種方法的觀察研究都顯示，T1D 年輕病人在診斷後的第一個十年內就可能出現亞臨床性心血管疾病；頸動脈內膜中層厚度（carotid intima-media thickness, CIMT）的研究結果則不一致。

篩檢方面，原文的要點是：

• 確診後儘快做初步篩檢；初始篩檢正常者，後續可在 9–11 歲進行，這是評估兒童血脂的穩定時期。
• 有原發性脂質疾病（例如家族性高脂血症）的兒童，應轉介脂質專家。
• non-HDL-C 在兒童與青少年中和其他脂蛋白膽固醇測量一樣有效；對兒童與成人，它都比單獨的總膽固醇、LDL-C 或 HDL-C 更能預測持續性血脂異常、動脈粥狀硬化與未來事件，而且可在非空腹下準確計算，適合當篩檢試驗。
• T1D 青少年的血脂異常發生率很高；即使正常，也應在 3 年內重複篩檢，因為血糖控制與其他危險因子在青春期會明顯變化。

3. 兒童的治療：飲食、運動，必要時 statin

兒科血脂指引對 T1D 與續發性血脂異常提供了一些方向，但專門研究如何調整 T1D 兒童血脂的研究很少：一項 6 個月的飲食諮詢試驗顯著改善了血脂；一項青少年 6 個月運動介入也改善了血脂；SEARCH 的資料則再次提醒，2 年間血糖改善與較好的血脂相關，但單靠血糖改善不會讓血脂正常化。

儘管介入資料很少，AHA 仍把 T1D 兒童歸為心血管風險最高級別，建議對 LDL-C 過高的兒童給予生活方式與藥物治療。初始營養計畫把飽和脂肪限制在總熱量 7% 以內、膳食膽固醇 200 毫克／天以內；從 7 個月大開始的兒童隨機試驗顯示，這種飲食是安全的，不會干擾正常生長發育。

Statin 方面，原文在這一段的說法是：兒童 statin 治療的長期安全性與心血管結局療效均未確定，但短期安全性與成人相同，而且在家族性高膽固醇血症或嚴重高血脂症中，對降低 LDL-C、改善內皮功能與讓頸動脈內膜增厚消退都有療效；rosuvastatin 核准用於 6 歲以上。懷孕期間禁用 statin，因此預防意外懷孕至關重要；性生活活躍、又沒有可靠避孕措施的育齡女性，應避免使用 statin。最後，多中心、隨機、安慰劑對照的青少年 T1D 心腎介入試驗（AdDIT）提供了 ACEI 與 statin 用於 T1D 青少年的安全性資料。

八、血脂異常（三）：成人的 statin——強度、初級與次級預防（原文 9-6，印刷頁 185–189）

1. Statin 的證據與強度分級

較大型試驗的糖尿病次族群分析（TNT）與糖尿病專屬試驗（ASPEN）都顯示，statin 對糖尿病人的 ASCVD 事件與冠心症死亡有顯著的初級與次級預防效果。Cholesterol Treatment Trialists’（CTT）統合分析納入 14 項 statin 隨機試驗、超過 18,000 名糖尿病人（平均追蹤 4.3 年），每降低 LDL-C 1 mmol/L（39 mg/dL），全死因死亡按比例減少 9%、血管死亡減少 13%。因此 statin 是降低 LDL-C 與心臟保護的首選藥物。

表一整理了三種強度的 statin：高強度可降低 LDL-C 約 50%，中強度 30–49%，低強度 30% 以下。

原文 表一、不同等級強度的statin 類^* 治療[1]｜印刷頁 186* 每天一次服藥。XL, 緩釋型。** Atorvastatin 40 mg 約降低LDL-C 47%，但因接近50% 而被分類在高強度，atorvastatin 20 mg 屬於中強度分類裡偏強的，而rosuvastatin 5 mg 屬於中強度分類裡偏弱的。

怎麼讀這張表：

• 高強度（降低 ≥50%）只有兩個選擇：atorvastatin 40–80 mg、rosuvastatin 20–40 mg。
• 中強度有七種：atorvastatin 10–20 mg、rosuvastatin 5–10 mg、simvastatin 20–40 mg、pravastatin 40–80 mg、lovastatin 40 mg、fluvastatin XL 80 mg、pitavastatin 2–4 mg。
• 低強度：simvastatin 10 mg、pravastatin 10–20 mg、lovastatin 20 mg、fluvastatin 20–40 mg。
• 表下註：以上都是每天一次；XL 是緩釋型。Atorvastatin 40 mg 約降低 LDL-C 47%，因接近 50% 而歸在高強度；atorvastatin 20 mg 屬中強度裡偏強的，rosuvastatin 5 mg 屬中強度裡偏弱的。
• 搭配的建議：不能耐受預期強度的病人，應使用最大耐受的 statin 劑量（證據等級：低｜中等建議）。

2. 初級預防：沒有 ASCVD 的成人

T1D 的 ASCVD 初級與次級預防實證都較少，多比照 T2D 的通則。原文的邏輯是：

• 40 歲以上：建議採用中等強度 statin；若有其他 ASCVD 危險因子（高齡、高血壓、血脂異常、吸菸、慢性腎臟病或肥胖），應考慮高強度。
• 40–75 歲的證據最充分，這個年齡層在有效的 statin 試驗中占了相當大的比例。糖尿病人本來風險就高，同時有多種冠狀動脈危險因子者，風險與已有 ASCVD 者相當；因此目前指引建議心血管風險較高的糖尿病人，尤其有一種或多種 ASCVD 危險因子者，使用高強度 statin，使 LDL-C 降低 50%，並以 <70 mg/dL（<1.8 mmol/L）為目標。
• 用絕對值而不是降幅當目標：臨床上常常不知道開始 statin 前的基礎 LDL-C，所以這些病人建議以 <70 mg/dL 為目標，而不是降低的百分比。
• 加藥：若需要降低 ≥50% 並達到 <70 mg/dL，可在最大耐受劑量的 statin 上加用 ezetimibe 或前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶／kexin 第 9 型（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9, PCSK9）抑制劑。目前沒有專門針對初級預防的加藥結果試驗，但有些試驗同時納入了未確診心血管疾病的參與者；一項統合分析顯示，高風險族群加用 ezetimibe 或 PCSK9 抑制劑有心血管益處。
• 75 歲以上：很少老年糖尿病人參與初級預防試驗，證據較少；但在納入老年人的試驗中，降脂治療的相對效益沒有年齡異質性，而且年紀越大風險越高、絕對效益反而更大。≥75 歲建議採用中強度 statin，並定期評估風險效益比，需要時逐步降低劑量。

臨床建議表中對應的成人初級預防條文如下：沒有禁忌症時，建議糖尿病人使用 statin 降低 LDL-C（證據等級：中｜強烈建議）；20–39 歲且有其他 ASCVD 危險因子者，在生活方式治療之外開始 statin 可能是合理的（證據等級：低｜中等建議）；40–75 歲沒有 ASCVD 者，在生活方式治療之外應使用中等強度 statin（證據等級：高｜強烈建議）；高危險糖尿病人，尤其是有多種 ASCVD 危險因子或年齡 50–70 歲者，使用高強度 statin 是合理的（證據等級：中｜強烈建議）；10 年 ASCVD 風險 ≥20% 的成人，在最大耐受 statin 上加 ezetimibe、使 LDL-C 降低 50% 以上可能是合理的（證據等級：低｜中等建議）；已經在用 statin 的 >75 歲病人，繼續使用是合理的（證據等級：中｜中等建議）；>75 歲者在討論潛在益處與風險後開始 statin 可能是合理的（證據等級：低｜中等建議）。

檢驗頻率方面：成人建議每年至少驗一次血脂（總膽固醇、LDL-C、HDL-C、TG；原表未標示證據等級與建議強度）；未服用降血脂藥的成人，在糖尿病剛診斷、首次評估時驗血脂是合理的，年齡 <40 歲者每 5 年驗一次，或視需要更頻繁（證據等級：低｜強烈建議）。至於目標值，表中寫的是「沒有心血管疾病者 LDL-C 低於 100 mg/dL，或降低 30–40%」（證據等級：高｜強烈建議）——這與上面正文的 <70 mg/dL 不同，見本節最後的勘誤。

3. 40 歲以下與第 1 型糖尿病

對 40 歲以下的 T2D 或任何年齡的 T1D，臨床試驗證據都相對不足。Heart Protection Study（HPS，收案年齡下限 40 歲）中，約 600 名 T1D 次族群的結果與 T2D 相似，風險有下降但未達統計顯著。因此原文建議，不論第 1 型或第 2 型，尤其同時有其他心血管危險因子（高齡、高血壓、血脂異常、吸菸、慢性腎病或肥胖）時，應考慮類似的 statin 治療方式。40 歲以下的病人 10 年內發生心血管事件的風險較低，但一生罹患心血管疾病、心肌梗塞、中風或心血管死亡的風險很高；所以對 40 歲以下和／或有其他 ASCVD 危險因子的 T1D 病人，建議醫病雙方討論相對益處與風險，並考慮中等強度 statin。

4. 次級預防：已有 ASCVD

糖尿病合併已確診 ASCVD 者的心血管事件率更高，建議強化治療，多項大型統合分析與心血管結果試驗都已證實其益處。原文的建議是：所有糖尿病合併 ASCVD 的病人都使用高強度 statin，使 LDL-C 較基礎降低 ≥50%，並控制在 <55 mg/dL（<1.4 mmol/L）；最大耐受劑量的 statin 仍無法達標時，加用 ezetimibe 或 PCSK9 抑制劑。依據包括：隨機試驗中高強度比中強度 statin 更能降低高風險族群的心血管事件；CTT 資料顯示，糖尿病人每降低 LDL-C 39 mg/dL（1 mmol/L），不論基礎 LDL-C 或個別特徵，主要心血管事件減少 21%；而 statin 上加 ezetimibe（IMPROVE-IT）或 PCSK9 抑制劑（FOURIER、ODYSSEY OUTCOMES）的大型試驗，都發現降低 ASCVD 事件的益處顯著，且效益大小與 LDL-C 的進一步下降直接相關。這些試驗納入了大量糖尿病人，並有預先設定的糖尿病次族群分析。是否加用非 statin 藥物，應由醫師與病人討論合併治療的淨效益、安全性與成本後決定。

臨床建議表中的次級預防條文：所有年齡的糖尿病合併 ASCVD 病人，應在生活方式治療的基礎上加用高強度 statin（證據等級：高｜強烈建議）；依特定標準判定為極高風險者，若在最大耐受 statin 下 LDL-C ≥70 mg/dL，考慮加用 ezetimibe 或 PCSK9 抑制劑，因成本較低，ezetimibe 可能是首選（證據等級：高｜強烈建議）；「其他聯合療法」小標下另有一條：無法耐受高劑量 statin 的副作用、或高劑量仍無法達標者，建議合併 ezetimibe 或 PCSK9 抑制劑（證據等級：高｜強烈建議）。而目標值的條文寫的是「罹患心血管疾病者 LDL-C 低於 70 mg/dL，或降低 50%」（證據等級：中｜中等建議）。

原文把初級與次級預防的做法整理成表二：

原文 表二、糖尿病患者動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）之血脂管理建議（初級與次級預防）[1]｜印刷頁 189註：1. ASCVD 危險因子包括高齡、高血壓、血脂異常、吸菸、慢性腎臟病及肥胖。2. 表格內容整理自 American Diabetes Association《Standards of Care in Diabetes》2024–2026 年指引。3. LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾病。

怎麼讀這張表：

• 初級預防分四列：20–39 歲「合併 ASCVD 危險因子者可考慮 statin」、目標依個別風險評估；40–75 歲「無危險因子用中等強度、≥1 危險因子用高強度」，LDL-C 目標欄填 <70 mg/dL；>75 歲「持續既有 statin，或經風險效益評估後考慮中等強度」；statin 不耐受者用 bempedoic acid，目標欄空白（「—」）。
• 次級預防分三列：所有年齡層用高強度 statin 加生活型態調整，目標是降幅 ≥50% 且 <55 mg/dL；未達標加 ezetimibe 或「具心血管效益證據」的 PCSK9 抑制劑；statin 不耐受者可用 PCSK9 單株抗體、bempedoic acid 或 inclisiran，目標依個別風險評估。
• 表下註：ASCVD 危險因子包括高齡、高血壓、血脂異常、吸菸、慢性腎臟病與肥胖；內容整理自 ADA《Standards of Care in Diabetes》2024–2026 年版。
• 和正文對照時的三個細節：第一，40–75 歲這一列的 <70 mg/dL 印在整列上，但正文（p.186–187）的 <70 mg/dL 是針對有危險因子、使用高強度 statin 的人；第二，「具心血管效益證據之 PCSK9 抑制劑」從正文來看指的應是單株抗體，因為正文說 inclisiran 的心血管結果試驗仍在進行中；第三，次級預防的 statin 不耐受列把 inclisiran 與單株抗體並列，而正文（p.191）明白寫單株抗體優於 inclisiran。

九、血脂異常（四）：非 statin 降 LDL 藥物與 statin 不耐受（原文 9-6，印刷頁 188–194）

1. Statin 加 ezetimibe：IMPROVE-IT

Statin 合併 ezetimibe 的最佳證據來自 Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial（IMPROVE-IT）：在中強度 statin 上加用 ezetimibe，使主要不良心血管事件的相對風險降低 6.4%、絕對風險降低 2%，而且效益與 LDL-C 的變化呈正相關。18,144 名受試者中糖尿病人占 27%，次族群分析顯示，合併治療比單用中強度 statin 顯著降低主要不良心血管事件。

2. Statin 加 PCSK9 單株抗體

在 ASCVD 高風險族群，把 PCSK9 單株抗體 evolocumab 或 alirocumab 加在最大耐受劑量的 statin 上，LDL-C 平均再降低 52–65%。目前還沒有心血管結果試驗評估 PCSK9 抑制劑能否減少 ASCVD 低或中風險族群（初級預防）的事件；對 ASCVD 結局的證據主要來自 FOURIER（evolocumab）與 ODYSSEY OUTCOMES（急性冠狀動脈症候群後使用 alirocumab）兩個試驗：與最大耐受 statin 併用時，LDL-C 約再降 60%，主要不良心血管事件風險顯著降低 15–20%。

糖尿病人在 FOURIER 中占 40%、在 ODYSSEY OUTCOMES 中占 28.8%，次族群分析顯示效益與非糖尿病者相似；而在 ODYSSEY OUTCOMES 中，糖尿病人的絕對風險降低幅度（2.3%，95% CI 0.4–4.2）高於糖尿病前期（1.2%，0.0–2.4）或血糖正常者（1.2%，−0.3–2.7）。

雖然 LDL-C 下降對 T1D 臨床結局的資料有限，FOURIER 的分層分析提供了 T1D、T2D 與非糖尿病者背景風險的比較：

3. Inclisiran：PCSK9 的小干擾 RNA

除了單株抗體，inclisiran 是一種針對 PCSK9 的小干擾 RNA（small interfering RNA, siRNA）。在已確診心血管疾病或 ASCVD 風險等同族群的試驗中，它能將 LDL-C 降低 49–52%；已確診心血管疾病者與高風險初級預防族群的心血管結果試驗仍在進行中。因此原文的判斷是：PCSK9 單株抗體（alirocumab、evolocumab）優於 inclisiran。

4. Statin 不耐受：先調整 statin，再加非 statin

Statin 是心血管疾病預防與治療的基石，但部分病人會出現部分不耐受（因不良反應無法耐受達標所需的劑量）或完全不耐受（任何劑量都無法耐受）。各機構的定義不同，但這些病人需要替代方案，初始步驟包括：需要高強度時換用另一種高強度 statin；換成中或低強度 statin；降低劑量；或改為非每日服用。同時應考慮在最大耐受 statin 之外加用非 statin 藥物，因為這通常與較好的用藥行為及 LDL-C 達標有關。

PCSK9 導向治療：alirocumab 與 evolocumab 都能有效降低 LDL-C，而且在被認定為 statin 不耐受的族群中，骨骼肌相關不良反應較少。

• ODYSSEY ALTERNATIVE：在中度到極高心血管風險、statin 不耐受的病人中，比較 alirocumab 與 ezetimibe 或 atorvastatin 20 mg，為期 24 週；原文指出約 24% 受試者為 T2D。原文寫 24 週後 alirocumab 使 LDL-C 降低 54.8%，顯著優於 ezetimibe 的 20.1%（這組數字與原始論文主要終點的結果不符，見下方勘誤）；各組整體不良事件相近，但因不良反應停藥較少，alirocumab 組的骨骼肌相關不良反應也較少。
• GAUSS 1、2、3 與 OSLER 開放性延伸試驗：在 statin 不耐受族群比較 evolocumab 合併 ezetimibe 與單用 ezetimibe 的安全性與降 LDL-C 效果。LDL-C 降幅在每兩週或每月注射 evolocumab（合併每日口服安慰劑）為 55–56%，在每日口服 ezetimibe（合併皮下注射安慰劑）為 16–19%；肌肉骨骼不良反應 evolocumab 較少，但因此停藥的比例相近；這些研究允許使用低劑量 statin，而低劑量 statin 與肌肉骨骼不良反應增加有關。
• GAUSS-3：24 週後 LDL-C 降幅 evolocumab 54.5%、ezetimibe 16.7%，肌肉骨骼不良反應 evolocumab 20.7%、ezetimibe 28.8%；不良反應率較高，部分可能與試驗第一階段以 atorvastatin 或安慰劑做 statin 再挑戰（rechallenge）的設計有關。
• Inclisiran：多數研究的受試者仍同時使用 statin，但短期的 ORION-1 試驗納入了有明確 statin 不耐受紀錄者，並可延續進入 ORION-3 開放性延伸試驗；在長達 4 年的追蹤中，LDL-C 降幅維持在約 45%。ORION-3 參與者中 23% 是糖尿病人、33% 沒有使用 statin；研究沒有依背景降脂治療分析反應，但合理推測 statin 不耐受者的反應與併用 statin 者相似。

5. Bempedoic acid

原文把 bempedoic acid 描述為一種新型的降 LDL-C 藥物、肌肉相關不良反應較少（原文小標與機轉描述有誤，見下方勘誤）。原文列出的數字是：已在服用 statin 者，bempedoic acid 可再降 LDL-C 15%；未服用 statin 者可降 24%；與 ezetimibe 合用可使 LDL-C 額外降低 19%。心血管結果試驗 CLEAR Outcomes 納入已確診 ASCVD（約 70%）或 ASCVD 高風險（約 30%）、且被認為 statin 不耐受的病人，bempedoic acid 使四項主要不良心血管事件的風險比安慰劑降低 13%；約 19% 的受試者在基期仍使用極低劑量的 statin。預先設定的糖尿病次族群分析中，四項主要不良心血管事件降低 17%；需要初級預防的受試者則降低 30%。

6. 育齡女性的降血脂治療

育齡女性接受 statin、或達到依心血管風險設定之 LDL-C 目標的可能性較低，這可能與她們對孕期用藥的擔憂與不熟悉有關。評估降血脂藥物療效與安全性的試驗都排除孕婦，並要求育齡女性避孕（有些要求兩種避孕方式），因此多數孕婦會被建議在懷孕期間停止降血脂治療。但對心血管事件高風險者（例如家族性高膽固醇血症或曾有 ASCVD），應評估在懷孕前與懷孕期間停用所有降血脂藥的風險，並與心血管事件風險增加相權衡；對這些高風險族群，應考慮在懷孕期間開始 statin。

證據雖然有限，但 statin 並沒有增加家族性高膽固醇血症病人的致畸胎作用；一項孕婦使用 pravastatin 的統合分析也顯示，它可降低子癲前症、早產與新生兒加護病房入院率。除了膽酸螯合劑，孕期使用降血脂藥的資訊都很有限。因此，育齡女性使用風險未知、安全性證據有限或已知有風險的降血脂藥時，不論是否計畫懷孕都應避孕，因為許多懷孕是計畫外的；孕前諮詢也應成為育齡糖尿病人常規照護的一部分，內容包括降血脂藥的已知益處與風險、不治療的風險，以及其他藥物（例如非胰島素降血糖藥與降血壓藥）在孕期的利弊，並建議懷孕前何時調整用藥。

十、血脂異常（五）：三酸甘油酯、合併療法、安全性與台灣實務（原文 9-6，印刷頁 194–199）

1. 高三酸甘油酯血症：先找原因，再依嚴重度處理

這一部分同樣缺乏 T1D 的實證，比照 T2D 的照護原則。高三酸甘油酯血症應優先以營養與生活型態處理，包括減重與避免飲酒。

2. Icosapent ethyl：目前唯一有結果證據的 omega-3

已確立心血管疾病、或有心血管危險因子且在最大化 statin 治療後 TG 仍升高（150–499 mg/dL［1.7–5.6 mmol/L］）的人，可加用 icosapent ethyl（二十碳五烯酸乙酯）以降低心血管風險。REDUCE-IT 顯示，在 statin 基礎上加用 icosapent ethyl，主要複合終點（心血管死亡、非致死性心肌梗塞、非致死性中風、冠狀動脈血管重建或不穩定型心絞痛）的相對風險降低 25%（P<0.001），有無糖尿病都觀察得到；心血管死亡、非致死性心肌梗塞或非致死性中風的複合終點降低 26%（P<0.001）；其他缺血終點也顯著較低，包括心血管死亡降低 20%（P=0.03）；不良事件與嚴重不良事件的比例兩組相近。表中對應的建議是：有 ASCVD 或其他心血管危險因子、使用 statin 且 LDL-C 已控制，但 TG 升高（135–499 mg/dL）者，可考慮加 icosapent ethyl（證據等級：高｜強烈建議）。

要注意的是，現有隨機試驗不支持其他 n-3 脂肪酸能降低心血管風險，REDUCE-IT 的結果不應外推到其他產品。例如在動脈粥狀硬化性血脂異常、心血管高風險（其中 70% 合併糖尿病）的族群中，statin 上加用每日 4 g 的 n-3 脂肪酸羧酸型製劑——內含二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid, EPA）與二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid, DHA）——與玉米油安慰劑相比，並沒有降低主要不良心血管事件（STRENGTH 試驗）。

3. 低 HDL-C、fibrate 與 niacin：不建議拿來「加強」statin

低 HDL-C（常與 TG 升高並存）是 T2D 最常見的血脂異常型態，但針對這些脂質成分的藥物證據明顯不如 statin：ACCORD-Lipid 與 PROMINENT（受試者都是已在用 statin 的 T2D）中，fenofibrate 或 pemafibrate 都沒有改善心血管結局。因此原文沿用 ADA 的寫法：已在接受 statin 者，不建議加用 fibrate、niacin 或含 n-3 脂肪酸的膳食補充品，因為它們無法提供額外的心血管風險降低（原文標示為 ADA 的「證據等級 A」）。

• Statin＋fibrate：與轉胺酶異常、肌炎與橫紋肌溶解症風險增加有關；橫紋肌溶解在較高劑量 statin 與腎功能不全時更常見，而且 statin 合併 gemfibrozil 的風險高於合併 fenofibrate。ACCORD 試驗中，高 ASCVD 風險的 T2D 病人用 fenofibrate 加 simvastatin，與單用 simvastatin 相比，沒有降低致死性心血管事件、非致死性心肌梗塞或非致死性中風。PROMINENT 試驗中，TG 升高（≥200 mg/dL）且 HDL-C 偏低（≤40 mg/dL）的 T2D 病人使用 pemafibrate 0.2 mg 每日兩次，TG 雖降低 26%，但主要終點（非致死性心肌梗塞、非致死性中風、非計畫性冠狀動脈血管重建住院或心血管死亡）沒有下降。因此不建議以 statin 合併 fibrate 作為降低心血管風險的策略。
• Statin＋niacin：因為對主要 ASCVD 結局沒有效益、副作用又增加，不建議合併使用，niacin 單獨治療也不建議。AIM-HIGH 與 HPS2-THRIVE 都沒有顯示在適當 statin 治療上加 niacin 的臨床效益；AIM-HIGH 中還觀察到缺血性中風風險可能增加，HPS2-THRIVE 則顯示新發糖尿病增加（絕對增加 1.3 個百分點；P<0.001），合併治療的糖尿病人血糖控制也惡化。

4. Statin 與新發糖尿病、認知功能

新發糖尿病：多項研究指出 statin 與新發 T2D 風險小幅增加有關，這主要出現在本來就有糖尿病危險因子和／或葡萄糖耐受不良的人。早期研究的分析顯示，即使在糖尿病高風險族群，statin 降低心血管事件的效益也遠大於增加糖尿病的影響；絕對風險增加很小（5 年追蹤中，安慰劑組 1.2%、rosuvastatin 組 1.5% 發展為糖尿病）。一項納入 13 項 statin 隨機試驗、共 91,140 名受試者的統合分析顯示，新診斷糖尿病的勝算比為 1.09；換句話說，平均治療 255 人、4 年，只多 1 例糖尿病，卻同時預防 5.4 件血管事件。

認知功能：雖然曾有人擔心降血脂藥物會傷害認知功能，但多項證據不支持這個關聯（2018 年歐洲動脈粥狀硬化學會共識聲明）：三項比較 statin 與安慰劑並做特定認知測試的大型隨機試驗沒有發現差異；在 statin 上加 ezetimibe 或 PCSK9 單株抗體的研究，即使 LDL-C 降到極低，也沒有觀察到認知改變；針對 statin 使用者認知功能的隨機試驗與前瞻性世代研究的系統性回顧，也沒有顯示不良影響。因此目前證據不支持 statin 或其他降血脂藥物會導致認知障礙或失智症，也不應因此阻礙它們在 ASCVD 高風險糖尿病人中的使用。

5. 台灣：合併慢性腎臟病時的劑量調整

糖尿病合併慢性腎功能不良的比例不低，因此原文引用本會 2018 年糖尿病照護指引，提醒降血脂藥要依腎功能調整劑量：

6. 台灣：高三酸甘油酯的照護原則

三酸甘油酯是否為心血管疾病的獨立危險因子仍有爭議，在 T1D 尤其如此；排除其他因子後 TG 與冠心症仍高度相關的證據，只來自 T2D（台灣的 T2D 研究）。但在包括台灣在內的亞太地區，TG 被發現是冠心症的預測因子，顯示 TG 對台灣糖尿病人的心血管疾病可能仍有角色。因此建議：糖尿病人同時有 TG >200 mg/dL 與 HDL-C ≤40 mg/dL 時，可以考慮 fibrate。

Omega-3 fatty acids 主要是 EPA 與 DHA，都是魚油的主要成分；每天 2–4 克可降低 TG 20–50%。台灣的研究給予每天 2 克、4 克或安慰劑，TG 都有統計上顯著的下降。

7. 特殊族群、國際比較與台灣健保給付

• 特殊族群：育齡女性要特別注意 statin 於懷孕期間禁用，治療前應做避孕與妊娠規劃諮詢；合併慢性腎臟病者心血管風險更高，應採較積極的降脂策略；高齡病人則要平衡治療效益與副作用風險。
• 國際比較：ADA 2026 與 ESC/EAS 在高風險族群的 LDL-C 目標上趨於一致（<55 mg/dL），顯示全球對積極降脂的共識；相較之下，AHA/ACC 更強調 LDL-C 的降幅，而不是絕對目標。
• 台灣實務：台灣 T1D 病人多為年輕族群，臨床上 statin 使用率仍偏低；PCSK9 抑制劑受健保給付條件限制，醫師需善用風險分層與合併療法以達標。
• 健保給付（2025 年 9 月 1 日起放寬）：主要針對心血管疾病病人，LDL-C 的起始治療標準由 135 mg/dL 下修到 100 mg/dL，申請使用期限由 6 個月延長到 12 個月。給付對象是發生重大心血管事件（如心肌梗塞、中風）後一年內，使用最大耐受劑量 statin 加 ezetimibe 後 LDL-C 仍 >100 mg/dL 者；或對 statin 有禁忌／不耐受，經其他降血脂藥（含 ezetimibe）治療後 LDL-C >100 mg/dL 者。以上依原文整理，實際條件請以健保署公告為準。
• 未來方向與結論：T1D 專屬的降脂隨機試驗仍不足，需要更多研究探討早期介入與新型降脂藥在這個族群的角色。原文的結論是：2026 年 ADA 指引已明確把 T1D 視為心血管高風險族群，強調以 LDL-C 為核心的積極降脂策略；臨床上應依風險分層採取階梯式治療，結合生活方式調整與藥物治療，以降低長期 ASCVD 風險並改善預後。

8. 章末總結段：又回到舊目標

9-6 的最後一段（p.199）重新總結：因為缺乏 T1D 的實證，血脂治療大部分比照 T2D，主要目標是降低 LDL-C，其他目標是提高 HDL-C 與降低 TG。增加水果、蔬菜與低脂食物、增加運動、減重與戒菸，可以讓一些病人達到 LDL-C <100 mg/dL、TG <150 mg/dL、HDL-C 男性 >40 mg/dL、女性 >50 mg/dL；TG ≥150 mg/dL 和／或 HDL-C 偏低者，加強生活方式治療並優化血糖。藥物治療的首要目標是把 LDL-C 降到 <100 mg/dL 或降低 30–40%，statin 是首選，懷孕期禁用；非常高危險且有心血管疾病者 LDL-C 目標 <70 mg/dL；糖尿病合併 ASCVD、在最大耐受 statin 下 LDL-C ≥70 mg/dL 者，可在評估風險與個別臨床狀況後加用 ezetimibe 或 PCSK9 抑制劑。有研究對 LDL-C 目標 <100 mg/dL（non-HDL-C <130 mg/dL）的病人檢驗脂蛋白元 B（apolipoprotein B, apoB），認為 apoB <90 mg/dL 也許是更進一步的目標，但目前僅限於研究、臨床尚未運用；statin 合併 niacin 也未顯示額外的心血管益處。原文最後提醒：T1D 發病早、罹病時間長，面對心血管疾病的高風險不可輕忽，特別是合併其他心血管危險因子或代謝症候群特徵時，仍應考慮與 T2D 相似的降血脂治療。這一段的數字與同節 p.184、p.188 和表二不同，已在第八節的勘誤中對照。

📖 參考資料

1. 社團法人中華民國糖尿病學會. 2026 第1型糖尿病臨床照護指引. 2026. https://www.endo-dm.org.tw/dia/direct/content.asp?BK_KIND=74
2. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes (DCCT/EDIC). N Engl J Med. 2005;353(25):2643-2653. PMID: 16371630｜DOI: 10.1056/NEJMoa052187
3. Bebu I, Schade D, Braffett B, et al. Risk Factors for First and Subsequent CVD Events in Type 1 Diabetes: The DCCT/EDIC Study. Diabetes Care. 2020;43(4):867-874. PMID: 32001614｜DOI: 10.2337/dc19-2292
4. Bhatt DL, Eikelboom JW, Connolly SJ, et al. Role of Combination Antiplatelet and Anticoagulation Therapy in Diabetes Mellitus and Cardiovascular Disease: Insights From the COMPASS Trial. Circulation. 2020;141(23):1841-1854. PMID: 32223318｜DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046448
5. Eckert AJ, Zimny S, Altmeier M, et al. Factors associated with diabetic foot ulcers and lower limb amputations in type 1 and type 2 diabetes supported by real-world data from the German/Austrian DPV registry. J Diabetes. 2024;16(2):e13531. PMID: 38403299｜DOI: 10.1111/1753-0407.13531
6. Harjutsalo V, Pongrac Barlovic D, Groop PH. Long-term population-based trends in the incidence of cardiovascular disease in individuals with type 1 diabetes from Finland: a retrospective, nationwide, cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021;9(9):575-585. PMID: 34303414｜DOI: 10.1016/S2213-8587(21)00172-8
7. Pawar BK, Walford S, Singh BM. Type 1 diabetes mellitus in a routine diabetes clinic: the association of psycho-social factors, diabetes knowledge and glycaemic control to insulin regime. Diabetes Res Clin Pract. 1999;46(2):121-126. PMID: 10724090｜DOI: 10.1016/s0168-8227(99)00077-7
8. ASCEND Study Collaborative Group; Bowman L, Mafham M, Wallendszus K, et al. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2018;379(16):1529-1539. PMID: 30146931｜DOI: 10.1056/NEJMoa1804988
9. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S216-S245. PMID: 41358899｜DOI: 10.2337/dc26-S010
10. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520. PMID: 24352797｜DOI: 10.1001/jama.2013.284427
11. Kaur S. Sinonasal Neuroendocrine Tumor With Head Lump and Seizures. Am J Med Sci. 2016;352(4):438. PMID: 27776730｜DOI: 10.1016/j.amjms.2016.02.033
12. Bangalore S, Fakheri R, Toklu B, Messerli FH. Diabetes mellitus as a compelling indication for use of renin angiotensin system blockers: systematic review and meta-analysis of randomized trials. BMJ. 2016;352:i438. PMID: 26868137｜DOI: 10.1136/bmj.i438
13. Purnell JQ, Hokanson JE, Marcovina SM, et al. Effect of excessive weight gain with intensive therapy of type 1 diabetes on lipid levels and blood pressure: results from the DCCT. JAMA. 1998;280(2):140-146. PMID: 9669786｜DOI: 10.1001/jama.280.2.140
14. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia (REDUCE-IT). N Engl J Med. 2019;380(1):11-22. PMID: 30415628｜DOI: 10.1056/NEJMoa1812792
15. Marcovecchio ML, Chiesa ST, Bond S, et al. ACE Inhibitors and Statins in Adolescents with Type 1 Diabetes (AdDIT). N Engl J Med. 2017;377(18):1733-1745. PMID: 29091568｜DOI: 10.1056/NEJMoa1703518
16. Luirink IK, Wiegman A, Kusters DM, et al. 20-Year Follow-up of Statins in Children with Familial Hypercholesterolemia. N Engl J Med. 2019;381(16):1547-1556. PMID: 31618540｜DOI: 10.1056/NEJMoa1816454
17. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators; Kearney PM, Blackwell L, Collins R, et al. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet. 2008;371(9607):117-125. PMID: 18191683｜DOI: 10.1016/S0140-6736(08)60104-X
18. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration; Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376(9753):1670-1681. PMID: 21067804｜DOI: 10.1016/S0140-6736(10)61350-5
19. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes (IMPROVE-IT). N Engl J Med. 2015;372(25):2387-2397. PMID: 26039521｜DOI: 10.1056/NEJMoa1410489
20. Moriarty PM, Thompson PD, Cannon CP, et al. Efficacy and safety of alirocumab vs ezetimibe in statin-intolerant patients, with a statin rechallenge arm: The ODYSSEY ALTERNATIVE randomized trial. J Clin Lipidol. 2015;9(6):758-769. PMID: 26687696｜DOI: 10.1016/j.jacl.2015.08.006
21. Stroes E, Colquhoun D, Sullivan D, et al. Anti-PCSK9 antibody effectively lowers cholesterol in patients with statin intolerance: the GAUSS-2 randomized, placebo-controlled phase 3 clinical trial of evolocumab. J Am Coll Cardiol. 2014;63(23):2541-2548. PMID: 24694531｜DOI: 10.1016/j.jacc.2014.03.019
22. Pinkosky SL, Newton RS, Day EA, et al. Liver-specific ATP-citrate lyase inhibition by bempedoic acid decreases LDL-C and attenuates atherosclerosis. Nat Commun. 2016;7:13457. PMID: 27892461｜DOI: 10.1038/ncomms13457
23. Ferri N, Colombo E, Corsini A. Bempedoic Acid, the First-in-Class Oral ATP Citrate Lyase Inhibitor with Hypocholesterolemic Activity: Clinical Pharmacology and Drug-Drug Interactions. Pharmaceutics. 2024;16(11):1371. PMID: 39598495｜DOI: 10.3390/pharmaceutics16111371
24. Corsini A, Scicchitano P. [Bempedoic acid: mechanism of action]. G Ital Cardiol (Rome). 2021;22(4 Suppl 1):9S-14S. PMID: 33847313｜DOI: 10.1714/3582.35671
25. Nissen SE, Lincoff AM, Brennan D, et al. Bempedoic Acid and Cardiovascular Outcomes in Statin-Intolerant Patients (CLEAR Outcomes). N Engl J Med. 2023;388(15):1353-1364. PMID: 36876740｜DOI: 10.1056/NEJMoa2215024
26. Ray KK, Nicholls SJ, Li N, et al. Efficacy and safety of bempedoic acid among patients with and without diabetes: prespecified analysis of the CLEAR Outcomes randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024;12(1):19-28. PMID: 38061370｜DOI: 10.1016/S2213-8587(23)00316-9
27. Nissen SE, Menon V, Nicholls SJ, et al. Bempedoic Acid for Primary Prevention of Cardiovascular Events in Statin-Intolerant Patients. JAMA. 2023;330(2):131-140. PMID: 37354546｜DOI: 10.1001/jama.2023.9696

本文以教學為目的整理社團法人中華民國糖尿病學會《2026 第1型糖尿病臨床照護指引》；文中原文圖表之著作權屬中華民國糖尿病學會，商業使用請洽原著作權人取得授權。