一、低血糖的臨床建議（原文 8-1 臨床建議表）
第八章一開頭用四條建議（最後一條再分成三個子項）替低血糖定調：怎麼急救、哪些人要放寬目標、胰島素類型怎麼選，以及低血糖不自覺者可以用哪些非藥物策略。
| 臨床建議 | 適用對象 | 證據等級 | 臨床建議強度 | 華人資料 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 兒童與青少年 | 成人 | ||||
| 低血糖(<70mg/dL or 3.9mmol/L) 時，若病人意識清楚，可給予口服醣類15 公克，例如：葡萄糖片（粉）、方糖、含糖飲料或食物。15 分鐘後，再次檢測血糖，若低血糖情形持續，則重複上述步驟。一旦SMBG 或血糖模式有向上趨勢，患者應食用餐點或零食防止低血糖復發。 若為意識不清病人，可給予靜脈注射葡萄糖（成人50%，20-50 c.c.; 兒童10%，2 c.c./kg）或肌肉或皮下注射升糖素（0.5-1.0 mg）。 | V | V | 中 | 強烈建議 | |
| 對不自覺性低血糖，或曾發生嚴重低血糖病人，應放寬其血糖控制目標，以避免發生嚴重低血糖，在沒有發生低血糖的狀況下2-3 週後，有些病人低血糖不自覺的情形可恢復。 | V | V | 中 | 中等建議 | 有[1] |
| 在使用基礎推注療法或連續性皮下胰島素注射的第1 型糖尿病成人，應使用速效胰島素類似物代替短效胰島素以改善 HbA1c，減少低血糖風險。 | V | V | 中 | 中等建議 | |
| 在患有低血糖不自覺的病人，以下情況非藥物策略可用於降低低血糖風險： | |||||
| (1) 實施的目的在維持整體血糖控制，同時嚴格避免低血糖發生的標準教育計劃。 | V | V | 高 | 強烈建議 | |
| (2) 如果發現認知功能低下或下降，建議臨床醫生、患者和照顧者要持續評估認知功能並提高對低血糖的警覺性。 | V | V | 中 | 中等建議 | |
| (3) 在常發生夜間低血糖且使用連續性皮下胰島素注射和連續血糖監測的第 1型糖尿病患者，可以選擇具有低糖自動感應暫停功能的胰島素幫浦以減少夜間低血糖。 | V | V | 中 | 中等建議 | |
原文 8-1 低血糖：臨床建議（適用對象、證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 116–117
逐條看：
- 急救：15-15 法則與意識不清的處置。血糖 <70 mg/dL（3.9 mmol/L）且意識清楚時，口服醣類 15 公克（葡萄糖片或粉、方糖、含糖飲料或食物），15 分鐘後再測一次，低血糖持續就重複上述步驟；一旦自我血糖監測（self-monitoring of blood glucose, SMBG）或血糖模式出現向上趨勢，就要吃正餐或點心，防止低血糖復發。意識不清的病人則給靜脈葡萄糖（成人 50%、20–50 c.c.；兒童 10%、2 c.c./kg），或肌肉／皮下注射升糖素 0.5–1.0 mg（證據等級：中｜強烈建議）。
- 放寬目標。低血糖不自覺、或曾發生嚴重低血糖的病人，應放寬血糖控制目標以避免嚴重低血糖；在沒有發生低血糖的情況下 2–3 週，有些病人的不自覺可以恢復（證據等級：中｜中等建議）。這是本表唯一標示有華人資料（[1]）的一條。
- 以速效胰島素類似物取代短效胰島素。使用基礎推注療法或連續性皮下胰島素注射（continuous subcutaneous insulin infusion, CSII）的成人，應改用速效胰島素類似物，以改善糖化血色素（glycated hemoglobin, HbA1c）並減少低血糖（證據等級：中｜中等建議）。
- 低血糖不自覺者的三項非藥物策略。(1) 以「維持整體血糖控制、同時嚴格避免低血糖」為目的的標準教育計畫（證據等級：高｜強烈建議）；(2) 發現認知功能低下或下降時，臨床醫師、病人與照顧者要持續評估認知功能，並提高對低血糖的警覺（證據等級：中｜中等建議）；(3) 常發生夜間低血糖、且已使用 CSII 與連續血糖監測（continuous glucose monitoring, CGM）的病人，可選擇具有低糖自動感應暫停功能的胰島素幫浦，以減少夜間低血糖（證據等級：中｜中等建議）。
怎麼讀這張表：所有建議在「兒童與青少年」與「成人」兩欄都打了 V；證據等級只有「標準教育計畫」一條是「高」，其餘都是「中」。兩條「強烈建議」剛好一條管急救、一條管教育，其餘偏向個別化調整的建議都是「中等建議」。第四條的三個子項共用同一個前提：病人已經有低血糖不自覺。
二、兒童與青少年：成因、症狀、預防與處置（原文 8-1 前段）
1. 為什麼低血糖是最常見的併發症
第 1 型糖尿病人必須靠外來胰島素，因此醫源性低血糖是胰島素治療最常見的併發症。統計上，嚴重低血糖在第 1 型糖尿病人的盛行率約 30–40%，每位病人每年發生 1.0–1.7 次。美國糖尿病學會（American Diabetes Association, ADA）把低血糖定義為「任何可能對病人造成潛在傷害的不正常低血糖數值」；由於症狀出現的閾值因人而異，很難用單一數字定義，但 ADA 建議血糖 <70 mg/dL 時，即使沒有症狀也應積極處理。
原文列出兒童與青少年常見的幾個誘因：
- 年幼兒童：低血糖通常較常見也較嚴重，因為食物攝取、活動量與對胰島素治療計畫的順從性，都比年長兒童難以預測。
- 運動：提高胰島素敏感性、增加葡萄糖利用，而且血流增加會加快注射部位的胰島素吸收；降血糖作用可能延遲數小時，並隨個人、運動強度與時間而不同。
- 酒精：是青少年與年輕人低血糖的常見原因，因為酒精會抑制糖質新生與肝醣分解，並急劇增加胰島素敏感性；運動加上飲酒會進一步提高嚴重低血糖的風險。
- 肝、腎功能不全的第 1 型糖尿病成人風險較高；某些中草藥可能含有降血糖成分或影響肝腎功能，也可能引起低血糖。
2. 症狀：交感神經與中樞神經兩大類
低血糖的症狀分兩類：交感神經症狀（adrenergic symptoms），包括手抖、心悸、焦慮不安、冒汗、飢餓、感覺異常；以及腦部缺乏葡萄糖造成的中樞神經症狀（neuroglycopenic symptoms），包括認知異常、行為異常，甚至癲癇或失去意識。年幼兒童常以行為症狀表現——易怒、激動、行為古怪、突然安靜或發脾氣——這是兩類症狀綜合的結果，照顧者要特別留意。
罹病較久的病人可能出現沒有症狀的低血糖，稱為不自覺性低血糖（hypoglycemia unawareness），這時要放寬血糖控制目標，避免直接進展為嚴重低血糖甚至昏迷；在沒有持續發生低血糖的情況下 2–3 週後，有些病人的不自覺情形可改善。
3. 預防嚴重低血糖
依 2013 年 ADA 與內分泌學會的共識，低血糖的嚴重程度不以血糖值高低區分，而以症狀嚴重度決定：只要需要他人協助處理，就是嚴重低血糖。因此設定血糖目標前要先評估認知功能，認知功能減退時也要適度放寬目標。過去長期照護機構常用短效胰島素做 sliding scale 治療，容易造成血糖劇烈起伏，目前臨床上已不建議。
原文對糖尿病童與家庭的具體提醒：
- 病童與家屬要能認知並緊急處理低血糖；SMBG <70 mg/dL 或有急速下降趨勢時就要提高警覺。
- 儘可能定時定量進食；運動前檢視血糖並評估運動量，血糖 <100 mg/dL 就先補充含糖食物再運動；大量運動後要增加睡前與半夜的血糖監測，預防運動造成的延遲性低血糖。
- 運動強度決定血糖走向：低至中強度運動會在運動中與運動後立即降低血糖；高強度運動則在運動中與運動後使血糖上升，但可能在數小時後（約 7–11 小時）導致低血糖。這種延遲發生的低血糖稱為運動的「延遲效應（lag effect）」，來自肌肉在運動後回補肝醣。
- 學童與家長最好讓老師知道病情，校內最好有人能辨識並緊急處理低血糖；青少年和年輕人要避免酗酒與空腹飲酒。
低血糖是兒童達成血糖目標的主要障礙。年幼兒童通常不需要太嚴格的目標，以免顯著低血糖；目前也沒有足夠證據顯示兒童使用某一種胰島素或給藥方式，在低血糖風險上優於另一種，因此治療仍以個別化為主。臨床照顧中適度使用 CGM，可以減少低血糖的發生頻率。
4. 低血糖的處置
兒童段的處置流程與臨床建議表第一條一致，關鍵是先確認、再依意識狀態分流：
- 先確認：懷疑低血糖就立即測血糖；如果無法檢測，視同低血糖處置。
- 意識清楚：口服醣類 15 g（葡萄糖片或粉、方糖、含糖飲料或食物）→ 15 分鐘後複測 → 血糖仍未超過 70 mg/dL 就再給 15 g。血糖出現向上趨勢後，吃正餐或點心防止復發。
- 意識不清：成人靜脈注射 50% 葡萄糖 20–50 mL；兒童靜脈注射 10% 葡萄糖 2 mL/kg；或肌肉／皮下注射升糖素，依體重給 0.5–1.0 mg。意識恢復後立即給口服醣類。
- 居家與學校準備：第 1 型糖尿病童建議常規準備升糖素，家長與學校護理師要熟悉注射方式，遇到嚴重低血糖意識不清時立即注射，再儘速送醫。
- 長效胰島素造成的低血糖：低血糖時間可能延長，要持續監測血糖至少 24–48 小時，有時需長時間靜脈輸注葡萄糖並住院觀察，查明原因後再考慮是否調整藥物或血糖目標。
- 等血糖機才處理：無法立即測血糖時，原文要求直接視同低血糖處置，不要因為找不到血糖機而延誤。
- 血糖回升就結案：15 g 醣類只是把血糖拉回來；出現向上趨勢後還要吃正餐或點心，否則胰島素仍在作用時容易再掉下來。
- 用短效思維處理長效胰島素的低血糖：長效胰島素造成的低血糖可能持續很久，原文要求監測至少 24–48 小時，必要時住院並長時間輸注葡萄糖。
- 年幼兒童只看「典型症狀」：幼兒常以易怒、發脾氣或突然安靜表現，家長與老師若只等冒汗、手抖，容易錯過。
三、成人低血糖（一）：嚴格控糖的代價、盛行率、分級與危險因子（原文 8-1 成年人注意事項 1–2）
1. 前言：嚴格控糖的代價
低血糖是胰島素治療最常見的副作用，也是第 1 型糖尿病人採取各種血糖管理策略時的主要限制。DCCT 與其後續追蹤 EDIC 證明了血糖管理的重要性：積極胰島素治療（達到接近非糖尿病的血糖範圍）與標準照護〔平均 HbA1c 約 9.0%（75 mmol/mol）〕相比——
- 初級預防組：視網膜病變發生風險減少 75%；
- 次級介入組：視網膜病變進展減緩 54%；
- 兩組合計：微量白蛋白尿減少 39%，臨床神經病變減少 60%。
平均 6.5 年的試驗結束後，這些小血管併發症的保護仍持續存在，長達 30 年的追蹤還看得到心血管疾病風險降低的好處。代價則是嚴重低血糖增加二到三倍，而低血糖可導致包括死亡在內的重大不良事件。許多報告顯示低血糖與心血管事件或死亡有關，而且統計上這個關聯不能完全歸因於共病。據估計，第 1 型糖尿病人的死亡有 6%–10% 可歸因於低血糖；另一份挪威兒童期發病世代的長期追蹤，原文寫作「有高於 8% 的 56 歲以下患者死於低血糖」（解讀見下方勘誤）。原文的結論是：要謹慎平衡血糖管理的益處與危害、重視個別化目標——理想狀態是盡可能接近建議目標、同時避免低血糖；所有接受降血糖藥物治療的人，都應了解低血糖的危險因子與避免方法。
2. 盛行率：比想像中常見
低血糖在第 1 型糖尿病很常見，白天晚上都可能發生，而且很多是無症狀的。一項使用 CGM 的隨機試驗發現，即使是常規評估認為控制良好（HbA1c <7.0%）的病人，每天仍有約 1.5 小時血糖 ≤70 mg/dL（3.9 mmol/L）。第 2、3 級低血糖一般認為較少，但在 DCCT 中，常規治療組 35%、積極治療組 65% 的受試者至少發生過一次嚴重低血糖；14 項試驗的統合分析中，常規與積極治療的嚴重低血糖中位發生率分別為每 100 人年 4.6 次與 7.9 次；近年的全球觀察性分析（SAGE）也顯示，約 12% 的第 1 型糖尿病成人在分析前 6 個月內至少發生過一次嚴重低血糖。
3. 症狀：閾值會跟著最近的血糖漂移
常見症狀包括飢餓、心悸、冒冷汗、手抖、手腳發麻、頭暈、全身無力；嚴重時出現怪異行為、神智錯亂、癲癇甚至昏迷。出現症狀的血糖範圍變化很大，每個人的感覺也不同——有人明顯飢餓，有人只有輕微頭暈或輕微感覺異常。更關鍵的是，啟動症狀的血糖值很大程度取決於病人前一段時間的血糖：發生低血糖事件後，出現自主神經症狀的血糖閾值會降低；血糖控制不佳、較少發生低血糖的病人，閾值則較高。所以病人要認識自己的低血糖症狀，一有疑似症狀就測血糖確認並即時治療。
依症狀有無，低血糖可分為有症狀（symptomatic）、無症狀（asymptomatic），以及可能的有症狀低血糖（probable symptomatic：有典型症狀，但未經血糖測量證實）。
4. 診斷與分級：IHSG 三級制
由臨床醫師組成的國際低血糖研究小組（International Hypoglycaemia Study Group, IHSG）在 2017 年修訂分類，提出三個普遍採用的定義，之後 ADA、歐洲糖尿病研究學會（European Association for the Study of Diabetes, EASD）與歐洲藥品管理局都接受並採用：
- 第 1 級：葡萄糖 ≤70 mg/dL（3.9 mmol/L）——這是正文寫法，表 8.1 寫作「<70 且 ≥54 mg/dL」，見下方勘誤。
- 第 2 級：葡萄糖 <54 mg/dL（3.0 mmol/L）。
- 第 3 級：嚴重低血糖，需要第三方介入治療才能恢復，沒有特定血糖閾值。
為什麼是 70？在非糖尿病者，70 mg/dL 接近吸收後（postabsorptive）血漿葡萄糖濃度的下限，是啟動葡萄糖反調節系統的閾值，也是會減弱後續反調節反應的血糖上限。許多糖尿病人有反調節反應受損或低血糖知覺受損，把 70 定為低血糖警戒值（glucose alert value），可以提醒病人與照護人員注意可能的傷害，因此測得 <70 mg/dL 特別具有臨床意義。
為什麼是 54？第 2 級最初是根據實驗性病理生理研究與較小型臨床試驗，把 <54 mg/dL 定為有臨床意義的低血糖（clinically significant hypoglycemia）。過去定義五花八門，反而讓各試驗的安全性與耐受性難以比較；近年一系列雙盲臨床試驗驗證，第 2 級定義在研究中能區分不同的基礎胰島素。
原文以表 8.1 整理三個等級：
| 血糖標準/ 說明 | |
|---|---|
| 第1 級 | 葡萄糖<70 mg / dL (3.9 mmol / L) 且 ≥ 54 mg / dL (3.0 mmol / L) |
| 第2 級 | 葡萄糖<54 mg / dL (3.0 mmol / L) |
| 第3 級 | 特點是意識和/ 或身體狀態改變，需要他人協助治療的嚴重低血糖事件 |
原文 表8.1 －低血糖的分類｜印刷頁 123資料來源 : [24]
怎麼讀這張表：第 1、2 級是數值定義：第 1 級是介於 54（含）與 70 之間的警戒範圍，第 2 級是 <54 mg/dL；第 3 級則是功能定義——意識和／或身體狀態改變、需要他人協助治療——與當下血糖值無關。所以血糖 60 mg/dL 但已意識不清、需要別人幫忙的病人屬於第 3 級，血糖 45 mg/dL 但仍能自行進食處理的病人則是第 2 級。這張表的三級定義與第一章摘要（印刷頁 7）的敘述相同。
5. 傳統危險因子：六種「治療性高胰島素血症」
第 1 型糖尿病的低血糖是醫源性的：治療造成的相對或絕對高胰島素血症，是低血糖風險的決定因素。原文列出六種情境，發生低血糖時要逐一檢視：
- 胰島素使用錯誤：胰島素種類繁多，開始作用、高峰與作用時間各異，還有不同比例的預混型與濃縮劑型。常見錯誤包括劑量錯誤（看錯刻度、估錯所需劑量、忘記已打又重複注射）與時間錯誤（餐前胰島素打了卻沒按時進食；追加校正劑量或兩次注射時沒考慮殘餘胰島素）。多數第 1 型糖尿病成人的首選是基礎推注療法或胰島素幫浦（CSII），最接近正常胰臟的分泌型態；需要經常調整劑量的人不適合固定比例的預混型胰島素，基礎推注療法則可依生活與飲食變化隨時調整。
- 外源性葡萄糖獲得減少：正餐醣類攝取不足（錯過用餐、食物選錯、生病食慾差，使平日劑量相對過量），或飲食時間不規律（餐間隔太長、檢查要求隔夜禁食、輪班）。要教病人熟悉主食代換、每餐飲食與胰島素劑量的計算，並依 SMBG 或 CGM 的數據調整劑量；胃輕癱（gastroparesis）延遲葡萄糖吸收、乳糜瀉（celiac disease）減少吸收，也要列入考慮。
- 葡萄糖利用率增加：主要是運動。低至中強度運動會立即降低運動中與運動後的血糖；高強度運動則使血糖在運動中與運動後上升，但約 7–11 小時後可能低血糖（延遲效應）。有酮症時不應運動，以免代謝更加惡化。
- 內源性葡萄糖產生減少：肝功能不良時肝醣儲存少、糖質新生減少，血糖下降時無法及時釋出葡萄糖；腎功能不良時腎臟的糖質新生也減少。空腹飲酒是常見原因——酒精會抑制糖質新生、抑制肝醣分解、減低胰島素阻抗，而空腹時血糖已偏低，又沒有體內新生的葡萄糖支援。
- 對胰島素的敏感性增加：半夜是身體對胰島素最敏感、而且通常是兩餐間隔最長的時段，所以夜間低血糖機率增加；研究顯示超過一半的第 1 型糖尿病成人有夜間低血糖。體重減輕、健康狀況或血糖控制改善後，胰島素需求下降、敏感性上升，也要適時減少劑量。
- 胰島素清除率降低：外源性胰島素主要由腎臟清除；慢性腎臟疾病、糖尿病腎病變使清除率下降，身體需要的胰島素總量隨之減少。
6. 低血糖相關的自主神經衰退
低血糖相關的自主神經衰退（hypoglycemia-associated autonomic failure, HAAF）有兩個互相強化的成分，形成「低血糖→更多低血糖」的惡性循環：
- 葡萄糖反調節缺陷：正常人低血糖時有三道防線——胰島素分泌減少、升糖素分泌增加，最後由腎上腺髓質增加腎上腺素分泌，阻止血糖繼續下降並使其回升。第 1 型糖尿病人 β 細胞衰竭，低血糖時沒有「胰島素分泌減少」這個訊號，α 細胞因此不會增加升糖素分泌，無法增加內源性（主要是肝臟）葡萄糖產生；而暴露於低血糖又會減弱第三道防線（交感腎上腺反應），使腎上腺素分泌減少。
- 低血糖不自覺：低血糖引起的交感腎上腺反應，主要來自交感神經活化。低血糖不自覺的定義是在自主神經警告症狀出現之前，就先出現神經性低血糖症（neuroglycopaenia）；交感腎上腺反應減弱時，病人來不及在意識混淆前進食碳水化合物，隨後就意識降低。復發性低血糖是知覺受損的主要原因。據估計約 25% 的第 1 型糖尿病人有低血糖知覺受損，而低血糖不自覺使嚴重低血糖風險增加六倍。
自主神經病變與知覺受損的關係很複雜：交感腎上腺反應缺陷可能是自主神經病變的一部分，低血糖本身也可能促進神經病變；睡眠障礙、心理壓力與酒精也會誘發知覺受損。夜間除了胰島素敏感性增加，睡眠會進一步降低交感腎上腺對低血糖的反應，使病人低血糖時沒有感覺，所以夜間低血糖也算是低血糖不自覺的一種形式。
7. 其他危險因子
(a) HbA1c。DCCT 顯示積極治療、HbA1c 較低者低血糖較多、嚴重低血糖機率較高。但第 1 型糖尿病交流臨床登錄（T1D Exchange Clinic Registry）的資料顯示，嚴重低血糖風險不只在 HbA1c <7.0%（53 mmol/mol）時增加，在 HbA1c >7.5%（58 mmol/mol）的人也增加：整體有 7% 的人報告過去 3 個月內曾因嚴重低血糖癲癇發作或意識喪失，原文依 HbA1c 列出的數字是 <7.0% 者 11%、7.0 至 <9.0% 者 7%、≥9.0% 者 8%——低血糖可以發生在任何 HbA1c 的病人身上。真實世界中兩者缺乏關聯，可能是因為有低血糖病史者的目標已被放寬，或有混雜因素（例如不當的自我管理同時造成高血糖與低血糖）。儘管如此，較低的平均血糖仍是危險因子：IN CONTROL 試驗的二次分析中（主要分析顯示 CGM 減少嚴重低血糖，見第四節試驗卡），HbA1c 較低者嚴重低血糖發生率較高，與 DCCT 一致，意味著降低 HbA1c 仍可能伴隨較高的嚴重低血糖風險。
其餘危險因子：
- (b) 罹病較久、高齡、認知能力下降，較易有低血糖知覺受損；
- (c) 近期反覆發生低血糖、仍未找出原因，因而無法提出避免方法者，再發生機率高；
- (d) 積極血糖治療者（目標設得較低、醫師或病人自我要求過嚴，或知識不足）；
- (e) 自行服用其他降血糖藥物（中草藥偏方，或其他標示不明的成藥）；
- (f) 教育程度較低；(g) 家庭收入較低；(h) 心理問題；
- (i) 合併其他嚴重疾病，例如心臟病、敗血症、癌症，或最近曾住院。
四、成人低血糖（二）：處置與預防（原文 8-1 成年人注意事項 3）
1. 門診：意識清楚、能吞嚥
先向病人說明：能吞嚥時，要吃快速作用的葡萄糖來處理低血糖的症狀或徵象。血糖 <70 mg/dL（3.9 mmol/L）且有意識者，首選是口服約 15 g 葡萄糖或等效的簡單碳水化合物，每 15 分鐘重複一次，直到症狀消失且血糖高於 70 mg/dL。兩個常被忽略的細節：血糖 <54 mg/dL（3.0 mmol/L）時需要較大量的葡萄糖；有低血糖症狀但血糖 >70 mg/dL 時，可以只攝取較少量的碳水化合物來緩解症狀。
2. 意識不清、不能吞嚥
因低血糖而意識降低（嚴重意識混亂或意識喪失），也就是出現神經性低血糖症狀的病人，經口攝取葡萄糖是禁忌，因為有造成吸入性肺炎的風險。沒有醫療人員在場時，可由受過升糖素使用教導的家人或朋友先給升糖素肌肉注射或鼻腔噴劑，並儘速就醫。升糖素使用 10 分鐘後意識仍未改善，應由醫療人員給予靜脈葡萄糖。意識恢復後，病人應再攝取 20 克碳水化合物食物並密切觀察，避免再次低血糖，同時盡可能找出這次發作的原因。
🧪 鼻腔升糖素交叉試驗（Rickels 2016, Diabetes Care）— 免注射劑型對上肌肉注射升糖素的不劣性比較
設計：8 個臨床中心的隨機交叉不劣性試驗，75 名第 1 型糖尿病成人（平均 33±12 歲、罹病中位數 18 年），以靜脈胰島素誘發低血糖後，分別在兩次試驗中接受鼻腔升糖素 3 mg 或肌肉注射升糖素 1 mg。成功定義為給藥後 30 分鐘內，血漿葡萄糖升到 ≥70 mg/dL 或比最低點上升 ≥20 mg/dL。
結果：給藥時平均血漿葡萄糖 48±8 與 49±8 mg/dL。成功率 98.7% vs 100%（差值 1.3%，單側 97.5% CI 上限 4.0%），符合不劣性；平均達成時間 16 vs 13 分鐘（P<0.001）。頭部或臉部不適 25% vs 9%；噁心（伴或不伴嘔吐）35% vs 38%。
臨床意義：原文 8-1 成人段（印刷頁 128–129）寫到院外可由家人或朋友「透過鼻腔給予升糖素噴劑」，這篇是鼻腔劑型的代表性證據（原文未引用）；臨床建議表第一條則只列肌肉或皮下注射 0.5–1.0 mg（證據等級：中｜強烈建議）。作者指出，傳統肌肉注射升糖素必須臨用前調配，過程容易出錯或被省略，免調配、免針頭是鼻腔劑型的主要優勢。限制：低血糖是在受控環境以靜脈胰島素誘發，受試者並非真正昏迷的病人；達成時間比肌肉注射慢約 3 分鐘；本試驗只收成人。
3. 夜間低血糖
避免夜間低血糖的方法包括改變胰島素治療方案與增加監測：回顧目前的胰島素方案、晚上的飲食習慣與下午的身體活動。原文舉的例子是選擇胰島素類似物、避免基礎胰島素劑量過大、避免突然減少晚餐進食量、睡前監測血糖；特別是睡前血糖 <126 mg/dL（<7.0 mmol/L）時，睡前點心可能有助於避免夜間低血糖。另外要注意，下午運動也是夜間低血糖的潛在原因。
4. 住院病人
監測血糖是預防住院低血糖的首選策略，而住院期間的低血糖與不良預後有關。雖然多數病人會報告症狀，但高達 44% 的住院低血糖可能沒有症狀，尤其是老年人與入院時 HbA1c 較低者。原文給的目標與做法：
- 血糖目標 140–180 mg/dL（7.8–10.0 mmol/L），並嚴格避免 <70 mg/dL；若能在不發生低血糖的前提下達成，某些病人可用更嚴格的目標（例如 110–140 mg/dL，6.1–7.8 mmol/L）。
- 經口進食差或不能進食的非重症住院病人，首選基礎胰島素或基礎加推注校正方案。
- 準備從靜脈胰島素轉為皮下注射時，停止靜脈輸注前 2 小時先皮下注射一劑基礎胰島素；劑量最好依過去 6 小時內、血糖穩定達標時的輸注速率來計算。
- 住院中發生低血糖要在病歷詳實記載、審視用藥，必要時更換藥物，防止再發。
5. 預防：先辨識不自覺，再走四個步驟
評估嚴重低血糖病史很重要：病人若在白天清醒時發生嚴重低血糖，表示有低血糖不自覺，而多數病人自己就能說出是否如此。臨床與研究最常用 Gold 與 Clarke 問卷來量化成人對低血糖的知覺。醫護人員應主動詢問病人最近是否注意到低血糖症狀、在什麼血糖值下會有感覺，以辨識知覺受損並調整個別目標。預防的核心是盡可能降低危險因子，臨床上分四個步驟：
步驟 1：面對低血糖問題。對低血糖的事實或擔憂可能阻礙血糖控制，但有些人不願正視，因此每次回診都應試著處理。除了詢問病人、檢查 SMBG 紀錄（以及任何血糖電子紀錄），詢問病人的親密夥伴通常也有幫助；最重要的仍是病人自己的重視。
步驟 2：應用積極血糖治療的原則。積極治療的人低血糖較多，但這不代表個別病人不能同時改善血糖、又把醫源性低血糖風險降到最低。原則有五項：
- (a) 病人教育與賦權：病人要學會低血糖的預測、辨識與治療（而且不要過度治療），知道如何避開危險因子，並用 SMBG（與血糖感測裝置）數據調整後續方案。有系統的自我管理教育涵蓋糖尿病與胰島素的作用方式、食物品質及其與胰島素的交互作用（計算碳水化合物／胰島素比、胰島素敏感係數），以及特別日（假日、宗教齋戒日等）的管理，目的是提供知識、訓練技能、啟發動機，讓病人接管自己的血糖治療並改善生活品質。
- (b) 頻繁 SMBG（或使用 CGM）：懷疑低血糖時、以及執行重要任務（操作機械、駕駛）前都要檢查；記錄低血糖發生的時間，讓病人把症狀和數值連起來，也提供調整方案的資訊。CGM 有助降低低血糖風險，其中即時型 CGM 能讓病人即時知道血糖穩定、上升或下降，預先處置；有目標的監測加上系統性教育，可降低高風險族群的嚴重低血糖發生率。
- (c) 靈活而適當的胰島素方案：依年齡、健康狀況、生活方式、飲食模式、低血糖知覺、自我管理能力與順從性選擇；胰島素類似物的低血糖發生率低於人體胰島素。除了劑型，可能還需要胰島素幫浦，或利用混合閉環系統的提醒，提高目標範圍內時間（time in range, TIR）、降低低於目標範圍時間（time below range, TBR）。
- (d) 個別化血糖目標：平均血糖接近非糖尿病範圍（HbA1c <7.0%）對第 1 型糖尿病人最有利；但若治療中持續反覆發生嚴重低血糖，應提高 HbA1c 目標、調整方案、盡可能減少低血糖，以維持對低血糖的知覺。預期壽命或功能有限的病人，嚴格控制可能看不到好處，設定較高的 HbA1c 目標是合理的。
- (e) 持續的專業指導與支持：最好由受過糖尿病照護專業訓練的團隊提供個別指導，陪病人在每個人生階段找到最佳的控制方法；線上課程與手機應用程式雖有助於評估，永遠無法取代訓練有素的糖尿病衛教人員。
步驟 3：考慮低血糖的原因（傳統危險因子）。生活方式與日常自我管理行為的改變（吃得少、打得多、動得多）占低血糖發作原因的 85%。病人要熟悉每日飲食份量、胰島素劑量與身體活動類型之間的關聯，避免生活中過大的變動；審視 SMBG 紀錄與生活習慣的關聯並適當調整，可以降低風險。也要檢查注射技術（包括預混型胰島素的重新懸浮）、注射部位問題（發炎、脂肪代謝異常 lipodystrophy），以及胰島素敏感性的變化（包括影響腎功能的藥物）。運動方面，依臨床經驗，多數病人運動前血糖 ≥100 mg/dL（5.6 mmol/L）最安全；依需要在運動前、中、後測血糖，並準備簡單易吸收的碳水化合物；使用胰島素幫浦者，減少運動後當日夜間的基礎胰島素可能降低延遲性低血糖風險。
步驟 4：考慮低血糖的危險因子（HAAF）。低血糖不自覺的管理很複雜，只能靠臨床照護與病人系統性教育的多方面介入。要中斷 HAAF，就要干擾大腦對低血糖自主症狀反應的適應，或恢復葡萄糖反調節。具體做法：
- 每年至少評估一次低血糖知覺；有低血糖不自覺或發生過嚴重低血糖，就提供避免低血糖的教育，並重新評估治療方案。
- 多數受影響的病人，只需 2–3 週嚴格避免低血糖，就能逆轉低血糖不自覺，並改善反調節缺陷中腎上腺素分泌不足的問題。
- 反覆低血糖的成人可考慮血糖知覺訓練（Blood Glucose Awareness Training, BGAT）：這是為第 1 型糖尿病人設計的心理教育介入，能提升偵測高、低血糖的能力並減少極端血糖，也減少其後遺症（例如嚴重低血糖與駕駛事故）。
- 已用胰島素類似物積極治療、或用胰島素幫浦持續皮下輸注仍無法預防低血糖者，建議實施 CGM；配備低血糖警報與預測警報的 CGM，不僅降低嚴重低血糖風險，也顯著降低對低血糖的恐懼，提高病人與家屬的生活品質。
- 發現認知功能低下或下降時，醫師、病人與照顧者要持續評估認知功能，並提高對低血糖的警覺——即臨床建議表第四條第 (2) 項。
正文沒有另外展開臨床建議表第四條第 (3) 項的「低糖自動感應暫停」幫浦；下面兩張試驗卡分別是 CGM（原文引用的 IN CONTROL）與自動暫停功能（ASPIRE In-Home）的代表性證據。
🧪 IN CONTROL（2016, Lancet Diabetes Endocrinol）— 低血糖不自覺者使用即時型 CGM
設計：荷蘭 2 家醫學中心的隨機、開放標籤交叉試驗。52 名 18–75 歲、Gold 分數 ≥4（確認低血糖知覺受損）的第 1 型糖尿病人，使用 CSII 或每日多次注射、每天至少測 3 次 SMBG；經再教育與 6 週導入期後，隨機分配先接受 16 週即時型 CGM 或 16 週 SMBG（配戴不顯示數值的盲化 CGM 作為對照），中間隔 12 週洗除期再交換。主要終點是血糖落在 72–180 mg/dL（4–10 mmol/L）的時間百分比；嚴重低血糖（需第三方協助）為次要終點。
結果：正常血糖時間 65.0% vs 55.4%，差值 9.6%（95% CI 8.0–11.2），p<0.0001；血糖 ≤70 mg/dL（≤3.9 mmol/L）的時間 6.8% vs 11.4%（差值 4.7%，95% CI 3.4–5.9），>180 mg/dL（>10 mmol/L）的時間 28.2% vs 33.2%（差值 5.0%，95% CI 3.1–6.9）；嚴重低血糖事件 14 次 vs 34 次（p=0.033）。另有 5 件嚴重不良事件，都判定與介入無關。
臨床意義：這是原文 [34]，支撐 8-1 成人段「對預防低血糖無效者建議實施 CGM」與「CGM 降低嚴重低血糖風險」的敘述。臨床建議表沒有單獨列出 CGM 建議，最相關的是第四條「低血糖不自覺者的非藥物策略」，其中第 (3) 項（證據等級：中｜中等建議）就以已使用 CGM 為前提。限制：只有 52 人、開放標籤、嚴重低血糖是次要終點、只收成人，使用的也是當年的感測器世代。
🧪 ASPIRE In-Home（2013, NEJM）— 感測器達低血糖閾值即自動暫停胰島素輸注
設計：有夜間低血糖紀錄的第 1 型糖尿病人，隨機分配到具「閾值暫停（threshold-suspend）」功能的感測器輔助胰島素幫浦（121 人），或無此功能的標準感測器輔助幫浦（126 人），共 247 人、治療 3 個月。這項功能會在感測器葡萄糖達預設值時中斷胰島素輸注。主要安全終點為 HbA1c 變化，主要療效終點為夜間低血糖事件的曲線下面積。
結果：兩組 HbA1c 變化相近；夜間低血糖事件曲線下面積低 37.5%（980±1200 vs 1568±1995 mg/dL×分鐘，P<0.001），夜間低血糖事件少 31.8%（每人每週 1.5±1.0 vs 2.2±1.3 次，P<0.001）；夜間感測器數值落在 <50、50 至 <60、60 至 <70 mg/dL 的比例都顯著下降（各 P<0.001）。夜間 1,438 次暫停 2 小時後，平均感測器血糖為 92.6±40.7 mg/dL。嚴重低血糖 4 人，全在對照組；沒有病人發生酮酸血症。
臨床意義：臨床建議表第四條第 (3) 項「常發生夜間低血糖、且使用 CSII 與 CGM 者，可選擇具低糖自動感應暫停功能的幫浦以減少夜間低血糖」（證據等級：中｜中等建議）的代表性證據（第八章未引用，原文 5-2 節參考文獻 [4] 則有引用）。它同時回應了最常見的疑慮：自動暫停沒有讓 HbA1c 變差，也沒有引發酮酸血症。限制：只追蹤 3 個月、主要療效終點是感測器指標而非臨床事件、由廠商贊助；收案條件是有夜間低血糖紀錄，並非專門針對低血糖不自覺族群。
五、DKA 與 HHS 的臨床建議（原文 8-2 臨床建議表）
8-2 節的建議表只有兩條，一條講治療、一條講預後：
| 臨床建議 | 適用對象 | 證據等級 | 臨床建議強度 | 華人資料 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 兒童與青少年 | 成人 | ||||
| 糖尿病酮酸血症與高血糖高滲透壓狀態的治療，必須包括補充水分、胰島素以及矯正電解質異常。 | V | V | 高 | 強烈建議 | |
| 糖尿病酮酸血症與高血糖高滲透壓狀態發生後，會增加病患急性期甚至長期的死亡風險。 | V | V | 中 | 有[1, 2] | |
原文 8-2 糖尿病酮酸血症與高血糖高滲透壓狀態：臨床建議（適用對象、證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 137
- 治療三要素。糖尿病酮酸血症（diabetic ketoacidosis, DKA）與高血糖高滲透壓狀態（hyperglycemic hyperosmolar state, HHS）的治療，必須包括補充水分、胰島素以及矯正電解質異常（證據等級：高｜強烈建議）。
- 預後。DKA 與 HHS 發生後，會增加病人急性期甚至長期的死亡風險（證據等級：中｜建議強度欄空白）；華人資料標示「有 [1, 2]」，就是下方試驗卡的兩篇台灣全國性世代研究。
怎麼讀這張表：兩條都同時適用兒童與成人。第一條是「怎麼做」；第二條比較像預後陳述而不是處置建議，原文也沒有填建議強度。它的臨床含意是：一次高血糖危象不只是急診當下的事件，病人之後仍屬於死亡風險較高的族群。
🧪 台灣健保資料庫高血糖危象世代研究（Huang 2015, Diabetes Care；Kao 2016, Endocrine）— R8-2 死亡風險建議的華人資料
設計：兩篇都是用全民健康保險研究資料庫做的回溯性全國世代研究，對象為 2000–2002 年新診斷的糖尿病人，比較發生與未發生高血糖危象（DKA 或 HHS）者，追蹤到 2011 年；非隨機分組。Huang 2015 納入 13,551 名老年病人（有危象 4,517 人、無危象 9,034 人）；Kao 2016 納入 23,079 名 ≤65 歲病人（有危象 7,693 人、無危象 15,386 人，1:2）。
結果：老年族群追蹤期間死亡 36.17% vs 18.73%，死亡的發生率比（incidence rate ratio, IRR）為 2.82；風險在第 1 個月最高（IRR 26.56，95% CI 17.97–39.27），到危象後 4–6 年仍較高（IRR 1.49，95% CI 1.23–1.81）；校正年齡、性別、共病與月收入後，發生 1 次與 ≥2 次危象者的死亡 HR 分別為 2.848 與 4.525。≤65 歲族群死亡 14.1% vs 4.71%（IRR 3.24）；第 1 個月 IRR 54.43（95% CI 27.98–105.89），8 年後仍有 2.05（95% CI 1.55–2.71）；18–39 歲 IRR 3.91（95% CI 3.28–4.66）、40–64 歲 3.29（95% CI 2.98–3.64），但 <18 歲次族群未達顯著（IRR 1.28，95% CI 0.21–7.64）；校正年齡、性別與共病後，死亡風險仍約為無危象者的 4 倍。
臨床意義：直接支撐表 R8-2 第二條「DKA 與 HHS 會增加急性期甚至長期的死亡風險」（證據等級：中｜建議強度欄空白），而且是台灣本土數據。作者的結論是：高血糖危象後應立即安排衛教、改善就醫可近性與醫病溝通，並控制共病。限制：觀察性的健保申報資料無法證明因果（危象也可能只是病情與共病較重的標記）；摘要沒有區分糖尿病類型，並非第 1 型糖尿病專屬資料；兒童次族群人數少、信賴區間很寬。
六、糖尿病酮酸血症（原文 8-2 A）
1. 致病機轉
原文開宗明義指出，兒童及青少年糖尿病有兩種常見的急性併發症：DKA 與低血糖。DKA 通常發生於第 1 型糖尿病，但第 2 型也可能發生，主要表現是高血糖、代謝性酸中毒與脫水。機轉可以串成三條線：
- 極度缺乏胰島素 → 肝臟生成葡萄糖增加、周邊組織（例如骨骼肌）利用葡萄糖減少 → 高血糖；
- 血液滲透壓上升 → 滲透性利尿 → 脫水；
- 胰島素缺乏加上升糖素過多 → 脂肪分解增加、游離脂肪酸上升 → 送到肝臟產生大量酮體 → 酮酸血症。
DKA 通常伴有促發因子：肺炎、泌尿道感染、心肌梗塞、腦中風、胰臟炎、創傷、藥物（例如 corticosteroids、thiazides、phenytoin、β-blockers、olanzapine、lithium 等）、突然停止胰島素注射、壓力或情緒變化。
2. 臨床症狀
症狀與脫水、高血酮和代謝性酸中毒有關，通常在發病 2 到 3 日內就出現明顯的急性症狀。早期是劇渴、多尿、體重減輕，接著可能出現嗜睡、對痛覺敏感度減輕、甚至昏迷等神經學症狀；其他常見症狀包括呼吸急促、噁心、嘔吐、腹痛、呼氣中有丙酮味（水果味），以及深而快的 Kussmaul 呼吸。
3. 診斷
除了臨床症狀，實驗室數值可見：
- 高血糖：通常 350–500 mg/dL，但也可能較低（200–250 mg/dL）或更高（>800 mg/dL）；即使血糖在正常範圍，也不能完全排除 DKA。
- 代謝性酸中毒：pH <7.30、血清碳酸氫根離子（HCO₃⁻）<20 mEq/L。
- 酮體：血中酮體由 + 到 +++ 都可能，尿中酮體呈強陽性。
- 電解質：血鈉通常稍低；血鉀因代謝性酸中毒可能正常或稍高。
- 滲透壓與陰離子間隙：滲透壓個別差異較大，約 300–320 mOsm/kg；陰離子間隙（anion gap）>10–12 mEq/L；血中尿素氮與肌酸酐可能上升。
正常血糖 DKA（euglycemic diabetic ketoacidosis）：血糖 <200 mg/dL 仍發生酮酸血症，研究顯示可能占 DKA 事件的 10%。可能原因包括減少胰島素注射劑量、減少進食（特別是碳水化合物）、過量飲酒、慢性肝病，或造成肝醣儲存障礙的相關疾病；懷孕中的酮酸血症也可能以正常血糖表現；使用鈉-葡萄糖協同轉運蛋白 2 抑制劑（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2i）同樣可能導致。因為血糖不高，容易被忽視而延遲診斷與處置，但它仍是危急狀況，必須盡快適當治療。
4. 處理方式
治療原則有四：(1) 補充水分，改善體液不足並降低滲透壓；(2) 補充胰島素，降低血糖並抑制酮體產生；(3) 補充電解質，矯正失衡；(4) 若由感染等促發因子引起，給予適當治療。每一步都有具體數字：
- 補充水分：第 1 小時給等張生理食鹽水 10–20 mL/kg，必要時第 2 小時再給 10–20 mL/kg 一次。依病童發病前後的體重變化估算脫水程度，以體重的 5–10% 當作體液補充量，在 24–48 小時內平均補完。期間密切監測水分進出量、血液氣體分析與意識狀態（Glasgow Coma Scale, GCS），適當調整輸液速度，慎防腦水腫；年長者要注意心、腎功能以調整生理食鹽水的輸注量與速度，並依生命徵象與血鈉調整輸液成分。
- 補充胰島素：尚未確定糖尿病分型的兒童，應在升糖素刺激試驗完成後盡快開始靜脈連續胰島素。維持量約 0.05–0.1 U/kg/h，每小時確認血糖，下降速率約 50–75 mg/dL/h；血糖穩定後可改每 2 小時監測一次，或輔以 CGM 了解趨勢。血糖降到 200–250 mg/dL 時，視臨床症狀把靜脈輸液改為含葡萄糖溶液，避免後續低血糖。
- 補充電解質（鉀）：靜脈胰島素與高滲透性利尿都會造成低血鉀。尿量正常即可開始補鉀，輸液中鉀離子濃度約 20–40 mEq/L（可用 KCl 與 K₂HPO₄ 合併給予）；治療期間定時監測血鉀以調整用量，鈉與鉀至少每 2–4 小時監測一次。
- 治療促發因子並監測併發症：同時治療感染等誘因；治療過程可能發生低血糖、低血鉀、腦水腫、心臟衰竭、橫紋肌溶解。血糖至少每 1 小時測一次，較穩定後改每 2 小時；血液氣體、血中電解質、靜脈輸液與尿液進出量都要定時追蹤。
- 停止靜脈胰島素、轉為皮下：血中酮體消失、代謝性酸中毒矯正後，可考慮停止靜脈胰島素；但停止前要確認病人已能開始進食，轉為皮下注射後立即進食，以免低血糖、血酮甚至酮酸血症再度出現。
🧪 PECARN FLUID（2018, NEJM）— 兒童 DKA 補液快慢與鈉濃度的 2×2 析因試驗
設計：美國 PECARN（Pediatric Emergency Care Applied Research Network）網路 13 家急診的隨機對照試驗，採 2×2 析因設計：補液速度（快 vs 慢）× 輸液氯化鈉濃度（0.9% vs 0.45%）。收案為 0–18 歲的 DKA 兒童（血糖 >300 mg/dL，且靜脈 pH <7.25 或碳酸氫根 <15 mmol/L），共 1,255 名兒童、1,389 次 DKA（可重複收案）。所有人先接受 0.9% 氯化鈉 10 mL/kg 推注；快速組再追加 10 mL/kg、假設缺水為體重的 10%，前 12 小時補一半缺水量加維持量，其餘在之後 24 小時補完；慢速組不追加推注、假設缺水 5%，缺水量加維持量在 48 小時內平均補完。推注後開始靜脈胰島素 0.1 U/kg/h，血糖降到 200–300 mg/dL 以下時加入葡萄糖，鉀以氯化鉀（或醋酸鉀）與磷酸鉀等量混合補充。主要終點為治療中 GCS 連續兩次 <14。
結果：GCS 降到 <14 發生在 48 次（3.5%），臨床明顯腦損傷 12 次（0.9%，其中 1 名死亡）。快 vs 慢：GCS <14 的 RR 0.76（95% CI 0.44–1.33），P=0.34；0.45% vs 0.9%：RR 0.80（95% CI 0.46–1.40），P=0.43。臨床明顯腦損傷：快 vs 慢 RR 0.49（95% CI 0.15–1.64），0.45% vs 0.9% RR 1.43（95% CI 0.46–4.40），都未達顯著；2–6 個月後的記憶與智商測驗也沒有差異。安全性：0.9% 氯化鈉與快速補液較常出現高氯性酸中毒，0.9% 氯化鈉較多低血鈣與低血磷，快速補液也較多低血鈣；低血糖與低血鉀在四組相近。
臨床意義：對應表 R8-2 第一條「治療必須包括補充水分、胰島素以及矯正電解質異常」（證據等級：高｜強烈建議）中的補液部分（原文未引用）。原文的補液區間（推注 10–20 mL/kg、以體重 5–10% 估算缺水量、24–48 小時補足）大致涵蓋本試驗快、慢兩組的設定；在這個區間內，補液快慢與鈉濃度都沒有顯著改變神經學結果，作者據此認為快速補液與 DKA 相關腦損傷之間缺乏因果關係。限制：兩組速率刻意設在當時各醫院常用流程的上下限，超出此範圍的補液方式未經測試；臨床明顯腦損傷不到 1%，試驗對這個終點的檢定力不足；GCS <14 屬於替代指標。原文「密切監測意識狀態、慎防腦水腫」的要求並不因此改變。
- 血糖不高就排除 DKA：約 10% 的 DKA 血糖 <200 mg/dL；減少胰島素、少吃碳水化合物、飲酒、懷孕與 SGLT2i 都是線索，懷疑時要看酮體與酸鹼數據，不能只看血糖。
- 血鉀正常就不補：初期血鉀可能正常或稍高，但胰島素與滲透性利尿會讓鉀下降；原文的條件是尿量正常就開始補，並至少每 2–4 小時追蹤。
- 血糖降下來就停胰島素：血糖降到 200–250 mg/dL 時是改用含葡萄糖輸液；停止靜脈胰島素看的是酮體消失、酸中毒矯正，而且要確認能進食。
- 轉皮下後沒安排進食：原文要求皮下注射後立即進食，否則低血糖、血酮與酮酸血症都可能再出現。
- 年長者照兒童的輸液量給：原文提醒年長者要注意心、腎功能，調整生理食鹽水的量與速度。
七、高血糖高滲透壓狀態（原文 8-2 B）
1. 機轉、病程與好發族群
- HHS 起因於相對胰島素不足：血糖很高、血液呈高滲透壓，滲透性利尿造成脫水，脫水又讓血糖更高；滲透性利尿也加速電解質流失。
- HHS 病人持續嚴重高血糖的時間，通常比 DKA 多很多天，病程進展也比 DKA 慢。
- 臨床可出現不同程度的意識障礙，偶爾以局部神經障礙，或突發而短暫的癲癇發作表現。
- 較常見於血糖控制不良的第 2 型糖尿病或年紀較大的病人；第 1 型糖尿病的高血糖危象多以 DKA 表現，但也可能合併 DKA 與 HHS。
2. 促發因素與需要鑑別的共病
- 主要促發因素是感染、梗塞或合併共病。文獻中有甲狀腺亢進合併 DKA、肢端肥大症以 DKA 症狀表現的個案，也有併發 HHS 者；因此第 1 型糖尿病人發生 HHS 時，除了常見的潛在疾病，還要鑑別是否同時有甲狀腺亢進等免疫疾病。
- 常喝過量含糖飲料的第 1 型糖尿病人，也可能出現 HHS。
- 藥物：類固醇、利尿劑、化療藥物、β-blocker、phenytoin 或非典型抗精神病藥物會使血糖上升、增加高血糖危象風險。案例多為第 2 型糖尿病，但也有文獻指出這些藥物使第 1 型糖尿病人血糖上升，使用時要注意 HHS 或 DKA。
3. 預後與併發症
- 死亡率：國外統計約 10–20%，高於 DKA；台灣的 HHS 死亡率約 14.5–43.8%。
- 腦水腫：可能在兒童 HHS 時合併發生，有致死風險，部分存活者仍有腦部神經症狀；成因不明，可能與血液滲透壓的改變和血糖急速過度下降有關。
- 凝血異常：可能併發腦中風、心肌梗塞、腹部腸繫膜動脈栓塞或下肢血管栓塞。
4. 診斷與治療
診斷定義包括：血糖 >600 mg/dL，以及有效滲透壓（effective osmolality）>320 mOsm/L；有效滲透壓 = 2 × 血鈉（mEq/L）＋ 血糖（mg/dL）÷ 18。以血鈉 140 mEq/L、血糖 900 mg/dL 為例：2 × 140 ＋ 900 ÷ 18 = 280 ＋ 50 = 330，已超過 320。
治療目標有四：(1) 補充足夠水分改善組織灌流；(2) 逐步降低血糖與滲透壓；(3) 改善電解質不平衡；(4) 辨識並改善促發因子。水分、胰島素與電解質的細節，原文請讀者參照 DKA 的治療；另外特別提醒：年輕人若補液矯正或血糖下降太快，可能增加腦水腫風險。
- 胰島素：DKA 是極度缺乏；HHS 是相對不足。
- 病程：DKA 通常 2–3 天內出現明顯急性症狀；HHS 嚴重高血糖持續多天、進展較慢。
- 血糖：DKA 通常 350–500 mg/dL，也可能 <200（正常血糖 DKA）；HHS >600 mg/dL。
- 酸鹼與滲透壓：DKA 為 pH <7.30、HCO₃⁻ <20 mEq/L，滲透壓約 300–320 mOsm/kg；HHS 的有效滲透壓 >320。
- 好發族群：DKA 多見於第 1 型；HHS 多見於控制不良的第 2 型或年長者，第 1 型也可能兩者合併。
- 治療：同樣是水分、胰島素、電解質，再加上處理誘因；HHS 特別強調「逐步」降低血糖與滲透壓，兒童與年輕人矯正過快要防腦水腫。
- 分級：第 1 級 <70 且 ≥54 mg/dL（正文另寫 ≤70）、第 2 級 <54 mg/dL、第 3 級看功能（需要他人協助），與血糖值無關。
- 意識清楚：15 g → 15 分鐘複測 → 未超過 70 mg/dL 就重複 → 回升後吃正餐或點心（證據等級：中｜強烈建議）；成人段補充 <54 mg/dL 要給多一點、有症狀但 >70 mg/dL 可給少一點。
- 意識不清：成人 50% 葡萄糖 20–50 mL、兒童 10% 葡萄糖 2 mL/kg，或升糖素 0.5–1.0 mg（肌肉／皮下，成人段另提鼻腔噴劑）；10 分鐘無改善改靜脈葡萄糖；醒後再吃 20 g；長效胰島素造成者監測 ≥24–48 小時。
- 低血糖不自覺：放寬目標（證據等級：中｜中等建議）、嚴格避免低血糖 2–3 週多可逆轉、每年至少評估一次知覺；標準教育計畫（證據等級：高｜強烈建議）、BGAT 與 CGM；夜間低血糖頻繁且已用 CSII 加 CGM 者可選低糖自動暫停幫浦（證據等級：中｜中等建議）。
- 成人基礎推注或 CSII 以速效胰島素類似物取代短效胰島素（證據等級：中｜中等建議）；運動前血糖 ≥100 mg/dL 最安全，睡前 <126 mg/dL 可考慮點心，下午運動也可能造成夜間低血糖。
- 住院：目標 140–180 mg/dL、嚴格避免 <70，部分病人 110–140 mg/dL；靜脈轉皮下時，停輸注前 2 小時先打基礎胰島素。
- DKA：pH <7.30、HCO₃⁻ <20 mEq/L（ADA 等成人共識以 18 為界）、酮體陽性，約 10% 血糖 <200 mg/dL；治療三要素（證據等級：高｜強烈建議）——生理食鹽水 10–20 mL/kg、缺水量 5–10% 體重在 24–48 小時補足；胰島素 0.05–0.1 U/kg/h、每小時降 50–75 mg/dL、200–250 mg/dL 改含葡萄糖輸液；尿量正常就補鉀 20–40 mEq/L、鈉鉀每 2–4 小時測；酮體消失、酸中毒矯正且能進食才轉皮下並立即進食。
- HHS：血糖 >600 mg/dL、有效滲透壓（2 × 血鈉＋血糖 ÷ 18）>320；死亡率國外 10–20%、台灣 14.5–43.8%；年輕人矯正過快要防腦水腫，並留意血栓事件。DKA 與 HHS 都會增加急性期與長期死亡風險（證據等級：中｜建議強度欄空白）。
📖 參考資料
- 社團法人中華民國糖尿病學會. 2026 第1型糖尿病臨床照護指引. 2026. https://www.endo-dm.org.tw/dia/direct/content.asp?BK_KIND=74
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