2026 台灣成人肥胖及肥胖相關併發症與疾病臨床照護指引 (VIII) — 特殊族群與長期管理：老年肌少型肥胖、孕產婦、洗腎、第 1 型糖尿病，以及體重維持與復胖處理

本系列共 8 篇（依原文章節）：
（I）總論：併發症導向的三期分期、ORCD 減重目標與台灣肥胖流行病學
（II）致病機轉與診斷評估：下視丘迴路、遺傳、繼發性肥胖與診斷流程
（III）代謝與心腎共病：糖尿病、血脂、高血壓、冠心症與心衰竭、中風、癌症、CKD
（IV）其他共病：MASLD、GERD、膽結石、睡眠呼吸中止症、退化性關節炎、生殖與精神健康
（V）治療目標與處置流程＋生活型態介入（飲食、運動、認知行為、數位工具）
（VI）藥物治療：腸泌素類藥物、口服減重藥與發展中新藥
（VII）侵入性治療：內視鏡減重與代謝減重手術
（VIII）特殊族群與長期管理：老年肌少型肥胖、孕產婦、洗腎、第 1 型糖尿病、體重維持與復胖（本篇）

一、老年肌少型肥胖（原文 9-1）

第九章處理「特殊族群的肥胖管理」。9-1 是本篇唯一沒有附臨床建議表的小節，內容以流行病學、機轉與實務上的評估與處置原則為主。

肥胖（obesity）是全球公共衛生的重要議題，在高齡族群中的盛行率逐年攀升。若以身體質量指數（body mass index, BMI）界定，全球高齡族群的肥胖盛行率推估約 25.3%，其中北美約 27.3%、歐洲 33.6%、亞洲 14.6%。

老化會同時改變脂肪組織與骨骼肌。專家認為，老年肥胖者若能同時保有肌肉量與肌肉功能，並維持心肺適能（cardiopulmonary fitness），有助降低血管疾病與死亡風險；但一旦肌肉流失、形成「肌少型肥胖」（sarcopenic obesity），所謂「肥胖悖論」（obesity paradox，指在高齡或特定慢性病族群中觀察到 BMI 較高者死亡率反而較低的現象）的保護也會消失。

肌少型肥胖是骨骼肌量與力量下降，加上脂肪過多的雙重異常狀態，已被證實與活動功能下降、糖尿病控制不佳、跌倒風險上升、心血管與腎臟併發症惡化，以及死亡率顯著升高密切相關。綜合分析顯示，與健康對照組相比，肌少型肥胖患者的全因死亡風險顯著增加，危險比為 1.51；它也與心血管疾病及其相關死亡、代謝異常、認知功能障礙、關節炎、功能受限以及肺部疾病的風險增加顯著相關（所有比值 >1）。診斷必須同時符合「肌肉質或量的減退標準」與「肥胖的體組成指標」；後者包括體脂率升高、BMI 偏高或腰圍過大，並依不同地區族群調整標準。

1. 流行病學：盛行率高低，先看定義

一項納入 50 篇研究的系統性回顧與統合分析顯示，全球老年族群肌少型肥胖的整體盛行率約 11%，但會因診斷標準、肌肉量評估工具與年齡而不同。亞洲與台灣一般老年族群的資料仍有限，而且盛行率隨肌少症與肥胖的定義差異極大：

• 台灣北部社區研究：納入 600 位活動自如的成人與高齡受試者（平均 63.6 歲），以生物電阻分析（bioelectrical impedance analysis, BIA）評估骨骼肌比例，並以 BMI ≥25 kg/m² 定義肥胖，肌少型肥胖盛行率為 19.2%。
• 韓國研究：以「肌肉量下降＋腰圍增加」定義時，盛行率可高達 41.6%。

若改用腰圍、體脂率或內臟脂肪來定義肥胖，盛行率也可能明顯不同。因此原文強調：解讀亞洲的肌少型肥胖盛行率時，應同時標註診斷標準與測量工具——11%、19.2% 與 41.6% 並不是可以直接互相比較的數字。

肌少型肥胖不只增加跌倒、衰弱、失能與照護依賴，也增加醫療資源使用與長期照護負擔。由於它同時涉及代謝疾病、身體功能、營養狀態、心理健康與社會支持，照護需要整合內科、營養、復健、運動醫學與社區照護資源，以達到早期辨識、早期介入與長期追蹤。

2. 病理生理：四條路徑構成的惡性循環

• 老化、脂肪重新分布與肌肉流失：老化使肌肉量與肌力下降、骨質減少、脂肪量增加且分布改變——脂肪由周邊皮下逐漸轉向腹部與內臟堆積，並可滲入骨骼肌形成肌肉脂肪浸潤。這類異位脂肪會促進局部慢性發炎、氧化壓力與粒線體功能失調，抑制肌肉蛋白質合成並促進分解，最終導致肌肉量與肌肉功能下降。
• 慢性低度發炎與胰島素阻抗：肥胖與老化都會促進慢性低度發炎。脂肪組織擴張後巨噬細胞浸潤增加，腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、介白素-6（interleukin-6, IL-6）等發炎介質上升，活化 ubiquitin-proteasome pathway 等肌肉蛋白分解路徑，並抑制肌肉合成訊號，造成肌肉量與肌力下降。同時，內臟脂肪與骨骼肌脂肪浸潤加重胰島素阻抗，使葡萄糖與脂質代謝惡化，形成「脂肪堆積—肌肉流失—代謝失衡」的惡性循環。
• 荷爾蒙變化與同化作用下降：睪固酮、生長激素（growth hormone, GH）與類胰島素生長因子-1（insulin-like growth factor-1, IGF-1）等同化性荷爾蒙隨老化下降，肌肉蛋白合成能力降低；皮質醇活性增加或長期壓力則可能促進肌肉分解與脂肪堆積。肥胖本身也可能影響性荷爾蒙與 GH/IGF-1 軸，使老年肥胖者更容易出現「肌肉減少＋脂肪增加」並存的表型。
• 生活型態與營養：缺乏身體活動、長期久坐、蛋白質攝取不足、維生素 D 不足、睡眠品質不佳與作息不規律，都會加速肌肉流失與脂肪堆積；飲食中蛋白質與抗氧化營養素不足，會降低肌肉再生與修復能力；憂鬱、孤獨與社會參與減少，也可能透過神經內分泌軸與發炎反應影響肌肉與脂肪的平衡。

3. 對健康結果的影響

• 死亡率：相較於單純肥胖或單純肌少症，肌少型肥胖通常有更高的全因死亡風險，尤其同時合併握力下降或步行速度減慢時更明顯。反過來看，老年肥胖者若仍維持良好肌力與身體功能，死亡風險可能未必顯著增加——肌肉功能是老年肥胖風險分層的關鍵。
• 心血管與代謝：肌少型肥胖與冠狀動脈疾病、高血壓與心臟衰竭等風險顯著相關，會加重心臟結構重塑與代謝負荷，並與胰島素阻抗密切相關；肌肉量不足會降低葡萄糖利用效率，加劇高血糖與糖尿病併發症。體脂分布異常與骨骼肌量下降交互作用，形成代謝失衡與功能退化的惡性循環。Look AHEAD 試驗的次級分析也發現，脂肪量與肌肉量對心血管危險因子的影響有性別差異，提醒臨床評估要考慮性別。
• 認知、心理與生活品質：與認知功能下降、憂鬱傾向、身體活動減少及社會參與下降有關。肌力不足與活動量降低可能導致腦部灌流下降、發炎反應增加與生活功能退化；再加上多重慢性病與活動限制，生活品質常明顯下降。
• 骨骼、關節與跌倒：跌倒、骨質疏鬆與退化性關節炎風險增加。脂肪與肌肉組織的慢性發炎、間質幹細胞分化異常及機械負荷增加，可能打亂骨形成與骨吸收的平衡；肌肉量與肌力不足會降低關節穩定度，體脂過多則增加膝關節負荷，兩者共同提高膝退化性關節炎與行動受限風險。

4. 臨床表現、篩檢與診斷

臨床表現。肌少型肥胖除了影響代謝健康，也與認知功能下降、憂鬱傾向及社會參與減少密切相關。病人可能出現下肢無力、步速緩慢、容易疲勞與平衡功能下降，這些症狀常被誤認為單純老化，導致診斷延遲；它也與日常功能下降及生活自理能力受限顯著相關。實驗室數據方面，肌少型肥胖者與對照組相比，血中總膽固醇、低密度膽固醇與總蛋白濃度增加，維生素 D 則減少；單純肥胖者則是三酸甘油酯、總膽固醇、低密度膽固醇、總蛋白、葡萄糖、胰島素、白血球計數、尿酸與丙胺酸轉胺酶（alanine aminotransferase, ALT）都增加，但高密度膽固醇與維生素 D 沒有差別。

高風險族群與初步篩檢。原文列出的高風險族群包括：年齡 ≥65 歲、第 2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM），且 BMI 過高或腰圍過大者。若病人另外合併活動能力退化、多重慢性疾病或頻繁住院，建議執行 SARC-F 肌少症篩檢量表（Strength, Assistance in walking, Rise from a chair, Climb stairs, and Falls），並與握力測試搭配進行。

正式診斷：2025 年亞洲—大洋洲肌少型肥胖共識。必須同時符合兩個條件：

1. 肌少症標準：肌肉量減少——以雙能量 X 光吸收儀（dual-energy X-ray absorptiometry, DXA）或 BIA 評估骨骼肌指數（skeletal muscle index, SMI）；以及肌肉力量或功能下降——例如握力低於標準、步行速度減慢、簡短身體功能測試（Short Physical Performance Battery, SPPB）或五次坐立測試（five-times sit-to-stand test, 5-TST）結果異常。
2. 肥胖標準：強調內臟脂肪與全身脂肪比例，或運用 BMI、腰圍與腰臀比（waist-to-hip ratio）進行診斷。

台灣怎麼套切點。台灣現行肥胖定義為 BMI ≥27 kg/m²、腰圍男性 ≥90 公分、女性 ≥80 公分；全身脂肪比例與內臟脂肪量台灣沒有標準，本指引採用日本肌少型肥胖的定義：全身脂肪比例男性 ≥20%、女性 ≥30%，內臟脂肪面積 ≥100 cm²。

測量工具的取捨。DXA 是黃金標準，能準確分析脂肪與肌肉組成，但受限於成本與設備可及性；BIA 準確性略低，但在基層或社區篩檢中具實用價值；握力與步行速度測試簡便易行，適合初步篩選。僅依 BMI 診斷會高估或低估實際風險，因此建議整合身體組成與功能指標綜合判斷。

三階段篩檢流程。診斷需整合多項檢測與設備，臨床上常面臨診斷率偏低、資源與人力不足等挑戰，原文建議分三階段進行：

1. 第一階段：社區或門診以問卷（如 SARC-F）與握力測試作初步篩檢。
2. 第二階段：對高風險個案進行 DXA 或 BIA 評估。
3. 第三階段：納入電子健康紀錄持續追蹤，包括體重、肌力與功能測試結果。

同時推動家庭醫師、內分泌科、復健科、營養師與社工人員的跨專業合作，共同參與診斷與後續追蹤，以提升診斷率與早期介入成效。

5. 治療策略：減脂、保肌、維持功能

治療目標。依據成人肥胖與體脂增加之慢性疾病照護指引（原文引用美國臨床內分泌學會 2025 年更新版），肥胖治療不應只以減重為唯一指標，而應以預防、改善或控制肥胖相關併發症，並提升整體健康結果與生活品質為核心。對老年肥胖與肌少型肥胖，治療目標包括三個面向：

1. 減少過多脂肪，特別是腹部與內臟脂肪；
2. 維持或改善肌肉量、肌力與身體功能；
3. 降低跌倒、失能、心血管疾病、代謝異常與生活品質下降等風險。

營養管理是核心。適度熱量限制有助降低脂肪量，但必須同時確保足夠蛋白質，避免減重過程中肌肉過度流失。

• 熱量：老年肥胖者常建議每日減少約 500–1000 大卡，但需依年齡、共病、營養狀態與身體功能調整。
• 蛋白質：多數專家建議老年高風險族群每日至少每公斤體重 1.0–1.2 公克；部分肌少症或高風險個案可考慮提高至每公斤 1.2–1.5 公克，但需依腎功能與臨床狀況調整。
• 營養素：必需胺基酸（尤其白胺酸，leucine）可刺激肌肉蛋白質合成；維生素 D 與 omega-3 脂肪酸也可能有助改善肌肉功能與降低發炎反應。
• 飲食型態：可採均衡飲食或地中海飲食，避免過度節食或蛋白質不足。

運動介入不可或缺。單純熱量限制雖可降低體重與脂肪量，但也可能造成肌肉量下降；若合併阻力訓練，可較有效維持或增加肌肉量與肌力，並改善身體功能。建議在可行範圍內結合四種訓練：阻力訓練改善肌肉量、肌力與日常生活功能；有氧運動降低內臟脂肪、改善心肺適能與心血管健康；平衡與步態訓練降低跌倒風險；再加上柔軟度訓練。運動處方應依年齡、體能、關節狀況、心血管風險與共病個別化設計，必要時結合復健科、物理治療師或運動專業人員。

藥物治療與肌肉量監測。生活型態介入效果不足、且具有肥胖相關併發症與較高健康風險者，可依肥胖治療指引考慮抗肥胖藥物（藥物細節見本系列第 VI 篇）。但在老年或肌少型肥胖者身上，要特別注意體重下降的組成：理想目標是以降低脂肪量為主，同時盡量保存肌肉量與身體功能。部分新型腸泌素相關治療可帶來顯著體重下降，但過程中仍可能伴隨部分去脂肪體重（fat-free mass, FFM）下降，因此臨床上應同步強調阻力訓練與足夠蛋白質攝取，並追蹤握力、步速、身體功能與身體組成的變化。

復健與功能維持。已出現肌力下降、步態不穩、跌倒史或日常生活功能受限者，應及早導入復健與功能訓練，目標包括改善下肢肌力、平衡能力、步態穩定度、關節活動度及日常生活自理能力；跌倒預防、居家安全評估、輔具使用與社區運動資源銜接，都是降低失能與長期照護需求的重要措施。

跨專業團隊與共同決策。照護團隊包括內分泌與新陳代謝科、家庭醫學科、營養師、復健科、物理治療師、護理師、藥師與社工，可協助完成肥胖評估、肌少症篩檢、營養處方、運動設計、藥物選擇、跌倒預防與長期追蹤；醫病共同決策則能提升病人參與度，讓治療目標符合個人的健康狀況、生活型態、功能需求與價值觀。

6. 特殊高風險族群：合併第 2 型糖尿病

雖然本節主軸是老年肥胖與肌少型肥胖，但合併 T2DM 者是臨床上特別重要的高風險族群。研究顯示 T2DM 患者較容易出現肌肉量下降、肌力減退與肌少型肥胖，可能與胰島素阻抗、慢性高血糖、糖化終產物累積、氧化壓力、慢性發炎及糖尿病併發症有關；系統性回顧與統合分析也指出，糖尿病患者中肌少型肥胖並不少見，且與較差的健康結果相關。

治療上要同時兼顧血糖控制、脂肪減少、肌肉保存與低血糖風險。血糖控制不佳可能與肌少症、步速下降及握力降低有關；但過度嚴格的治療也可能增加低血糖、跌倒、營養惡化與衰弱風險，因此老年糖尿病患者的治療目標應依健康狀態、共病、認知功能、活動能力與營養狀況個別化調整。

降血糖藥對體重與身體組成的影響也要納入考量：metformin、鈉-葡萄糖共同輸送器 2 抑制劑（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2i）與類升糖素胜肽-1 受體促效劑（glucagon-like peptide-1 receptor agonist, GLP-1 RA）可能有助體重或脂肪量控制，但部分治療也可能伴隨肌肉量下降，需搭配足夠蛋白質攝取與阻力運動；胰島素與部分可能增加體重或水腫的藥物，則需依臨床必要性、低血糖風險及身體組成變化審慎使用。

二、育齡婦女與懷孕婦女肥胖（原文 9-2）

本節開頭即列出三條臨床建議：

原文 9-2 育齡婦女與懷孕婦女肥胖：臨床建議（證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 298

三條建議的證據等級都是「中」、建議強度都是「強烈建議」，而且都有華人資料：

• 第一條是風險陳述：孕前過重與肥胖、以及孕期體重過度增加，都會顯著增加懷孕併發症風險，造成母體與胎兒／新生兒的不良後果（證據等級：中｜強烈建議）。對應的華人資料（文獻 1–15）包括多篇台灣與中國的孕產婦世代研究，其中也有台灣本土的孕期增重建議（馬偕團隊，見表三）。
• 第二條談孕前減重：包括生活型態介入、藥物控制或代謝減重手術，有助增加過重與肥胖婦女的自然懷孕機會、人工生殖成功率，並減少懷孕併發症（證據等級：中｜強烈建議）。對應的華人資料（文獻 16–18）都是在過重／肥胖、合併多囊性卵巢症候群的婦女中，使用 exenatide、metformin 合併 exenatide，或 metformin 合併 semaglutide 的研究。
• 第三條談孕期介入：包括飲食控制與運動的孕期生活型態介入，有助控制過重與肥胖婦女的孕期體重增加，並減少懷孕併發症（證據等級：中｜強烈建議）。華人資料是文獻 19 與 20：前者是過重與肥胖孕婦孕期運動的隨機分派臨床試驗（randomized controlled trial, RCT），後者是智慧型手機 App 介入的 RCT，後文會再說明。

1. 流行病學

全球肥胖盛行率自 1975 年以來已增為三倍。世界肥胖聯合會《2025 年世界肥胖圖譜》預測，到 2030 年全球將有 29 億成人過重或肥胖（BMI ≥25 kg/m²），其中 11 億人肥胖（BMI ≥30 kg/m²）；而且隨著 BMI 增加，女性占比將顯著高於男性——屆時女性肥胖人數約 6.4 億，明顯多於男性的約 4.9 億。

• 育齡婦女（青春期後至停經前）：肥胖盛行率隨年齡明顯上升，從 20 歲前約 5–10% 增加到 45 歲時的 15–25%；女性從成年早期到中年，體重每年平均增加 0.5–1 公斤。
• 懷孕婦女：過重與肥胖盛行率也在增加，中低收入國家在 2005 至 2014 年間平均上升 4.7–9.3%。一篇統合分析顯示，全球孕婦過重與肥胖的平均盛行率為 38.9%，其中肥胖為 13.6%；亞洲孕婦過重與肥胖（BMI ≥25 kg/m²）的平均盛行率約 28.5%。

2. 孕期體重過度增加：IOM 與台灣的增重建議

孕期體重增加（gestational weight gain, GWG）主要來自胎兒與胎盤生長、羊水增加、母體乳房與子宮增長，以及脂肪、水分與血液的堆積。美國醫學研究院（Institute of Medicine, IOM）2009 年的指引依孕前體位訂出 GWG 的建議範圍：

原文 表一、2009 年美國醫學研究院（IOM）公布之孕期體重增加建議。｜印刷頁 299

這張表的限制是：所有 BMI ≥30 kg/m² 的孕婦都歸在同一格（5–9 kg），沒有依肥胖程度再細分。後續許多研究針對不同程度的肥胖孕婦提出建議，主張下修增重範圍以減少不良懷孕結果；但各研究差異不小，原文認為未來仍需專家共識訂出統一建議：

原文 表二、不同肥胖程度之婦女孕期體重增加建議。｜印刷頁 299

怎麼讀這張表：橫列是肥胖分級（Class I：BMI 30–34.9、Class II：35–39.9、Class III：≥40 kg/m²），直欄是四篇研究各自提出的建議增重量；表中的負值代表建議減重（原文表註）。有兩個重點：

• 肥胖越嚴重，建議增重越少：Class I 多落在 0–11 kg 之間，Class II 除 Devlieger 2020 建議 −4 kg 外都在 0–5 kg，Class III 則多在 0 kg 上下甚至是負值（Kiel 2007 為 −4 至 0 kg、Devlieger 2020 為 −5 kg）。
• 研究之間差很多：同樣是 Class I，Kiel 2007 建議 4–11 kg，Devlieger 2020 卻是 0 kg；同樣是 Class III，Voerman 2019 是 0–6 kg，Devlieger 2020 是 −5 kg。所以這張表提供的是「越胖增越少」的方向，而不是可以直接照抄的處方。

我國婦女可參考 2024 年馬偕醫院團隊發表於《Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology》的本土統計資料（表三）。要注意我國孕前體位的定義不同於 IOM，採用的是國民健康署的體位分類。

當增重超過建議範圍，就稱為孕期體重過度增加。孕前過重與肥胖的孕婦發生孕期體重過度增加的風險，分別是孕前正常體位者的 4.05 倍與 6.64 倍（OR）；台灣一篇觀察性研究也發現，孕前過重與肥胖的孕婦中，分別高達 75.8% 與 62.5% 有孕期體重過度增加。孕期體重過度增加與下列不良結果相關：

• 懷孕與生產併發症：妊娠期高血壓疾患（妊娠高血壓、子癲前症）、大於胎齡兒（large for gestational age, LGA）、巨嬰症（macrosomia）、剖腹產、早產、引產與產後出血。
• 產後體重滯留（postpartum weight retention）：孕期體重每多增加 1 kg，產後 6–9 個月體重平均多 0.62 kg；而產後體重滯留會增加婦女日後罹患肥胖、T2DM 與心血管疾病的風險。
• 子代：幼兒脂肪堆積，以及青少年時期 BMI 與腰圍都會顯著增加。

原文 表三、2024 年馬偕醫院團隊發表之台灣婦女單胞胎孕期體重增加建議｜印刷頁 300

怎麼讀這張表：和表一（IOM）相比，台灣版有兩個差異。第一，體位切點較低、分級較細——理想體重上限是 23.9 kg/m²，過重是 24–26.9 kg/m²，並多出「輕度肥胖」（27–29.9 kg/m²）一格，對應國健署以 BMI ≥27 kg/m² 定義肥胖的標準。第二，較瘦的兩格建議增重明顯較少：過輕 11–15 kg（IOM 12.5–18 kg）、理想體重 9.4–13.5 kg（IOM 11.5–16 kg）；BMI ≥30 kg/m² 的「中重度肥胖」則與 IOM 幾乎一致（4.9–9 kg vs 5–9 kg）。實務上最容易混淆的是 BMI 27–29.9 kg/m² 的孕婦：在 IOM 表中屬「過重」（7–11.5 kg），在台灣表中則是「輕度肥胖」（7.3–10 kg）。

3. 肥胖相關的孕前、懷孕與產後併發症

與孕期體重過度增加類似，孕前與兩胎間的過重與肥胖會顯著增加懷孕併發症，也會降低受孕機率，並提高產後短期與長期併發症，對母體與子代都造成不良後果：

1. 生殖健康：過重與肥胖會減少自然受孕機率、延長自然受孕所需時間；人工受孕時刺激排卵所需時間較長、取得的成熟卵子較少；自然流產風險也較高。肥胖影響生殖內分泌的原因很複雜，包括干擾下視丘-腦下垂體-卵巢軸的荷爾蒙分泌，造成月經不規則甚至不排卵。多重內分泌代謝性卵巢症候群（polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS）是最常見的生殖內分泌異常之一，肥胖會顯著加重其表現；PMOS 即過去所稱的多囊性卵巢症候群（polycystic ovary syndrome, PCOS），原文引用的相關研究多以舊稱發表。PMOS 是無排卵性不孕最主要的原因，依診斷準則不同影響 5–18% 的女性，會導致胰島素阻抗與胰島素分泌過量、肥胖、雄性激素過高、月經不規則、受孕機會下降，並增加心血管代謝疾病風險。此外，肥胖也會直接影響卵巢功能與卵子成熟，造成子宮內膜不當增生、發炎與功能失常，進一步影響胚胎著床與活產成功率。
2. 妊娠期疾病：孕前過重與肥胖會增加妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）風險，也與妊娠期高血壓疾患（hypertensive disorders of pregnancy, HDP）中的妊娠高血壓、子癲前症與子癲症風險增加顯著相關。
3. 分娩與產後：早產、未足月早期破水、剖腹產、引產、產後出血、傷口感染與產後靜脈血栓栓塞症的機會都較高；產後開始與持續母乳哺餵較困難，也較容易有產後憂鬱症與焦慮症。
4. 胎兒與新生兒：生出 LGA 與巨嬰症的風險增加，但也會增加小於胎齡兒（small for gestational age, SGA）的風險；死胎（stillbirth）、先天性畸形（如神經管缺陷與先天性心臟病）、胎兒窘迫、感染、生產創傷、新生兒低血糖、新生兒死亡與新生兒加護病房入院率也顯著增加。
5. 母體與子代的長期後果：母親產後高血壓、高血脂與糖尿病的發生率顯著較高，全因死亡率與心血管疾病住院風險也較高；子代兒童期容易過重與肥胖，注意力不足過動症與自閉症類群障礙等神經精神疾患較多，成年後 T2DM 與心血管疾病顯著增加，全因死亡率與心血管事件住院風險也較高。

4. 管理照護的核心原則

要改善母體與子代的不良後果，關鍵在診斷過重與肥胖、並提供個人化的長期管理。原文建議在孕前、孕期第一次產檢與後續產檢，以及產後都量測身高體重並計算 BMI，依孕前體位標準分類肥胖嚴重度；充分衛教過重與肥胖相關併發症的風險，提供治療建議並擬定可達成的目標。臨床上，肥胖照護應從單純追求體重下降，轉向優化以病人為中心的健康結果；管理策略應基於尊重且非污名化的溝通、採共同決策模式並具文化敏感性；照護團隊應涵蓋醫師、護理師、營養師、臨床心理師等多領域專業人員。

5. 孕前與兩胎間的體重管理

(1) 目標與必要性。孕前管理的首要目標，是在安全可行的情況下於受孕前達到更健康的體重（例如半年減少 5–10% 體重），同時優化血壓、血糖、血脂與心理健康狀態。對孕前過重與肥胖的婦女，減重可以增加自然懷孕機率與人工生殖成功率，並降低孕期不良後果。

(2) 介入措施。建議及早轉介至結構式體重管理團隊，結合飲食、運動、行為改變、藥物或手術治療：

• 飲食：設定熱量赤字且個別化的飲食處方，重點放在高蛋白、蔬菜／纖維與全穀，減少高糖、高能量但營養密度低的食物。受孕前三個月內不建議過度偏激的飲食控制，包括極低熱量飲食（<800 kcal／天）與極低碳飲食（<50 g／天），以免營養失調（如葉酸不足、酮體堆積）造成不良懷孕後果。葉酸方面，建議育齡婦女每天補充 400 µg，於計畫懷孕前至少 1 個月開始，持續至妊娠滿 12 週；懷孕後每日建議攝取量為 600 µg。孕前與孕期前期補充葉酸可顯著降低胎兒神經管缺陷風險；若合併其他風險因子（如神經管缺陷家族史），可增加至每天 5 mg。
• 運動：每週至少 150 分鐘中等強度身體活動（包括有氧運動與阻力訓練），分散在三天或更多天，依個人體能循序漸進並減少久坐；原本沒有運動習慣者，先從低強度、每次較短時間開始，再逐步增加強度與時間到每次 30 分鐘。
• 行為改變：採用行為支持策略——目標設定（SMART 目標：具體，如每週 3 次有氧運動；可衡量，如減輕 5 公斤；可達成，拆成每週可執行的小目標；相關，與改善血糖、提升體能的個人目標一致；有時限，如 3 個月內完成）、自我監測（用 App 或日記記錄每日飲食與身體活動）、問題解決（找出導致肥胖的行為障礙，例如工作忙碌導致外食過多，並擬定對策，例如預先規劃一週菜單或準備健康便當），以及復發預防（找出可能導致放棄的風險情境，例如壓力大、社交聚餐，並事先擬好應對計畫）。
• 抗肥胖藥物：依成人肥胖治療規範使用（原文第七章 7-2，本系列第 VI 篇）。GLP-1 RA 能有效增加過重與肥胖 PMOS 婦女的自然懷孕機會與人工生殖成功率；受孕前兩年使用 GLP-1 RA 的婦女，比起配對的未使用者，孕期 GDM、HDP、早產與剖腹產發生率顯著較低——但這是觀察性研究，無法排除殘餘干擾。目前仍缺乏 RCT 證實在一般過重與肥胖婦女（不限定 PMOS）孕前使用 GLP-1 RA 的好處，以及對母體與子代的長期安全性。
• 避孕與停藥時程：使用藥物治療的育齡婦女必須嚴格避孕；準備懷孕前要與醫師討論停藥時程，一週一次的 GLP-1 RA 一般建議至少停藥 2 個月後再懷孕（依藥物半衰期而定），並評估營養狀況、於孕前開始補充需要的微量營養素。
• 不知懷孕下已經用藥：一旦確定懷孕應立即停藥，並以詳細的高層次超音波追蹤；目前數據顯示不會增加先天發育異常等不良後果，因此無須終止懷孕。
• 停藥後的反彈：近期研究指出，孕前或懷孕早期停用 GLP-1 RA 的孕婦，比起從未使用者，發生孕期體重過度增加、早產、GDM 與 HDP 的風險顯著較高。孕前如何安全地用 GLP-1 RA 控制體重，以及停藥後如何銜接治療，仍有待研究確認。
• 代謝減重手術：能顯著改善 GDM、LGA、妊娠期高血壓、產後出血與剖腹產比例，卻會顯著增加 SGA、子宮內生長遲滯（intrauterine growth restriction, IUGR）與早產風險。建議術後 12–18 個月內或體重快速下降期間避免懷孕，以免母體與胎兒營養不良；術後必須建立微量營養素補充與監測計畫並持續整個孕期，特別是維生素 B12、葉酸、鐵與鈣。

(3) 兩胎間體重管理。由於產後體重滯留與日後肥胖、T2DM 與心血管疾病風險相關，前一胎有不良結果（如 GDM、HDP、巨嬰症／LGA、剖腹產、產後出血，或新生兒需入住加護病房）的婦女，更應在兩胎之間積極進行體重管理，以降低下一次懷孕的風險。

6. 孕期的體重管理

(1) 諮詢與監測。孕期的體重管理以健康飲食與規律運動為主，不建議積極減重，以避免 SGA 與 IUGR；目前也缺乏足夠研究證實孕期使用藥物或代謝減重手術的好處與安全性。

• GWG 建議：依孕前 BMI 體位分類，GWG 應落在表一至表三的建議範圍內。孕前 BMI ≥30 kg/m² 的孕婦，GWG 建議控制在 4.9–9 kg 或 5–9 kg 之間；更嚴重的肥胖（如 BMI ≥35 kg/m²）建議進一步限縮增幅（參見表二）。
• 風險管理：避免增重過多以減少併發症，但也要避免增重過少，因為可能增加 SGA 或早產風險。
• 胎兒檢查與監測：過重與肥胖容易導致死胎、先天發育異常與胎兒窘迫等胎兒併發症，須提供染色體篩檢、高層次超音波與胎兒監測以早期發現異常，也要充分告知檢查有其極限。
• 生活型態介入要延續到孕期：只在孕前做生活型態介入減重、孕期沒有介入，無法有效控制孕期體重過度增加（Prepare RCT）。在孕期介入方面：一篇 RCT 顯示過重與肥胖孕婦孕期規律運動能控制增重並減少 GDM；GLOW RCT 發現以遠距醫療（telehealth）進行生活型態介入，孕期體重過度增加的比例顯著低於常規照護（48% vs 69%），但兩組周產期併發症無顯著差異；另一篇 RCT 以智慧型手機應用程式介入，能顯著控制增重並減少剖腹產與產後出血；統合 16 個 RCT 的分析則顯示，以行動健康（mobile health, mHealth）進行生活型態介入，能顯著減少 GDM、早產、巨嬰症與孕期增重。

原文建議過重與肥胖婦女懷孕後持續每週至少 150 分鐘中等強度運動，包括有氧運動、阻力訓練，以及伸展與骨盆底肌肉運動，可分散在三天或每天進行；內容宜個人化並循序漸進，依孕前運動習慣與強度，從較低強度、每次較短時間開始較能提高順從性，再逐漸增加到每次 30 分鐘。飲食上強調多蔬果、全穀物與優質蛋白。

(2) 加強照護。對過重／肥胖孕婦，原文要求提供以下加強照護：

• 靜脈血栓栓塞：評估風險，高風險族群給予預防措施，包括彈性襪、間歇性充氣式腿部加壓器與抗凝血劑。
• 低劑量阿斯匹靈預防子癲前症：依美國婦產科醫學會（American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）與美國預防醫學工作小組（U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF），高風險族群可使用低劑量阿斯匹靈；肥胖（BMI ≥30 kg/m²）雖常被列為中度風險因子，但若合併其他危險因子即建議使用。劑量為 81 mg／天（USPSTF 與 ACOG 建議；歐洲及部分試驗採 100–150 mg／天），於妊娠 12 週後開始，最遲不宜晚於 16 週。
• 剖腹產預防性抗生素：術前給予預防性抗生素時需依體重調整劑量，並考慮對高風險孕婦給予更具針對性或廣效的抗生素組合，以預防手術部位感染。
• 麻醉與胎兒監測：孕前 BMI ≥40 kg/m²、有阻塞型睡眠呼吸中止症（obstructive sleep apnea, OSA）或預期麻醉困難者，建議在產前或待產早期諮詢麻醉科。視風險安排額外超音波，例如連續每週一次的胎兒成長監測：孕前 BMI 35–40 kg/m² 者可從孕期 37 週開始，BMI ≥40 kg/m² 者可從 34 週開始。分娩時建議產程中胎兒監測（intrapartum fetal surveillance），孕前 BMI 35–39.9 kg/m² 者建議外部胎兒監控（external fetal monitoring）。

7. 產後的體重管理

產後的目標是避免產後體重滯留，並嘗試積極減重：

• 積極減重：產後應儘早把產婦轉介至成人結構式體重管理團隊，涵蓋行為、飲食與運動治療，必要時考慮藥物或手術。
• 哺乳與營養：過重與肥胖婦女在母乳哺餵上可能較困難，醫療人員應提供非評斷性的支持，持續鼓勵與支持母乳哺餵至 6 個月。一篇系統性文獻回顧發現，子代 3–6 個月大時採全母乳或主要母乳哺餵，比起配方奶或混合哺餵，從 7 個月大到 8 歲有顯著較低的 BMI；更長時間的母乳哺餵也與子代 18 歲前較低的 BMI 長期軌跡有關。
• 心理健康與社會支持：產後應做心理健康篩檢（如憂鬱與壓力），鼓勵循序漸進恢復運動，並重視睡眠與社會支持。
• 代謝減重手術後：產後需持續補充與監測鐵、葉酸、維生素 B12、維生素 D 與鈣等微量營養素。

三、洗腎族群肥胖（原文 9-3）

透析病人的體重問題和一般肥胖者幾乎是反過來的：一般人「瘦一點比較好」，透析病人卻是「太瘦才危險」。原文以八條臨床建議處理這個反直覺的族群：

原文 9-3 洗腎族群肥胖：臨床建議（證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 312–313

八條建議可以分成五組來讀；除了第一條，其餘七條都沒有華人資料：

• 風險方向（第 1 條）：BMI <18.5 kg/m²（亞洲標準）代表高死亡與營養風險，應優先強化營養與肌力，而非限制體重（證據等級：中｜中等建議）。華人資料（文獻 1–3）包括台灣維持性血液透析病人的世代研究、美國亞裔末期腎病變病人的存活分析，以及亞洲腹膜透析病人的統合分析。
• 腹膜透析（第 2 條）：關注腹部脂肪與葡萄糖吸收負荷，必要時長留腹時段改用 icodextrin，並加強阻力訓練與蛋白質補給（證據等級：中｜中等建議）。
• 情境分流（第 3 條）：準備移植或併發症嚴重者可積極減重；高齡、無移植計畫、併發症不明顯者不建議激烈減重；腹膜透析病人腹部脂肪快速上升者，重點是降內臟脂肪與優化處方（證據等級：中｜中等建議）。細節見下文第 2 點。
• 藥物三條，強度一路往下（第 4–6 條）：GLP-1 RA 可在個別化條件下慎用，低劑量起始並每 2–4 週監測，營養惡化即調整或停用（證據等級：低｜中等建議）；orlistat 只在營養穩定、無關鍵交互作用者短期審慎使用（證據等級：低｜不確定）；不建議常規使用 naltrexone-bupropion、phentermine/topiramate、phentermine 等交感／中樞抑食類藥物（證據等級：低｜建議不使用）。
• 手術與監測（第 7–8 條）：BMI ≥40 kg/m²，或 ≥35 kg/m² 合併肥胖相關併發症與疾病者，由減重外科、腎臟科、麻醉／加護、營養與復健共同評估代謝減重手術，目的是提升移植資格，而非追求「標準體重」（證據等級：中｜中等建議）；啟動體重介入後前 1–2 個月每 2–4 週監測乾體重、體組成、白蛋白、握力與步速，一旦惡化應優先處理蛋白質能量耗損（protein-energy wasting, PEW）、感染與過度脫水，而非持續加強減重（證據等級：中｜中等建議）。

1. 盛行率、死亡風險型態與「肥胖悖論」

西方國家的末期腎病變（end-stage renal disease, ESRD）族群中，肥胖盛行率高且持續上升，初次接受透析的病人中估計從 30% 到超過 40% 不等。以美國為例，初次透析的 ESRD 病人中，肥胖（BMI ≥30 kg/m²）盛行率在 1995 至 2002 年間增加了 33%，同期平均 BMI 從 25.7 上升到 27.5 kg/m²。亞洲 ESRD 族群的肥胖盛行率雖較西方低，但也在增加：日本 2006 至 2019 年間，初次透析病人中過重（BMI 23–24.9 kg/m²）與肥胖（BMI ≥25 kg/m²）的年齡調整盛行率顯著上升，男性年均增長 3.36%、女性 2.86%，而且上升趨勢比一般日本人群更明顯。

在透析病人中，BMI 與死亡率的關係因透析方式而異：較高 BMI 與血液透析病人較低的死亡率相關，但這種保護作用在腹膜透析病人減弱或消失——腹膜透析病人體重過輕與肥胖都可能增加死亡風險。

• 血液透析（hemodialysis, HD）：較高的 BMI 一直與較低死亡率相關，也就是「肥胖悖論」。西方 HD 族群中，體重過輕（BMI <18.5 kg/m²）者死亡風險增加，過重到輕度肥胖（亞洲約 BMI 23–25 kg/m²；西方約 25–35 kg/m²）有時與較佳存活相關。亞洲 HD 病人可採世界衛生組織建議的亞洲族群 BMI 分類，把 BMI <18.5 kg/m² 定義為體重過輕並視為死亡的高風險狀態，這個標準也獲台灣、日本等研究支持。低 BMI 一貫與較高全因死亡率相關，通常反映營養不良、慢性發炎、感染負擔或 PEW，所以「過瘦」本身就是危險訊號，應優先矯正營養與維持肌力，而不是推行減重。但這個「保護」效應更像是較佳的營養庫存、較多的骨骼肌量與較低的慢性發炎，而不是脂肪本身具有保護作用。
• 腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）：關係較複雜，較高 BMI 不一定有利。體重過輕（BMI <18.5 kg/m²）與短期死亡率增加相關；西方研究顯示 PD 病人的肥胖（BMI >30 kg/m²）不像 HD 那樣總是有保護作用，而且可能與心血管死亡率增加有關；亞洲 PD 病人的統合分析指出，肥胖（BMI ≥25 kg/m²）增加全因與心血管死亡風險。部分統合分析顯示 PD 病人的 BMI 與死亡率呈「V 形」或「U 形」：過低（BMI <18.5 kg/m²）與過高（亞洲 ≥25、西方 ≥30 kg/m²）都增加死亡風險。可能的原因是長留腹時段會吸收大量葡萄糖，促進腹部脂肪堆積、血糖惡化與三酸甘油酯上升，進一步加重中央型肥胖對心血管的衝擊。

2. 要不要減重？三種情境的決策分流

如前所述，透析病人較高的 BMI 與較低死亡率相關；而且無論原本 BMI 為何，體重減輕都與維持性透析病人死亡率上升有關。但目前也沒有證據支持所有透析病人都需要刻意增重。是否主動減重，必須依臨床情境分類管理：

生活型態介入與極低熱量飲食。原文不建議把極低熱量飲食（very low energy diet, VLED）當成透析病人的常規減重策略：在 ESRD／透析族群中，VLED 的安全性資料極少，而快速熱量限制極易造成 FFM 大量流失，惡化肌少症與 PEW，反而提高死亡風險。生活型態介入（飲食控制、身體活動與行為修正）是肥胖治療的基石，一般在 6 至 12 個月內可達到平均 5 至 8 公斤的體重減輕，但之後通常會逐漸回升；若要達到目標，可能需要更積極的方式，例如 VLED、藥物或代謝減重手術，但這些介入在透析病人身上的複雜度與潛在風險都更高——嚴格熱量限制可能加重透析相關的肌少症；蛋白質與液體攝取本來就有既定限制；多數減重藥物需經腎臟排泄，可能蓄積而增加副作用。低熱量飲食與運動介入已在中度慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD；主要為第 3–4 期）證實安全，但在 CKD 第 5 期與透析病人，更強烈的肥胖治療的安全性尚未確立。

3. 藥物治療：只是輔助工具

總原則：所有減重藥物在透析病人身上都只是「輔助工具」，核心仍是營養、體能、發炎控制與體液管理。每一種減重藥都必須低劑量起始、緩步上調，並在 2–4 週內密集監測營養與功能，避免「體重下降其實是肌肉流失＋虛弱上升」。

GLP-1 RA。透析病人的證據仍有限，但現有資料顯示可帶來體重與代謝的實質改善：

• 一項小型隨機對照試驗顯示，liraglutide（最高 1.8 mg／日）在血液透析與腹膜透析病人的血中濃度比腎功能正常者高約五成，原文指出未見持續累積；體重下降約 2 公斤，與腎功能正常者相近；但噁心、嘔吐較常見（多為暫時性），需低劑量起始、緩步上調（見下方試驗卡）。
• 一項回溯性世代研究顯示，semaglutide 用於第 4～5 期 CKD 與透析病人，在約 17 個月的治療期間平均減重約 5 公斤（約 4–5%），糖化血色素（glycated hemoglobin, HbA1c）下降約 0.9%，部分病人甚至可減少或停用胰島素；但也有因胃腸道副作用而停藥者，並觀察到低血糖事件（約 1/4 病人）。

整體而言，GLP-1 RA 在 ESRD 與透析病人可能有效，但副作用比腎功能正常者常見，必須個別化、低劑量起始，並密切監測耐受性、營養狀態與功能：

• 適用情境：移植候選人需要在可接受的時間內改善肥胖相關風險；或肥胖合併糖尿病／代謝控制困難，需要額外協助降低血糖與體重。
• 實務用法：低劑量開始、緩步加量；每 2–4 週監測食慾、噁心／嘔吐（是否影響攝食）、乾體重（區分脫水與真正減脂）、FFM、血清白蛋白、握力與步速。
• 停藥或調整的訊號：持續嘔吐或食慾抑制導致進食量過少、FFM 快速下降（肌肉掉得太快）、血清白蛋白顯著下滑、步速與握力惡化。

Orlistat。作用是抑制腸道脂肪吸收，可能協助部分病人減少脂肪攝取與體重上升。限制包括：脂肪痢、腹瀉與脂溶性維生素（A、D、E、K）缺乏；可能影響免疫抑制劑、左旋甲狀腺素等藥物的吸收；而且因為抑制腸道脂肪吸收，會間接使尿中草酸濃度升高，增加腎結石與草酸性腎病變的機會、提高腎衰竭風險，因此 CKD 病人應小心使用。

證據方面，一篇小型、開放標籤、非隨機、24 個月的前瞻介入研究納入 64 名 CKD 肥胖病人：介入組 44 人（血液透析 14 人、腹膜透析 8 人、CKD 第 3–4 期 22 人；15 人合併 T2DM），對照組 20 人。兩年後介入組體重顯著較低，末期腎病病人中可列入移植等候名單的比例也較高（35% vs 6%）。安全性方面，早期腸胃道副作用常見（首月 43%，至 6 個月降至 10%）；脂溶性維生素 A、D 與凝血指標（間接反映維生素 K）沒有惡化，也未見腎結石或高草酸血症報告。

原文的使用建議：orlistat 只能在「營養狀態相對穩定、沒有顯著 PEW、無關鍵交互作用」的透析個案中短期審慎使用；用法為 120 mg、餐時（或餐後）一日三次，務必配合低脂腎臟飲食、運動與行為治療等多學科方案；一旦營養惡化、脂肪痢嚴重或疑似脂溶性維生素缺乏，應立即停用。它不是首選藥物。

交感／中樞抑食類藥物（如 naltrexone-bupropion、phentermine/topiramate、phentermine）：在 ESRD／透析族群中，這些藥物的安全性、腎臟清除、對血壓與心率的影響、中樞神經副作用、代謝性酸中毒或腎結石風險，證據都非常有限。原文判斷其風險大於潛在效益，除非在極少數特殊情況下、於短期且嚴密監測的研究環境中進行，否則應避免使用。

4. 腎臟移植與代謝減重手術：定位是「移植準備策略」

• 適用對象：歐洲腎臟協會（European Renal Association, ERA）的 DESCARTES 工作組建議，需要腎臟移植的病人若 BMI ≥40 kg/m² 應考慮代謝減重手術；若 BMI ≥35 kg/m² 且至少有一種可望透過減重改善的肥胖相關共病（如 T2DM、阻塞型睡眠呼吸中止症、代謝異常相關脂肪肝病、心血管疾病），也應考慮。
• 臨床目標：透析期積極減重的真實目標，多半不是「回到標準 BMI」，而是讓病人成為更合適、更安全的腎臟移植候選人，並降低移植後的手術與感染併發症。
• 多專科合作：手術決策必須由減重外科、腎臟科、麻醉／加護、營養與復健團隊共同評估，而非單一專科獨立決定；評估內容包括麻醉風險、營養邊際度（是否已有 PEW）、功能狀態（步速、握力）與復原能力。
• 術式選擇：代謝減重手術包括袖狀胃切除術（sleeve gastrectomy, SG）、胃繞道手術（gastric bypass, GB）、可調式胃束帶術（adjustable gastric banding, AGB）與十二指腸轉流術（duodenal switch），常見的是 SG 與 GB。一項回溯性電子資料庫分析中，腹腔鏡 Roux-en-Y 胃繞道手術（Roux-en-Y gastric bypass, RYGB）的併發症率高於 SG 或 AGB；SG 在透析族群被認為相對安全、手術時間短、對營養吸收影響較小，優於 GB。相比之下，RYGB 等改道範圍較大的術式，在 ESRD／透析病人可能帶來較高的早期營養與照護複雜度。安全性方面，短期併發症比腎功能正常者略高，但依基礎共病調整後無顯著差異。
• 術前術後持續監測：不論哪種術式，都要持續監測 FFM、血清白蛋白與其他營養指標、握力與步速，以及透析耐受度與血壓穩定度。

5. 腹膜透析的特殊議題

PD 病人的肥胖管理並不等同於 HD，原文特別獨立出三個問題：

1. 清除率與處方負擔：高體重病人在數學計算上會有較高的體表面積，全身水量則會被高估，使標準化透析清除指標（如 Kt/V）不易達到建議目標。臨床上常需增加每次換液量、增加換液次數，或延長自動腹膜透析的夜間治療時間，生活品質因此受影響。
2. 感染與導管照護困難：明顯的腹部肥胖使病人難以看到、清潔導管出口，出口照護品質下降，與腹膜炎及殘餘腎功能流失風險上升有關——這是 HD 不會遇到的問題。
3. 葡萄糖吸收與脂肪累積：長留腹時段往往吸收大量葡萄糖（尤其使用高葡萄糖透析液時），等於額外的熱量負荷，促進腹部脂肪堆積、血糖惡化與三酸甘油酯升高。原文建議糖尿病或已顯著腹部肥胖的 PD 病人，可在長留腹時段考慮以 icodextrin 取代高葡萄糖透析液，以減少葡萄糖負荷、改善代謝壓力。在 PD 病人，「體重上升」往往代表脂肪（特別是腹部脂肪）增加，不一定代表肌肉恢復；因此建議把腰圍、腰臀比、多頻 BIA 或 DXA 的內臟脂肪指標，以及功能（握力、步速、日常活動能力）常規列入追蹤，而不是只看體重公斤數或 BMI。

6. 安全監測：把監測當成「生命徵象」

任何體重介入啟動後的早期（前 1–2 個月），安全監測必須視為「生命徵象」：

• 頻率與項目：每 2–4 週（尤其是初期調整期）評估體重與乾體重（避免把脫水誤判為「減脂成功」）、體組成（尤其 FFM）、血清白蛋白或其他營養指標，以及握力與步速等功能性指標（是否出現虛弱、活動力下降）。
• 警訊：FFM 快速下降；持續噁心、嘔吐或食慾崩盤，導致進食量顯著降低；血清白蛋白或其他營養指標明顯下滑；步速、握力顯著惡化或日常活動明顯退步；透析後恢復時間明顯拉長、極度疲憊或反覆低血壓。
• 警訊出現時的優先順序：先排除並處理 PEW、感染（尤其 PD 的腹膜炎）、過度脫水或透析處方不當（如過度超濾），而不是繼續強化減重。

四、第 1 型糖尿病合併肥胖（原文 9-4）

本節有兩條臨床建議，兩條其實都是對證據現況的描述：

原文 9-4 第1 型糖尿病肥胖：臨床建議（證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 322

• 雖然有些臨床試驗在第 1 型糖尿病合併過重或肥胖者使用減重藥物，但針對該族群的臨床試驗數據有限（證據等級：低｜低度建議）。
• 代謝減重手術可以改善第 1 型糖尿病患者的代謝狀況與心血管風險，但需要更大、更長期、設計更好的研究，才能確定其角色（證據等級：低｜低度建議）。

1. 背景：第 1 型糖尿病人也在變胖

傳統上第 1 型糖尿病（type 1 diabetes, T1D）患者體型偏瘦，但近年隨著胰島素治療、飲食改變與生活型態轉變，T1D 患者中過重與肥胖的比率逐漸上升。肥胖在 T1D 不只是體重問題，還可能伴隨胰島素阻抗增加、胰島素劑量需求升高、血糖控制惡化與心血管風險上升；然而針對 T1D 合併肥胖的專門管理指引仍然缺乏。與過去相比，患有 T1D 的成人和青少年中肥胖者越來越多，增加了治療與管理的難度。

對 T1D 合併肥胖的兒童和青少年，身體活動和運動是糖尿病照護的關鍵組成；肥胖會加劇他們達到最佳血糖控制的困難。肥胖在有或沒有 T1D 的青少年中同樣常見，並與較高的心血管危險因子發生率相關。因此，糖尿病醫護人員應監測體重，並鼓勵健康飲食、體能活動與維持健康體重，作為兒童 T1D 照護的關鍵組成。

2. 治療目標

• 把體重控制在適宜範圍（可視個人情況設定減重目標）。
• 減重過程中維持或改善血糖控制，避免因減重或胰島素劑量變動導致低血糖或血糖劇烈波動。
• 減少肥胖造成的胰島素阻抗、降低胰島素總劑量、降低心血管併發症風險。
• 維持與改善生活品質與代謝健康指標（例如腰圍、血脂、血壓、肝脂肪、發炎指數）。

3. 評估流程

• 體重／體脂：量 BMI、腰圍與體脂比例（若有設備）作為基線值。
• 胰島素治療狀況：目前每日胰島素總劑量（單位／公斤）、使用胰島素幫浦或多次注射、是否有低血糖及其頻率。
• 代謝風險：血壓、血脂、肝功能（特別留意肝脂肪變化）、腎功能，以及是否有微血管／大血管併發症。
• 生活型態與飲食習慣：每日熱量攝取、每日主餐次數、身體活動量、睡眠、壓力與心理因素、飲酒／菸／其他藥物。
• 低血糖風險：減重期間因胰島素劑量需要調整，更容易發生低血糖，需特別監控血糖值。
• 多專科團隊：建議包括內分泌新陳代謝專科、營養師、運動專家與心理支持（如有情緒性進食）。

4. 治療策略

(1) 飲食療法。醫學營養治療（medical nutrition therapy, MNT）方面，T1D 病人可採低熱量飲食，但須配合胰島素調整與血糖監控；一般肥胖者通常建議每日 500–750 大卡的熱量負平衡。飲食結構上，主食碳水化合物攝取要穩定，避免大餐後血糖急升與胰島素劑量暴增；提高膳食纖維、蔬菜、優質蛋白質（魚、豆製品、瘦肉等）與健康脂肪（如橄欖油、堅果）的比例；控制精緻澱粉與含糖飲料，增加水分攝取。初期減重目標可設為體重的 5–10%——雖然 T1D 沒有大量數據，仍建議在肥胖管理中設定此目標。營養師應定期追蹤（例如每月一次或更頻繁），調整飲食並處理暴飲暴食與情緒性進食，同時監控血糖變化與胰島素需求變化。

(2) 身體活動與運動處方。以每週至少 150 分鐘中等強度運動（如快走、游泳、騎自行車）為起點，體能允許時可逐步提升至每週 200–300 分鐘；加入每週 2–3 次抗阻力訓練（如重量訓練、彈力帶訓練），有助提升肌肉量並改善胰島素敏感性。身體活動需與胰島素劑量／碳水化合物攝取量同步調整，以避免低血糖或運動後高血糖；建議運動前後監測血糖，並隨身備有快速升糖食物（如葡萄糖片）。

(3) 胰島素治療調整。肥胖 T1D 患者通常有較高的胰島素需求；減重期間可能因胰島素敏感性提高而需要降低劑量，應定期評估。增加身體活動或降低飲食熱量時，要警覺低血糖風險增加；使用胰島素幫浦者應考慮更靈活地調整基礎輸注率或餐前劑量。HbA1c 目標仍依個人化設定，但體重管理目標不應犧牲血糖安全。

(4) 藥物輔助與手術選項。在 T1D 中，針對肥胖的藥物與手術證據仍相對不足：

• Metformin：曾在 T1D 中用來降低胰島素需要量、改善代謝指標，但對體重下降的效果不一，目前也未被普遍納入 T1D 指引。
• GLP-1 RA 等肥胖用藥：在 T1D 有減重潛力（平均減輕體重 4.3 公斤、降低 HbA1c 0.25%），但也有低血糖與酮症風險，尚未被核准用於 T1D 肥胖患者；對 T1D 合併肥胖者，加用 semaglutide 或 tirzepatide 可能對體重與血糖指標有益。
• 腸泌素類藥物的特殊提醒：其引起的胃腸道症狀與糖尿病酮酸血症（diabetic ketoacidosis, DKA）的臨床表現相似，且可能因食慾不振導致脫水，因此在 T1D 肥胖患者使用時，應強調充足的飲水量。
• 代謝減重手術：對重度肥胖（如 BMI ≥40 kg/m²，或 ≥35 kg/m² 且伴隨重大共病）者，T1D 的初步資料顯示可能有益，但仍需嚴格評估，並與新陳代謝內分泌團隊密切合作。

因此，考慮藥物或手術時，應在肥胖代謝專家與新陳代謝內分泌專科的合作下，進行風險—效益討論與共同照護。

(5) 心理與行為支持。行為改變的介入是肥胖管理的關鍵，包括飲食行為（情緒性進食、夜間進食）、運動習慣、睡眠與壓力管理。建議提供認知行為治療（cognitive behavioral therapy, CBT）或動機式諮詢（motivational interviewing）輔助，特別針對 T1D 病人可能面臨的胰島素劑量調整焦慮、低血糖恐懼與體重焦慮；並定期追蹤、監測體重、BMI 與腰圍，給予回饋與支持。

5. 追蹤與調整

• 每 3–6 個月：監測體重／BMI／腰圍／體脂。
• 每 3–6 個月：評估血糖控制（HbA1c、每日血糖變異）與胰島素總劑量變化。
• 每 6–12 個月：評估心血管風險指標（血壓、血脂、肝功能、腎功能）與併發症風險。
• 減重停滯或風險上升時：若減重停滯（例如 >3–6 個月體重變化極少），或低血糖／酮酸血症風險增加，應重新評估策略（是否加入藥物、手術或強化行為治療），但須在 T1D 的特殊情況下慎重進行。
• 長期維持：體重穩定後轉為維持模式，維持運動量與飲食習慣，並定期追蹤。

五、體重維持與復胖預防（原文 10-1）

第十章進入「肥胖治療的長期管理與追蹤」。10-1 的四條建議，前兩條說明「為什麼難」，後兩條說明「怎麼做」：

原文 10-1 體重維持與復胖預防：臨床建議（證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 326

• 減重後生理產生的代償性變化，使能量攝取增加、代謝率下降，再與行為及環境交互影響，導致減重後難以維持體重（證據等級：中｜中等建議）。
• 體重循環會增加代謝疾病與心血管疾病的風險（證據等級：中｜中等建議）。
• 減重後應維持頻繁的自我監測、適當的飲食控制、高水平的體能活動與良好的生活習慣，才能有效防止復胖（證據等級：中｜強烈建議）——這是本節唯一的「強烈建議」。
• 長期體重管理計畫的支持性介入有助於體重維持（證據等級：中｜中等建議）。

肥胖是遺傳、行為、認知與環境因素交互作用所導致的慢性疾病。研究發現，不論以何種方式減重，多數人都會在體重停滯期後出現體重回升；而反覆減重與復胖的過程（體重循環，weight cycling）會增加心血管與代謝疾病風險，因此減重後應維持長期的體重管理以預防復胖。

1. 復胖對健康的三個影響

1. 體脂肪堆積、分布改變與肌肉流失：復胖時脂肪增加的速度常比肌肉恢復的速度快，最終導致肌肉流失、體脂肪比例甚至比減重前更高；脂肪也更容易堆積在腹部，增加內臟脂肪，提高代謝疾病風險。
2. 心血管壓力（重複超限理論，repeated overshoot theory）：血壓、三酸甘油酯、心率、交感神經活性與腎絲球過濾率等在體重回升期間劇烈波動，可能對心血管系統造成壓力；研究顯示體重循環與冠狀動脈心臟病、中風，以及較高的心血管死亡率有關。
3. 血糖代謝：體重回升時血糖劇烈變動與高胰島素濃度，會導致胰島素阻抗與胰臟 β 細胞功能受損，增加代謝症候群與 T2DM 的患病風險。

2. 為什麼會復胖：四個原因

核心在於：體重減輕後，調節食慾與能量平衡的路徑發生代償性變化，導致能量攝取增加、代謝率下降；生理變化再加上行為與環境的交互影響，使減輕的體重難以維持。

1. 代謝適應／適應性產熱（metabolic adaptation, adaptive thermogenesis）：在負能量平衡中，靜止能量消耗（resting energy expenditure, REE）的下降幅度會超過去脂肪體重與脂肪量減少所能解釋的程度，原因來自自主神經與神經內分泌系統的變化，以及骨骼肌與細胞能量利用效率增加。具體包括：胰島素與脂肪組織分泌的瘦素（leptin）濃度下降；交感神經張力降低、副交感神經張力增加；下視丘-腦下垂體-甲狀腺軸功能受抑制，使棕色脂肪組織的產熱活性降低、代謝變慢。代謝適應在體重下降與體重反彈後都會持續存在，使進一步減重或維持都更困難。
2. 能量攝取增加：低熱量限制減重時，食慾調節激素出現顯著且持久的變化——抑制食慾的瘦素與胰島素，以及促進飽足感的 peptide YY、cholecystokinin、GLP-1、amylin 濃度下降；促進食慾的飢餓素（ghrelin）則上升，使飽足感降低、主觀飢餓感增加。食慾調節也牽涉獎賞與認知控制的交互作用：減重後對食物的渴求與獎勵感增加、控制進食的認知能力下降，出現進食衝動與對高熱量食物的渴求，導致食慾增加的幅度大於代謝降低的速率，提高復胖風險。
3. 脂肪組織的「肥胖記憶」與代謝功能異常：減重後，脂肪組織中促發炎巨噬細胞與免疫 T 細胞的浸潤仍持續存在，加上體重減輕後脂肪細胞外基質重塑，使再次過度進食時脂肪細胞能快速生長，形成所謂的肥胖記憶，讓身體隨時準備恢復脂肪儲存。肥胖與減重後的脂肪酸氧化率降低、脂肪分解受阻，使脂肪細胞更傾向優先氧化碳水化合物，把游離脂肪酸存進脂肪組織，促進體重反彈。
4. 行為與環境因素：達成目標後停止自我監測或降低運動頻率，加上缺乏自主健康管理的內在動機與長期外部支持，在生理代償與致胖環境下更容易復胖。環境中隨處可得的高熱量加工食品、過大的餐點份量，以及久坐不動的生活方式，都提高體重增加的風險；研究也發現，生活環境中有較多適合步行與休閒活動的空間、較少提供不健康飲食的場所（便利商店、速食店），可以幫助民眾達到更好的體重管理。

3. 長期支持：體重維持靠持續，不靠短期衝刺

在糖尿病與代謝疾病的照護脈絡中，預防復胖不只是體重管理目標，更是維持血糖控制、減緩糖尿病進展與避免緩解（remission）失效的重要策略。長期成功的體重維持仰賴持續的自我監測、能量攝取控制與足夠的體能活動，以達成相對穩定的能量平衡；相較於單一介入，結合飲食調整與運動訓練能帶來較佳且較持久的維持效果。

然而單純執行健康行為往往難以長期維持，原因之一是體重維持階段得到的正向回饋比減重初期少，導致動機下降與行為中斷。因此，結合家人、同儕支持與專業醫療人員介入的長期體重管理計畫，對提升順從性、降低復胖風險具關鍵角色；持續參與結構化追蹤計畫（如定期與醫療專業人員會談、營養教育、心理諮詢或團體支持）的人，較能長期維持體重並降低代謝風險。

在 Look AHEAD 試驗中，接受密集生活型態介入的受試者在長期、結構化的支持下，有相當比例於八年後仍維持超過 5% 的體重減輕；成功的預測因子包括頻繁的體重自我監測、較高能量消耗的身體活動，以及持續控制總熱量與脂肪攝取。這顯示體重維持需要持續的生活型態介入與醫療支持，而非短期策略。整體而言，肥胖與糖尿病都是需要長期管理的慢性疾病，治療目標應由短期體重變化，轉向長期代謝健康、共病預防與生活品質的全面改善。

4. 行為調整的三個核心策略

(1) 自我監測。規律且頻繁的自我監測（self-monitoring）是預防復胖與成功維持體重的關鍵。體重、飲食內容與身體活動量的自我監測都與長期體重維持高度相關：每日或每週規律量體重，有助及早偵測回升趨勢並即時調整飲食與活動，避免小幅回升演變成明顯復胖；飲食自我監測應包含食物種類、攝取量、熱量估算與進食情境；同時記錄身體活動量，有助持續檢視自身行為與治療目標是否一致。密集且持續的自我監測能提升自我覺察與自我效能感，進而促進長期順從性（每日量體重的試驗證據，見第七節的圖一、圖二與 STOP Regain 試驗卡）。

(2) 飲食控制的長期原則。預防復胖需長期維持熱量控制與健康飲食型態，核心是在營養充足的前提下達成能量平衡並促進代謝健康；飲食模式應依個人與家庭飲食文化、可接受度、健康狀況與共病風險選擇，強調可長期持續：

• 極低熱量飲食雖可在短期內快速減重，但復胖風險較高、長期效果與低熱量飲食相近，不建議作為長期體重維持策略。
• 單純調整巨量營養素比例的飲食，並未在長期體重維持上展現明顯優勢——個人對飲食計畫的長期順從性才是關鍵。
• 成功維持體重者常見的飲食行為：增加膳食纖維、減少高脂與高糖食物、攝取足夠蛋白質，以及維持規律進食。

(3) 身體活動與運動。統合分析顯示，較高能量消耗的中等強度有氧活動有助降低復胖風險。多數國際學會建議，為預防減重後復胖，成人在可行且安全的前提下每週應累積約 200–300 分鐘中等強度有氧運動，高於一般健康成人的最低建議量。阻力訓練對體重維持的直接效果有限，但可促進脂肪量下降、維持或增加去脂肪體重，對代謝健康與功能表現很有價值，因此另建議每週至少 2–3 天中高強度阻力訓練。

六、監測與定期評估（原文 10-2）

肥胖是多重因素導致、慢性且易復發的疾病，治療應建立在長期甚至終身管理的基礎上；有效的管理需整合飲食、運動、心理支持、藥物與手術，並以多學科團隊提供持續且系統化的照護。治療目標不限於體重下降，更著重預防或改善肥胖相關併發症與疾病（特別是 T2DM 與心血管代謝疾病），進而提升生活品質與功能狀態。在脂肪型慢性疾病（adiposity-based chronic disease）的慢性病管理架構下，應採取以病人為中心的長期追蹤，透過定期、個人化的評估確保療效得以維持。定期監測分為三大面向：身體測量指標、肥胖相關併發症與疾病、生活品質。

1. 身體測量指標：體重與腰圍

這一小節有兩條建議：

原文 10-2 監測與定期評估（一、身體測量指標）：臨床建議（證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 332

• 肥胖症患者在體重管理期間，每週至少自我量一次體重，可以幫助體重維持（證據等級：強｜強烈建議）。
• 除了體重，應同時測量腰圍，以識別心臟代謝風險（證據等級：強｜強烈建議）。這條有華人資料：文獻 6 分析 36,642 位台灣成人的腰圍身高比、腰圍與 BMI，文獻 7 則以台灣人體生物資料庫比較各種肥胖指標辨識代謝症候群的能力。

體重減輕後的維持與預防復胖是長期管理的核心目標。建議常規監測的指標包含體重與腰圍，頻率可依臨床情境調整：積極體重管理介入期間可每週至每月監測一次；進入穩定期後可延長至每 3–6 個月，甚至每年一次。若合併心臟衰竭或不明原因的體重變化，可能需要更頻繁的評估。醫療專業人員應在每次就診時推廣健康生活方式，協助病人達成健康生活目標，以降低後續心血管疾病風險；無線體重計等新科技可實現遠距監測，把體重數據傳給醫師或同儕，提供回饋與支持。

體重自我監測（self-weighing）已被證實有助長期體重維持；多數研究支持每週至少一次的量測頻率，部分證據顯示每日量測可能帶來額外效益。腰圍是評估內臟脂肪與心臟代謝風險的重要指標；尤其對 BMI 較低的成人，使用腰圍身高比（waist-to-height ratio）可以彌補 BMI 的不足，找出 BMI 不高但腹部脂肪過多、有風險的病人。

2. 肥胖相關併發症與疾病的監測

這一小節有五條建議，分別對應血糖、血脂、血壓、腎臟與肝臟：

原文 10-2 監測與定期評估（二、肥胖相關併發症與疾病的監測）：臨床建議（證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 333

五條的最低監測頻率為：空腹血糖與糖化血色素至少每 3 個月到每年一次（證據等級：低｜強烈建議）；各項血脂參數至少每 6 個月到每年一次（證據等級：低｜強烈建議）；居家血壓監測至少每年一次（證據等級：低｜強烈建議）；估計腎絲球過濾率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）與尿液白蛋白-肌酸酐比值（urine albumin-to-creatinine ratio, UACR）至少每年一次（證據等級：低｜強烈建議）；肝纖維化風險至少每 1 至 2 年評估一次（證據等級：低｜強烈建議）。

肥胖病人的長期管理應納入肥胖相關併發症與疾病（obesity-related complications and diseases, ORCD）的系統性追蹤，並依初始風險分層制定後續監測計畫：

血糖。肥胖是 T2DM 的重要危險因子；合併代謝危險因子的肥胖病人應評估空腹血糖與 HbA1c。糖尿病前期者建議至少每年追蹤一次；已確診 T2DM 者則依臨床指引每 3 個月監測一次血糖與 HbA1c。即使積極體重管理後達成糖尿病緩解，仍建議每 3 個月至每年追蹤 HbA1c，以偵測疾病復發並維持長期風險管理。

血脂。肥胖常伴隨的血脂異常，特徵是三酸甘油酯升高、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C）降低，以及非高密度脂蛋白膽固醇（non-high-density lipoprotein cholesterol, non-HDL-C）升高。管理重點是同時追蹤體重減輕幅度與血脂變化，讓肥胖與血脂異常都能獲得積極且持續的治療。由於減重對低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C）的降低效果通常有限，仍需依病人的動脈粥樣硬化性心血管疾病風險適時啟動降脂治療；主要治療目標是降低致動脈粥樣硬化性脂蛋白，特別是 LDL-C，次要目標則為 non-HDL-C。達標後可依個別風險等級調整追蹤頻率，穩定控制者每 6–12 個月檢測一次血脂概況是可行且合理的做法。

血壓。肥胖族群常伴隨高血壓與心血管疾病，建議週期性的居家血壓監測：即使血壓正常，也應至少每年進行一次「722」監測週期（台灣高血壓指引推廣的居家量測原則：連續 7 天、每天早晚各量 1 回、每回量 2 次）；血壓升高（120–129/<80 mmHg）與高血壓（≥130/80 mmHg）的肥胖病人，則應至少每 3–6 個月進行一次居家血壓監測週期，以評估血壓控制趨勢。體重管理是高血壓治療的核心要素之一，減重後血壓也會改善，因此因減重而調整降壓藥的病人，必須增加血壓監測頻率，確保血壓在目標範圍內，並避免藥物持續使用導致低血壓。此外，肥胖使血容量與心輸出量增加、左心室重塑，提高心臟衰竭風險；中華民國心臟學會也建議合併高血壓的肥胖病人做心電圖檢查以偵測左心室肥大。

腎臟。肥胖不只是糖尿病、血脂異常與心血管疾病的危險因子，也已成為 CKD 發生與進展的獨立危險因子，甚至可能導致末期腎臟病。台灣腎臟醫學會建議肥胖病人每年評估 eGFR 與 UACR。

肝臟。肥胖是代謝異常相關脂肪肝病（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD）的高風險因子之一，凡肥胖病人均應進行肝臟疾病風險評估。台灣肝臟研究學會建議以 FIB-4 指數作為初步篩檢工具（原文指出其特異性良好，可用於排除重度肝纖維化），並以肝臟硬度測量（liver stiffness measurement, LSM）作為第二線篩檢：

• 低風險（FIB-4 <1.3 或 LSM <8 kPa）：每 1–2 年重複測量 FIB-4，持續監測肝纖維化風險。
• 風險較高（FIB-4 >2.67 或 LSM ≥8 kPa）：轉介肝臟專科進行詳細評估與後續處置。

原文沒有單獨描述 FIB-4 介於 1.3 與 2.67 之間者如何處理；依其「FIB-4 初篩、LSM 第二線」的架構，這一段正是需要以 LSM 進一步分流的族群。

脂肪機械性疾病：OSA 與退化性關節炎。肥胖是 OSA 的主要危險因子之一，體重管理應納入過重或肥胖 OSA 成人的常規治療。減重是改善 OSA 的核心手段之一，療效與體重下降幅度呈正相關：體重減輕超過 10% 時，呼吸中止／低通氣指數（apnea-hypopnea index, AHI）通常顯著下降。不過減重雖可降低 OSA 嚴重度，卻不一定能讓疾病完全緩解，因此仍需持續追蹤，並在體重顯著變化時重新測量 AHI；重複睡眠檢測可評估減重後的療效與殘餘風險，作為後續治療的依據。退化性關節炎的治療核心在運動與體重管理：過重或肥胖病人持續減重能改善膝關節疼痛與功能——體重減少約 5% 即可減輕關節疼痛，減少 ≥10% 則更可能帶來顯著且具臨床意義的改善；但減重不是唯一手段，應同時結合規律運動訓練，維持或強化下肢肌群、提升關節穩定性與活動能力，並定期監測關節症狀與體重或體脂變化。

3. 生活品質的評估

這一小節只有一條建議，也是本節唯一證據等級為「高」的一條：

原文 10-2 監測與定期評估（三、生活品質的評估）：臨床建議（證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 334

長期管理中應定期評估生活品質變化，以補足體重與共病指標之外的臨床意義（證據等級：高｜強烈建議）。肥胖對個人的影響不只是體重與共病，也涉及心理健康、日常功能與社會參與；只用生理指標評估療效，可能低估病人在疼痛減輕、活動能力提升或心理狀態改善上的實質獲益。生活品質評估能補足身體測量數據無法呈現的臨床意義，也有助醫病共同決策、設定更貼近病人需求的治療目標。各類治療的證據如下：

• 生活型態介入：不僅可降低憂鬱風險，也能提升生活品質，特別是身體功能層面，效益可持續長達八至十年。
• naltrexone-bupropion：可改善體重相關生活品質，雖具統計學意義，但臨床影響相對有限。
• phentermine/topiramate：生活品質提升主要由體重下降所中介，部分也與憂鬱症狀改善相關。
• 腸泌素類藥物（如 liraglutide 3 mg、semaglutide 2.4 mg、tirzepatide）：隨機雙盲對照試驗都納入生活品質評估工具，治療組生活品質顯著提升，改善幅度與體重下降程度呈正相關，此效益在三年內仍可持續觀察。
• 代謝減重手術：長期追蹤研究顯示，病人在身體活動能力、心理健康與社交功能等多面向都有顯著進步，部分改善可維持十年以上。

常用的評估工具有三種：IWQOL-Lite（Impact of Weight on Quality of Life-Lite）能敏銳反映體重變化對日常生活、身體活動與自我形象的影響；SF-36（Short Form-36 Health Survey）是通用型健康量表，可全面評估身心健康並與一般族群比較；EQ-5D（EuroQol-5 Dimensions）可轉換為健康效用值，常用於成本效益分析與公共衛生評估。這些結構化工具可在治療開始時施測，並於不同治療階段定期重測。各國治療指引都強調生活品質的評估與追蹤，並明確列為肥胖治療的目標之一，藉以掌握病人在體重變化之外的生活狀態，作為臨床決策與多面向照護的依據。

七、復胖的處理（原文 10-3）

本節只有一條、但內容相當濃縮的臨床建議：

原文 10-3 復胖的處理：臨床建議（證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 339

肥胖治療應視為「慢性病長期管理」而非短期計畫；對長期治療者，建議採多層策略（生活型態＋藥物＋心理支持），長期監測並調整治療策略；GLP-1 受體促效劑以及葡萄糖依賴性胰島素促泌多肽（glucose-dependent insulinotropic polypeptide, GIP）/GLP-1 受體雙重促效劑不僅促進減重，也能在維持期防止復胖（證據等級：高｜高等建議）。本節引用的雙重促效劑證據是 tirzepatide。

1. 管理原則：像高血壓、糖尿病一樣長期治療

肥胖是慢性且易復發的疾病，需要終身管理；治療應被視為與高血壓或糖尿病等慢性病相同的長期治療——只要治療有效、可耐受且符合病人目標，就應持續治療。

2. 復胖的四大處理策略

在肥胖治療的整體架構中，復胖預防本身就是治療的一部分。除了飲食調整、運動、藥物與外科手術，還應包括心理支持與社會照護；病人與臨床醫師應共同決策（shared decision making），採長期慢性病照護模式，選擇最能同時符合病人價值偏好、共病情況與治療目標，並兼顧經濟考量與可能副作用的方案，長期規則追蹤以降低復胖機會。原文把處理策略分成四部分。

(1) 行為與心理支持。定期追蹤與支持性療法可減緩復胖，內容包括飲食監控、維持規則的活動量與睡眠，以及舒緩壓力。Wing 等人把過去兩年內平均減重 19.3 kg 的 314 名成人，隨機分為面對面介入組、網路介入組，以及只接受每季衛教資料的對照組，追蹤 18 個月：平均體重增加分別為面對面組 2.5±6.7 kg、網路組 4.7±8.6 kg、對照組 4.9±6.5 kg，面對面組與對照組之間有顯著差異。即使只接受最低程度的介入（對照組），72% 的成功減重者在 18 個月內仍反彈超過 2.3 公斤；和網路追蹤與對照組相比，面對面介入的維持效果最佳（圖一），而每天量體重者更能有效維持體重（圖二）。

📊 圖表判讀：原文 10-3 圖一（三種追蹤方式的復胖比例）

這張圖在看什麼：縱軸是「體重回升 ≥2.3 公斤的受試者比例（%）」，橫軸是隨機分組後第 6、12、18 個月；每個時間點有三根長條，分別是對照組（Control，只收每季衛教資料）、網路組（Internet）與面對面組（Face to face），長條頂端的線段是誤差範圍。

• 三組的復胖比例都隨時間上升：就算是已經成功減重、而且持續有人追蹤的受試者，復胖仍會隨時間累積。
• 每個時間點都是對照組最高：到 18 個月，對照組約七成（正文：72%）已回升 ≥2.3 公斤，面對面組最低。
• 網路組在 12 個月時與面對面組相當，但到 18 個月又落後：網路介入的效果似乎較難長期維持。
• 搭配正文數字讀：上段的平均體重增加只有面對面組與對照組的差異達顯著，而且各組標準差都很大，代表同一組內的個別差異極大。

📊 圖表判讀：原文 10-3 圖二（每日量體重與復胖）

這張圖在看什麼：縱軸同樣是體重回升 ≥2.3 公斤的比例，橫軸是三個組別；每組再依受試者自述的量體重頻率分成兩根長條——深色是「每日量體重」（Weighed daily），淺色是「量得比較少」（Weighed less often）。

• 兩個介入組中，每日量體重者的復胖比例明顯較低，其中面對面組兩根長條的差距最大。
• 對照組的兩根長條差距很小：同樣每天量體重，沒有配套介入時好處並不明顯。這與試驗設計相符——兩個介入組的課程都強調每日量體重與自我調節（依體重變化即時調整飲食與活動），量體重是整套行為策略的起點，而不是單獨的處方。
• 判讀限制：量體重頻率是受試者自己的行為，不是隨機分配的，這張圖呈現的是關聯而非因果；能每天量體重的人，可能本來就比較有動機。

(2) 飲食與運動。高蛋白、低升糖指數（glycemic index, GI）飲食並結合運動習慣，能減少復胖。一項大型歐洲研究（先以低熱量飲食減重，再隨機分派不同蛋白質含量與升糖指數組合的維持期飲食）顯示，適度增加蛋白質含量、適度降低食物的升糖指數，可以提高減重效果的維持率。原文另指出，規則運動（至少每週 150 分鐘）可以維持至少 12 個月的體重不復胖（圖三）。

📊 圖表判讀：原文 10-3 圖三（三種運動量的體重軌跡）

這張圖在看什麼：縱軸是體重（kg），橫軸是月份，從 −3 到 12；三條線分別是被分派到每週 150 分鐘（實線）、225 分鐘（虛線）與 300 分鐘（點線）運動的組別。−3 到 0 個月是隨機分組前的減重期，第 0 個月隨機分組後，進入以不同運動量為主的 12 個月維持期。

• 減重期三條線幾乎重疊：三組的起點與減重幅度相近，之後的組間比較有公平的基礎。
• 維持期先平後升：隨機分組後的前 3 個月體重仍略為下降，之後三組都逐漸回升。
• 運動量越多，並沒有回升越少：到第 12 個月，150 分鐘組的曲線反而最低，225 分鐘組最高，300 分鐘組居中。

(3) 藥物治療。若藥物有效且耐受性良好，建議長期持續使用以維持效果——停藥易復胖。STEP 4 研究顯示，持續使用 semaglutide 從第 20 至 68 週體重再降 7.9%，改用安慰劑則復胖 6.9%；SURMOUNT-4 研究顯示持續使用 tirzepatide 可持續減重，停藥則平均回升約 14% 體重。兩者都說明持續用藥才能不復胖並繼續減重。此外，orlistat 配合適當的飲食控制，可在兩年內顯著減輕肥胖病人的體重並降低體重反彈。

(4) 代謝減重手術後的體重管理。術後復胖也相當常見，需要配合飲食運動等生活型態改變，以及藥物輔助來維持。經口出口縮小術（transoral outlet reduction, TORe）治療 RYGB 術後的體重反彈似乎安全、有效且可持久；術後復胖可考慮 TORe 術式或 GLP-1 RA 輔助治療（圖四）。代謝減重手術的術式與術後管理細節，見本系列第 VII 篇。

📊 圖表判讀：原文 10-3 圖四（手術後復胖與 GLP-1 RA 治療的 BMI 變化）

這張圖在看什麼：縱軸是 BMI（kg/m²），橫軸是同一群病人的四個時間點：代謝減重手術前（Pre-surgery）、術後體重最低點（Post-surgery weight nadir）、因復胖而開始 GLP-1 RA 時的基線（Baseline），以及 GLP-1 RA 治療 6 個月（Six months GLP1-RA treatment）。每個箱體代表四分位距，箱內橫線與「+」號依箱線圖慣例分別標示中位數與平均值，上下的鬚與圓點表示分布範圍與離群值；右上角標示 P-value <0.0001。

• 術後大幅下降：從手術前到術後最低點，整個箱體明顯下移。
• 復胖讓 BMI 回升：開始 GLP-1 RA 時的基線明顯高於術後最低點——這群病人都是因為術後復胖才用藥。
• GLP-1 RA 治療 6 個月後再度下降，但整體仍略高於術後最低點，也就是回到接近、但尚未完全回到術後最好的時候。
• 判讀限制：原始研究是單一中心的回溯性觀察研究（Jensen 2023, Obes Surg），沒有對照組；P 值反映的是同一群人用藥前後 BMI 的變化，證明「用藥期間 BMI 下降」，而不是 GLP-1 RA 優於 TORe 或其他處置。

3. 結論：個別化、長期、以健康結果為導向

原文結論的核心句是：「體重維持策略應為個別化、長期且以健康結果為導向，而非僅追求體重數值。」不論是運動、飲食控制、藥物或手術減重，中斷治療後常在數月內出現部分或全部體重回升，並伴隨肥胖相關併發症再現。因此應向病人明確說明：若要維持治療效果，需要長期用藥與追蹤；建議每 3–6 個月追蹤一次，以評估治療反應、加強順從性，並處理副作用或持續使用的障礙。隨著治療進展，可能需要調整劑量或更換藥物；臨床醫師應與病人共同制定可達成的目標、強調階段性成果，並處理導致體重回升的情緒或環境因素。

📖 參考資料

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本文以教學為目的整理中華民國糖尿病學會《台灣成人肥胖及肥胖相關併發症與疾病臨床照護指引》；文中原文圖表之著作權屬中華民國糖尿病學會，商業使用請洽原著作權人取得授權。