- 這是 TSOC 與核醫學會（SNMROC）合作、針對 ATTR-CM（transthyretin amyloid cardiomyopathy，類澱粉轉甲狀腺素蛋白心肌病變）的 99mTc-PYP（pyrophosphate，焦磷酸鹽）骨骼示蹤造影更新共識，重點是把「怎麼掃、怎麼判讀、怎麼追蹤療效」標準化。
- 診斷核心是一句話：99mTc-PYP visual grade 2–3 + 排除單株蛋白（monoclonal protein），對 ATTR-CM 的 specificity 與 PPV 可達 100%，因此可在許多病人身上取代心肌切片（EMB）。但 PYP 陽性仍必須抽血排除 AL，因為兩者可能並存。
- 掃描三大技術升級：① 強烈建議注射後 3 小時造影（減少 blood pool 干擾、降低偽陽性）；② 一定要做 SPECT/CT（區分心肌真實攝取 vs 血池活性）；③ 從純 visual grading 走向量化（SUVpeak、volumetric H/L ratio），尤其在追蹤療效時。
- 判讀分兩層：先 visual grading（0–3 級，以心肌 vs 肋骨攝取比較），再用 H/CL ratio（heart-to-contralateral lung，心臟對側肺比值）半定量輔助—1 小時 >1.5、3 小時 ≥1.3 偏陽性，但不能只靠 H/CL ratio 下診斷。
- PYP 不只是診斷工具：tafamidis、eplontersen、NI006 等 disease-modifying 治療後，PYP 訊號會下降，正在發展成療效監測工具（Table 3）；未來還有一票 PET/SPECT 新示蹤劑（Table 4），其中 bone tracer 偏好 ATTR、amyloid PET tracer 偏好 AL。
🌟 為什麼這份共識重要
心臟衰竭（heart failure）是全球重大負擔，而心臟類澱粉沉積症（cardiac amyloidosis）是一個被長期低估、卻越來越重要的病因。它的本質是錯誤摺疊的蛋白質（misfolded protein）沉積在心肌，造成心臟功能失調。絕大多數病例屬於兩型：ATTR（transthyretin amyloid，轉甲狀腺素蛋白型）與 AL（amyloid light chain，免疫球蛋白輕鏈型）。
過去這件事「診斷了也沒得治」，所以動機不強。但近年 ATTR-CM 出現多個 landmark RCT—包括 TTR stabilizer（tafamidis、acoramidis）與 mRNA silencer（patisiran、eplontersen）—證實能延緩心臟重塑、改善預後。有藥可治，早期且精準的診斷就變成關鍵，而且必須能把 ATTR 和 AL 分開（兩者治療完全不同）。
ATTR-CM 又分兩亞型：變異型 ATTRv（autosomal dominant，常 <65 歲發病、合併神經症狀；台灣最常見變異是 A97S（p.Ala117Ser），另有 A81V、V122I）與野生型 ATTRwt（多 >75 歲、神經症狀少、以心衰竭為主）。凡是 HFpEF、aortic stenosis、或 hypertrophic 表型的病人都要提高警覺。
Gillmore 等人納入 1217 名病人發現：Tc 標記骨骼造影 grade 2–3 對 ATTR-CM 的 sensitivity >99%、specificity 86%；若再加上「血清/尿液無單株蛋白」，specificity 與 PPV 衝到 100%。因此在排除 AL 的前提下，典型 PYP 結果即可確診 ATTR-CM，免去侵入性的 endomyocardial biopsy（EMB）。對照之下，CMR 雖能評估心肌侵犯（native T1、ECV 都會升高），但無法可靠區分 AL 與 ATTR（meta-analysis sensitivity 28–99%、specificity 11–60%），所以區分亞型仍要靠核醫造影 + 血液檢查 ± 切片。
🖼️ Central Illustration：AL vs ATTR-CM 一頁總覽
原文以一張 Central Illustration 對比 AL 與 ATTR-CM 在「初步篩檢 → 影像（PYP scan）→ 治療 → 重點」四個層面的差異，凸顯 PYP scan 在診斷準確度與療效監測中的核心角色。
來源：2025 Update Consensus of 99mTc-PYP Scintigraphy in ATTR-CM（Acta Cardiol Sin 2025;41:55–71, doi:10.6515/ACS.202501_41(1).20241027A）— 個人教學使用，版權屬 TSOC/SNMROC 與 Acta Cardiologica Sinica。
🖼️ 診斷流程（Figure 1）
Figure 1 是這份共識的主幹流程圖。台灣的策略與 World Heart Federation、2023 ACC 共識略有不同：後者建議可先驗血液（約 10% 是 AL），但 TSOC 共識建議 99mTc-PYP scan 與血液檢查「同時」安排（考量疾病進展快、核醫資源可近性），與 ESC working group 及日本循環學會 2020 指引一致。
來源：同上（Acta Cardiol Sin 2025;41:55–71）— 個人教學使用，版權屬 TSOC/SNMROC 與 Acta Cardiologica Sinica。
🧭 圖表逐步解析：Figure 1（疑似心臟類澱粉沉積診斷流程）
這張圖在回答什麼問題：一個臨床懷疑心臟類澱粉沉積的病人，PYP 掃描與血液檢查怎麼搭配、不同 visual grade 與血液結果該往哪走、最後落在 ATTR-CM 還是 AL-CM？
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- 把「PYP 陽性」直接等同 ATTR。最危險的格子是「血液陽性 + grade 2–3」—AL 也可能讓 PYP 攝取、且 AL 與 ATTR 可並存。沒排除 AL 就當 ATTR 治療會延誤 AL 的化療，預後天差地別。
- 跳過血液單株蛋白篩檢。診斷成立的前提是「排除 light chain disease」；少了 serum/urine immunofixation + free light chain assay，PYP 結果無法定論。
- 忘了 grade 2–3 之後還要分 ATTRv/ATTRwt。骨骼造影只能確認「是 ATTR 心臟侵犯」，無法區分變異型與野生型—兩者預後與家族篩檢策略不同，要靠基因檢測。
- 用 1 小時影像就下結論。1 小時常出現 equivocal；建議以 3 小時（尤其 SPECT/CT）為準（見下方 Figure/Table）。
📋 掃描與判讀協定（Table 1）
Table 1 是「怎麼掃」的完整 protocol（病人選擇、造影參數、量化分析、判讀、追蹤）。核心參數轉錄如下：
| 項目 | 共識建議 |
|---|---|
| 適應症 | 心衰竭症狀（尤其 HFpEF）；不明原因 LVH 或疑似 amyloid 心肌病變；年長者懷疑 ATTRv/ATTRwt |
| 前置準備 | 不需禁食；rest scan |
| 99mTc-PYP 劑量 | 建議 20 mCi（供 3 小時 + SPECT 取像）；依儀器型號調整 |
| 注射到取像時間 | 建議 3 小時 planar + SPECT 或 SPECT/CT；選擇性可加 1 小時 planar + SPECT |
| 視野 / 衰減校正 | 心臟或胸部；建議做 CT attenuation correction |
| 體位 / 能量窗 | 仰臥；140 keV、15–20% |
| 準直儀 / 矩陣 | low energy, high resolution；SPECT 建議 128×128（最低 64×64），planar 256×256 |
| Planar 參數 | anterior + lateral + LAO 三視角；180°；750,000 counts；放大 1.45–1.5 |
| SPECT 參數 | 360° 角度範圍；不做 ECG gating；32–64 views；每停 20 秒 |
| 半定量 H/CL ratio | anterior planar 上於心臟與對側肺各畫 ROI；1 小時 ≥1.5 或 3 小時 ≥1.3 可考慮 ATTR-CM（須支持視覺診斷，不可單獨判讀） |
| 量化（SUVpeak / volumetric H/L） | 提供更客觀的心肌 amyloid burden 評估，追蹤療效時特別有用 |
| 判為陽性 ATTR-CM | visual grade 2 或 3、H/CL 達陽性閾值、量化參數（如 SUVpeak）支持高 amyloid burden |
| 結果模稜兩可時 | 如 low-grade 但 H/CL 偏高 → 加做 CMR 或重掃釐清 |
| 追蹤監測 | 治療中可追蹤 SPECT/CT；SUV 或 H/CL 下降 = amyloid burden 減少，持平/上升可能代表疾病進展或療效不佳 |
縮寫：H/CL = heart-to-contralateral lung；LAO = left anterior oblique；SUV = standardized uptake value。Table 改編自 2021 advocacy statements。
🖼️ H/CL ratio 半定量（Figure 2）
Figure 2 示範如何在 anterior planar 影像上畫 ROI 算 H/CL ratio：在心臟攝取區畫一個圓形/橢圓 ROI（涵蓋心肌、避開胸骨與橫膈下器官），再把同樣大小的 ROI 鏡像到對側肺，H/CL = 心臟 ROI 平均計數 ÷ 對側肺 ROI 平均計數。圖中 1 小時 H/CL 1.99、3 小時 1.92，顯示晚期有輕微 washout。
來源：同上（Acta Cardiol Sin 2025;41:55–71；影像由 Far Eastern Memorial Hospital 核醫科提供）— 個人教學使用，版權屬 TSOC/SNMROC 與 Acta Cardiologica Sinica。
📋 標準化判讀（Table 2）
Table 2 是「怎麼判讀」的標準。重點是先 visual grading、再用 H/CL ratio 輔助，並附上各模式的診斷效能數據（Saitou 等人）。
視覺分級（以心肌 vs 肋骨攝取比較）
| Grade | 定義 | 意義 |
|---|---|---|
| Grade 0 | 無心肌攝取、骨骼攝取正常 | 陰性 |
| Grade 1 | 心肌攝取 < 肋骨 | 需進一步評估（臨床高度懷疑時） |
| Grade 2 | 心肌攝取 = 肋骨 | 陽性 |
| Grade 3 | 心肌攝取 > 肋骨，且肋骨攝取輕微/消失 | 陽性（最嚴重） |
若 planar 與 SPECT 的視覺分級不一致，以 SPECT 影像的分數為準。SPECT 上若完全無心肌攝取，visual grade 直接給 0。若 SPECT 上 blood pool 活性顯著，不建議計算 H/CL ratio。H/CL 閾值：1 小時 >1.5、3 小時 ≥1.3（須先排除 AL）。
各造影模式診斷效能（Saitou 等人；以 SPECT 為 reference）
| 模式 | Sensitivity | Specificity | PPV | NPV |
|---|---|---|---|---|
| 整體 PYP scan | 80.5% | 86.8% | 78.6% | 88.1% |
| 1 小時造影 | 97.6% | 55.9% | 57.1% | 97.4% |
| 3 小時造影 | 80.5% | 86.8% | 78.6% | 88.1% |
| 1 小時 H/CL >1.5 + VS ≥2 | 51.2% | 88.2% | 72.4% | 75.0% |
| 3 小時 H/CL >1.5 + VS ≥2 | 61.0% | 88.2% | 75.8% | 78.9% |
白話解讀：1 小時造影很敏感但不夠特異（容易偽陽性、61% 在 3 小時被降級），3 小時造影最平衡，SPECT/CT 結果最穩定（僅 14% 隨時間降級）。H/CL ratio 單獨用 sensitivity 不夠，要搭配 visual score 才能拉高 specificity，尤其在 3 小時影像。
🖼️ SPECT/CT 與量化（Figure 3）
Figure 3 說明為什麼要做 SPECT/CT：(A) 純 planar 影像中心肌與血池活性重疊；(B) SPECT/CT 把兩者分開、看得更清楚；(C) 在心肌畫 VOI（red line）並以椎體（dark green）、脊旁肌（yellow）為參考區算 SUV 量化指標；(D) volumetric heart-to-lung ratio，對雙肺與心肌做切割輪廓，提供更準確的 amyloid 沉積量化。
來源：同上（Acta Cardiol Sin 2025;41:55–71）— 個人教學使用，版權屬 TSOC/SNMROC 與 Acta Cardiologica Sinica。
常用量化參數包括 SUVpeak、nSUVpeak（以骨攝取標準化）、SUV retention index（[SUVpeak 心肌/SUVpeak 椎體] × SUVpeak 脊旁肌）、percentage injected dose、cardiac pyrophosphate volume（CPV）等。半自動工具用 SUVmax 的 20/40/60% 為閾值勾勒心肌邊界、避開血池與肺；搭配 CT 密度資訊可正確分出心肌、肺與骨骼。meta-analysis 顯示：SPECT 量化 specificity 最高（97%），其次 planar visual grade（96%）與 H/CL ratio（93%）。AI 演算法也開始用於提升判讀客觀性，但仍待大規模驗證。
🔬 療效監測（Table 3）
隨著 TTR stabilizer、silencer、antibody 等 disease-modifying 治療問世，「能否量化追蹤心臟 amyloid burden 變化」變得重要。Table 3 整理了骨骼造影監測疾病進展與療效的研究。
下表為原文 Table 3 之內容轉錄（重新製表，非截圖；T = 治療組、NT = 未治療組，數值為 baseline → follow-up）。
| 研究 | n（T/NT） | 監測參數 | Visual score | Planar ratio | SPECT/CT | 示蹤劑 | 治療 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Yu AL et al. | 21/6 | VS、Planar H/CL、Volumetric H/L | T：10/21 下降、11/21 穩定 | T：1.63→1.41(20mo) p<0.001；NT：1.68→1.63(17.8mo) NS | T：3.80→2.979(20mo) p<0.001；NT：4.141→3.952 NS | PYP | Tafamidis |
| Doumas A et al. | 5/0 | Planar H/T | 4/5 下降 | — | — | DPD/HMDP | Tafamidis |
| Garcia-Pavia P et al. | 40/0 | Planar H/WB retention | 5.7%(baseline,n=12)→3.8%(4mo,n=11)→2.5%(12mo,n=6) | — | — | DPD/HMDP | Antibody NI006 |
| Odouard S et al. | 52/8 | Planar H/M % change | T：↓11%；NT：↑3%，p=0.001 | — | — | HMDP | Tafamidis |
| Tingen HAS et al. | 32/0 | VS、Planar H/WB retention | Patisiran 後 5/20 下降；Tafamidis/Diflunisal 後 1/12 上升 | Planar H/L 4.84→4.16(12mo) p<0.001 | — | HDP | Patisiran/Tafamidis/Diflunisal |
| Lee TH et al. | 3/2 | Planar H/CL | — | T：1.92→1.67(34.8mo) p=0.02；NT：1.62→1.61(15.4mo) NS | — | PYP | Tafamidis |
| Papathanasiou M et al. | 14/0 | Planar H/CL、SUVmax | 5/14 下降、9/14 穩定 | 12/14 下降；2.2→1.8(44mo) p=0.009 | 10/13 下降；11.9→7.5(44mo) p=0.005 | DPD | Tafamidis |
| Castano A et al. | 0/20 | VS | 3→3 NS | 1.79→1.76 NS | 各年度間無顯著差異 | PYP | None |
| Ross JC et al. | 0/62 | Planar H/CL、% 注射劑量 | — | baseline 與各年度無顯著差異 | 年度間有顯著差異(p=0.049)，逐年進展 | DPD | None |
| Rettl R et al. | 9/0 | VS、SUV retention index | 1/9 下降 | — | 7/9 下降；5.09→3.19 g/mL(12mo) p=0.028 | DPD | Patisiran/Inotersen |
| Rettl R et al. | 40/0 | VS、SUV retention index | 3/40 下降 | — | 4.56→3.27 g/mL(9mo) p<0.001 | DPD | Patisiran |
| Fontana M et al. | 16/16 | % 注射劑量 | — | — | T：15/16 下降、注射劑量減少 19.6% | DPD | Patisiran |
| Yu AL et al. | 6/7 | VS、Planar H/CL、Volumetric H/L | T：2/6 下降、4/6 穩定；NT：5/7 穩定、2/7 增加 | T：1.561→1.473(20.2mo) NS；NT：1.657→1.701(16.3mo) NS | T：3.774→2.979(20.2mo) p=0.028；NT：4.079→3.915 NS | PYP | Eplontersen |
縮寫：DPD = 3,3-diphosphono-1,2-propanodicarboxylic acid；HDP = hydroxydiphosphonate；HMDP = hydroxymethylene diphosphonate；H/WB = heart-to-whole body retention；Planar H/CL = 心臟對側肺比；H/M = 心臟對縱膈；H/T = 心臟對大腿；NS = 無顯著差異；mo = 月。
重點整理：
- visual grading 不適合追蹤療效—主觀、非定量、對細微變化不敏感。共識建議改用 planar H/CL ratio 監測（取像與判讀已標準化）。
- 多項研究顯示 tafamidis 治療後 planar H/CL ratio 下降（ATTR-CM）；未治療者的序列 PYP/DPD H/CL 則無顯著差異—代表訊號下降確實反映療效。
- SPECT/CT 量化參數比 planar H/CL 更敏感，且與 speckle tracking 的 global longitudinal strain、NT-proBNP 變化相關性佳。SUV 量化在追蹤上的角色預期會增長。
- 注意：骨骼造影不能區分 ATTRwt vs ATTRv（要基因/切片）；且 Phe64Leu ATTRv 對 bone tracer sensitivity 僅 ~10.5%（台灣少見），這類突變需多模態（CMR、其他分子影像、切片）避免漏診。
🧪 其他前瞻性核醫造影（Table 4）
除了常用的 99mTc 骨骼示蹤劑，還有一票 SPECT/PET 新示蹤劑。通則：bone tracer 對 ATTR 特別敏感，amyloid PET tracer 對 AL 親和力較高。
下表為原文 Table 4 之內容轉錄（重新製表，非截圖）。
| 示蹤劑 | 機轉 | 關鍵研究 | 族群 | 重點發現 |
|---|---|---|---|---|
| SPECT | ||||
| 99mTc-aprotinin | serine protease 抑制劑，藉與蛋白酶結合偵測 amyloid 沉積 | Awaya T et al. | AL | planar 與 SPECT/CT 目視判讀：5 名 amyloid 沉積病人中 4 名心肌切片陽性、5 名 SPECT/CT 皆陽性 |
| 123I-MIBG | 由心肌交感神經攝取，反映 adrenergic 神經完整性與功能 | Delahaye N et al. | ATTRv | 病人 late HMR 1.36±0.26 vs. 健康對照 1.98±0.35（p<0.001），washout 無差異 |
| PET | ||||
| 11C-Pittsburgh Compound B (PiB) | thioflavin-T 衍生物，與 β-amyloid 結合 | Rosengren S et al. | ATTR、AL | 11C-PiB 攝取在 AL-CA 顯著高於 ATTR-CM（p<0.001）；半定量可 100% 區分 AL-CA 與對照（95% CI 88–100%） |
| 18F-Florbetapir (Amyvid®) | 與 amyloid plaque 結合的螢光染劑 | Singh V et al. | ATTR、AL | AL 與 ATTR-CM 皆有顯著心肌攝取；AL 攝取偏高但與 ATTR 重疊大，難以區分 |
| 18F-Flutemetamol (Vizamyl®) | 類似 11C-PiB，但克服 11C 短半衰期限制 | Dietemann S et al. | ATTR、AL | CA 病人 TBR 顯著較高：1.46（IQR 1.32–2.06）vs. 1.06（IQR 0.72–1.1），p=0.033 |
| 18F-Florbetaben (Neuraceq®) | 與 amyloid plaque 結合 | Law WP et al. | ATTR、AL | 心肌滯留與 CA 病人心肌功能不良嚴重度相關 |
| 18F-NaF | 骨骼示蹤劑 | Martineau P et al. | ATTR | ATTR 呈獨特的心尖保留（apical sparing）型態 |
縮寫：AL-CA = 輕鏈型心臟類澱粉沉積；ATTR-CM = 轉甲狀腺素蛋白型；ATTRv = 變異型；HMR = 心臟對縱膈比；IQR = 四分位距；MIBG = metaiodobenzylguanidine；NaF = 氟化鈉；PiB = Pittsburgh compound B；TBR = target-to-background ratio。
重點整理：
- SPECT：99mTc-aprotinin（serine protease inhibitor，偏 AL，但肝腎脾生理性攝取限制了範圍）；123I-MIBG（評估心臟交感神經失能，HMR 降低與不良預後相關，主要用於 ATTR，可在 echo 出現異常前偵測 denervation）。
- PET amyloid tracer：11C-PiB、18F-florbetapir、18F-florbetaben、124I-evuzamitide 等對 ATTR/AL 親和力不同，能高解析、量化全身 amyloid，對 AL 特別有潛力；18F-FDG 受心肌生理攝取限制。
- 其他：68Ga-FAPI-04 偵測 fibroblast activation（與 AL 心肌重塑相關）；11C-acetate PET 的低 myocardial external efficiency 與存活較短相關。分子影像角色正從「單純診斷」擴展到「預後預測與療效監測」。
- 一句話：TSOC + SNMROC 把 99mTc-PYP 在 ATTR-CM 的「掃描、判讀、追蹤」全面標準化，並從 visual grading 推進到量化。
- 診斷鐵則：PYP visual grade 2–3 + 排除單株蛋白 → specificity/PPV 100%，可取代心肌切片；但 PYP 陽性仍須抽血排除 AL（可能並存）。
- 技術三升級：3 小時造影（降偽陽性）、SPECT/CT（分開血池與心肌）、量化（SUVpeak / volumetric H/L）。
- 判讀兩層：先 visual grade 0–3（心肌 vs 肋骨），再 H/CL ratio（1h >1.5、3h ≥1.3）輔助；不可只靠 H/CL。1h 敏感不特異、3h 最平衡、SPECT 最穩。
- 分亞型靠別招：骨骼造影不能分 ATTRwt/ATTRv，要基因或切片；Phe64Leu 等少數突變 bone tracer 可能偽陰。
- 未來：PYP 成為療效監測工具（H/CL↓、SUV↓ = burden↓）；amyloid PET tracer（偏 AL）、MIBG（交感神經）、FAPI 等持續發展。
📖 References（原文部分重要引用）
- Wang CC, Chang WT, Lin YH, et al. 2023 expert consensus of the Taiwan Society of Cardiology on the diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis. Acta Cardiol Sin 2023;39:511–43.
- Huang YH, Lin YH, Yen RF, et al. 2021 advocacy statements for the role of 99mTc-pyrophosphate scintigraphy in the diagnosis of transthyretin cardiac amyloidosis: a report of the TSOC and SNMROC. Acta Cardiol Sin 2021;37:221–31.
- Gillmore JD, Maurer MS, Falk RH, et al. Nonbiopsy diagnosis of cardiac transthyretin amyloidosis. Circulation 2016;133:2404–12.
- Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneni B, et al. Tafamidis treatment for patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Engl J Med 2018;379:1007–16.
- Gillmore JD, Judge DP, Cappelli F, et al. Efficacy and safety of acoramidis in transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Engl J Med 2024;390:132–42.
- Maurer MS, Kale P, Fontana M, et al. Patisiran treatment in patients with transthyretin cardiac amyloidosis. N Engl J Med 2023;389:1553–65.
- Saitou T, Aikawa T, Manabe O, et al. Comparison of 1-h with 3-h planar 99mTc-pyrophosphate scintigraphy in patients with suspected transthyretin cardiac amyloidosis using SPECT as a reference standard. Ann Nucl Med 2023;37:99–107.
- Dorbala S, Ando Y, Bokhari S, et al. ASNC/AHA/ASE/EANM/HFSA/ISA/SCMR/SNMMI expert consensus recommendations for multimodality imaging in cardiac amyloidosis (part 1). Circ Cardiovasc Imaging 2021;14:e000029.
本文以教學為目的整理「2025 Update Consensus of 99mTc-Pyrophosphate Scintigraphy in the Transthyretin Cardiac Amyloidosis from the TSOC and SNMROC」（Acta Cardiol Sin 2025;41:55–71），所有原文 Figure、Table 與 Central Illustration 之版權屬中華民國心臟學會（TSOC）、中華民國核醫學學會（SNMROC）與 Acta Cardiologica Sinica；商業使用請洽原出版單位取得授權。
