🎯 Take-home message：
2025 ESC 心包膜炎治療的最大新聞是 anti-IL-1（rilonacept、anakinra）正式升級為反覆性心包膜炎 Class I——這個變動立基於 RHAPSODY trial（rilonacept 把復發從 74% 降至 7%，HR 0.04）。同時對 corticosteroid 的角色再退一步：強調「低至中劑量 + 至少 6 個月慢 taper」並標明「高劑量 not recommended」，反映出過去 10 年「steroid-dependent 反覆復發」的痛苦教訓。
診斷上，Figure 7 的 outpatient pericarditis triage algorithm 把臨床決策標準化：依 high-risk features 分流到「outpatient treatment」、「admission with close follow-up」、「admission + aetiology workup + IL-1 antagonist」三條路徑。
治療上的第一線仍是 NSAID + colchicine，但 colchicine 從 IIa 升到 Class I（依 ICAP / CORP / CORE 系列 trial），且強調 colchicine 必須完整療程 3 個月（第一次發作）或 6 個月（recurrent）。Steroid 只用於 NSAID 禁忌、特定原因（autoimmune / connective tissue disease）、或對 NSAID+colchicine 無反應者。結核性心包膜炎是台灣 endemic 議題，2025 版有專屬章節（Fig 18 展示四階段）。
診斷上，Figure 7 的 outpatient pericarditis triage algorithm 把臨床決策標準化：依 high-risk features 分流到「outpatient treatment」、「admission with close follow-up」、「admission + aetiology workup + IL-1 antagonist」三條路徑。
治療上的第一線仍是 NSAID + colchicine，但 colchicine 從 IIa 升到 Class I（依 ICAP / CORP / CORE 系列 trial），且強調 colchicine 必須完整療程 3 個月（第一次發作）或 6 個月（recurrent）。Steroid 只用於 NSAID 禁忌、特定原因（autoimmune / connective tissue disease）、或對 NSAID+colchicine 無反應者。結核性心包膜炎是台灣 endemic 議題，2025 版有專屬章節（Fig 18 展示四階段）。
🧠 機轉深化：為什麼 colchicine、進而 anti-IL-1 能治反覆性心包膜炎——自體發炎軸
反覆性心包膜炎的核心不是「感染沒清乾淨」，而是自體發炎（autoinflammation）：心包受刺激後，固有免疫的 NLRP3 發炎體被活化 → 釋放 IL-1β → 發炎、滲液、再發，形成IL-1 驅動的復發循環。理解這條軸，治療階梯就有邏輯：
反覆性心包膜炎的核心不是「感染沒清乾淨」，而是自體發炎（autoinflammation）：心包受刺激後，固有免疫的 NLRP3 發炎體被活化 → 釋放 IL-1β → 發炎、滲液、再發，形成IL-1 驅動的復發循環。理解這條軸，治療階梯就有邏輯：
- 第一線 NSAID＋colchicine：colchicine 抑制微管 → 干擾 NLRP3 發炎體與嗜中性球 → 打斷 IL-1 循環。ICAP／COPE／CORP 系列證實它把復發率砍半，故升 Class I，且必須完整療程（首發 3 個月、復發 6 個月），太早停最常導致復發。
- 類固醇要「低–中劑量＋慢慢減」：高劑量類固醇雖快速壓制，卻會養出steroid-dependent 的反覆復發（過去十年的痛苦教訓），故只用於 NSAID 禁忌/特定病因，且強調慢 taper。
- 第三線 anti-IL-1（rilonacept、anakinra）升 Class I：直接阻斷 IL-1 這個最上游的驅動子——RHAPSODY 顯示 rilonacept 把復發從 74% 降到 7%（HR 0.04），對 colchicine/steroid 難治、steroid 依賴者是突破。
🔍 心包膜炎臨床分期與表現
分期
| 分期 | 時間定義 | 備註 |
|---|---|---|
| Acute pericarditis (AP) | 首次發作，<4–6 週 | 典型 chest pain + pericardial rub + ECG + effusion |
| Incessant pericarditis | 持續 4–6 週但 <3 個月，沒有 remission 中斷 | 對 NSAID/colchicine 反應差 |
| Recurrent pericarditis (RP) | 第一次發作 → ≥4 週無症狀 → 再發作 | 復發率 15–30%（單靠 NSAID）；用 colchicine 可降至 8–10% |
| Chronic pericarditis | >3 個月持續 | 常合併 constriction 或 effusion |
臨床表現（依 phenotype 分）
- Dry pericarditis：沒有 effusion，純 inflammation。診斷靠 4 條中 ≥2：pericardial chest pain、pericardial rub、ECG 改變（diffuse ST elevation 或 PR depression）、新／加重 pericardial effusion。
- Effusive pericarditis：有 effusion。需與 isolated pericardial effusion 區分（後者沒有 inflammation 證據）。
- Effusive-constrictive pericarditis (ECP)：同時 effusion + constriction physiology。Pericardiocentesis 後仍 elevated RAP → 強烈暗示。
- Cardiac tamponade：effusion 累積到血行動力受影響（詳見篇 V）。
- Constrictive pericarditis：慢性纖維化／鈣化 pericardium（詳見篇 V）。
- Pericarditis with polyserositis：同時 pleural / peritoneal effusion，提示 autoimmune disease (SLE, RA, sarcoid)。
Inflammatory vs Non-inflammatory phenotype（2025 版新概念）
2025 版正式區分 inflammatory phenotype（CRP elevated, fever, response to anti-inflammatory therapy）與 non-inflammatory phenotype（CRP normal, no fever, often subacute/chronic course）。這個區分非常關鍵——non-inflammatory phenotype 對 NSAID / colchicine / steroid 都可能無反應，要找 underlying disease（heart failure, kidney disease, malignancy, post-radiation）。
🚦 Pericarditis triage algorithm（Figure 7）
來源：2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis (EHJ 2025;46:3952–4041, doi:10.1093/eurheartj/ehaf192) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 7 — Pericarditis triage
這張圖在回答什麼問題：一個典型急性心包膜炎病人來急診，要不要住院？什麼時候要找其他病因？什麼時候要用 anti-IL-1？
逐步走完：
Step 1：病人有 pericarditis symptoms / signs（chest pain + pericardial features）。
Step 2（First-line assessment COR I）：history、PE、ECG、TTE、CXR、routine bloods（包含 CRP、troponin）。troponin 高 → 標 myopericarditis（病人需要更密集監測）。
Step 3（High-risk features？）：用以下 high-risk predictors 判斷（從 Table 6 / Table 16）：
Major：fever >38°C、subacute onset、large effusion (>20 mm)、cardiac tamponade、aspirin/NSAID 失敗 ≥1 週
Minor：myopericarditis、immunosuppression、trauma、anticoagulant therapy
Major：fever >38°C、subacute onset、large effusion (>20 mm)、cardiac tamponade、aspirin/NSAID 失敗 ≥1 週
Minor：myopericarditis、immunosuppression、trauma、anticoagulant therapy
Step 4（依風險分流）：
無 high-risk feature → Outpatient treatment + outpatient follow-up（NSAID + colchicine 即可）
有 ≥1 high-risk feature → 需要更積極處理
無 high-risk feature → Outpatient treatment + outpatient follow-up（NSAID + colchicine 即可）
有 ≥1 high-risk feature → 需要更積極處理
Step 5（Response to therapy after 1–2 weeks？）：對初始治療反應評估：
Good response（症狀緩解、CRP 下降）→ Outpatient follow-up
Partial / poor response → 進入 risk evaluation
Good response（症狀緩解、CRP 下降）→ Outpatient follow-up
Partial / poor response → 進入 risk evaluation
Step 6（Risk evaluation 分流到三條路徑）：
Low risk：outpatient treatment（單純 NSAID + colchicine）
Intermediate risk：admission or close follow-up + aetiology search
High risk：admission + aetiology search + early anti-inflammatory therapy（含考慮 anti-IL-1）
Low risk：outpatient treatment（單純 NSAID + colchicine）
Intermediate risk：admission or close follow-up + aetiology search
High risk：admission + aetiology search + early anti-inflammatory therapy（含考慮 anti-IL-1）
容易踩雷的地方：
- 「troponin 不高就 outpatient」是不足夠的判斷：fever >38°C 或 large effusion 仍是 high-risk，無論 troponin 高低。
- 不做 aetiology search 直接「idiopathic」：high-risk 病人應該主動找 viral PCR、autoimmune workup、TB workup、neoplasm workup。所謂「idiopathic」是排除後的標籤，不是預設。
- 對 NSAID + colchicine 反應差 → 直接上高劑量 steroid：這是 2015 → 2025 的核心改變。不要這樣做。應該先重新評估 aetiology，並考慮 anti-IL-1（Class I in 2025）。
- 把急診一次 CRP 當「無炎症」：CRP 在 acute pericarditis 的動態變化比單一值有意義。應該 baseline + 48–72 小時 + 出院前各測一次。
- 忽略 troponin 升 → 變 myopericarditis 的處置升級：troponin 高的病人應該住院監測並做 CMR。
🩺 診斷：心包膜炎的 4 條診斷標準
急性心包膜炎診斷需符合 4 條中至少 2 條：
- Pericarditic chest pain：sharp、pleuritic、躺下加重、坐起前傾減輕。
- Pericardial friction rub：聽診特徵性 scratching sound（最佳 LSB / xiphoid，吐氣末 + 前傾位置）。
- ECG changes：新發 diffuse ST elevation 或 PR depression。注意：aVR 反向（ST↓ + PR↑）是典型——區別與 STEMI 的關鍵之一。
- Pericardial effusion：新／加重的 effusion on TTE。
輔助評估：CRP、troponin、CMR
- CRP：~80% acute pericarditis CRP 升高。CRP 動態追蹤對判斷恢復很有用——CRP 正常化是停藥的關鍵 marker。
- Troponin：升高表示同時 myocardial involvement（myopericarditis）。預後通常與 troponin 無關，但處置強度要升級。
- CMR：not routine for typical pericarditis，但 high-risk / recurrent / suspected constriction 時很有價值（pericardial LGE、effusion 量、myocardial involvement）。
💊 心包膜炎藥物治療 algorithm（Figure 16）
來源：2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis (EHJ 2025;46:3952–4041, doi:10.1093/eurheartj/ehaf192) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 16 — Pericarditis Medical Therapy Algorithm
這張圖在回答什麼問題：從首次發作 → 反覆復發 → 治療無反應，整套藥物升級邏輯是什麼？什麼時候上 anti-IL-1？
逐步走完：
Step 1（First-level therapy）COR I：急性心包膜炎首次發作：
Exercise restriction（直到 CRP 正常 + 症狀消失）+
ASA 750–1000 mg q8h × 1–2 週 → 慢慢 taper
OR NSAID（ibuprofen 600–800 mg q8h / indomethacin 25–50 mg q8h） × 1–2 週
加 colchicine 0.5 mg q12h（<70 kg q24h） × 3 個月（first episode）
※ 這是首次發作的標準三角，不要省略 colchicine。
Exercise restriction（直到 CRP 正常 + 症狀消失）+
ASA 750–1000 mg q8h × 1–2 週 → 慢慢 taper
OR NSAID（ibuprofen 600–800 mg q8h / indomethacin 25–50 mg q8h） × 1–2 週
加 colchicine 0.5 mg q12h（<70 kg q24h） × 3 個月（first episode）
※ 這是首次發作的標準三角，不要省略 colchicine。
Step 2（Response to medical therapy？）：1–2 週後評估：
Good response（症狀消、CRP 下降）→ Tapering of ASA/NSAID and colchicine for 3–6 months to reduce recurrence risk
Incessant / recurrent → 進入 Step 3
Good response（症狀消、CRP 下降）→ Tapering of ASA/NSAID and colchicine for 3–6 months to reduce recurrence risk
Incessant / recurrent → 進入 Step 3
Step 3（Second-level therapy — for incessant or recurrent）IIa：升級為三聯療法：
Low to moderate dose corticosteroid（prednisolone 0.2–0.5 mg/kg/day）
+ colchicine 0.5 mg q12h
+ NSAID / ASA（依耐受度）
⚠️ 重要：高劑量 steroid（>1 mg/kg）III——舊版常見的 high-dose pulse 已被淘汰
Low to moderate dose corticosteroid（prednisolone 0.2–0.5 mg/kg/day）
+ colchicine 0.5 mg q12h
+ NSAID / ASA（依耐受度）
⚠️ 重要：高劑量 steroid（>1 mg/kg）III——舊版常見的 high-dose pulse 已被淘汰
Step 4（Response to second-level？）：1–2 週後評估：
Good response → Tapering corticosteroid + colchicine for at least 6 months。Taper 速度依 CRP 與症狀非常慢地降——每 1–2 個月降 1 mg。
Steroid contraindicated / not tolerated / 仍復發 → 進入 Step 5
Good response → Tapering corticosteroid + colchicine for at least 6 months。Taper 速度依 CRP 與症狀非常慢地降——每 1–2 個月降 1 mg。
Steroid contraindicated / not tolerated / 仍復發 → 進入 Step 5
Step 5（Third-level therapy — Anti-IL-1 agents）COR I（LOE A）：
Anakinra 100 mg subcutaneous daily（IL-1 receptor antagonist）
OR Rilonacept 160 mg subcutaneous weekly（IL-1 trap，loading 320 mg）
適應症：colchicine-resistant + corticosteroid-dependent recurrent pericarditis
療程：建議至少 6–12 個月，部分病人需要更久（年單位）
Anakinra 100 mg subcutaneous daily（IL-1 receptor antagonist）
OR Rilonacept 160 mg subcutaneous weekly（IL-1 trap，loading 320 mg）
適應症：colchicine-resistant + corticosteroid-dependent recurrent pericarditis
療程：建議至少 6–12 個月，部分病人需要更久（年單位）
容易踩雷的地方：
- colchicine 給太短：first episode 3 個月是標準，recurrent 6 個月。給 1–2 週就停是常見錯誤。
- colchicine 不依體重調整：<70 kg 應 q24h，不是 q12h。腎功能不好或併用 statin/macrolide 要小心 toxicity。
- 急著用 steroid 第一線：first episode 不該用 steroid（增加 recurrence rate 至 32–50%）。Steroid 只用於 NSAID 禁忌（孕婦、PUD）、autoimmune cause、或 NSAID+colchicine 無反應者。
- steroid 高劑量 + 快 taper：這是過去最大的錯。低至中劑量 + 慢 taper >6 個月才能減少 steroid-dependent rebound。
- 反覆 recurrent 還在用 steroid 慢慢壓：2025 版的態度很明確——colchicine-resistant + steroid-dependent 就是 anti-IL-1 的 indication。轉介到有處方經驗的中心，不要繼續折磨病人。
- anti-IL-1 治療太短就停：rilonacept 在 RHAPSODY 試驗的 long-term 部分顯示——停藥後 recurrence rate 仍高。建議至少 6-12 個月，期間 close monitoring。
- NSAID 與 steroid 在 myopericarditis 給太多：troponin 高的病人，NSAID 需 caution（HF risk）；high dose steroid 在 active myocarditis 不建議。
🧪 ICAP（2013, NEJM）— colchicine 把 acute pericarditis 的復發／持續砍掉一半，是 colchicine 列 Class I 的根基
設計：多中心、雙盲、隨機、安慰劑對照。240 名首次急性心包膜炎病人，在 conventional therapy（aspirin / NSAID）之上，隨機加 colchicine（0.5 mg q12h，<70 kg q24h）× 3 個月 vs placebo；主要終點為 incessant 或 recurrent pericarditis。
結果：主要終點 colchicine 16.7% vs placebo 37.5%（RR 0.56；95% CI 0.30–0.72；P<0.001）；單看 recurrence 也下降（9.2% vs 20.8%）。colchicine 並縮短症狀持續、降低住院與 72 小時 persistence；副作用（多為腹瀉）與停藥率兩組相當。
臨床意義：連同更早的 COPE（2005, Circulation；首次發作 colchicine 把 18 個月復發 32.3% → 10.7%）與 CORP-2（2014, Lancet；240 名多次復發者，6 個月再復發 21.6% vs 42.5%，P=0.0009），三組 RCT 撐起 2025 版把 colchicine 從 IIa 升級為首發 + 復發的 Class I（LOE A）。易踩雷：療程必須走完——首發 3 個月、復發 6 個月，給 1–2 週就停是最常見錯誤；<70 kg 與腎功能差者要減量避免毒性。
📊 急性心包膜炎標準藥物方案（Table 13 整理）
| 藥物 | 劑量 | 療程 | 備註 |
|---|---|---|---|
| Aspirin (ASA) | 750–1000 mg q8h | 1–2 週 + taper × 2–4 週 | 第一線；對 post-MI / 同時 antiplatelet indication 病人特別適合 |
| Ibuprofen | 600–800 mg q8h | 1–2 週 + taper | NSAID 第一選擇 |
| Indomethacin | 25–50 mg q8h | 1–2 週 + taper | 較強 anti-inflammatory，副作用較多（GI、CNS） |
| Colchicine | 0.5 mg q12h（<70 kg q24h） | 3 個月（first） / 6 個月（recurrent） | 必加項目，COR I |
| Prednisolone | 0.2–0.5 mg/kg/day（low-moderate） | 視 CRP/症狀 → 慢 taper ≥6 個月 | 避免 high-dose (>1 mg/kg)；只用於特定情況 |
| Anakinra | 100 mg SC daily | ≥6 個月 | COR I, LOE A for refractory |
| Rilonacept | 320 mg SC loading → 160 mg SC weekly | ≥12 個月 | COR I, LOE A for refractory; RHAPSODY data |
Corticosteroid taper schedule（Table 14 邏輯）
Steroid 開始 → 直到 CRP 正常 + 症狀消失（通常 2–4 週）→ 非常慢地 taper：
- Prednisolone >50 mg/day → 每 1–2 週減 10 mg
- 50–25 mg/day → 每 1–2 週減 5–10 mg
- 25–15 mg/day → 每 2–4 週減 2.5 mg
- 15–10 mg/day → 每 2–6 週減 1.25 mg
- 10–5 mg/day → 每 2–6 週減 1.25 mg
- <5 mg/day → 每 2–6 週減 0.625 mg
每次降劑量都檢查：CRP、症狀復發。若任一者復發 → 回上一個劑量並維持更久。大多數 steroid-dependent 病人最後 0.5–1 年才能完全 taper off——這也是為什麼 anti-IL-1 是更好選項。
🔄 反覆性心包膜炎（Recurrent pericarditis, RP）深度解析
定義與流行病學
- 定義：首次 acute pericarditis 緩解 ≥4 週後再次發作。
- 發生率：單用 NSAID 約 15–30%；加 colchicine 可降至 8–10%（CORP, CORE, CORP-2 trials）。
- 機轉：NLRP3 inflammasome 過度活化 → IL-1β 大量釋出 → 心包膜持續發炎。這就是為什麼 IL-1 blockade 這麼有效。
- 風險因子：首次發作未用 colchicine、用 steroid 第一線、未完整療程、autoinflammatory background（NLRP3、MEFV、TNFRSF1A 變異）。
Anti-IL-1 agents 證據總覽
| 試驗 | 藥物 | 主要結果 |
|---|---|---|
| AIRTRIP (Brucato et al. JAMA 2016) | Anakinra | vs placebo，median recurrence-free time 1.6 → >14 個月；HR 0.05 |
| IRAP (Imazio et al. EHJ 2020) | Anakinra（observational） | 降低復發率 80%，steroid-sparing 效應顯著 |
| RHAPSODY (Klein et al. NEJM 2021) | Rilonacept | 復發率 7% vs 74% placebo；HR 0.04 (95% CI 0.025–0.066)；steroid-free 比例顯著上升 |
🧪 RHAPSODY（2021, NEJM）— rilonacept 讓 colchicine-resistant、steroid-dependent 反覆心包膜炎幾乎不再復發，是 anti-IL-1 升 Class I 的核心證據
設計：Phase 3，event-driven 隨機撤藥（randomized-withdrawal）設計。先讓 RP 病人 open-label 用 rilonacept（IL-1 trap，loading 320 mg → 160 mg SC weekly）達到臨床穩定並停掉背景藥物，再把達穩定的 61 人隨機分配繼續 rilonacept（n=30）vs placebo（n=31）；主要終點為 time to first adjudicated pericarditis recurrence。
結果：撤藥期復發率 rilonacept 7%（2/30）vs placebo 74%（23/31），HR 0.04（95% CI 0.01–0.18；P<0.001）——約 96% 風險下降；placebo 組中位復發時間僅 8.6 週。安全性以 injection-site reaction、upper respiratory infection 為主，無新的安全訊號。
臨床意義：RHAPSODY 撐起 2025 版把 anti-IL-1 用於 colchicine-resistant + corticosteroid-dependent RP 的 Class I（LOE A）建議（也是 Fig 16 third-level therapy）。易踩雷：這是撤藥設計——意味停藥後 rebound 風險高，故療程建議拉到 6–12 個月再 gradual taper；別把它當「打一針就好」。
🧪 AIRTRIP（2016, JAMA）— anakinra（短效 IL-1 受體拮抗劑）在難治 RP 的小型但決定性 RCT
設計：單中心群、雙盲、隨機撤藥試驗。21 名 colchicine-resistant + corticosteroid-dependent RP 病人先 open-label anakinra 100 mg SC daily 達穩定，再隨機續用 anakinra（n=11）vs placebo（n=10）；中位追蹤約 14 個月。
結果：復發率 anakinra 18.2%（2/11）vs placebo 90%（9/10），incidence rate difference −1.95/患者-年（95% CI −3.3 to −0.6；P=0.001）。安全性以 injection-site reaction 為主（多自限），無嚴重感染。
臨床意義：AIRTRIP 是最早證實 IL-1 阻斷在難治 RP 有效的 RCT，與後續 IRAP（2020, observational，降復發約 80%）、RHAPSODY 一同把 anti-IL-1 推上 Class I。易踩雷：樣本數小（n=21）、單一族群；anakinra 半衰期短需每日注射，突然停藥常見 rebound——同樣需足療程後緩降。
Anti-IL-1 使用實務
- 誰是 candidate：colchicine-resistant + corticosteroid-dependent（即至少嘗試過 NSAID+colchicine ± steroid 仍復發）。
- Anakinra 用法：100 mg SC daily。半衰期短（4–6 小時），需要 daily injection。Local injection site reaction 常見（80%，多自限）。
- Rilonacept 用法：320 mg SC loading → 160 mg SC q週。半衰期較長，patient compliance 較好；台灣 access 較難。
- 副作用：injection site reaction、minor infections（avoid live vaccine）、neutropenia 罕見。整體 safety profile 比 high-dose steroid 好很多。
- 停藥策略：沒有標準答案。建議至少 6–12 個月，若 ≥12 個月 quiescent → 嘗試 gradual tapering（如 anakinra 改 q2-3 日）。突然停藥常見 rebound recurrence。
- 其他選項：對 anti-IL-1 也無反應的 ultra-refractory 病人 → 考慮 azathioprine、methotrexate、IVIG、cyclosporin。最終手段 = pericardiectomy（詳見篇 V）。
🦠 結核性心包膜炎（Tuberculous Pericarditis）
來源：2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis (EHJ 2025;46:3952–4041, doi:10.1093/eurheartj/ehaf192) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 18 — Stages of TB pericarditis
這張圖在回答什麼問題：結核性心包膜炎不是一個時間點，而是一個演化過程。圖 18 把四個階段視覺化，提醒臨床醫師：看到哪一階段就要警覺前一階段可能漏診、後一階段可能很快到來。
逐步走完：
Stage I — Dry pericarditis：初期 lymphocytic infiltrate，尚無明顯 effusion。臨床可能只有 mild chest pain + pericardial rub + 全身 TB 症狀（盜汗、體重減輕、發燒）。容易被 missed — 這也是為什麼 high TB endemic 地區（台灣、東南亞、Sub-Saharan Africa）對「不典型 pericarditis」應該主動排 TB。
Stage II — Effusive pericarditis：大量 lymphocytic effusion 累積。Effusion 通常 large（>20 mm）+ 慢性（>3 個月）+ 黏稠。Pericardiocentesis 抽出來常呈 hemorrhagic / yellowish exudate（ADA >40 U/L、lymphocyte 主導、IFN-γ 高）。
Stage III — Effusive-constrictive pericarditis (ECP)：同時有 effusion + constriction physiology。Pericardiocentesis 後 RAP 仍 elevated（無法回到正常）。這階段最棘手——需要同時抗 TB + 監測 constriction 進展。
Stage IV — Constrictive pericarditis / pericardial constriction：慢性 fibrosis + calcification → 最終 chronic constriction。常需要 pericardiectomy。台灣 TB 病人若延遲診斷常見很厚的 calcific pericardium，手術困難度高。
診斷與治療（與 2015 版差異不大但更明確）
- 診斷金標：(a) Pericardial fluid AFB stain + culture (low sensitivity); (b) PCR for MTB; (c) ADA >40 U/L + lymphocytic predominance（強烈支持）; (d) Unstimulated IFN-γ >44 pg/mL; (e) Pericardial biopsy（granulomatous + caseation）。
- 治療（COR I）：標準 4-drug anti-TB（HREZ × 2 個月 → HR × 4 個月，共 6 個月）。若同時合併 constriction 進展快 → 延長到 9–12 個月。
- Corticosteroid 角色（IMPI trial 啟示）：2015 版建議常規加 prednisolone；2025 版謹慎——HIV-negative 可考慮 short-course steroid 減少 constriction 進展，HIV-positive 不建議（會增加 cancer / opportunistic infection risk）。
- Pericardiocentesis：large effusion 或 tamponade → 必做。同時送 fluid analysis。
- Pericardiectomy：對發展中的 constriction，越早做越好（在 calcification 形成前）。
📋 關鍵 Recommendations 表
| 建議 | COR | LOE | vs 舊版 | 白話解讀 |
|---|---|---|---|---|
| 急性心包膜炎首次發作 → ASA / NSAID + colchicine 三角療法 | I | A | 升級（colchicine 從 IIa → I） | colchicine 必加 |
| colchicine 療程：first episode 3 個月、recurrent 6 個月 | I | A | 沿用 CORP/COPE | 療程不能省 |
| NSAID/colchicine 無反應 / NSAID 禁忌 → low-moderate dose corticosteroid + colchicine + NSAID（triple） | IIa | B | 強調低劑量 | high-dose steroid 已淘汰 |
| Corticosteroid 必須 ≥6 個月慢 taper | I | B | 強化 | 過去 taper 太快是 rebound recurrence 主因 |
| Colchicine-resistant + corticosteroid-dependent recurrent pericarditis → Anakinra / Rilonacept | I | A | 🟢 升級（從 IIb → I） | 2025 版最大變革 |
| Anti-IL-1 治療療程至少 6-12 個月 | I | B | 新增 | 停太早 = rebound |
| 結核性心包膜炎 → 標準 6 個月 anti-TB（HREZ → HR） | I | A | 沿用 | 合併 constriction → 延長 |
| TB pericarditis + HIV-negative → 考慮 short-course steroid 降 constriction 風險 | IIa | B | 精緻化 | HIV-positive 不建議 |
| Acute pericarditis with troponin elevation → 升級為 myopericarditis 處置（住院、CMR、加強監測） | I | B | 強化 | 不能當「pericarditis 而已」 |
| 急性心包膜炎發作至少 2 次（recurrent）→ 主動找 autoimmune / autoinflammatory / genetic 病因 | I | B | 新增 | 不再標 “idiopathic” |
✅ 重點回顧
- 急性心包膜炎首次發作的標準三角：ASA/NSAID + colchicine + 適度休息。Colchicine 必加，療程 3 個月（first） / 6 個月（recurrent）。
- High-dose corticosteroid 已被淘汰。第二線改為 低至中劑量 (0.2–0.5 mg/kg) + ≥6 個月慢 taper。
- 反覆性心包膜炎 anti-IL-1（anakinra / rilonacept）升級為 Class I LOE A——2025 版最重大變革。
- Triage algorithm（Fig 7）依 high-risk features 分流：outpatient / admission with close f/u / admission + early anti-inflammatory + aetiology search。
- 反覆性心包膜炎應主動找 autoimmune / autoinflammatory / genetic 病因——不要直接標 “idiopathic”。
- 結核性心包膜炎四階段演化（Fig 18），台灣 endemic 議題。診斷靠 ADA + IFN-γ + PCR；治療 6 個月 4-drug + 對 HIV-negative 可考慮 short-course steroid。
- Troponin 高的 pericarditis → 升級為 myopericarditis 處置。
📖 References（本篇）
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