🎯 Take-home message：
2025 ESC 處理 myocarditis 的核心邏輯是「presentation drives algorithm」——病人怎麼來，就跑哪一條 algorithm。Chest pain、Acute HF、Arrhythmia 三大 presentation 各有專屬流程圖（Fig 9, 10, 11），背後共享同一套 risk profile（Low / Intermediate / High）與分流邏輯（Inpatient triage Fig 5、Outpatient triage Fig 6）。診斷的兩大基石是 CMR（Updated Lake Louise Criteria 2018，Fig 4）與 EMB（含 immunohistochemistry，Fig 15）。最關鍵的觀念：CMR-proven 與 EMB-proven 並列為 definite myocarditis——大多數 low/intermediate risk 病人不需要 EMB 就能確診。但 high-risk（fulminant、ICU、生命徵象不穩、CMR negative 但 troponin 持續高、需找特殊組織學亞型）一定要 EMB。
🧠 機轉深化：為什麼 CMR 升格為核心、何時還是得做心肌切片（EMB）
- CMR（心臟磁振造影）抓的是「組織學的影像替身」：急性心肌炎的病理是水腫＋發炎細胞浸潤＋壞死/纖維化，CMR 用 Updated Lake Louise Criteria（2018）各自對應這些變化——T2（水腫）＋T1/ECV/LGE（發炎/壞死/纖維化，典型為心肌中層或心外膜下、非冠狀動脈分佈）。兩大類訊號各中一項即達影像診斷，因此 CMR 從「輔助」升為與 EMB 並列的Definite myocarditis 路徑。
- 為什麼非冠狀動脈分佈很關鍵：心肌炎的 LGE 不沿冠狀動脈血管分布（多在側壁中層/心外膜下），這正是與 MI（內膜下/透壁、沿血管）鑑別的要點——也是 MINOCA work-up 中 CMR 的價值。
- EMB（心肌切片）仍不可取代的時機：當需要特定組織診斷來改變治療時——猛爆性、血流動力學不穩、合併嚴重心律不整或進行性 HF、懷疑巨細胞性心肌炎或結節病（需免疫抑制）、或對標準治療無反應者。因為這些病的治療（免疫抑制 vs 支持）完全不同，CMR 分不出來。
🔬 myocarditis 的臨床光譜與分期
Myocarditis 在臨床上的呈現極度多樣，從完全無症狀到 fulminant cardiogenic shock 都有。2025 指引用一張總圖把這個光譜畫清楚——圖像大小代表發生頻率，顏色由綠到紅代表嚴重度。
來源：2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis (EHJ 2025;46:3952–4041, doi:10.1093/eurheartj/ehaf192) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
幾個關鍵數字（一定要記得）
- Unselected acute myocarditis 中約 75% 自發緩解。
- 但 EMB-confirmed acute myocarditis 約有 50% 自發恢復、25% 持續 LV dysfunction、10–25% 進展為 inflammatory cardiomyopathy / DCM。
- Sudden cardiac death 在 35 歲以下 SCD 死者中 myocarditis 占 5–10%。
- Fulminant myocarditis（需 MCS）30 天 mortality 可達 10–40%，但長期存活者的 LV 恢復率反而比 non-fulminant 高（80% vs 50%）。
臨床分期
| 分期 | 時間定義 | 臨床特徵 | 治療優先級 |
|---|---|---|---|
| Acute myocarditis (AM) | <1 month | 急性 troponin 升、ECG 異常、CMR active inflammation | HF therapy + arrhythmia management + 治病因 |
| Fulminant myocarditis (FM) | 急性期內 | cardiogenic shock 需要 inotropes / MCS | MCS bridging + 高強度免疫治療（依組織學） |
| Subacute myocarditis | 1–3 months | 持續性 LV dysfunction、間歇性發炎指標升高 | GDMT + 評估免疫治療 |
| Chronic myocarditis | >3 months（持續炎症） | EMB 仍見炎症 / CMR 持續 T2 高訊號 | 免疫治療 + 進階 EP work-up |
| Inflammatory cardiomyopathy | chronic + LV dilation / dysfunction | 類似 DCM 但有組織學證據 | 進階 HF therapy ± immunosuppression |
🔍 診斷工具一：CMR 與 Updated Lake Louise Criteria (2018)
來源：2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis (EHJ 2025;46:3952–4041, doi:10.1093/eurheartj/ehaf192) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
2025 版的 CMR 評估該怎麼做？
新版 LLC 把 CMR 評估分成 3 個 main criteria 群：
- T2-based criterion（評估 oedema / active inflammation）：
- 使用 T2 mapping（量化 T2 relaxation time）或 T2-weighted imaging（找 oedema 高訊號區）。
- 陽性定義：regional 或 global T2 SI ratio 升高、或 myocardial T2 mapping 值高於 reference。
- 這條主要在抓「還在燒」的急性發炎。
- T1-based criterion（評估 fibrosis / scar）：
- 使用 native T1 mapping、post-contrast T1、ECV（extracellular volume）、或 LGE。
- 陽性定義：focal myocardial fibrosis / scar with high SI in LGE images（non-ischaemic distribution pattern，通常 subepicardial 或 mid-wall）、或 native T1 增高、或 ECV 增高。
- 這條抓的是「已經留疤」的證據。
- Supportive criterion（不夠強，但加分）：functional & WMA、systolic LV dysfunction、pericardial effusion。
2025 版最大改變：CMR-proven myocarditis 的兩個層級
| 診斷層級 | 定義 | 臨床意義 |
|---|---|---|
| CMR-proven myocarditis | 2/2 updated LLC main criteria 都符合（T2 + T1 都陽性） | 等同於 Definite myocarditis，毋需 EMB 即可確診 |
| CMR-uncertain myocarditis | 只符合 1/2 main criteria | 需要進一步 work-up（包含 EMB 評估） |
Pericardial 評估也納入：CMR 額外用 pericardial T2 SI、pericardial LGE、pericardial effusion 直徑來判斷 pericardial involvement。有 pericardial effusion 暗示同時 pericarditis——這時就要標 myopericarditis。
什麼時候做 CMR？什麼時候不該做？
- 建議做：所有疑似 myocarditis 病人，在排除 obstructive CAD 之後（COR I）。
- 暫緩做：血行動力不穩、需要立刻 EMB / MCS 的 fulminant 病人——這群人時間就是性命，先穩定生理。
- 延後做：初次 CMR 陰性但臨床 / troponin 仍懷疑 → 1–4 週後重複（active inflammation 可能延遲顯現）。
🔬 診斷工具二：Endomyocardial biopsy（EMB）與組織學亞型
來源：2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis (EHJ 2025;46:3952–4041, doi:10.1093/eurheartj/ehaf192) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
EMB 在 2025 指引中的定位
EMB 不再是「金標」式的 routine——而是「選擇性」的工具。指引明確列出 EMB 的適應症：
- High-risk myocarditis（cardiogenic shock、life-threatening arrhythmia、unexplained AV block）：COR I
- Intermediate-risk 但 CMR uncertain / negative 而臨床仍懷疑：COR IIa
- 需要確認特殊組織學亞型（GCM、eosinophilic、sarcoid、ICI-induced）以決定 high-risk specific therapy：COR I
- 對 conventional therapy 無反應的 high-risk myocarditis：COR I（這條最容易被忘記——進展性病情就是 EMB 適應症）
EMB 必備：完整 reporting 標準
2025 版要求 EMB 報告必須涵蓋：(1) HE + Giemsa stain、(2) Immunohistochemistry（CD3, CD68, HLA-DR）、(3) Molecular pathology（PCR for viral genomes 含 B19V, HHV-6, CMV, EBV, enterovirus）、(4) 排除非感染性病因（amyloid, sarcoid, eosinophilic 等）。
注意 pitfall：單純 IHC CD3+ T cell >14/mm² 加 CD68+ macrophage >14/mm² 已是 active inflammation 的定義，不需要看到明顯 lymphocytic infiltrate 才能診斷。這就是為什麼 IHC 不可省略。
🚦 Triage 三大流程圖：Inpatient / Outpatient Myocarditis / Pericarditis
① Inpatient myocarditis triage（Figure 5）
來源：2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis (EHJ 2025;46:3952–4041, doi:10.1093/eurheartj/ehaf192) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 5 — Inpatient Myocarditis Algorithm
這張圖在回答什麼問題：急診來了一個疑似 myocarditis 的病人，從進門到 disposition（出院 / 病房 / ICU），整套流程怎麼跑？
逐步走完：
Step 1（入口）：急診出現 chest pain、HF symptoms、arrhythmia、syncope、unexplained troponin elevation 之任一者。
Step 2（First-line assessment）：COR I 必做的 5 項：clinical history、physical exam、ECG、transthoracic echo、chest X-ray、lab（含 troponin、NT-proBNP、CRP、CBC with diff、CK-MB）。
Step 3（決策叉路 — Obstructive CAD？）：依風險與年齡決定走 CT angiography 或 invasive coronary angiography。若 CAD 確認 → 走 ACS 流程，跳離 myocarditis algorithm；若 CAD 排除 → 繼續往下。
Step 4（Admit to ward / ICU）：COR I 所有疑似 inpatient myocarditis 都應該住院觀察（這是 inpatient algorithm 的前提）。
Step 5（High-risk clinical features？）：使用 Table 7 風險分層判斷：cardiogenic shock、life-threatening arrhythmia、advanced AV block、severe LV dysfunction（LVEF<35%）、hemodynamic instability、suspected GCM/eosinophilic/sarcoid。
＞ 是 high-risk：走 EMB（COR I）路徑（左支）。
＞ 非 high-risk：走 CMR（COR I）路徑（右支）。
＞ 是 high-risk：走 EMB（COR I）路徑（左支）。
＞ 非 high-risk：走 CMR（COR I）路徑（右支）。
Step 6（CMR 路徑 → Definite / Possible / Rejected）：依 Updated LLC 判讀。
Definite：2/2 LLC 都符合 → 直接 final diagnosis。
Possible（uncertain）：只符合 1/2 → 進一步 work-up。
Rejected/Unlikely：兩條 LLC 都陰性 → 另尋病因。
Definite：2/2 LLC 都符合 → 直接 final diagnosis。
Possible（uncertain）：只符合 1/2 → 進一步 work-up。
Rejected/Unlikely：兩條 LLC 都陰性 → 另尋病因。
Step 7（Complete risk classification）：確診後再用 Table 7 做完整風險分層 → Low / Intermediate / High risk。
Step 8（依風險決定 disposition）：
Low risk：stay on ward + discharge home when possible（COR I）。
Intermediate：stay on ward/ICU + 完整 EMB（若 CMR 不夠）+ 啟動 HF/AA therapy。
High：stay on ICU + establish HF/AA therapy and/or treatment of specific aetiology。
Low risk：stay on ward + discharge home when possible（COR I）。
Intermediate：stay on ward/ICU + 完整 EMB（若 CMR 不夠）+ 啟動 HF/AA therapy。
High：stay on ICU + establish HF/AA therapy and/or treatment of specific aetiology。
Step 9（Discharge if possible 後）：所有出院病人都要做 CMR（若入院時沒做）。然後 outpatient follow-up + MDT IMPS team review。
容易踩雷的地方：
- 跳過 risk classification 直接出院：myocarditis 病人即使初期穩定，仍可能 24–72 小時內惡化（fulminant 化）。所有人都應該至少觀察 24 小時 + 監測 telemetry。
- 把 CMR 陰性當「不是 myocarditis」：CMR sensitivity 約 75–85%，早期或慢性化的病人可能陰性。若臨床高度懷疑、troponin 持續高，2–4 週後 repeat CMR 或考慮 EMB。
- 誤把 LVEF 正常等於 low-risk：LVEF 正常但有 NSVT、extensive LGE、unexplained syncope 仍屬 high-risk。Risk classification 是多因子綜合而非單看 LVEF。
- EMB 沒拿到陽性就放棄：sampling error 是 EMB 的本質限制。若臨床高懷疑 GCM / sarcoid，陰性 EMB 不能排除，需要重複或合併 EAM-guided biopsy。
② Outpatient myocarditis triage（Figure 6）
來源：2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis (EHJ 2025;46:3952–4041, doi:10.1093/eurheartj/ehaf192) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 6 — Outpatient Myocarditis Algorithm
這張圖在回答什麼問題：門診遇到一個有 chest pain、troponin 輕度升高、ECG 輕度異常的病人，可以不住院嗎？怎麼安全 work-up？
逐步走完：
Step 1：門診出現 myocarditis 症狀的病人。
Step 2：First-line：history、PE、ECG、TTE、lab（含 troponin、NT-proBNP、CRP、CBC with diff）。COR I
Step 3（Elevated troponin？）：是 → 繼續評估；否 + 無 high-risk features → outpatient follow-up（早期回診監測）。
Step 4（Refer to hospital？）：若 troponin 高 + 任何 high-risk feature → 直接 refer for inpatient algorithm。否則：
Step 5（Obstructive CAD？）：依風險決定 CT angiography 或 invasive。CAD 確認 → ACS 路徑。CAD 排除 → 繼續。
Step 6（CMR COR I）：所有 outpatient 疑似 myocarditis 都應 24–72 小時內安排 CMR。
Step 7（CMR 結果分流）：
Definite → final diagnosis
Possible → further work-up
Rejected → further work-up 排其他病因
Definite → final diagnosis
Possible → further work-up
Rejected → further work-up 排其他病因
Step 8（Complete risk classification）：
Low risk：outpatient treatment + outpatient follow-up
Intermediate / High：admit to ward（COR I）→ 走 inpatient algorithm
Low risk：outpatient treatment + outpatient follow-up
Intermediate / High：admit to ward（COR I）→ 走 inpatient algorithm
容易踩雷的地方：
- 「troponin 不高就出院」是錯的：少數 myocarditis 在症狀後期 troponin 可能已下降，但臨床仍有 arrhythmia / HF symptoms。要看 整體臨床圖像。
- CMR 拖太久：超過 1 週才做 CMR，active inflammation 訊號可能已消退，影響診斷敏感度。
- 把「outpatient algorithm」當作「不嚴重」：這只是分流入口，最終多數 outpatient 走完仍會 admit。Algorithm 的價值在系統化、不漏網。
📐 三大臨床表現各自的 algorithm
① Chest pain presentation（Figure 9）
來源：2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis (EHJ 2025;46:3952–4041, doi:10.1093/eurheartj/ehaf192) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 9 — Chest pain presentation
這張圖在回答什麼問題：急性胸痛 + troponin 升高的病人，怎麼系統化區分 ACS、myocarditis、pericarditis？
逐步走完：
Step 1：急性胸痛入口 → first-line evaluation（history, vital signs, 12-lead ECG, lab, TTE）COR I。
Step 2（Clinical likelihood/probability of obstructive CAD）：三層分流：
High：立刻 invasive coronary angiography（COR I）
Moderate：做 CT angiography（COR I）
Low：clinical exclusion（pre-test probability 非常低時）
High：立刻 invasive coronary angiography（COR I）
Moderate：做 CT angiography（COR I）
Low：clinical exclusion（pre-test probability 非常低時）
Step 3（CAD positive 路徑）：確認 CAD → treat per ACS guideline。注意：若 CAD 不能解釋整個臨床 → 仍要考慮合併 myocarditis。
Step 4（CAD ruled out 後）：依進一步 work-up 結果：
Diagnostic criteria suggestive of myocarditis → risk stratification
Diagnostic criteria suggestive of pericarditis → go to pericarditis algorithm（Fig 7）
都不像 → further aetiological work-up
Diagnostic criteria suggestive of myocarditis → risk stratification
Diagnostic criteria suggestive of pericarditis → go to pericarditis algorithm（Fig 7）
都不像 → further aetiological work-up
Step 5（Risk stratification）：Non-high risk → CMR 確診（COR I）；High risk → 加做 EMB（COR I）。
Step 6（Definite myocarditis 後）：further aetiological work-up（including viral PCR、autoimmune workup、ICI history）。
容易踩雷的地方：
- 跳過 CAD 排除直接標 myocarditis：>40 歲 + 心血管風險因子 + chest pain + troponin 高的病人，仍應該先排 CAD，即使 ECG 不像 STEMI。
- 把 ST elevation 一律當 ACS：myo/peri 也常有 ST elevation（pericarditis 通常 diffuse、myocarditis 可 regional），但通常 ECG morphology 與分布不符 typical ACS pattern。當 ECG ST elevation 不符 typical infarct pattern → 強烈懷疑 myo/peri。
- 低估「合併 CAD + myocarditis」可能性：尤其 ICI 治療中的腫瘤病人，可能同時有 CAD 與 ICI-induced myocarditis。
② Acute HF presentation（Figure 10）
來源：2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis (EHJ 2025;46:3952–4041, doi:10.1093/eurheartj/ehaf192) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 10 — Acute HF presentation
這張圖在回答什麼問題：新發 acute HF 的病人，怎麼判斷是不是 fulminant myocarditis？什麼時候要 EMB、什麼時候要 MCS？
逐步走完：
Step 1：新發 acute HF symptoms → 評估 cardiogenic shock / respiratory failure → 若 yes → 直接 ICU admission。
Step 2（First-line assessment COR I）：history、vital signs、12-lead ECG、lab、TTE。
Step 3（CHAMPIT approach 排其他急性 HF 原因）：同時用 CHAMPIT 助記排除其他急性 HF 病因：
Coronary syndrome、Hypertensive emergency、Arrhythmia、Mechanical（如急性 VHD）、Pulmonary embolism、Infections、Tamponade。
Coronary syndrome、Hypertensive emergency、Arrhythmia、Mechanical（如急性 VHD）、Pulmonary embolism、Infections、Tamponade。
Step 4（congestion/apparent HF？）：是 → 啟動 HF treatment（GDMT + diuretics）。
Step 5（Red flags for myocarditis？）：同步詢問可疑 myocarditis features：preceding viral illness、recent vaccination、ICI 用藥史、autoimmune disease、young age。
Step 6（Suspected fulminant myocarditis？）：是 → risk stratification 分流。
Step 7（Non-high risk / High risk 分流）：Non-high risk → CMR（COR I）；High risk → EMB（COR I）before discharge（無法等出院時才補做）。
Step 8（Definite myocarditis 後）：further work-up（including genetics、autoimmune、ICI、viral PCR）。注意：EMB 結果決定 specific therapy（GCM → high-dose immunosuppression；eosinophilic → corticosteroid + 找原因；sarcoid → steroid + AA management）。
容易踩雷的地方：
- 把 fulminant myocarditis 當「沒 CAD 的 ACS shock」：fulminant 的 LV dysfunction 可能非常 dramatic 但可恢復。盲目走 ACS path 會錯失 immunosuppression 時機。
- MCS 拖太久才上：fulminant myocarditis 若 cardiogenic shock 持續 → 應儘早啟動 VA-ECMO / Impella（指引建議 short-term MCS 為 bridge to recovery / decision）。
- EMB 拖到出院才做：fulminant phase 的組織學最具診斷力（active inflammation 訊號最強），不能等。
- 單做 CMR 對 GCM / cardiac sarcoid 不夠：這兩種特殊型必須有組織學才能 specific therapy（GCM 用 cyclosporin + steroid + ATG；sarcoid 用 steroid ± methotrexate）。
③ Arrhythmia presentation（Figure 11）
來源：2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis (EHJ 2025;46:3952–4041, doi:10.1093/eurheartj/ehaf192) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 11 — Arrhythmia presentation
這張圖在回答什麼問題：新發 ventricular arrhythmia 或 unexplained AV block 的病人，怎麼判斷是不是 active myocarditis？什麼時候要 ICD？
逐步走完：
Step 1：新發 / recurrent / unexplained arrhythmia（包含 VT、VF、advanced AV block）→ 識別 arrhythmia type。
Step 2（Hemodynamic instability？）：是 → cardioversion / defibrillation ± transcutaneous pacing（COR I，需要 ALS 設備）。
Step 3（CAD 排除）：同樣依風險決定 work-up 強度。
Step 4（First-line assessment 與 red flags）：同步做 12-lead ECG、TTE、lab + 評估 myocarditis red flags（troponin elevation、preceding flu、CMR signal）。
Step 5（Risk stratification）：Non-high risk → CMR；High risk → EMB。注意：arrhythmia presentation + 任何 high-risk feature（aborted SCD、polymorphic VT、advanced AV block in young patient）立刻是 EMB indication。
Step 6（Specific aetiology after CMR/EMB）：
Conduction blocks：強烈考慮 cardiac sarcoidosis、Lyme carditis、GCM
Ventricular arrhythmia：cardiac sarcoidosis、ARVC mimics、DSP-cardiomyopathy
Conduction blocks：強烈考慮 cardiac sarcoidosis、Lyme carditis、GCM
Ventricular arrhythmia：cardiac sarcoidosis、ARVC mimics、DSP-cardiomyopathy
Step 7（Active myocarditis confirmed → CMR 6 個月後 repeat）：COR I。Active 期病人不該立刻植 ICD（除非 already aborted SCD）；要等 healing 階段後再評估。
Step 8（Further work-up）：依殘餘 LGE、residual LV dysfunction、PVS（programmed ventricular stimulation）結果決定 ICD indications（COR I/IIa/IIb 視情況）。Catheter ablation 也是選項。
容易踩雷的地方：
- 「年輕人 AV block 一律植 PPM」：年輕新發 AV block + 心包膜炎或 myocarditis features → 強烈懷疑 cardiac sarcoidosis，需要 EMB / FDG-PET 確診後決定 specific therapy（steroid 可逆 AV block）。過早植 PPM 是 missed sarcoidosis 的常見原因。
- Active myocarditis 急著植 ICD：active 期植 ICD 沒有 mortality benefit，反而增加 inappropriate shock 與 device-related complications。用 WCD 過渡（Class IIa）等待 3–6 個月後 risk re-stratification。
- 忽略基因背景：DSP / LMNA / FLNC / desmosomal cardiomyopathy 變異與 myocarditis-like presentation 共存的機率不低。反覆 arrhythmia + family history of SCD → 強烈建議 genetic testing。
- 不做 PVS：對 LVEF preserved 但有 extensive LGE 的 myocarditis 病人，PVS 結果（inducible VT）是預測未來 SCD 的重要指標——這項在 2025 指引中地位上升。
📋 關鍵 Recommendations 表
| 建議 | COR | LOE | vs 舊版 | 白話解讀 |
|---|---|---|---|---|
| 所有疑似 myocarditis 病人應該做完整 first-line assessment（history、PE、ECG、TTE、lab） | I | C | 同 2013 WG | 沒做 ECG + TTE 不能叫 work-up myocarditis |
| 排除 obstructive CAD 後做 CMR with Updated LLC（2018） | I | B | 升級（從 IIa → I） | CMR 從輔助升為核心 |
| EMB for high-risk myocarditis（CMR 不夠 / specific aetiology / 治療反應不佳） | I | B | 精緻化 | 不再 routine，但 high-risk 必做 |
| Inpatient triage：依風險決定 ward / ICU disposition | I | C | 新增 | 所有 inpatient myocarditis 都該 risk-classify |
| Outpatient algorithm：troponin 高 + high-risk → 立刻轉院 | I | C | 新增 | 不能用門診 follow 嚴重 myocarditis |
| Chest pain + 排除 CAD 後依 CMR 結果分流 | I | B | 新增 algorithm | 標準化分流，少漏網 |
| Acute HF + suspected fulminant → EMB before discharge | I | B | 新增 | fulminant 不能拖 |
| Arrhythmia + suspected myocarditis + non-high risk → CMR；high risk → EMB | I | B | 新增 | arrhythmia 也是 EMB indication |
| 新發 AV block in young patient → 考慮 cardiac sarcoidosis work-up（FDG-PET、CMR、EMB） | I | B | 強化 | 不要過早植 PPM |
| Active myocarditis 期間延後 ICD 決定（除非已 aborted SCD） | I | B | 精緻化 | 用 WCD 過渡 |
| Genetic testing for chronic / recurrent myocarditis 或有 SCD 家族史 | I | B | 升級 | 不再只是 expert opinion |
✅ 重點回顧
- Myocarditis 處理的核心邏輯：presentation drives algorithm。Chest pain / Acute HF / Arrhythmia 三大 algorithm 各自獨立但共享 risk profile 分流。
- 診斷雙基石：CMR（Updated LLC 2018） 與 EMB，並列為 definite myocarditis 入口。
- Triage 流程：inpatient + outpatient + pericarditis 三大流程圖把 work-up 系統化。
- EMB 不再 routine，但high-risk、CMR uncertain、需特殊組織學亞型、治療無反應仍是 Class I 適應症。
- Risk stratification（Low / Intermediate / High）決定住院強度、檢查強度、ICD timing。
- Active myocarditis 期間延後 ICD；用 WCD 過渡。
- Cardiac sarcoidosis 在新發 AV block / unexplained VT 的年輕人是必排診斷。
📖 References（本篇）
- Schulz-Menger J, Collini V, Groeschel J, et al. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. Eur Heart J. 2025;46(40):3952–4041. doi:10.1093/eurheartj/ehaf192
- Ferreira VM, Schulz-Menger J, Holmvang G, et al. CMR in Nonischemic Myocardial Inflammation: Expert Recommendations (Updated Lake Louise Criteria). J Am Coll Cardiol. 2018;72(24):3158–3176. doi:10.1016/j.jacc.2018.09.072
- Ammirati E, Veronese G, Brambatti M, et al. Fulminant Versus Acute Nonfulminant Myocarditis in Patients With First Episode of Myocarditis. J Am Coll Cardiol. 2019;74(3):299–311. doi:10.1016/j.jacc.2019.04.063
- Caforio AL, Calabrese F, Angelini A, et al. A prospective study of biopsy-proven myocarditis: prognostic relevance of clinical and aetiopathogenetic features at diagnosis. Eur Heart J. 2007;28(11):1326–1333. doi:10.1093/eurheartj/ehm076
- Grun S, Schumm J, Greulich S, et al. Long-term follow-up of biopsy-proven viral myocarditis: predictors of mortality and incomplete recovery. J Am Coll Cardiol. 2012;59(18):1604–1615. doi:10.1016/j.jacc.2012.01.007
- Aquaro GD, Perfetti M, Camastra G, et al. Cardiac MR with LGE predicts adverse cardiac events in patients with myocarditis presenting with chest pain. J Am Coll Cardiol. 2017;70(16):1977–1987. doi:10.1016/j.jacc.2017.08.044
本文以教學為目的整理 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis，所有原文 Figure 之版權屬 ESC；商業使用請洽 ESC 取得授權。
