🎯 Take-home Message
- Valvular HD（Fig 20）：總圖列 4 個瓣膜的 stenosis / regurgitation 風險 + red flag。Mitral stenosis（rheumatic）+ 嚴重 AS 是 mWHO IV；Severe regurgitation 多在 well-tolerated 範圍但要密切評估 LV function。
- Mechanical Heart Valve（MHV）抗凝決策（Fig 21）：依 high-risk vs low-risk valve thrombosis 與 trimester 切。VKA dose ≤5 mg/day 可整孕期繼續；>5 mg/day 第一 trimester 需轉 LMWH（嚴密 anti-Xa）。最後 2 週前一定轉 LMWH/UFH 等待 delivery。
- Acute HF / 心因性休克（Fig 22）：嚴格分流（severe HF/CS vs no severe）；PPCM 特殊路徑 — bromocriptine + prophylactic anticoagulation；LMWH 預防 thromboembolic events；MCS（VA-ECMO / LVAD）作 bridge to recovery / transplant。
- Cardio-oncology + pregnancy：PHT + cardio-onco team 共管 I C；不可因為孕期延誤 essential cardiotoxic 治療，依 trimester 與藥物個別調整。
- Heart transplantation：產後再懷孕 → postpone ≥1 年 after Tx I C；immunosuppression level 4-2-1 週監測 I C；mycophenolate 強制 pre-conception 換 azathioprine。
💗 §12.5 Valvular Heart Disease — Figure 20 速覽
來源：2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy (Eur Heart J, doi:10.1093/eurheartj/ehaf193) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 20
這張圖在回答什麼問題：各瓣膜病在妊娠中的風險樣態（red flags），一張圖看完。
四個瓣膜 × stenosis / regurgitation 的結構：
| 瓣膜 | Stenosis 重點 | Regurgitation 重點 |
|---|---|---|
| Aortic valve | Increased risk if >mild stenosis；moderate to severe stenosis；symptomatic；severe LVH；abnormal ECG；dilated aorta | Usually well tolerated；symptomatic；dilated LV with impaired systolic function；dilated aorta |
| Pulmonary valve | Stenosis usually well tolerated；symptomatic；severe RVH；dilated right atrium；prior intervention | Usually well tolerated；poor RV function |
| Tricuspid valve | Stenosis rare as native lesion；symptomatic；fluid retention；liver disease | Usually well tolerated；poor RV function；Ebstein anomaly |
| Mitral valve | High suspicion if risk of rheumatic disease；symptomatic；severe stenosis；dilated left atrium；high PASP；complex subvalvular disease；arrhythmia | Usually well tolerated；exclude Marfan syndrome / connective tissue disease；dilated LV with dysfunction；mitral valve prolapse with ventricular arrhythmia |
實務意涵：
- Mitral stenosis（rheumatic）是孕期最棘手的瓣膜疾病：volume + HR 上升 → PAH 急性惡化。MS valve area <1.5 cm² = mWHO IV；<1.0 cm² 強烈 caution。
- Aortic stenosis：severe symptomatic AS（Vmax ≥4 m/s 或 mean gradient ≥40 mmHg + symptoms）= mWHO IV；asymptomatic moderate-severe AS = mWHO II-III。
- Severe regurgitation（AR、MR、TR）：多數 well-tolerated，因 SVR 下降 → afterload 降。但 dilated LV with impaired systolic function 或 Marfan AR 是 caution flag。
- Ebstein ‘s anomaly with severe TR：可 well-tolerated 妊娠，注意 right HF 與 SVT。
瓣膜病 acute management 原則
- Severe symptomatic MS：beta-blocker（降 HR、延長 LV filling）+ diuretic（降 PCWP）；不行 → percutaneous mitral valvotomy（Class IIa，2nd trimester）。
- Severe AS with HF：避免 vasodilators（會 worsen LVOT pressure gradient）；preload 用 diuretic 謹慎；severe symptomatic → balloon valvuloplasty（IIa）或 valve surgery（last resort, IIa C — 只當其他選項失敗，胎兒風險 20-30%）。
- Severe AR / MR with HF：diuretic、digoxin、hydralazine（無 ACEi/ARB），urgent surgery 通常可推遲到產後。
🩸 §12.5 MHV 抗凝決策 — Figure 21
來源：2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy (Eur Heart J, doi:10.1093/eurheartj/ehaf193) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 21
這張圖在回答什麼問題：MHV 孕婦怎麼跨三孕期 + delivery 切換抗凝？依「valve thrombosis 高 vs 低風險」分流。
Step 1：Management of pregnant women with mechanical heart valves by the Pregnancy Heart Team (Class I)。
Step 2：Good control of anticoagulation with therapeutic INRs。
Step 3 — Pregnancy Heart Team decision taking into account：
- High risk of valve thrombosis（See box below）
- VKA dosea（<5 mg/day vs >5 mg/day warfarin equivalent）
- Maternal choice
Step 4：Counsel that pregnancy risks are very high；discuss pregnancy alternatives。
Step 5 — First trimester（risk of embryopathy）分流：
- No high-risk of valve thrombosis（See box below）：
- High dose VKA（>5 mg/day）→ Switch to Dose-adjusted LMWH
- Availability of anti-factor Xa testing
- High dose VKA（>5 mg/day）→ Switch to Dose-adjusted LMWH
- High-risk of valve thrombosis（See box below）+ No high VKA dose OR no anti-factor Xa testing available：
- Continue VKA（<5 mg/day）
- Continuous i.v. UFH（rarely used，只在 special cases）
Step 6 — Second / third trimester：Pregnancy Heart Team decision taking into account：
- High risk of valve thrombosis（See box below）
- Maternal choice
| VKA（usual care） | VKA, if higher risk of valve thrombosis | Dose-adjusted LMWH, if |
|---|---|---|
| 標準 | Class IIa | Lower risk of valve thrombosis；Availability of anti-factor Xa testing；Class IIb |
Step 7 — Last 2 weeks of pregnancy and deliveryb：
強制切換到 LMWH 或 UFH（VKA 不能在分娩前 2 週用，否則 fetal intracranial hemorrhage 風險高）。Delivery 規劃在 controlled inpatient setting。
High risk of valve thrombosis（圖下方 box）：
- Right sided valves
- Mitral valve replacement
- Atrial fibrillation
- Poor LV function
- Previous thrombotic events
- Valve dysfunction especially stenosis
- Other clotting risks (smoker)
- Older generation valves
標註：aSee Figure 5 and Section 4.5.7；bSee Figure 5。
容易踩雷的地方：
陷阱 1 — 把 LMWH 當「無 anti-Xa 測也可」：LMWH 對 MHV 是高風險選擇，必須有 anti-Xa monitoring（peak 1.0-1.2 IU/mL anti-Xa）才能 substitute VKA。沒 anti-Xa 設施就要繼續 VKA（即使 >5 mg/day）。
陷阱 2 — Mitral valve replacement 用低劑量 VKA：MVR 是 high-risk valve thrombosis，target INR 通常 2.5-3.5（不是 standard 2-3）。Pre-conception 確認 target INR。
陷阱 3 — Last 2 weeks 不切換：分娩時 VKA 殘留 → fetal/maternal intracranial hemorrhage。一律切換到 LMWH（last 36h 改 UFH for delivery flexibility）。
陷阱 4 — DOAC 用於 MHV：絕對禁忌！RE-ALIGN trial 顯示 dabigatran in MHV inferior to warfarin。妊娠 + MHV 一律 VKA 或 LMWH，不可 DOAC。
💔 §12.6 Acute Heart Failure / Cardiogenic Shock — Figure 22
來源：2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy (Eur Heart J, doi:10.1093/eurheartj/ehaf193) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 22
這張圖在回答什麼問題：孕期 / 產後 6 個月內的 acute HF / cardiogenic shock 怎麼分流？
Step 1：Management of acute heart failure and cardiogenic shock in pregnancy and up to 6 months post-partum。
Step 2：Consider corticosteroids for foetal lung maturation if <35 weeks of gestation。
Step 3 — Assess HF severity：分 Severe HF or cardiogenic shock 與 No severe HF or cardiogenic shock 兩條。
Step 4a — Severe HF or cardiogenic shock（左）：
- Preload optimization：volume versus diuretics；initiate nitrates if SBP >110 mmHg
- Oxygen optimization：noninvasive mechanical ventilation；urgent delivery，if SpO2 <90%
- Add inotropes and/or vasopressors：levosimendan without loading dose、dobutamine 或 milrinone（Class I）
- Urgent delivery by caesarean section in case of cardiogenic shock（Class I）
Step 5a — In PPCM（subset of Severe）：
- If delivered：Bromocriptinea（Class IIb）
- Anticoagulation therapy（heparin/LMWH）to avoid thromboembolic events if bromocriptine is used（Class IIa）
Step 6a — Persistent shock：
- MCS（preferably VA-ECMO or LVAD）—in accordance with local availability and team experience；’bridge-to-recovery’ or ‘bridge-to-bridge’ in case of refractory cardiogenic shock
- If no recovery → Heart transplantation
Step 4b — No severe HF or cardiogenic shock（右）：分 Delivered vs Not delivered。
- Delivered (post-partum, no severe HF)：start ACE-I、ARB、ARNI、BB、MRA、SGLT2i、diuretic（regular HF GDMT），加 ivabradine（若 HR 持續）。Bromocriptine 可考慮 for PPCM with persistent dysfunction。
- Not delivered (pregnancy, no severe HF)：Hydralazine、nitrate、beta-blocker、bisoprolol、metoprolol succinate、diuretic（PPCM peripartum management）；Consider vaginal delivery with epidural analgesia。
標註：aBromocriptine: starting dose 2.5 mg twice daily with up-titration if needed
容易踩雷的地方：
陷阱 1 — Cardiogenic shock 不立即 deliver：CS in pregnancy → 立即 caesarean（Class I）。延後 = 母體與胎兒雙輸。
陷阱 2 — Levosimendan 用 loading dose：在妊娠 / 產後 levosimendan 不用 loading dose（避免 hypotension）。Continuous infusion 6-12 µg/kg/min。
陷阱 3 — Dobutamine + bromocriptine 不抗凝：bromocriptine 促血栓；inotropic support + bromocriptine 同步 → 強制 prophylactic anticoagulation。
陷阱 4 — 沒 deliver 就用 ACEi：ACEi/ARB/ARNI/MRA/SGLT2i 都是妊娠禁忌。Not delivered 期間用 hydralazine、nitrate、metoprolol、bisoprolol、digoxin。Delivered 後才能恢復 GDMT。
陷阱 5 — 嚴重 PPCM 不送 MCS：refractory CS in PPCM 結果差。早期 VA-ECMO（bridge to recovery）顯著改善 survival；不要等 multi-organ failure 才考慮。
🧬 §12.7.1 Cardio-oncology + Pregnancy
整體立場
| 建議 | COR/LOE |
|---|---|
| 需要 cardiotoxic 治療的 cancer 孕婦 → PHT + cardio-oncology team 共管 | I C（新加） |
常見 cardiotoxic 化療在妊娠
| 藥物 | 妊娠期 | Trimester 注意 |
|---|---|---|
| Anthracyclines（doxorubicin） | 避免 1st trimester；2nd/3rd 可在 cardio-onco 監測下用 | 監測 cardiac biomarker + echo before / after each cycle |
| Trastuzumab | 禁忌全程（oligohydramnios、neonatal renal failure） | Delay 到產後 |
| Cyclophosphamide | 避免 1st trimester | 2nd/3rd 可在限制劑量下用 |
| Tyrosine kinase inhibitors | 多數禁忌或 limited data | 個別與 onco discuss |
| Methotrexate | 絕對禁忌（畸胎） | — |
| Hormonal therapy（tamoxifen） | 禁忌 | — |
| Radiation | 避免 with abdominal shielding；breast / head/neck/extremity OK with shielding | — |
Cardio-onco monitoring schedule
- Pre-pregnancy：baseline LVEF + GLS + cardiac biomarker；CV risk factor optimize。
- Pregnancy（若 cardiotoxic 治療）：每 cycle 前後 LVEF + GLS + cTn + BNP。
- Post-partum：6 週、6 個月、1 年；之後 annual surveillance（看具體 anthracycline cumulative dose）。
🫀 §12.7.2 Heart Transplantation + Pregnancy
核心建議（新加 Class I）
| 建議 | COR/LOE |
|---|---|
| 產後再懷孕：postpone ≥1 年 after heart Tx，individual risk factors 納入考慮 | I C |
| Immunosuppression serum drug levels 監測：4 週直到 32w、2 週直到 36w、每週直到 delivery、6-12 個月 post-partum | I C |
Immunosuppression 的 pregnancy-safe 換藥
| 不行 | 替代 |
|---|---|
| Mycophenolate mofetil（強致畸 — first-trimester loss、cleft lip/palate） | Switch to azathioprine（pre-conception 6 個月） |
| Sirolimus / Everolimus（teratogenic） | Switch to tacrolimus 或 cyclosporine |
| Methotrexate（強致畸） | 避免 ≥3 個月 pre-conception |
實務：Heart Tx 後想懷孕的女性，pre-conception 6-12 個月就要由 transplant team + PHT 開始 review immunosuppression、stabilize 在 azathioprine + tacrolimus + prednisone。
Heart Tx 妊娠的特殊風險
- Allograft rejection：immunosuppression level fluctuation 是 trigger，定期 EMB（個別評估）
- Pre-eclampsia 與 HDP 風險升高（calcineurin inhibitor effect on renal）
- Vasculopathy 進展與 ischaemic events
- Preterm 與 SGA 風險升高
- Infection（CMV reactivation 等）
📋 §12.5-12.7 重點 Recommendations 整理
| 主題 | 2025 建議 | COR/LOE | vs 2018 |
|---|---|---|---|
| Severe MS / AS pre-conception evaluation | mWHO IV → PHT counselling | I C | 確認 |
| Severe MS with HF | Beta-blocker + diuretic → percutaneous valvotomy | IIa C | 確認 |
| MHV anticoagulation：care plan documented pre-pregnancy | Pre-pregnancy 或 pregnancy detected 後立即 PHT 制定計畫 | I C | 新加 |
| Valve surgery during pregnancy | Only if maternal mortality risk + other treatment failed | IIa C | 明確化（從 IIb → IIa） |
| Acute HF / CS in pregnancy：inotropes | Levosimendan / dobutamine / milrinone | I C | 新加 |
| ACEi/ARB/ARNI/MRA/ivabradine/SGLT2i in pregnancy | 禁忌 | III C | 明確化（共識） |
| Cardio-onco + pregnancy | PHT + cardio-onco team 共管 | I C | 新加 |
| Heart Tx + pregnancy：postpone ≥1 年 | Allograft 穩定後 ≥1 年 | I C | 新加 |
| Heart Tx + pregnancy：IS monitoring | 4 週 → 2 週 → 每週 → post-partum 6-12 個月 | I C | 新加 |
✅ 重點回顧
- Valvular HD（Fig 20）：Mitral stenosis + 嚴重 AS 是高危；severe regurgitation 通常 well-tolerated；MS / AS 急性處置 → BB + diuretic ± percutaneous valvotomy。
- MHV anticoagulation（Fig 21）：依 valve thrombosis 風險與 VKA 劑量分流；<5 mg/day VKA 可整孕期；>5 mg/day 1st trimester 換 LMWH（anti-Xa 監測）；last 2 週改 LMWH/UFH；DOAC 絕對禁忌。
- Acute HF / CS（Fig 22）：分 severe vs no severe；severe → preload optimization + inotropes + 立即 caesarean；PPCM 特殊 → bromocriptine + 強制抗凝；refractory shock → MCS（VA-ECMO / LVAD）→ Tx。
- Cardio-onco：PHT + cardio-onco 共管 I C；trastuzumab、methotrexate、tamoxifen 全程禁忌；anthracycline、cyclophosphamide 在 2nd/3rd trimester 可在 monitor 下用。
- Heart Tx：postpone ≥1 年 after Tx I C；mycophenolate → azathioprine pre-conception；IS level 4-2-1 週監測。
📖 References
- De Backer J, Haugaa KH, Hasselberg NE, et al. 2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. Eur Heart J 2025;46(43):4462–4568. doi:10.1093/eurheartj/ehaf193
- Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2025;46(45):4635-4796.
- Bauersachs J, Konig T, van der Meer P, et al. Pathophysiology, diagnosis and management of peripartum cardiomyopathy: ESC HFA position statement. Eur J Heart Fail 2019;21:827-843.
- Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves (RE-ALIGN). N Engl J Med 2013;369:1206-1214.
- Lyon AR, Lopez-Fernandez T, Couch LS, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology. Eur Heart J 2022;43:4229-4361.
- Acuna SA, Lin AE, Patel JK, et al. Pregnancy outcomes after heart transplantation: A systematic review. J Heart Lung Transplant 2022;41:S147.
本文以教學為目的整理 2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy；所有原文 Figure 之版權屬 ESC。商業使用請洽 ESC 取得授權。
