🎯 Take-home Message
- VTE 診斷不可拖延：immediate formal diagnostic assessment I B；若預期 delay → administration of first therapeutic LMWH dose IIa（Fig 9/10 兩張流程）。
- 妊娠胸痛 Fig 11 一張圖搞定：先排 PE / acute aortic syndrome / ACS（含 SCAD）；SCAD 是妊娠 ACS 主因（≥40%）；ASCVD / SCAD / MINOCA / Takotsubo 各有不同處置；DAPT 期程與非孕婦相同 I C。
- HDP（Hypertensive Disorders of Pregnancy）BP target <140/90 I B（CHAP trial）—2018 是 <150/100 或不明確，2025 更積極。Severe HTN 一線 IV labetalol / urapidil / nicardipine 或 oral nifedipine / methyldopa I C。
- Figure 12A/B/C 三張圖串成 HDP 完整流程：12A = 急診分流 → 12B = 蛋白尿/pre-eclampsia 診斷 → 12C = monitoring + treatment 矩陣。
🩸 §11 Venous Thromboembolism — 新版兩張獨立 algorithm
整體立場
- 妊娠 + 產後是 4-5 倍 baseline VTE 風險的時期，產後 6 週尤甚（10x）。
- 2025 版用專屬 algorithm（Fig 9 DVT、Fig 10 PE）取代 2018 散落的描述。
- 關鍵原則：不要等檢查、診斷不確定就先抗凝（anticipated diagnostic delay → empiric LMWH）。
🖼️ Figure 9 — DVT 診斷與治療 algorithm
來源：2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy (Eur Heart J, doi:10.1093/eurheartj/ehaf193) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 9
這張圖在回答什麼問題：懷疑孕婦有 DVT，怎麼從 suspicion 走到 confirmed Dx + treatment？
Step 1：Suspicion of pregnancy-related deep vein thrombosis（症狀：unilateral leg swelling、tenderness、warmth）。
Step 2 — Anticipated diagnostic delay：如果無法立即做 venous ultrasound（如夜班 / 偏遠醫院 / 等候時間 >4h）→ Administration of first therapeutic dose of LMWH IIa。意涵：診斷拖延的成本是 PE 與 maternal death，比過度抗凝 1 次 LMWH 的成本高得多。
Step 3 — Venous ultrasound：compression ultrasound of infrainguinal veins + ultrasound of iliac veins（不要漏 iliac！iliofemoral DVT 在妊娠較常見）。三種結果：
- Positive → Diagnosis of DVT → 進 Step 5。
- Inconclusive → 進 Step 4。
- Negative → 進 Step 4。
Step 4 — Serial venous ultrasound 或 MR-venography：2 exams within 7 days；若仍 inconclusive → MR-venography（不要 CT 因 radiation）。最終 Positive → Step 5；Negative → No DVT 排除。
Step 5 — Treatment：(a) Therapeutic dose LMWH I；(b) Consultation with PHT including vascular specialist and haematologist I。
容易踩雷的地方：
陷阱 1 — 只做 distal compression US 沒看 iliac：妊娠 DVT 常 iliofemoral（>70% 在左側髂股靜脈）。要 deliberately 看 iliac veins。
陷阱 2 — D-dimer 用來排除：妊娠期 baseline D-dimer 升高，PPV 與 NPV 都差。不能用 D-dimer 排除 DVT/PE。
陷阱 3 — 影像 negative 就立即停 LMWH：若臨床高度懷疑但 US 不能確定，serial US ± MRV；不要立刻 reverse decision。
陷阱 4 — 用 prophylactic 而非 therapeutic dose：DVT confirmed 後一律 therapeutic（enoxaparin 1 mg/kg q12h 或 dalteparin 200 IU/kg qd）。Prophylactic dose 是 prevention 不是 treatment。
🖼️ Figure 10 — PE 診斷與治療（穩定 vs 不穩定分流）
來源：2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy (Eur Heart J, doi:10.1093/eurheartj/ehaf193) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 10
分上下兩半：A = stable PE；B = unstable PE。
A — Stable patient with clinical suspicion of pulmonary embolism：
- Step A1：Administration of first therapeutic dose of LMWH if anticipated diagnostic delay IIa。同時 D-Dimer（用於 algorithm 排除策略，非單獨決策）。
- Step A2：Venous ultrasound（compression of infrainguinal + iliac）。Positive / Negative-or-inconclusive 分流。
- Step A3（if compression US +）：Diagnosis of DVT 確認 → 治療同 Fig 9 Step 5。
- Step A4（if US -）：If CTPA not available → Chest X-ray + perfusion lung scan（V/Q）；若 CTPA available → 直接 CTPA。
- Step A5：Diagnosis of PE 確認 → Therapeutic dose LMWH I + PHT including vascular + haematologist consultation I。
B — Unstable patient with suspicion of pregnancy-related pulmonary embolism：
- Step B1：Consultation with PHT including vascular + haematologist I。
- Step B2：Administration of first therapeutic dose of UFH or LMWH I（不等診斷確認）。
- Step B3：TTE 評估 RV dysfunction。
- Step B4：If RV dysfunction → CTPA → Diagnosis of PE → Therapeutic dose anticoagulation + Evaluation of reperfusion strategy（systemic thrombolysis、catheter-directed thrombolysis、surgical embolectomy 視臨床）。
- Step B5：If no RV dysfunction → Search for alternative causes of instability。
容易踩雷的地方：
陷阱 1 — Stable PE 不打 LMWH 等 CTPA：若 CTPA delay >30 min，建議直接 first LMWH dose。診斷後再 confirm continuation。
陷阱 2 — Unstable PE 不用 UFH：在 unstable 情境，UFH 半衰期短 + reversible（用 protamine），如果突然需要分娩或 reperfusion 較好處理。
陷阱 3 — Pregnant 不打 thrombolysis：妊娠不是 thrombolysis 絕對禁忌。Unstable PE + RV dysfunction → systemic 或 catheter-directed thrombolysis 是 reasonable。relative contraindication 不是 absolute。
陷阱 4 — 太晚 deliver：unstable PE + late pregnancy → 立即 caesarean + thrombolysis 應同步考慮（multidisciplinary）。
💔 §12.1 – 12.2 妊娠胸痛與 CAD
妊娠 CAD 的特殊性
- 盛行率 1.5-10/100,000 妊娠，產後較孕期高。
- SCAD（spontaneous coronary artery dissection）是主因—妊娠 ACS 中 SCAD 佔 ≥40%（vs 一般族群 ~1%）。
- 典型 ASCVD ACS 較少（年輕）但仍可能（特別有家族史、HDP 史、亞洲族群）。
- MINOCA（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries）與 Takotsubo 也常見於孕期與產後。
🖼️ Figure 11 — 妊娠胸痛鑑別 algorithm
來源：2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy (Eur Heart J, doi:10.1093/eurheartj/ehaf193) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 11
這張圖在回答什麼問題：妊娠期 + 產後 6 個月內出現 chest pain，如何 systematic 鑑別 + 處置？
Step 1 — Management of chest pain during pregnancy and up to 6 months post-partum：(a) Check vital signs；(b) ECG + hs-cTn + TTE；(c) assess 風險因子：week of gestation、CV 風險因子、prior CAD、DVT/PE、家族史、aortic disease。
Step 2 — Suspicion of 哪一個（四分支）：
- Other cause of chest pain：myocarditis、pericarditis、GE reflux、amniotic fluid embolism、musculoskeletal → 對應檢查與處置。
- Acute coronary syndrome (ACS) → Step 3 ACS branch。
- Pulmonary embolism → Go to algorithm on PE（Fig 10）。
- Acute aortic syndrome → CT + Consult aortic team（極緊急）。
Step 3 — ACS 分流（按 risk）：
- Non-high-risk → Selective invasive strategy（unstable angina or NSTEMI 風險中等）。
- High-risk → Inpatient invasive strategy。
- Very high-risk → Immediate invasive strategy（ongoing ischaemia, life-threatening arrhythmia, haemodynamic instability）。
Step 4 — Diagnosis of（invasive 後）：
- ASCVD → 標準 ACS 治療：BB + aspirin + statin（若 ASCVD）+ PCI/CABG（atherosclerotic disease）。Conservative or revascularization based on lesion.
- SCAD：分穩定不穩定 + ischaemic activity：
- Haemodynamically unstable or ongoing ischaemia → PCIa or urgent CABG。
- Haemodynamically stable → Conservative management（80-95% 自發 heal in 30 天）。
- MINOCA → Additional examinations（IVUS、OCT、CMR）找 root cause。
- Takotsubo → Supportive management + ACEi（避免妊娠用）or BB（safe）。
容易踩雷的地方：
陷阱 1 — SCAD 直接送 PCI：SCAD 穩定者 conservative 為首選（PCI 反而可能讓 dissection extend）。Unstable / ongoing ischaemia / large area 才考慮 invasive，且 wire crossing 困難。
陷阱 2 — 妊娠 ACS 用 ticagrelor / prasugrel：clopidogrel 為首選（最多妊娠資料）。Ticagrelor / prasugrel 妊娠資料少且 placental crossing 未明確。
陷阱 3 — Statin 在 ACS 後 routine：2025 版 statin 在妊娠維持仍是 IIb C 給已確診 ASCVD 者；非 ASCVD 不要在妊娠初始 statin。
陷阱 4 — 把 acute aortic syndrome 當「等等 echo 看看」：胸痛 + back radiation + BP discrepancy + acute regurgitation → 立即 CT + aortic team。Time-sensitive。
CAD 重點 Recommendations
| 建議 | COR/LOE |
|---|---|
| 妊娠胸痛 → 排 PE、ACS（含 SCAD）、acute aortic syndrome | I C |
| DAPT 持續期同非孕婦（依 ischaemic vs bleed 個別評估） | I C |
| Statin 在 established ASCVD 可考慮繼續 | IIb C |
| P2Y12 首選 clopidogrel（妊娠資料最多） | IIa C |
🩺 §12.3 Hypertensive Disorders of Pregnancy (HDP)
HDP 分類（Table 14）
| 類型 | 定義 |
|---|---|
| Chronic hypertension | Pre-pregnancy 或 <20 週 BP ≥140/90，持續到產後 |
| Gestational hypertension | ≥20 週 new-onset BP ≥140/90，無 proteinuria 或 multi-organ dysfunction |
| Pre-eclampsia | ≥20 週 new-onset HTN + proteinuria 或 multi-organ dysfunction 或 uteroplacental dysfunction |
| Pre-eclampsia superimposed on chronic HTN | Chronic HTN + 新出現 proteinuria 或 organ dysfunction |
| Eclampsia | Pre-eclampsia + seizure |
| HELLP | Haemolysis、Elevated Liver enzymes、Low Platelets — pre-eclampsia 嚴重變化型 |
BP target 與 drug 建議（重大改變）
| 建議 | COR/LOE | vs 2018 |
|---|---|---|
| BP target SBP <140 mmHg + DBP <90 mmHg | I B | 2018 不明確或 <150/100 — 變更明確 |
| Severe HTN（≥160/110）：IV labetalol / urapidil / nicardipine 或 oral nifedipine / methyldopa（IV hydralazine 二線） | I C | 更明確 drug list |
| Pre-eclampsia (≥20 wk) high-risk women 用 aspirin 預防（80-150 mg qd from 12-16w to 36w） | I A | 確認 |
| Magnesium sulfate for eclampsia + severe pre-eclampsia (seizure prevention) | I A | 確認 |
支撐 trial — 為什麼 BP target 變積極、為什麼 high-risk 要 aspirin
🧪 CHAP（2022, N Engl J Med）— 撐起「mild chronic HTN 也該積極降壓到 <140/90」
設計：open-label RCT，2,408 名 singleton、mild chronic hypertension（<160/110 mmHg）、孕週 <23 週的孕婦；隨機分 active treatment（門檻 140/90 mmHg 即啟動／調整降壓藥，首選 labetalol 或 extended-release nifedipine）vs control（不治療直到 SBP ≥160 或 DBP ≥105 才介入）。Primary composite = severe-feature pre-eclampsia + medically-indicated preterm <35 週 + placental abruption + fetal/neonatal death。
結果：primary composite 30.2% vs 37.0%，adjusted RR 0.82（95% CI 0.74–0.92；P<0.001）。安全性關鍵終點 SGA <10th percentile 11.2% vs 10.4%，adjusted RR 1.04（95% CI 0.82–1.31；P=0.76） — 積極降壓未增加胎兒生長受限。
臨床意義：直接撐起本指引 HDP「BP target SBP <140 + DBP <90」I B 的升級（2018 為 <150/100 或不明確）。它推翻了「積極降壓會犧牲 placental perfusion → fetal growth」的舊顧慮。限制／易踩雷：open-label（非雙盲）；族群是 chronic HTN，不可外推到 gestational HTN / pre-eclampsia 的急性降壓門檻；多數受試者用 labetalol / nifedipine，並非每種降壓藥都驗證過。
🧪 ASPRE（2017, N Engl J Med）— 撐起「high-risk 孕婦 12–16 週起低劑量 aspirin 預防 preterm pre-eclampsia」
設計：multicenter、double-blind、placebo-controlled RCT；以 first-trimester combined screening 篩出 preterm pre-eclampsia 高風險的 singleton 孕婦 1,776 名，隨機分 aspirin 150 mg 每晚（孕 11–14 週起至 36 週）vs placebo。Primary outcome = preterm pre-eclampsia（<37 週分娩）。
結果：preterm pre-eclampsia 1.6%（13/798）vs 4.3%（35/822），OR 0.38（95% CI 0.20–0.74；P=0.004），相對風險下降約 62%。中性訊號要誠實寫：對 term pre-eclampsia 無顯著效果；安全性（出血、placental abruption）兩組相當。
臨床意義：撐起本指引 high-risk women 用 aspirin 80–150 mg qd、自 12–16 週用到 36 週預防 pre-eclampsia 的 I A 建議。限制／易踩雷：得益主要落在 preterm 而非 term pre-eclampsia；療效高度依賴 compliance（事後分析顯示遵從度 <90% 者效益消失）與睡前服用；且建立在 first-trimester 風險演算法篩選之上，與只用病史挑高風險的策略效益不完全等價。
🖼️ Figure 12A — 急診 HDP 急性處置流程
來源：2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy (Eur Heart J, doi:10.1093/eurheartj/ehaf193) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 12A
Step 1：Management of pregnant women with hypertension（進入點）。
Step 2 — 兩條 BP 分流：
- BP 140/90 to 159/109 mmHg → Do not admit routinely → 進 Step 3。
- BP ≥160/110 mmHg → Admission to hospital I → 進 Step 3。
Step 3 — Proteinuria or maternal organ dysfunction or uteroplacental dysfunctiona?
- N（無） → 進 Step 5（直接 aim for BP）。
- Y（有） → Pre-eclampsia 診斷 → Evaluate level of care → 進 Step 5。
Step 5 — Aim for BP <140/90 mmHg I。
Step 6 — Regular monitoringb → 詳細見 Figure 12C。
🖼️ Figure 12B — Pre-eclampsia 診斷詳細
來源：2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy (Eur Heart J, doi:10.1093/eurheartj/ehaf193) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 12B
Step 1：Hypertension (BP ≥140/90) → Evaluate。
Step 2 — Proteinuria（OR 任一）：Albumin/creatinine ratio ≥8 mg/mmol；Protein/creatinine ratio ≥30 mg/mmol。
Step 3 — OR — Clinical features of pre-eclampsia（≥1 項即可）：
- Symptoms：headache、vision problems、breathing problems、severe pain below the ribs、vomiting、oedema、trouble urinating
- Laboratory：haemolysis、deterioration of renal function、abnormal liver tests、falling platelet count
Step 4 — OR — Uteroplacental dysfunction：foetal growth restriction、abnormal umbilical artery Doppler waveform analysis、stillbirth。
Step 5 — Biomarker（Inconclusive 時）：sFlt-1/PlGF ≥85 或 PlGF <12 pg/mL → Pre-eclampsia diagnosed。
實務意涵：sFlt-1/PlGF 比值（angiogenic factor）在 inconclusive 情境是新的 biomarker tool。≥85 高度暗示 pre-eclampsia within 1-4 週，PlGF <12 也是強 predictor。NICE 已 endorsed 此 biomarker 策略。
🖼️ Figure 12C — Monitoring + treatment 矩陣
來源：2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy (Eur Heart J, doi:10.1093/eurheartj/ehaf193) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 12C
分上下兩段：上 = Monitoring；下 = Treatment。
Monitoring（橫向 4 列，縱向 BP 嚴重度）：
| 項目 | HTN BP 140/90-159/109 | HTN BP ≥160/110 | Pre-eclampsia BP 140/90-159/109 | Pre-eclampsia BP ≥160/110 |
|---|---|---|---|---|
| BP monitoring | 每週 1-2 次 | 每 15-30 min | 至少 48h 內每 4h（住院更頻密） | 每 15-30 min |
| Proteinuria screening | 每週 1-2 次 | Daily | — | 視需要 |
| Blood tests | 每週 1 次；suspected pre-eclampsia 時加 PlGF-based | — | 每週 2 次 | 每週 3 次 |
Treatment（一線藥物）：
| BP 範圍 | 一線藥物 |
|---|---|
| 140/90-159/109 | p.o. labetalola（Class I）；p.o. methyldopac（Class I） |
| ≥160/110 | i.v. labetalol、i.v. nicardipine、i.v. urapidil、i.v. Mg++（Class I）；p.o. nifedipine 5-10 mgd（Class I） |
標註：
- aLabetalol 100 mg po bid
- bMetoprolol 100 mg po bid（避免在 HDP，主要 LQTS 用）
- cMethyldopa 250 mg po tid/qid
- dNifedipine 5-10 mg po q10 min if >160/110 mmHg
容易踩雷的地方：
陷阱 1 — Sublingual nifedipine：禁用！BP 急降可能造成胎兒 hypoperfusion 與 fetal distress。一律 oral immediate-release，q10-30 min 滴定。
陷阱 2 — ACEi / ARB 在 HDP：絕對禁忌（任何 trimester）。Pre-conception 改藥。
陷阱 3 — Magnesium sulfate 只當 seizure prophylaxis：Mg 在 severe pre-eclampsia 也用於降 seizure 風險，不是 BP 治療藥；BP 仍要其他藥。
陷阱 4 — Atenolol：相對禁忌（IUGR 風險升高）。改用 labetalol 或 metoprolol。
陷阱 5 — 漏 sFlt-1/PlGF 算入決策：診斷不確定（BP 升但無明顯 organ dysfunction）時，biomarker 可以幫助 ruling-in pre-eclampsia 並決定住院與監測強度。
📋 §11-12.3 重點 Recommendations 整理
| 主題 | 2025 建議 | COR/LOE | vs 2018 |
|---|---|---|---|
| VTE：immediate formal diagnostic assessment | 不可拖延，suspected → 立即評估 | I B | 新加 |
| Anticipated diagnostic delay → first LMWH dose | VTE 高度懷疑但 imaging 延遲 | IIa | 新加 |
| Chest pain → 排 PE / ACS / aortic syndrome | 胸痛系統性鑑別 | I C | 新加 |
| DAPT duration same as non-pregnant | 依 ischaemic vs bleed 個別評估 | I C | 新加 |
| Statin in established ASCVD | 可考慮繼續 | IIb C | 新加 |
| BP target SBP <140 + DBP <90 | 全部 HDP 適用 | I B | 升級（CHAP） |
| Severe HTN drugs | i.v. labetalol / urapidil / nicardipine 或 oral short-acting nifedipine / methyldopa | I C | 明確化 |
| Pre-eclampsia prevention aspirin | High-risk women，80-150 mg qd from 12-16w to 36w | I A | 延續 |
| Magnesium sulfate | Eclampsia + severe pre-eclampsia seizure prevention | I A | 延續 |
✅ 重點回顧
- VTE（Fig 9/10）：不要等檢查，suspected + anticipated delay → first LMWH dose IIa；compression US 含 iliac veins、confirmed → therapeutic LMWH + PHT consult。
- Chest pain（Fig 11）：四鑑別軸（ACS / PE / aortic syndrome / other）；SCAD 是妊娠 ACS 主因（≥40%），多數 conservative；ASCVD 標準治療；clopidogrel 為首選 P2Y12。
- HDP（Fig 12A/B/C）：BP target <140/90（CHAP-supported, I B）；severe HTN i.v. labetalol/urapidil/nicardipine；sFlt-1/PlGF 用於 inconclusive；aspirin 預防 high-risk pre-eclampsia；Mg seizure prevention。
- 共通禁忌：ACEi/ARB/ARNI/MRA/SGLT2i/sublingual nifedipine/DOAC 全部禁用。
📖 References
- De Backer J, Haugaa KH, Hasselberg NE, et al. 2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. Eur Heart J 2025;46(43):4462–4568. doi:10.1093/eurheartj/ehaf193
- Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, et al. Treatment for Mild Chronic Hypertension during Pregnancy (CHAP). N Engl J Med 2022;386:1781–1792. doi:10.1056/NEJMoa2201295
- Rolnik DL, Wright D, Poon LC, et al. Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia (ASPRE). N Engl J Med 2017;377:613–622. doi:10.1056/NEJMoa1704559
- Hayes SN, Kim ESH, Saw J, et al. Spontaneous Coronary Artery Dissection: Current State of the Science (AHA Scientific Statement). Circulation 2018;137:e523-e557.
- Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2020;41:543-603.
- Chan WS, Spencer FA, Ginsberg JS. Anatomic distribution of deep vein thrombosis in pregnancy. CMAJ 2010;182:657-660.
- Stepan H, Hund M, Andraczek T. Combining biomarkers to predict pregnancy complications and redefine preeclampsia (PROGNOSIS Asia). Hypertension 2020;75:918-926.
- Magee LA, von Dadelszen P, Rey E, et al. Less-tight versus tight control of hypertension in pregnancy (CHIPS). N Engl J Med 2015;372:407-417.
本文以教學為目的整理 2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy；所有原文 Figure 之版權屬 ESC。商業使用請洽 ESC 取得授權。
