🎯 Take-home message：續發性高血壓佔所有高血壓約 5–10%，但可矯正，漏掉等於讓病人吃一輩子的藥還控制不好。2025 版最重要的單一改變在這裡：resistant hypertension 與 stage 2 的病人，不論有沒有低血鉀，都應該篩 primary aldosteronism（COR 1）；而且除 MRA 外，多數降壓藥可以照吃再去篩（COR 1），不必為了篩檢把藥停光、拖延數週。PA 是最常見、最被低估的續發原因。
🧠 機轉深化：為什麼原發性醛固酮增多症（PA）要「普篩」，且不必先停藥？
PA 是最常被低估的可矯正續發病因——傳統以為「沒有低血鉀就不是 PA」，但多數 PA 其實血鉀正常，等到低血鉀才篩會漏掉一大群。機轉上，自主分泌的醛固酮 → 遠端腎小管鈉滯留＋鉀／氫排出 → 容積擴張型高血壓，且醛固酮對心、腎、血管有獨立於血壓之外的纖維化／發炎毒性，不治療長期傷害更大。這就是 2025 版把「resistant 或 stage 2 一律篩 PA、不論有無低血鉀」升 Class 1 的理由——揪出來可用 MRA 或手術針對性治療。
PA 是最常被低估的可矯正續發病因——傳統以為「沒有低血鉀就不是 PA」，但多數 PA 其實血鉀正常，等到低血鉀才篩會漏掉一大群。機轉上，自主分泌的醛固酮 → 遠端腎小管鈉滯留＋鉀／氫排出 → 容積擴張型高血壓，且醛固酮對心、腎、血管有獨立於血壓之外的纖維化／發炎毒性，不治療長期傷害更大。這就是 2025 版把「resistant 或 stage 2 一律篩 PA、不論有無低血鉀」升 Class 1 的理由——揪出來可用 MRA 或手術針對性治療。
- 篩檢工具＝ARR（醛固酮/腎素比值）：PA 的特徵是醛固酮高、腎素被抑制，故 ARR 升高。
- 為什麼多數降壓藥可續用再篩：過去要停多種藥才能篩，造成延誤與血壓失控；2025 版指出除 MRA（會直接干擾 ARR）外，多數藥可續用解讀 ARR，大幅提高實際完成率。
🔬 什麼時候要懷疑「不是原發性高血壓」？
原發性（essential）高血壓通常中年起、慢慢上升、家族史明顯、對標準治療有反應。出現下列「不對勁」的特徵時，就要往續發性想——這正是 Figure 5 的入口條件。
來源：2025 AHA/ACC Multisociety High Blood Pressure Guideline (Circulation 2025, doi:10.1161/CIR.0000000000001356；同步刊於 JACC, doi:10.1016/j.jacc.2025.05.007) — 圖片取自 AHA 官方釋出之 guideline slide set，個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 5（Screening for Features Suggesting Secondary Hypertension）
這張圖在回答什麼問題：哪些臨床特徵應觸發續發性篩檢？篩出陽性後下一步怎麼走？
Step 1 — 看有無「警示特徵」：是否具備以下任一？
• 藥物抗性／藥物誘發的高血壓（drug-resistant／induced）
• 血壓突然發作或惡化、原本控制良好卻失控
• 發病年齡 <30 歲，或老年（≥65 歲）才新發舒張期高血壓
• TOD 與血壓程度不成比例、accelerated／malignant hypertension
• 非誘發或過度的低血鉀（unprovoked／excessive hypokalemia）、偶發腎上腺結節
• 失眠／白天嗜睡（OSA 線索）、早發性中風、PA 家族史。
• 藥物抗性／藥物誘發的高血壓（drug-resistant／induced）
• 血壓突然發作或惡化、原本控制良好卻失控
• 發病年齡 <30 歲，或老年（≥65 歲）才新發舒張期高血壓
• TOD 與血壓程度不成比例、accelerated／malignant hypertension
• 非誘發或過度的低血鉀（unprovoked／excessive hypokalemia）、偶發腎上腺結節
• 失眠／白天嗜睡（OSA 線索）、早發性中風、PA 家族史。
Step 2 — 分流：若沒有任何特徵 → 「screening not indicated」（不需例行續發篩檢，回到一般管理）。若有 → 進入 Step 3。
Step 3 — 篩檢：「Screen for primary aldosteronism and other secondary forms of HTN」COR 1。PA 是優先要排除的對象。
Step 4 — 判讀結果：問「Positive screening test?」。NO → 回到強化既有藥物治療（enhance medication therapy）。YES → Step 5。
Step 5 — 轉介：陽性者「refer to clinician with specific secondary HTN expertise」COR 2b（轉介有續發性高血壓專長者做確診與治療，如內分泌、高血壓專科）。
容易踩雷的地方：
- 等「有低血鉀」才篩 PA 是舊觀念：多數 PA 病人血鉀正常。2025 版要你對 resistant／stage 2 一律篩，不以低血鉀為前提。
- 篩檢前不必把降壓藥全停：除 MRA 外多數藥可續用（見下），停藥反而造成延誤與風險。
- 「年輕發病」與「老年新發舒張壓高血壓」兩端都要警覺——不是只有年輕人才會是續發性。
- 陰性不等於沒事：若臨床高度懷疑，應強化評估或轉介，而非就此停手。
🧫 主要續發病因與篩檢檢驗（Table 10 摘要）
| 病因 | 線索 | 初步篩檢 |
|---|---|---|
| Primary aldosteronism | resistant／stage 2、低血鉀（可無）、腎上腺結節 | 晨間 ARR（aldosterone／renin） |
| Renal artery stenosis（atherosclerotic／FMD） | 年輕女性（FMD）、廣泛動脈硬化、ACEi/ARB 後 Cr 急升、flash pulmonary edema、腹部雜音 | duplex ultrasound、CTA 或 MRA |
| Obstructive sleep apnea | 打鼾、白天嗜睡、肥胖、夜間 non-dipping | 睡眠檢查（polysomnography／home sleep test） |
| Renal parenchymal disease（CKD） | eGFR↓、白蛋白尿、血尿 | creatinine／eGFR、UACR、腎臟超音波 |
| Pheochromocytoma／paraganglioma | 陣發性頭痛／心悸／盜汗、血壓劇烈波動 | plasma 或 24 小時尿 metanephrines |
| Cushing syndrome | 向心性肥胖、紫紋、近端肌無力 | 過夜 dexamethasone 抑制、24h 尿游離 cortisol |
| Thyroid／parathyroid | 甲狀腺功能異常症狀、高血鈣 | TSH、calcium／PTH |
| Coarctation of aorta | 上下肢血壓差、股動脈搏動延遲 | 影像（echo／CT／MRI） |
💊 別忘了「藥物與物質」造成的血壓上升（Table 11）
在大張旗鼓做內分泌檢查前，先回顧用藥史——很多「續發性」其實是藥物造成、停掉就好。常見元兇：
- NSAIDs（最常見且常被忽略）、口服類固醇
- 口服避孕藥／雌激素、部分免疫抑制劑（ciclosporin、tacrolimus）
- 擬交感神經劑（減充血劑 pseudoephedrine）、安非他命類、cocaine
- VEGF 抑制劑等抗血管新生標靶藥、erythropoiesis-stimulating agents
- 酒精、甘草（liquorice）、某些中草藥與補充品、SNRI 類抗憂鬱劑
臨床順序：面對 resistant hypertension，2025 版把「仔細回顧所有用藥、移除干擾血壓的藥物」列為 COR 1——這一步常常比直接加第四線藥更有效（詳見第 V 篇 resistant HTN）。
⭐ 焦點：Primary Aldosteronism（PA）
誰要篩
- Resistant hypertension（COR 1，不論血鉀）
- Stage 2 hypertension
- 高血壓合併：自發或利尿劑誘發的明顯低血鉀、偶發腎上腺結節、早發高血壓或早發中風家族史、OSA。
怎麼篩與確診
Step 1：晨間（起床後、坐姿）抽血測 ARR。重點新規定——除 MRA 外多數降壓藥可續用（COR 1）；MRA（spironolactone／eplerenone）會嚴重干擾結果，需先停。
Step 2：ARR 陽性 → 做確診試驗（如鹽水負荷、口服鈉負荷等）證實 aldosterone 無法被抑制。
Step 3：確診後做腎上腺影像（CT）區分腺瘤與增生；考慮手術者以 AVS 判斷是單側或雙側分泌。
Step 4：治療——單側（aldosterone-producing adenoma）→ 腹腔鏡 adrenalectomy 可能治癒；雙側／不適合手術→ 以 MRA（spironolactone 或 eplerenone）為主的內科治療。
易踩雷：(1) 篩檢前忘了停 MRA → 假陰性；(2) 把血鉀正常當成「排除 PA」→ 漏診；(3) 直接看到單側結節就手術、未做 AVS → 可能切錯邊（對側才是主要分泌源）。
焦點：Renal Artery Stenosis（RAS）與 OSA
RAS 兩大類：atherosclerotic（老年、廣泛血管病）與 FMD（年輕女性）。警訊包括 ACEi/ARB 後 creatinine 急升、反覆 flash pulmonary edema、難控制高血壓合併腹部雜音。影像用 duplex、CTA 或 MRA。處置以藥物控制與心血管風險管理為主；血管重建（angioplasty／stent）只在選擇性情況（如 FMD、快速惡化腎功能、難治性）才考慮，常規 stent 對 atherosclerotic RAS 並未優於藥物。
OSA 與 resistant hypertension、夜間 non-dipping 高度相關。對有症狀者安排睡眠檢查，治療（如 CPAP）合併生活型態與減重，可改善血壓與整體心血管風險。
📋 本篇關鍵 Recommendations（精選）
| 主題 | 建議重點 | COR |
|---|---|---|
| PA 普篩 | resistant hypertension 一律篩 PA，不論有無 hypokalemia（新） | COR 1 |
| 篩 PA 前用藥 | 除 MRA 外多數降壓藥可續用再篩，減少延誤（新） | COR 1 |
| resistant 的續發評估 | 仔細檢視並移除干擾血壓的藥物與物質 | COR 1 |
| 陽性篩檢後 | 轉介有續發性高血壓專長的臨床醫師 | COR 2b |
✅ 重點回顧：
- 出現警示特徵（早發／突發／藥物抗性／低血鉀／TOD 不成比例等）就啟動 Figure 5 篩檢流程。
- 最大改變：resistant／stage 2 一律篩 PA，不論血鉀；篩前除 MRA 外可續用降壓藥。
- 先回顧用藥（NSAIDs、類固醇、擬交感劑等）——移除干擾藥常比加藥有效。
- PA 確診走 ARR → 確診試驗 → 影像 →（手術前）AVS；單側手術、雙側用 MRA。
📖 References
- 2025 AHA/ACC Multisociety High Blood Pressure Guideline. Circulation. 2025. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001356
- 2017 ACC/AHA High Blood Pressure Guideline. Hypertension. 2018;71:e13–e115. https://doi.org/10.1161/HYP.0000000000000065
- Funder JW, et al. The Management of Primary Aldosteronism: Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101:1889–1916. https://doi.org/10.1210/jc.2015-4061
本文以教學為目的整理 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults；所有原文 Figure 之版權屬 American Heart Association／American College of Cardiology。商業使用請洽 AHA/ACC 取得授權。
