🎯 Take-home Message
- STEMI = 跟時間賽跑：首選 primary PCI；若無法在 FMC 120 分鐘內（FMC＝first medical contact，首次醫療接觸）完成 PCI，就在 door-to-lysis ≤30 分鐘給 fibrin-specific 溶栓，之後常規早期（2–24 h）冠狀動脈攝影（pharmacoinvasive），溶栓失敗者做 rescue PCI。
- NSTE-ACS = 風險決定時機：不穩定/極高風險 → 立即 (<2 h)；高風險（GRACE >140 等）→ <24 h；中風險 → 住院期間 (<72 h)；低風險 → routine 或 selective invasive 皆可（先非侵入分層）。
- Cath lab 三大硬升級：radial 優於 femoral（I）；複雜病變用 IVUS/OCT 導引（I）；不常規做 aspiration thrombectomy（III）。多血管病變走 complete revascularization。
- Cardiogenic shock 的鐵則：只打 culprit（CULPRIT-SHOCK；不在 index 常規處理非犯罪血管）；microaxial flow pump（Impella）reasonable 降死亡（IIa，DanGer Shock）；IABP / VA-ECMO 不常規使用（III：no benefit）。
🔬 深度解析
🧠 機轉深化：120 分鐘法則的生理，與 Impella「為何能降死亡」
- 120 分鐘法則背後是「壞死波前」：STEMI 完全阻塞下，心肌壞死從心內膜向心外膜推進，時間越久、可救的心肌越少。Primary PCI 打通最徹底，但若預期 FMC-to-device >120 分鐘，先溶栓爭取時間再轉送（pharmacoinvasive）反而救更多心肌——所有時間目標都是在跟這道波前賽跑。
- 心源性休克的惡性循環：大面積梗塞 → 心輸出↓ → 冠狀動脈與全身灌流↓ → 心肌更缺血＋器官衰竭 → 心輸出更低……這個正回饋死亡螺旋是 AMI-shock 死亡率高的核心。
- microaxial flow pump（Impella）為何能打斷螺旋：它是一支跨主動脈瓣、把血從左心室直接抽到主動脈的軸流幫浦 → 直接增加心輸出與全身灌流、同時卸載左心室（降低室壁張力與耗氧），給心肌恢復的時間窗。DanGer Shock 證實在嚴選的 STEMI-shock 能降死亡（IIa）。但代價＝大口徑導管帶來的出血、肢體缺血、溶血、腎損傷——所以要嚴選病人、妥善管理血管路徑與脫機。相對地 IABP（主動脈內氣球幫浦）只「輔助」而非真正取代心輸出，故無存活益處（IABP-SHOCK II），已被降級。
1. STEMI 再灌流策略（§5）
STEMI 的處置邏輯只有一句：盡快、盡早打通犯罪血管。決策樹（已在第 II 篇 Figure 6 走過）的核心是 120 分鐘法則：
- Primary PCI（PPCI）是首選：能在 FMC 120 分鐘內完成 PCI → 直接送 cath lab（PCI 醫院目標 FMC-to-device ≤90 min；轉院 door-to-device ≤90 min、door-in-door-out ≤30 min）。
- 無法及時 PCI → fibrinolysis：在非 PCI 醫院 door-to-lysis ≤30 分鐘給 fibrin-specific 溶栓劑（無禁忌時）。
- 溶栓後一定要接 angiography（pharmacoinvasive）：成功溶栓者常規早期（約 2–24 h）冠狀動脈攝影；溶栓失敗或再阻塞者 → 緊急 rescue PCI。
- Urgent CABG：保留給 PCI 不適合的解剖、機械性併發症、或 PCI 失敗的病人。
STEMI 溶栓劑 — 重畫版（Table 13）
| 藥物 | 給法 |
|---|---|
| Tenecteplase (TNK-tPA) 最常用、單次 bolus | 單次體重調整 IV bolus（<60 kg：30 mg；60–69：35；70–79：40；80–89：45；≥90：50 mg） |
| Reteplase (rPA) | 10 unit IV bolus ×2，間隔 30 分鐘（各 2 分鐘推注） |
| Alteplase (tPA) | 90 分鐘體重調整 infusion（≥67 kg：15 mg bolus + 50 mg/30 min + 35 mg/60 min） |
（Streptokinase 在美國已不再供應。溶栓的年齡/出血禁忌與 STEMI 病人 clopidogrel 不 loading >75 歲，見第 III 篇。）
2. NSTE-ACS：routine vs selective invasive 與時機（§6）
NSTE-ACS 沒有「立刻打通」的時間壓力（除非極高風險），核心問題變成兩個：(1) 要不要常規做侵入性攝影？(2) 如果要，多快做？ Figure 7 回答第一題，Figure 8 回答第二題。
來源：2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI ACS Guideline (Circulation 2025;151:e771–e862, doi:10.1161/CIR.0000000000001309) — 個人教學使用，原始版權屬 ACC/AHA。
🧭 圖表逐步解析：Figure 7（routine vs selective invasive）
這張圖在回答什麼問題：NSTE-ACS 病人要走「常規攝影（routine invasive）」還是「先觀察、有需要才攝影（selective invasive）」。
Step 1：先把病人分成 高/中風險 與 低風險 兩群。
Step 2a — 高/中風險：直接走 routine invasive（I） → 冠狀動脈攝影。
Step 2b — 低風險：routine 或 selective invasive 皆可（I）。選 selective 者先做 非侵入風險分層（stress test 或 CCTA）或觀察有無 recurrent ischemia。
Step 3：非侵入結果 陽性（+）或有復發缺血 → 冠狀動脈攝影；陰性（−）→ medical therapy alone。
Step 4：攝影後依解剖選 PCI / CABG；若攝影未見阻塞性病變 → 考慮 MINOCA（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，非阻塞性冠狀動脈心肌梗塞） 的進一步診斷工作。
容易踩雷的地方：
- 低風險也一律衝攝影：低風險者 selective invasive 同樣是 Class 1，未必要常規攝影；過度侵入增加風險與成本。
- 攝影乾淨就當「沒事」：troponin 升高但冠狀動脈無阻塞 = MINOCA，要找原因（痙攣、SCAD（spontaneous coronary artery dissection，自發性冠狀動脈剝離）、栓塞、myocarditis、Type 2），不是「正常出院」。
- 把 selective invasive 當成「不積極」：selective 不是放著不管，而是「用非侵入分層篩出真正需要攝影的人」。
來源：2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI ACS Guideline (Circulation 2025;151:e771–e862, doi:10.1161/CIR.0000000000001309) — 個人教學使用，原始版權屬 ACC/AHA。
🧭 圖表逐步解析：Figure 8（侵入策略的選擇與時機）
這張圖在回答什麼問題：決定要 invasive 之後，多快做攝影——用四個風險層級對應四個時間窗。
Step 1 — 不穩定 / 極高風險：有下列任一即是——cardiogenic shock、急性 HF、血行動力學不穩/機械性併發症、refractory angina、反覆或動態 ST 變化、持續 VT/VF → 立即 invasive（<2 h，I）。
Step 2 — 高風險：任一——GRACE >140；最佳藥物下 troponin 仍陡升；持續/反覆動態 ST 變化 → routine invasive（I）→ 冠狀動脈攝影 <24 h（IIa）。
Step 3 — 中風險：任一——GRACE 109–140；反覆症狀/持續缺血；troponin 穩定或下降 → routine invasive（I）→ 出院前（<72 h）攝影（IIa）。
Step 4 — 低風險：任一——GRACE <109；TIMI <2；無持續缺血症狀；troponin <99th percentile（unstable angina）；無動態 ST 變化 → routine 或 selective invasive（I）：可出院前攝影（IIa）或先做非侵入分層。
容易踩雷的地方：
- 把「早期攝影」誤當「越快越好對所有人」：<24 h 的早期攝影主要讓高風險者獲益；對低/中風險，過早攝影未顯著改善硬終點。
- 漏掉「立即 (<2 h)」的觸發條件：shock、refractory angina、電氣不穩、機械性併發症都屬「不能等」，要像 STEMI 一樣處理。
- 只看 troponin 高低決定時機：troponin 趨勢（陡升 vs 穩定/下降）+ GRACE + 臨床不穩定要一起看，不是單看一個絕對值。
3. 導管室考量（Cath Lab Considerations，§7）
- 血管路徑：radial 優於 femoral（I）——降低出血、血管併發症與死亡。
- Aspiration thrombectomy：不建議常規使用（III：no benefit）——routine thrombectomy 不改善預後、可能增加中風（TOTAL、TASTE）。
- Intracoronary imaging（IVUS/OCT）：複雜病變 PCI 建議用影像導引（I）——優化支架尺寸、貼合與擴張，改善預後。
- 多血管病變（MVD）：走 complete revascularization。STEMI 的非犯罪血管可在單次或分階段處理（略偏好單次完成）；NSTE-ACS + MVD 則用 Heart Team 依複雜度選 CABG 或 multivessel PCI。
NSTE-ACS + 多血管病變：CABG vs PCI — 重畫版（Table 16）
下列情境 CABG 可能優於 multivessel PCI（沿用 2021 Revascularization Guideline 的 Heart Team 原則）：
| 偏好 CABG 的情境 |
|---|
| 顯著 左主幹狹窄 + 高複雜度 CAD |
| 多血管 + 複雜或瀰漫性 CAD |
| 糖尿病 + 多血管病變且侵犯 LAD |
| 多血管或複雜左主幹 + 嚴重左心室功能不良 |
4. Cardiogenic Shock 管理（§8）
AMI 合併 cardiogenic shock 死亡率極高，本指引給了三條清楚原則：
- 緊急再灌流犯罪血管：shock 病人需緊急打通 culprit。但 CULPRIT-SHOCK 顯示——在 index 同時做非犯罪血管 multivessel PCI 反而增加死亡/腎替代，故 shock 時只打 culprit，非犯罪血管留待之後評估。
- Microaxial flow pump（Impella）：嚴重/難治性 cardiogenic shock 病人，置入 microaxial intravascular flow pump reasonable 以降低死亡（IIa, B-NR；DanGer Shock）。代價：出血、肢體缺血、腎衰竭升高 → 須謹慎處理血管路徑與脫機。
- IABP / VA-ECMO：不常規使用（III：no benefit, B-R）——缺乏存活效益（IABP-SHOCK II、ECLS-SHOCK）。機械性併發症導致的 shock，短期 MCS（mechanical circulatory support，機械循環支持）可作為橋接手術的穩定手段（IIa）。
🧪 撐起血管重建建議的關鍵試驗
🧪 完整血管重建三部曲：COMPLETE、FULL REVASC、MULTISTARS-AMI
COMPLETE（2019, NEJM，N=4,041）：STEMI＋多血管，分期 angiography 導引完全血管重建 vs 僅 culprit，CV 死亡/MI 7.8% vs 10.5%，HR 0.74（95% CI 0.60–0.91）——奠定「處理非犯罪血管」的 Class 1 基礎。
FULL REVASC（2023, NEJM，N≈1,542）：STEMI/極高危 NSTEMI，FFR 導引完全 vs culprit-only，主要終點 19.0% vs 20.4%，HR 0.93（0.74–1.17，NS）——提醒「FFR 導引的完全血管重建未必勝過 culprit-only」，與 angio 導引的 COMPLETE 有別。
MULTISTARS-AMI（2023, NEJM）：STEMI 多血管，即時 vs 分期完全血管重建，主要終點 8.5%（即時）vs 16.3%（分期），即時非劣且優效。
臨床意義：STEMI 多血管應完全血管重建（shock 除外）；可即時或分期（略偏好同次完成）；FFR 在此情境的加值不明確，造影導引已足。
🧪 DanGer Shock（2024, NEJM）— 第一個顯示降死亡的 MCS 試驗
設計：355 名 STEMI 合併 infarct-related cardiogenic shock 者，隨機 microaxial flow pump（Impella CP） 對標準照護；主要終點 180 天全因死亡。
結果：180 天死亡 45.8%（Impella）vs 58.5%（標準），HR 0.74（95% CI 0.55–0.99，P=0.04），NNT≈8。但 Impella 組嚴重出血、肢體缺血、腎替代治療顯著增加。
臨床意義：選定的 AMI-cardiogenic shock 病人置入 microaxial flow pump IIa 降死亡——是繼 IABP-SHOCK II（IABP 無效）與 ECLS-SHOCK（ECMO 無存活益處）後首個正向 MCS 試驗。陷阱：併發症高，需嚴選病人、妥善管理血管路徑與脫機。
📋 關鍵 Recommendations（精選）
| 建議 | COR / LOE | 白話解讀 |
|---|---|---|
| STEMI 首選 primary PCI；無法 120 分鐘內 PCI 則溶栓 + 早期 angiography | I | 120 分鐘法則決定 PCI vs 溶栓 |
| 不穩定/極高風險 NSTE-ACS 立即 invasive (<2h)；高風險 <24h | I / IIa | 風險越高、攝影越快 |
| PCI 用 radial 優於 femoral | I | 降出血/血管併發症/死亡 |
| 複雜病變 PCI 用 intracoronary imaging 導引 | I | IVUS/OCT 優化支架 |
| 不常規做 aspiration thrombectomy | III | 無益、可能增中風 |
| STEMI 與 NSTE-ACS 行 complete revascularization（shock 除外） | I | 處理非犯罪血管降再梗塞 |
| AMI-cardiogenic shock：microaxial flow pump reasonable；IABP/VA-ECMO 不常規 | IIa / III | Impella 降死亡但併發症↑；IABP/ECMO 無存活效益 |
✅ 重點回顧 — 血管重建
- STEMI：PPCI 首選；不能 120 分鐘內 PCI → 溶栓（≤30 min）+ pharmacoinvasive（2–24 h 攝影），失敗做 rescue PCI。
- NSTE-ACS：時機跟著風險走——<2 h / <24 h / <72 h / selective（Figure 7、8）。
- Cath lab：radial 優先、複雜病變影像導引、不常規 thrombectomy、MVD 走 complete revascularization（Heart Team 選 CABG/PCI）。
- Shock：只打 culprit（CULPRIT-SHOCK）；Impella IIa 降死亡（DanGer）；IABP/VA-ECMO 不常規（III）。
📖 References（關鍵來源）
- Rao SV, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI ACS Guideline. Circulation. 2025;151(13):e771–e862. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001309
- Mehta SR, et al. (COMPLETE) Complete Revascularization in STEMI with Multivessel Disease. N Engl J Med. 2019;381:1411–1421.
- Thiele H, et al. (CULPRIT-SHOCK) PCI Strategies in Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2017;377:2419–2432.
- Møller JE, et al. (DanGer Shock) Microaxial Flow Pump or Standard Care in Infarct-Related Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2024;390:1382–1393. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2312572
- Böhm F, et al. (FULL REVASC) FFR-Guided Complete or Culprit-Only PCI in Patients with Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2024;390:1481–1492. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2314149
- Stähli BE, et al. (MULTISTARS-AMI) Timing of Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2023;389:1368–1379. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2307823
本文以教學為目的整理 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Acute Coronary Syndromes Guideline，所有原文 Figure 之版權屬 ACC/AHA；商業使用請洽 ACC/AHA 取得授權。
