2024 ESC 高血壓指引做了一件「重新畫地圖」的事：把血壓重新分成 non-elevated（<120/70）、Elevated BP（120–139/70–89）、Hypertension（≥140/90） 三級（I B），並第一次把過去被當成「還好」的灰色地帶（Elevated BP）正式拉進治療版圖 —— 只要心血管風險夠高、生活型態調整 3 個月後血壓仍 ≥130/80 mmHg，就應該給藥（I A）。同時，多數需要服藥的成人，收縮壓目標一律壓到 120–129 mmHg（可耐受前提下，I A），DBP 70–79 mmHg，把過去「先到 <140、行有餘力再到 130」的階梯式思維，改成「一開始就瞄準 120s」的積極治療。整份指引的骨幹是 「以心血管風險決定要不要治療、用血壓數字決定治療強度」，且明訂：要拿 Class I，必須有「改善心血管結果」的證據，不能只證明「會降血壓」。
🌟 三大 Highlight
① 新增「Elevated BP（120–139/70–89 mmHg）」這一級，並讓它「可被治療」。過去 120–139/80–89 大致對應 2018 的 normal／high-normal，屬於「觀察、改生活型態」。2024 把它正名為 Elevated BP，並建立規則：高心血管風險 + 改善生活型態 3 個月後仍 ≥130/80 → 開始藥物治療（I A）。要不要治療不再只看「有沒有破 140」，而是「風險 × 血壓」一起看。指引同時引用證據指出，降壓的相對獲益在各風險族群間相當一致，因此把「絕對風險」當成決定治療與否的槓桿。
② 收縮壓目標一律瞄準 120–129 mmHg（if tolerated）。對多數服藥成人，SBP 目標 120–129 mmHg（I A），且明白指出 120 mmHg 是這個區間的最佳點；DBP 70–79 mmHg。這是把 SPRINT、STEP、ESPRIT、BPLTTC 的證據落地的「intensive target as the first step」。對無法耐受、衰弱、極高齡者，回到 ALARA（as low as reasonably achievable，盡可能降到合理可達的低點）個別化。
③ 證據門檻提高 + 兩個第一次。本版明訂：除了生活型態與低風險非藥物介入，藥物或手術要拿 Class I，必須有「改善 CVD 結果」的證據，而不只是降血壓。此外，指引第一次把 renal denervation（腎交感神經阻斷術）納入建議（特定族群 IIb），也第一次系統性把 out-of-office BP（HBPM／ABPM）定為診斷與追蹤的核心工具。
📊 重大變更摘要表（2018 → 2024，附 Class/LOE）
本表整理自原文 Table 3（New recommendations）與 Table 4（Revised recommendations）。「為什麼改」一欄說明背後的證據或邏輯，不只列「改了什麼」。
| 面向 | 2018（Class/LOE） | 2024（Class/LOE） | 為什麼改 |
|---|---|---|---|
| 血壓分類 | optimal／normal／high-normal／Grade 1–3（I C） | non-elevated／Elevated BP／Hypertension（I B） | 簡化分類、凸顯灰色地帶；120–139 區間人多、事件多，需被看見並可被治療。 |
| 風險工具 | SCORE（I B） | SCORE2（40–69 歲）／SCORE2-OP（≥70 歲）（I B）；T2DM 用 SCORE2-Diabetes（IIa） | SCORE2 校準較新、涵蓋族群更廣，且預測「致死＋非致死」CVD，更適合切灰帶治療決策。 |
| Elevated BP 是否治療 | high-normal 原則不給藥 | 高風險 + 生活型態 3 個月仍 ≥130/80 → 給藥（I A） | 對 120–139 區間族群的事件與降壓獲益證據累積；治療決策改為「風險導向」。 |
| 收縮壓目標 | 先 <140；可耐受再 ≤130（I A）；≥65 歲目標 130–139（I A） | 多數成人 SBP 120–129（I A），120 為最佳點 | SPRINT、STEP、ESPRIT、BPLTTC 顯示更積極降壓進一步降低 MACE 與死亡；改「intensive first」並取消「老人專屬較寬目標」。 |
| 舒張壓目標 | <80（IIa B） | 70–79（<80 IIa；進一步壓到 70–79 IIb） | 與收縮壓積極目標一致，並界定下緣避免過低。 |
| 診斷方法 | 診間為主，ABPM/HBPM 為輔（I C） | out-of-office（HBPM/ABPM）優先確診（I B） | 降低白袍／隱匿性高血壓誤判；out-of-office 與預後相關性更佳。 |
| 第一線藥物 | ACEi/ARB/β-blocker/CCB/利尿劑並列（I A） | ACEi/ARB／dihydropyridine CCB／利尿劑為第一線；β-blocker 退出常規首選 | 強調有 CVD outcome 證據者為首選；β-blocker 僅在 compelling indication 時使用。 |
| 頑固型加藥 | 加 spironolactone（I B） | spironolactone（不耐受改 eplerenone）等，明確化（IIa B） | PATHWAY-2 支持 MRA 為最佳第四線；證據等級與用法更精準。 |
| 裝置治療 | 不建議常規 device therapy（III B） | Renal denervation 首次納入（resistant 三藥 IIb B；高風險 <三藥 IIb A） | 第二代假手術對照試驗（SPYRAL、RADIANCE）顯示降壓效果；但缺 outcome 證據，故 IIb、需 shared decision，且不適用 eGFR <40 或續發性。 |
| 證據門檻 | 降壓效果即可支持 | Class I（藥物／手術）須有 CVD outcome 證據 | 方法學收緊，避免「降壓＝獲益」的過度外推。 |
| 特殊族群 | 以年齡（≥65、≥80）切目標 | 改以 frailty / biological age 個別化、走 ALARA | 同齡個體差異大；衰弱者過度降壓有害，重功能而非生理年齡。 |
| 新增著墨 | — | 鉀鹽替代（IIa A）、free sugar <10%（I B）、CKD 用 SGLT2i（I A）、ESE/ESO 共同背書 | 把生活型態與共病藥物的新證據納入；強化續發性高血壓與中風面向。 |
🧪 為什麼能這麼積極？四個關鍵試驗的方向
「目標 120s」不是憑空訂的，而是站在一系列 intensive-vs-standard 試驗的肩膀上。詳細解析放在第 IV 篇，這裡先給總覽：
支撐「更低更好」的證據鏈（詳見第 IV 篇）
- SPRINT（2015, NEJM）：非糖尿病高風險者，<120 vs <140，主要複合終點 HR 0.75、全因死亡 HR 0.73，因效益顯著提前結束。
- STEP（2021, NEJM）：60–80 歲華人，110–<130 vs 130–<150，主要 CV 複合終點 HR 0.74。
- ESPRIT（2024, Lancet）：>11,000 高風險（含糖尿病、中風），<120 vs <140，主要終點 HR 0.88、心血管死亡 HR 0.61。
- BPLTTC 統合分析：每降 5 mmHg 收縮壓，主要心血管事件約降 10%，且不論基線血壓或有無 CVD 史皆一致——這是「風險導向、人人可降」的核心依據。
🧭 全指引核心架構：一張圖看懂 2024 的決策邏輯
整份指引的決策流程，濃縮在 Central Illustration（Figure 19）。建議把它當成「總目錄」：左邊是「篩檢 → 確診」、中間是「用風險決定要不要治療」、右邊是「用血壓決定治療目標」。
來源：2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension (European Heart Journal 2024;45:3912–4018, doi:10.1093/eurheartj/ehae178, PMID: 39210715) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 19（Central Illustration）
這張圖在回答什麼問題：從一個血壓偏高的人走到「該不該治療、治療到哪」，中間每一步的判斷依據是什麼。
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- 把「Elevated BP」當成「不用管」：120–139/70–89 的高風險者，3 個月後仍 ≥130/80 就該給藥，不是等破 140。
- 把「治療門檻」和「治療目標」搞混：高風險 Elevated BP 的「給藥門檻」是 ≥130/80；但開藥後的「目標」是 120–129。門檻 ≠ 目標。
- 對所有人都硬壓到 120s：≥85、中重度衰弱、症狀性姿勢性低血壓、餘命 <3 年者改走 ALARA，且這些族群的給藥門檻放寬到 ≥140/90（IIa）。
- 用診間單次血壓就下治療決策：沒先做 out-of-office 確認，容易把白袍高血壓當成需終身服藥的個案。
🩺 三級分類的數字一次看清
Figure 6 把三級分類在 office、HBPM、ABPM 三種量測方式下的切點整理出來。注意 out-of-office 的門檻和診間不同（例如 hypertension 在 HBPM/ABPM daytime 是 ≥135/85，而非 ≥140/90）。完整對照（含夜間）見第 II 篇 Table 5。
來源：2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension (European Heart Journal 2024;45:3912–4018, doi:10.1093/eurheartj/ehae178, PMID: 39210715) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 6（血壓分類）
容易踩雷的地方：
- 把診間 140/90 直接套到 HBPM/ABPM：out-of-office 高血壓門檻是 ≥135/85，套錯會低估。
- 忽略「收縮或舒張任一達標即分級」：是「SBP 或 DBP」其一達門檻即可。
- 診間量測未標準化：原文 Table 5 註明，未標準化的診間血壓可能比標準化測值「高 5–10 mmHg」，會把人錯誤上分級。
🔬 為什麼高血壓是「全身病」：病生理一覽
Figure 1 用一張 Venn 圖說明：血壓由 遺傳、行為、環境、社會心理 等多重因子，透過 腎臟、神經、荷爾蒙（RAAS）、血管 四大機轉共同調控；任一環節失衡都可能推高血壓並造成多器官傷害。這也是為什麼治療要多機轉並進、且要連同生活型態與社會決定因子一起處理。
來源：2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension (European Heart Journal 2024;45:3912–4018, doi:10.1093/eurheartj/ehae178, PMID: 39210715) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
📚 本系列內容導覽（共 5 篇）
- (I) 總論（本篇）：新三級分類、Central Illustration、重大變更全覽（Table 3/4）。
- (II) 血壓量測與診斷確立：office／HBPM／ABPM 標準流程、門檻對照（Table 5）、ABPM vs HBPM（Table 6）、確診流程（Figure 10）。
- (III) 風險分層、HMOD 與續發性高血壓：SCORE2 路徑（Figure 9）、治療門檻條件（Figure 7、8）、work-up（Table 8/9）、HMOD（Figure 2、12）、續發性高血壓（Figure 13–15、Table 13）。
- (IV) 治療一：生活型態、藥物與血壓目標：lifestyle（Figure 16、17）、藥物階梯（Figure 18）、目標（Figure 20）、治療啟動總表（Table 14）、關鍵試驗深度解析。
- (V) 治療二：特殊族群與長期照護：frailty（Figure 21）、resistant HTN（Figure 22、Table 10/11、PATHWAY-2）、adherence（Figure 11、24）、patient-centred care（Figure 23）。
- 血壓改三級：non-elevated <120/70｜Elevated BP 120–139/70–89｜Hypertension ≥140/90（I B）。
- 「Elevated BP」首次可治療：高風險 + 生活型態 3 個月仍 ≥130/80 → 給藥（I A）；≥140/90 不論風險即治療（I A）。
- 多數服藥成人 SBP 120–129、DBP 70–79（if tolerated，I）；120 為最佳點。
- 決策邏輯＝風險決定要不要治療、血壓數字決定治療強度；診斷盡量用 out-of-office BP。
- Class I（藥物／手術）須有 CVD outcome 證據；β-blocker 退出常規首選；renal denervation 首次納入（IIb）。
📖 References
- McEvoy JW, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912–4018. doi:10.1093/eurheartj/ehae178 PMID: 39210715
- Williams B, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021–3104. 全文
- SPRINT Research Group. N Engl J Med. 2015;373:2103–2116. ｜ STEP. N Engl J Med. 2021;385:1268–1279. ｜ ESPRIT. Lancet. 2024;404:245–255.
本文以教學為目的整理 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension，所有原文 Figure 之版權屬 ESC；商業使用請洽 ESC 取得授權。
