🎯 Take-home Message
- 診斷：ABI 仍是第一線（abnormal = ≤0.90 或 >1.40），但 incompressible artery、diabetic、CKD 改用 TBI 或 toe pressure；活動症狀疑似但 ABI 正常 → exercise ABI。
- 治療三段式：所有人都先 OMT + SET 3 個月；QoL 仍差 → revascularization；asymptomatic → 不要做 revascularization（III C，重要禁忌）。
- 抗血栓三線分層：症狀 PAD → SAPT；高 ischaemic 非高 bleeding → COMPASS regimen（rivaroxaban 2.5 mg b.i.d. + ASA 100 mg o.d.，IIa A）；endovascular 術後 → 1-6 個月 DAPT 再回到 SAPT 或 COMPASS。
- CLTI：Limb salvage 比一切都重要 → 24-72 小時內 vascular team 評估、第一線 endovascular（IIa A）、autologous vein bypass（I B）；exercise training 在有 wound 時禁止（III C）。
- ALI：6P（pain, pulselessness, pallor, paresthesia, paralysis, poikilothermia）；Rutherford I/IIa → 影像 + revascularization；IIb → 立即取栓；III → 截肢；6 小時是 muscle 不可逆的時間窗。
🗺️ 章節對應
本篇對應原文 Chapter 8.1 — Lower-extremity peripheral arterial disease（包含 8.1.1 PAD syndromes、8.1.2 CLTI、8.1.3 ALI），共嵌入 Figure 8-16（9 張）。
🩺 8.1.1 Lower-Extremity PAD：診斷
整體 cardiovascular 風險的位階
來源：2024 ESC Guidelines for the Management of Peripheral Arterial and Aortic Diseases (Eur Heart J 2024;45:3538-3700, doi:10.1093/eurheartj/ehae179) — 個人教學用，原始版權屬 ESC/EACTS。
Figure 8 提醒一件容易被忽略的事——PAD 是 cardiovascular risk equivalent。下肢 PAD 病人的 5 年 MACE 率與已發生過 MI 的病人接近，而 5 年 MALE（截肢／重大下肢手術／死亡）率則隨 Rutherford 分級顯著上升。換句話說：當你在門診看到 claudication，該下的醫令不是只有「ABI + ultrasound」，還包含整套 secondary prevention（LDL <55、antithrombotic、BP <130/80、戒菸）。
診斷流程（Figure 9）
來源：2024 ESC Guidelines for the Management of Peripheral Arterial and Aortic Diseases (Eur Heart J 2024;45:3538-3700, doi:10.1093/eurheartj/ehae179) — 個人教學用，原始版權屬 ESC/EACTS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 9（PAD 診斷流程）
這張圖在回答什麼問題：門診來了一位疑似下肢 PAD 的病人，從第一個檢查到確診應該怎麼走？
逐步走完：
Step 1（病史 + 理學）：問 claudication 距離、休息痛、夜間痛、wound history、家族史（HTAD？早發 atherosclerosis？）；摸 femoral／popliteal／DP／PT pulse；視診皮膚、毛髮、潰瘍。
Step 2（ABI，第一線）：正常 1.00-1.40；borderline 0.91-0.99；異常 ≤0.90 或 >1.40。≤0.90 = 確診 PAD；>1.40 = 動脈不可壓縮（diabetic、CKD、年長者常見），跳到 TBI 或 toe pressure（toe artery 不像 ankle 那麼鈣化）。
Step 3（症狀疑似但 ABI 正常 → exercise ABI）：因為部分 PAD 患者休息時 collateral 足夠，運動後才會出現血流不足。Treadmill 後 ABI 降 ≥20% 或踝壓降 ≥30 mmHg = 異常。
Step 4（影像確認 → DUS 為第一線）：Duplex ultrasound 是 first-line imaging，可以同時提供解剖（stenosis 位置／長度）+ 血流（peak systolic velocity ratio >2.0 = significant stenosis）。
Step 5（CTA 或 MRA → 術前計畫用）：確定要 revascularization 時才做。CTA 對 calcified BTK artery 易高估 stenosis；MRA 對 in-stent restenosis 不準。
Step 6（DSA → 只在介入時做）：純診斷用 DSA 已不被推薦，原則上「diagnosis + treatment 同一次完成」。
容易踩雷的地方：
⚠️ ABI >1.40 不是「正常偏高」是「不可壓縮」：這個值反映 medial calcification，意味著 ABI 此時失去診斷力。必須改用 TBI（abnormal <0.70）或 toe pressure（<30 mmHg = CLTI risk）。
⚠️ 休息 ABI 正常不代表沒有 PAD：典型 claudication + ABI 0.95，要做 exercise ABI；否則會把 30% functional PAD 漏掉。
⚠️ 把 DUS 當「篩檢工具」：DUS 是 confirmation tool，不是 screening。一般人群（無症狀、無 CVRF）不做 DUS 篩檢 PAD。
⚠️ CTA 在 BTK 區段過度診斷：BTK artery 鈣化嚴重者，CTA 可能把鈣化誤判為 stenosis，導致過度 revascularization；DUS 或 DSA 更可靠。
💊 8.1.1.2 Medical Treatment（一般 PAD）
來源：2024 ESC Guidelines for the Management of Peripheral Arterial and Aortic Diseases (Eur Heart J 2024;45:3538-3700, doi:10.1093/eurheartj/ehae179) — 個人教學用，原始版權屬 ESC/EACTS。
Figure 10 把 OMT 的 5 大塊整合成一張圖。重點：每一位 PAD 病人都該同時擁有這 5 塊，不是擇一。
🏃 Exercise Therapy：SET 與 HBET 的分層
來源：2024 ESC Guidelines for the Management of Peripheral Arterial and Aortic Diseases (Eur Heart J 2024;45:3538-3700, doi:10.1093/eurheartj/ehae179) — 個人教學用，原始版權屬 ESC/EACTS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 13（Exercise training characteristics 與 benefits）
這張圖在回答什麼問題：對一位 IC（intermittent claudication）病人，運動處方應該怎麼開？
逐步走完：
Step 1（第一選擇 SET，I A）：Supervised exercise training，medical center／rehabilitation unit 進行，每週 ≥3 次、每次 30-60 分鐘、持續 ≥12 週。Treadmill 走路為主、強度達 14-17 Borg（≈ 77-95% HRmax）。試驗顯示比 HBET 多 50-100 m walking distance gain。
Step 2（SET 無法 → HBET，IIa A）：必須是 structured + monitored 才算 HBET，光叫病人「自己回家走」不算。需要：calls、logbook、connected devices（pedometer／smartwatch）任一種以上。
Step 3（走路為主，IIa A）：Walking 為第一線運動 modality。Strength training、cycling、arm cranking、combination 都可，但效果稍弱（IIa A）。
Step 4（高強度，IIa A）：14-17 Borg 或 77-95% HRmax 才能 maximize walking distance gain。「走到稍痛 → 休息 → 再走」是典型 protocol。
Step 5（術後 SET 也建議，I A）：endovascular revascularization 後仍要做 SET 作為 adjuvant，能進一步延長 walking distance 並降低 restenosis。
容易踩雷的地方：
⚠️ CLTI 患者不適用 exercise（III C）：有 wound 的病人做 weight-bearing exercise = wound 惡化、感染、截肢風險上升。CLTI 的核心是 revascularization 不是 SET。
⚠️ 「叫病人自己回家走」≠ HBET：沒有 monitoring 的 home exercise，依從率極低、效果接近零。HBET 一定要有量化工具。
⚠️ 低強度走路看不出效果：輕度散步（無症狀走完）對 walking distance 改善有限，必須走到 claudication onset（Borg 14-17）才有 vascular remodeling。
💊 抗血栓治療三層分層
來源：2024 ESC Guidelines for the Management of Peripheral Arterial and Aortic Diseases (Eur Heart J 2024;45:3538-3700, doi:10.1093/eurheartj/ehae179) — 個人教學用，原始版權屬 ESC/EACTS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 14（Long-term antithrombotic therapy in symptomatic PAD）
這張圖在回答什麼問題：一位 stable symptomatic PAD 病人（無 AF、無近期介入），要長期吃什麼抗血栓藥？
逐步走完：
Step 1（基本盤 SAPT，I A）：Aspirin 75-100 mg o.d. 或 clopidogrel 75 mg o.d.。clopidogrel 在 CAPRIE trial 對 PAD subgroup 略勝 ASA，是合理選擇。
Step 2（評估 ischaemic 與 bleeding risk）：
- High ischaemic risk 定義（其中之一）：polyvascular disease（≥2 vascular bed）、prior MACE/MALE、HF、CKD eGFR 15-60、DM with target-organ damage。
- High bleeding risk 定義：prior bleeding、severe anaemia、active malignancy、severe CKD（eGFR <30）、需 OAC for AF。
Step 3（高 ischaemic + 非高 bleeding → COMPASS regimen，IIa A）：升級為 rivaroxaban 2.5 mg b.i.d. + aspirin 100 mg o.d.。COMPASS 試驗：PAD subgroup MACE/MALE RR 0.72 vs ASA alone，大出血 HR 1.61（但 fatal/critical 沒上升）。NNT ≈ 17 年內預防 1 件 MACE/MALE。
Step 4（剛做完 endovascular revascularization 短期 DAPT 1-6 個月）：DAPT（ASA + clopidogrel）短期，然後依風險回到 SAPT 或 COMPASS。VOYAGER PAD 證實術後加 rivaroxaban 2.5 b.i.d. + ASA 降 MACE/MALE composite 15%。
Step 5（asymptomatic PAD + DM 一級預防可考慮 ASA，IIb A）：低證據強度，要 case-by-case 評估出血風險。Asymptomatic PAD 無 DM 一般不建議 ASA 一級預防。
容易踩雷的地方：
⚠️ 把 COMPASS regimen 用在「需要 OAC 的 AF 病人」：有 AF 該用 full-dose anticoagulation 不是 vascular-dose 2.5 mg。會 under-dose 中風預防。
⚠️ 忘記檢查 bleeding risk：COMPASS 試驗排除了 high bleeding risk 患者，臨床上若有 prior GI bleed、severe CKD、active malignancy，應停留在 SAPT。
⚠️ 術後直接從 DAPT 跳回 ASA：VOYAGER PAD 數據支持 DAPT 短期後接 COMPASS regimen（rivaroxaban 2.5 + ASA），不是直接降回單藥 ASA。要分層 ischaemic risk 後決定。
⚠️ 2.5 mg b.i.d. 寫成 q.d.：是 b.i.d.（每天兩次），不是一次。處方系統若預設 q.d. 會造成 under-dosing。
🧪 COMPASS — PAD subgroup（2018, Lancet）— 撐起穩定 PAD 的 COMPASS regimen
設計：COMPASS 主試驗 27,395 名 stable atherosclerosis 病人，PAD／carotid 次族群 6,391 人；3 臂 ── rivaroxaban 2.5 mg b.i.d. + ASA 100 mg o.d.｜rivaroxaban 5 mg b.i.d. 單用｜ASA 100 mg o.d. 單用；因 efficacy 提前中止，平均追蹤約 21 個月。
結果：rivaroxaban + ASA vs ASA 使 MACE 顯著下降，MALE HR 0.57（95% CI 0.37–0.88）＝降 43%；ISTH major bleeding 上升（主試驗 HR 約 1.7），但 fatal／顱內出血未顯著增加。值得注意：rivaroxaban 5 mg 單用未優於 ASA — 證明 ASA 仍是骨幹，rivaroxaban 是「加上去」而非「換掉」。
臨床意義：撐起「高 ischaemic、非高 bleeding 的症狀 PAD → rivaroxaban 2.5 mg b.i.d. + ASA」IIa A。易踩雷：排除 high bleeding risk 與需 full-dose OAC（AF）者；2.5 mg 為 vascular dose b.i.d.，不可取代 AF 中風預防劑量。
🧪 VOYAGER PAD（2020, NEJM）— 撐起「術後也用 COMPASS regimen」
設計：6,564 名症狀 PAD 在 下肢 revascularization（endovascular 或 surgical）後 10 天內 隨機分組 ── rivaroxaban 2.5 mg b.i.d. + ASA 100 mg vs placebo + ASA；多數同時短期用 clopidogrel；中位追蹤 28 個月。
結果：主要複合終點（ALI／血管性大截肢／MI／ischaemic stroke／CV death）HR 0.85（95% CI 0.76–0.96）＝降 15%，3 年累積 17.3% vs 19.9%；其中 ALI 下降最明顯。TIMI major bleeding 未顯著上升，但 ISTH major bleeding 顯著較多。合併 clopidogrel >30 天不增效益、反而增出血傾向。
臨床意義：撐起「endovascular revascularization 後 → 短期 DAPT 後接 rivaroxaban 2.5 b.i.d. + ASA」IIa B。易踩雷：術後不要把 clopidogrel 拉長到 >1 個月；rivaroxaban 是接在 DAPT 之後、不是與長期 DAPT 疊加。
術後抗血栓細節
來源：2024 ESC Guidelines for the Management of Peripheral Arterial and Aortic Diseases (Eur Heart J 2024;45:3538-3700, doi:10.1093/eurheartj/ehae179) — 個人教學用，原始版權屬 ESC/EACTS。
Figure 15 進一步把 endovascular revascularization 後的抗血栓決策展開：
- 無高 bleeding risk + 無高 ischaemic risk：DAPT 1 個月後 → ASA 單藥
- 無高 bleeding risk + 高 ischaemic risk：DAPT 1 個月後 → rivaroxaban 2.5 b.i.d. + ASA（COMPASS regimen）
- 高 bleeding risk：直接 ASA 單藥（不做 DAPT）
- 有 OAC 適應症（如 AF）：full-dose DOAC + 短期 SAPT（1 個月）→ DOAC 單藥
🏥 8.1.1.2.3-2.5 Revascularization：依解剖分層
不同解剖部位的處置原則
來源：2024 ESC Guidelines for the Management of Peripheral Arterial and Aortic Diseases (Eur Heart J 2024;45:3538-3700, doi:10.1093/eurheartj/ehae179) — 個人教學用，原始版權屬 ESC/EACTS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 11（無 wound 的 PAD 治療路徑）
這張圖在回答什麼問題：一位 IC、無 wound、藥物治療 3 個月後仍有症狀，下一步該怎麼決策？
逐步走完：
Step 1（OMT + SET 3 個月）：所有 IC 病人 first-line 都是 OMT + SET 至少 3 個月。不要在 3 個月內談 revascularization，除非急性惡化。
Step 2（3 個月後 reassess QoL）：用 PAD-related QoL 工具評估（如 WIQ、VascuQoL-6）。指引強制要求正式 QoL 評估，不是憑感覺。
Step 3（QoL 仍差 → vascular team 討論 revascularization，IIb B）：注意 class 是 IIb，意味著「可考慮」不是「應該」。決策時要 weighted in：anatomical lesion location／morphology、general patient condition、術後預期 walking distance gain、procedural risk。
Step 4（決定要做 → 依解剖位置選 modality）：
- Aorto-iliac：endovascular（stent）為主，extensive disease → open bypass。
- Femoro-popliteal：drug-eluting（DCB/DES）為第一線（IIa A，新建議）；low surgical risk + 有 GSV → open surgery（IIa C）。
- BTK：嚴重 IC 接受 femoro-popliteal endovascular 時可順便處理（IIb C）。
Step 5（asymptomatic PAD → 不要做 revascularization，III C）：沒有任何證據顯示對 asymptomatic PAD 做 revascularization 能延長壽命或預防 CLTI。單純為了「預防進展到 CLTI」做 revascularization，III B。
容易踩雷的地方：
⚠️ OMT 不到 3 個月就送 cath lab：很多 IC 病人在規律 SET + OMT 3 個月後 walking distance 可進步 50-100 m，提早 revascularization 是 procedural risk > benefit。
⚠️ asymptomatic 卻做 prophylactic stent：III C 級禁忌。Asymptomatic PAD 的 1 年 progression-to-CLTI 率僅 1-2%，不值得承擔 procedural risk。
⚠️ 忘了 QoL 評估這一步：2024 版新增強制要求 PAD-related QoL formal assessment（如 VascuQoL-6）。沒做 QoL 評估就送介入 = 沒按照流程走。
⚠️ femoro-popliteal 不用 drug-eluting：新證據（IN.PACT SFA、Zilver PTX 5 年）支持 DCB/DES 為第一線，標準 PTA + BMS 已不是 default。
🦶 8.1.2 Chronic Limb-Threatening Ischaemia (CLTI)
有 wound 的 PAD 路徑
來源：2024 ESC Guidelines for the Management of Peripheral Arterial and Aortic Diseases (Eur Heart J 2024;45:3538-3700, doi:10.1093/eurheartj/ehae179) — 個人教學用，原始版權屬 ESC/EACTS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 12（有 wound 的 PAD 治療路徑 = CLTI 路徑）
這張圖在回答什麼問題：一位 PAD 病人來門診時已經有 ulcer 或 gangrene，該怎麼立刻動起來？
逐步走完：
Step 1（早期辨識 → vascular team 共照，I C）：不要再用「先換藥看看」拖時間。出現 ischaemic ulcer／rest pain（典型 dorsum of foot 夜間痛、要垂腿才舒緩）／gangrene = 馬上 referral。
Step 2（WIfI 分級）：Wound + Ischaemia + foot Infection。1-4 分各別評，組合決定 1 年 amputation risk（low / moderate / high / very high）與 benefit of revascularization。
Step 3（mortality risk 評估）：2 年存活率 <50%、frailty 嚴重者 → primary amputation 可能優於 bypass。要結合 internist／geriatric consult。
Step 4（影像 → 規劃 revascularization）：DUS + CTA 或 MRA，必要時 DSA。重點是看「有沒有可重建到 foot 的 target vessel」（angiosome concept）。
Step 5（OMT 並進，I C）：所有 CLTI 仍需要 OMT（statin、antithrombotic、BP、DM、戒菸）。並非「要開刀就不用吃藥」。
Step 6（offloading + wound care，I C）：機械 offloading（total contact cast、輪椅）必做，否則 wound 不會癒合。
Step 7（Revascularization → 越快越好，I B）：
- 第一線 endovascular（IIa B 為 first-line therapy）—— BASIL-2 與 BEST-CLI 數據（後者顯示 GSV bypass 在 good vein + low surgical risk 族群仍有優勢）。
- Autologous vein（GSV）為 first-choice conduit（I B）—— prosthetic graft 在 below-knee 通暢率較差。
- Multilevel disease：先處理 inflow（如 iliac），再處理 outflow。
Step 8（Exercise training 在有 wound 時禁止，III C）：weight-bearing exercise 在 wound 上會延遲癒合與增加感染。
Step 9（後續 follow-up）：術後 30 天內回診評估 wound healing、graft patency；之後定期 DUS surveillance。
容易踩雷的地方：
⚠️ 把 CLTI ulcer 當「diabetic foot 慢慢換藥」處理：CLTI 是 surgical emergency 級的 urgency，每延遲 1 週 limb loss 機率上升。
⚠️ 忽略 inflow disease：multilevel disease 先處理下游不處理上游 → graft 馬上 thrombose。「先做 inflow 再做 outflow」I C。
⚠️ prosthetic graft 用在 below-knee：1 年通暢率明顯差，autologous vein 才是 standard。沒有可用的 vein 才考慮 prosthetic。
⚠️ 沒做 offloading：就算 revascularization 成功，foot 持續 weight-bearing → wound 不會癒合。
⚠️ 送 SET：有 wound 的 CLTI 病人禁止 weight-bearing exercise，這是 III C 禁忌。
🧪 CLTI 兩大關鍵 RCT：BEST-CLI vs BASIL-2 — 為什麼結論看似相反？
2024 指引對 CLTI revascularization 採取「case-by-case、由 vascular team 決定 endovascular 或 vein bypass」而非一刀切，正是因為這兩個同年發表的大型 RCT 給出表面相反、實則互補的訊息。
🧪 BEST-CLI（2022, NEJM）— good vein + 可承受手術者，bypass 較佳
設計：1,830 名 CLTI 病人；依是否有 適當單段大隱靜脈（single-segment GSV） 分兩 cohort，各自隨機分到 surgical bypass 或 endovascular。Cohort 1（有 GSV，n=1,434）為主要分析；中位追蹤 2.7 年。主要終點＝MALE 或 all-cause death 複合。
結果：Cohort 1 中 bypass 優於 endovascular ── 主要終點 42.6% vs 57.4%，HR 0.68（95% CI 0.59–0.79）＝降 32%，主要由 大幅減少 major reintervention（HR≈0.35）與 above-ankle amputation 驅動。Cohort 2（無適當 GSV）兩者無顯著差異。
臨床意義：支持「autologous（GSV）vein 為 first-choice bypass conduit」I B，且在 good-vein + low surgical risk 族群 bypass 仍有一席之地。易踩雷：結論只適用於「有適當 GSV」者；沒有 good vein 時優勢消失。
🧪 BASIL-2（2023, Lancet）— 需 infrapopliteal 重建者，endovascular-first 較佳
設計：345 名 CLTI 且需 膝下（infrapopliteal）±更近端 重建者，隨機分到 vein bypass-first vs best endovascular-first；中位追蹤約 40 個月。主要終點＝amputation-free survival（大截肢或死亡）。
結果：vein bypass-first 的 amputation-free survival 較差 ── 主要終點事件 63% vs 53%，adjusted HR 1.35（95% CI 1.02–1.80, p=0.037），主要由 endovascular 組死亡較少驅動（兩組大截肢相近）。
臨床意義：支持在 以膝下病灶為主 的族群採 endovascular-first，與 ESC「第一線 endovascular」角度一致。易踩雷／如何與 BEST-CLI 並讀：BASIL-2 偏 infrapopliteal、且 bypass 組多用人工或拼接 conduit、死亡較多；BEST-CLI 則偏 femoropopliteal/有好 GSV。兩者不矛盾——關鍵是「病灶位置 + 是否有 good GSV + 手術風險」，這也是 2024 指引不一刀切、交給 vascular team 的原因。
🚨 8.1.3 Acute Limb Ischaemia (ALI)
來源：2024 ESC Guidelines for the Management of Peripheral Arterial and Aortic Diseases (Eur Heart J 2024;45:3538-3700, doi:10.1093/eurheartj/ehae179) — 個人教學用，原始版權屬 ESC/EACTS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 16（ALI 管理流程）
這張圖在回答什麼問題：急診來了一位「下肢突然劇痛 + 蒼白」的病人，6 小時內要做什麼決定？
逐步走完：
Step 1（6P 臨床診斷）：Pain、Pallor、Pulselessness、Paresthesia、Paralysis、Poikilothermia（冰冷）。出現 paresthesia 或 paralysis = motor 受影響 = 嚴重，時間極為緊迫。
Step 2（Rutherford 分級）：
- Class I（viable）：無 motor 缺損、Doppler 仍可聽到動脈聲 → 影像 + revascularization 可從容安排
- Class IIa（marginally threatened）：mild sensory loss、minimal motor loss → 立即 revascularization
- Class IIb（immediately threatened）：profound sensory loss、moderate motor loss → 立刻送 OR/cath lab，等不及 CT
- Class III（irreversible）：anesthesia、paralysis、Doppler 完全 silence → primary amputation
Step 3（先 anticoagulation 不延誤）：立即 IV UFH（bolus 80 U/kg + infusion 18 U/kg/hr，目標 aPTT 2-2.5×），無 contraindication 就做。
Step 4（影像）：Class I-IIa 可做 CTA；IIb 直接送介入室在 table 上做 DSA。
Step 5（治療 modality 選擇）：
- Catheter-directed thrombolysis（CDT）：適合 Class I-IIa、症狀 ≤14 天、無 contraindication（recent surgery、stroke、active bleed）
- Mechanical thrombectomy（aspiration / rheolytic）：CDT 不適合或要更快疏通時
- Open surgical embolectomy（Fogarty）：classical embolic occlusion、IIb 病人首選
- Bypass surgery：thrombus 移除後仍有 underlying stenosis
Step 6（術後 → 找原因）：是 embolic（AF、LV thrombus、endocarditis）還是 in-situ thrombotic（plaque rupture、HIT）？這影響長期 anticoagulation 與二級預防。
Step 7（Compartment syndrome 警覺）：revascularization 後 4-6 小時是 reperfusion injury 高峰，密切監測 calf 張力、CK、myoglobin。Compartment pressure >30 mmHg = fasciotomy。
容易踩雷的地方：
⚠️ Class IIb 還在等 CT：IIb 是「6 小時內若不通會壞死」的等級，不該排 CT、不該等 lab。直接送介入室。
⚠️ 沒給 IV heparin：從急診初評那一刻起就該開始 anticoagulation；很多病人在等住院手續時惡化。
⚠️ 把 Class III 強行重建：已 irreversible 的 limb 強行重建 → rhabdomyolysis、metabolic syndrome（hyperkalaemia、acidosis）→ 心律不整甚至死亡。Primary amputation 才是救命動作。
⚠️ 忽略 reperfusion injury：術後 compartment syndrome 是 silent killer。任何 calf 緊繃、感覺缺損、足背側 dorsiflexion 無力 → 立即 fasciotomy。
⚠️ 忘記找 embolic source：術後沒查 AF / LV thrombus / endocarditis → 再次發作。所有 ALI 後都該 ECG + echo。
📋 關鍵 Recommendations 對照表
| 主題 | 建議 | 2024 Class / LOE | vs 舊版（2017） |
|---|---|---|---|
| SAPT in symptomatic PAD | aspirin 或 clopidogrel | I A | 不變 |
| COMPASS regimen（高 ischaemic 非高 bleeding） | rivaroxaban 2.5 mg b.i.d. + ASA 100 mg o.d. | IIa A | 新 |
| 術後 COMPASS regimen | endovascular 後抗血栓 | IIa B | 新（基於 VOYAGER PAD） |
| SET | 所有 symptomatic PAD | I A | 不變 |
| HBET（無 SET 時） | structured + monitored | IIa A | 新 |
| 術後 SET | endovascular 後 adjuvant | I A | 新 |
| QoL assessment 3 個月後 | 正式工具 | I B | 新 |
| asymptomatic 不 revascularize | 勿 prophylactic | III C | 強化 |
| femoro-popliteal drug-eluting 首選 | DCB/DES first-line | IIa A | 新 |
| CLTI 第一線 endovascular | first-line therapy | IIa B | 新角度（BEST-CLI 後重新定位） |
| CLTI autologous vein bypass | GSV 為 preferred conduit | I B | 不變 |
| CLTI 不做 weight-bearing exercise | with wound | III C | 新明文 |
| ALI 立即 anticoagulation | IV UFH 即啟動 | C | 不變 |
✅ 重點回顧：LE PAD / CLTI / ALI 一頁帶走
- 診斷：ABI 第一線；>1.40 或 diabetic → TBI／toe pressure；症狀疑似 ABI 正常 → exercise ABI；DUS 為 confirmation imaging。
- 治療順序：所有 IC 先 OMT + SET 3 個月 → 3 個月後正式 QoL 評估 → QoL 仍差才談 revascularization。Asymptomatic 不 revascularize（III C）。
- 抗血栓：SAPT 起步 → 高 ischaemic 非高 bleeding 升 COMPASS regimen；術後短期 DAPT 再回到 SAPT/COMPASS。
- femoro-popliteal：DCB/DES 為新 first-line。CLTI：第一線 endovascular；autologous vein 為 bypass conduit；有 wound 禁 exercise。
- ALI：6P → Rutherford 分級 → IIb 跳過 CT 直接送介入；Class III 截肢救命；術後警惕 reperfusion injury／compartment syndrome；找 embolic source。
📖 References
- Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J 2024;45(36):3538-3700. doi:10.1093/eurheartj/ehae179. PMID: 39210710.
- Aboyans V, Ricco JB, Bartelink ME, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases. Eur Heart J 2018;39(9):763-816.
- Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eur Heart J 2014;35(41):2873-2926.
- Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW, et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease (COMPASS): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018;391(10117):219-29. doi:10.1016/S0140-6736(17)32409-1.
- Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization (VOYAGER PAD). N Engl J Med 2020;382(21):1994-2004. doi:10.1056/NEJMoa2000052.
- Bonaca MP, Nault P, Giugliano RP, et al. Low-Density Lipoprotein Cholesterol Lowering With Evolocumab and Outcomes in Patients With Peripheral Artery Disease (FOURIER subanalysis). Circulation 2018;137(4):338-50.
- Farber A, Menard MT, Conte MS, et al. Surgery or Endovascular Therapy for Chronic Limb-Threatening Ischemia (BEST-CLI). N Engl J Med 2022;387(25):2305-16. doi:10.1056/NEJMoa2207899.
- Bradbury AW, Moakes CA, Popplewell M, et al. A vein bypass first versus a best endovascular treatment first revascularisation strategy for patients with chronic limb threatening ischaemia who required an infra-popliteal, with or without an additional more proximal infra-inguinal revascularisation procedure to restore limb perfusion (BASIL-2): an open-label, randomised, multicentre, phase 3 trial. Lancet 2023;401(10390):1798-809. doi:10.1016/S0140-6736(23)00462-2.
本文以教學為目的整理 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases，所有原文 Figure 之版權屬 ESC/EACTS；商業使用請洽 ESC 取得授權。
