結締組織疾病相關肺動脈高壓（CTD-PAH）是 CTD 的致命併發症，存活比 idiopathic PAH 更差，而早期、系統性的篩檢能改善預後。這份 TSOC×TCR 聯合共識的最大特色，是針對台灣的流行病學量身打造——和西方以硬皮症（SSc）為主不同，台灣與多數東亞 CTD-PAH 以系統性紅斑性狼瘡（SLE）為最大宗，因此篩檢策略必須涵蓋 SLE、SSc、pSS、MCTD。共識給出一套清楚的流程：抽血標記篩檢（Table 1）→ 依 CTD 類型走不同入選與演算法（SSc 用 DETECT/ASIG；非 SSc 走 at-risk 兩步驟）→ 心臟超音波估機率（Table 2、3）→ 風險分層（COMPERA/SPAHR 4-strata，Table 4、5）→ 風險導向治療（Fig 8）。
🩺 為什麼台灣需要自己的 CTD-PAH 共識
PAH 沿用 2022 ESC/ERS 定義：mPAP >20 mmHg、PAWP ≤15 mmHg、PVR >2 WU 的 pre-capillary PH。CTD 病人因為有「已知的底層疾病」，比 IPAH 更有機會在早期被抓到；而結構化篩檢相較於臨床常規追蹤，已被證實能帶來存活效益。關鍵在於：篩檢策略要對準當地最常見的 CTD。西方以 SSc 為主、DETECT/ASIG 等工具是為 SSc 設計；但台灣與東亞以 SLE 為首要 underlying CTD，所以本共識特別補上「非 SSc CTD」的篩檢路徑。
🧪 第一步：抽血標記篩檢（Table 1 重畫）
對 PAH 病人，建議反向篩檢常見 CTD（SLE、SSc、pSS、MCTD）；對已知 CTD 病人，則用下列標記評估 PAH 風險。BNP/NT-proBNP 可作為基線與序列追蹤的預後指標。
| 底層 CTD | CTD 診斷標記 | PAH 風險標記 |
|---|---|---|
| SLE | ANA（> 1:80）、anti-dsDNA、anti-Sm、抗磷脂抗體、C3/C4/CH50 | anti-U1-RNP、anti-Ro、抗磷脂抗體 |
| SSc | anti-topoisomerase I（SCL-70）、anti-centromere、anti-RNA polymerase III | anti-centromere 抗體 |
| pSS | anti-Ro/La 抗體 | anti-La、anti-U1-RNP 抗體 |
| MCTD | anti-U1-RNP 抗體 | — |
結締組織疾病相關肺動脈高壓（CTD-PAH）是第 1 群 PAH，機轉同樣是肺小動脈內皮失衡、收縮＋增生重塑（內皮素過度、NO-cGMP 與前列環素不足），所以治療一樣走三條血管路徑的標靶藥＋風險分層（ERA／PDE5i／prostacyclin，初始雙藥；見 trial 卡 AMBITION／SERAPHIN／GRIPHON）。但 CTD-PAH 有兩個特殊重點：
- 為什麼要無症狀就篩（尤其系統性硬化症 SSc）：SSc 病人 PAH 盛行率高、預後差，且症狀出現時往往已是中晚期。透過 DETECT 演算法 / 年度篩檢（症狀＋DLCO＋NT-proBNP＋心臟超音波）→ 異常者右心導管確診，能在早期就抓到、早治療改善存活——這是「篩檢能改變預後」的少數情境。
- 台灣重點＝非 SSc（SLE／MCTD）也要警覺：亞洲族群 SLE-PAH／MCTD-PAH 比例較西方高，GRIPHON 的 CTD 次族群（含 SLE）也顯示 selexipag 有效。所以台灣共識把非 SSc CTD 的篩檢一併納入。
- 與單純 PAH 的差異：CTD-PAH 對標靶藥反應通常較 idiopathic PAH 差、且常合併間質肺病/左心受累，需釐清是不是「純 group 1」；部分活動性 SLE/MCTD 可加免疫抑制。
🔬 第二步：SSc-PAH 的篩檢路徑
SSc 是 PAH 風險最高、預後最差的 CTD 之一，因此有專屬入選與演算法。先用「入選條件」決定誰要進一步篩檢，再用 DETECT 或 ASIG 演算法決定是否轉介右心導管（RHC）。
來源：2023 TSOC-TCR CTD-PAH Consensus（Acta Cardiol Sin 2023;39:213–241）— 個人教學使用，版權屬原作者與 Acta Cardiologica Sinica。
🧭 圖表逐步解析：Figure 1（SSc-PAH 入選條件）
易踩雷：DLCO 單獨下降在 SSc 很常見（可因 ILD 或肺血管病），不能只看一項就判斷；要合併 B/C 組才有意義。
來源：2023 TSOC-TCR CTD-PAH Consensus（Acta Cardiol Sin 2023;39:213–241）— 個人教學使用，版權屬原作者與期刊。
🧭 圖表逐步解析：Figure 2（DETECT 演算法）
易踩雷：DETECT 是兩步驟、序列的；不要跳過 Step 1 直接用 echo，否則會失去其高陰性預測值的設計初衷。
來源：2023 TSOC-TCR CTD-PAH Consensus（Acta Cardiol Sin 2023;39:213–241）— 個人教學使用，版權屬原作者與期刊。
🧭 圖表逐步解析：Figure 3（ASIG 演算法）
易踩雷：ASIG 比 DETECT 更簡單、以生物標記為主，但「Neither」不等於「永遠沒事」——SSc 是進行性的，務必定期回篩。
🔬 第三步：非 SSc CTD-PAH 的篩檢（台灣重點）
因應台灣以 SLE 為主的流行病學，共識補上非 SSc CTD 的兩步驟篩檢。
來源：2023 TSOC-TCR CTD-PAH Consensus（Acta Cardiol Sin 2023;39:213–241）— 個人教學使用，版權屬原作者與期刊。
🧭 圖表逐步解析：Figure 4（非 SSc 入選條件）
來源：2023 TSOC-TCR CTD-PAH Consensus（Acta Cardiol Sin 2023;39:213–241）— 個人教學使用，版權屬原作者與期刊。
🧭 圖表逐步解析：Figure 5（非 SSc 第二步）
易踩雷：CTD 病人常合併 ILD 與左心病，V/Q 與 PAWP 不可省——否則會把 group 2/3 的 PH 誤判成 CTD-PAH 而誤治。
來源：2023 TSOC-TCR CTD-PAH Consensus（Acta Cardiol Sin 2023;39:213–241）— 個人教學使用，版權屬原作者與期刊。
🧭 圖表逐步解析：Figure 6（台灣篩檢建議）
易踩雷：echo 提示 PH ≠ 直接是 PAH；一定先排除左心/肺病、再用 V/Q 排除 CTEPH，最後 RHC 確診。
🫀 心臟超音波：徵象與機率（Table 2、3 重畫）
TTE 用三尖瓣逆流壓力梯度與 RA 壓估算 sPAP。RA 壓由 IVC 直徑與呼吸變異推估：
| IVC 表現 | 推估 RA 壓 |
|---|---|
| IVC < 2.1 cm 且塌陷 > 50% | 正常 ≈ 3 mmHg（0–5） |
| IVC ≥ 2.1 cm 且塌陷 ≤ 50%（或平靜吸氣 < 20%） | 升高 ≈ 15 mmHg（10–20） |
| 不符合上述 | 中間值 ≈ 8 mmHg（5–10） |
Table 2：提示 PH 的超音波徵象（A/B/C，至少兩組）
| A：心室 | B：肺動脈 | C：下腔靜脈與右心房 |
|---|---|---|
| RV/LV basal 直徑比 > 1.0 | RVOT Doppler acceleration time < 105 ms 和/或 midsystolic notching | IVC 直徑 > 21 mm 且吸氣塌陷下降（用力吸 < 50%／平靜吸 < 20%） |
| 室間隔變平（LVEI > 1.1，收縮和/或舒張期） | 早期舒張期肺逆流速度 > 2.2 m/s；PA 直徑 > 25 mm | RA 面積（收縮末）> 18 cm² |
Table 3：有症狀疑似 PH 病人的超音波機率
| Peak TRV (m/s) | 其他 echo「PH signs」 | PH 機率 |
|---|---|---|
| ≤ 2.8 或無法測量 | 無 | 低 |
| ≤ 2.8 或無法測量 | 有 | 中 |
| 2.9–3.4 | 無 | 中 |
| 2.9–3.4 | 有 | 高 |
| > 3.4 | 不論有無 | 高 |
📊 風險分層：4-strata 工具（Fig 7 + Table 4、5 重畫）
CTD-PAH 的風險分層沿用 ESC/ERS 的概念，但因 3-strata 難以區分 CTD-PAH 的中危族群，改用 4-strata（COMPERA 2.0 與 SPAHR）細分 intermediate-low 與 intermediate-high，對存活與治療反應的鑑別力更佳；可用於基線或追蹤。
來源：2023 TSOC-TCR CTD-PAH Consensus（Acta Cardiol Sin 2023;39:213–241）— 個人教學使用，版權屬原作者與期刊。
🧭 圖表逐步解析：Figure 7（風險分層工具）
易踩雷：升階決策要靠客觀的 4-strata（含 WHO-FC、6MWD、BNP/NT-proBNP），不是只憑病人主觀症狀；intermediate-high/high 不要拖在口服微調，該上 parenteral PCA 並啟動移植評估。
Table 4：COMPERA 4-strata 風險評估
| Grade | 1 | 2 | 3 | 4 |
|---|---|---|---|---|
| WHO FC | I 或 II | — | III | IV |
| 6MWD (m) | > 440 | 320–440 | 165–319 | < 165 |
| NT-proBNP (ng/L) | < 300 | 300–649 | 650–1100 | > 1100 |
| BNP (ng/L) | < 50 | 50–199 | 200–800 | > 800 |
Table 5：SPAHR 4-strata equation
| Grade | 1 | 2 | 3 |
|---|---|---|---|
| WHO FC | I 或 II | III | IV |
| 6MWD (m) | > 440 | 165–440 | < 165 |
| NT-proBNP (ng/L) | < 300 | 300–1400 | > 1400 |
| BNP (ng/L) | < 50 | 50–300 | > 300 |
| RA 面積 (cm²) | < 18 | 18–26 | > 26 |
| 心包積液 | 無 | 少量 | 有 |
| RAP (mmHg) | < 8 | 8–14 | > 14 |
| CI (L/min/m²) | ≥ 2.5 | 2.0–2.4 | < 2.0 |
| SvO₂ (%) | > 65 | 60–65 | < 60 |
💊 治療策略（Figure 8）
來源：2023 TSOC-TCR CTD-PAH Consensus（Acta Cardiol Sin 2023;39:213–241）— 個人教學使用，版權屬原作者與期刊。
🧭 圖表逐步解析：Figure 8（治療策略）
易踩雷：CTD-PAH 別忘了「兩條腿走路」——PAH 標靶治療 + CTD 免疫治療並行；SLE/MCTD 相關 PAH 部分病人對免疫抑制有反應，與 SSc-PAH 不同。
🧪 撐起「風險導向、早期併用」策略的關鍵試驗
Figure 8 的兩大支柱——低／中低危起手就口服雙藥併用、不穩定者加 parenteral prostacyclin（PCA，前列環素類似物）——分別有指標性 RCT 撐腰；而 CTD-PAH（尤其 SSc-PAH）常被視為對治療反應較差的族群，下列試驗的 CTD 次族群分析格外重要。
🧪 AMBITION（2015, NEJM）— 初始口服雙藥併用優於單藥的奠基試驗
設計：treatment-naive PAH 病人隨機分到 初始 ambrisentan（ERA）+ tadalafil（PDE5i）併用 或任一單藥；主要終點為臨床失敗事件（全因死亡、PAH 惡化住院、疾病進展、長期反應不佳）。
結果：併用組臨床失敗風險下降約一半，HR 0.50（95% CI 0.35–0.72，p=0.0002）；PAH 相關住院風險下降 63%（HR 0.37，95% CI 0.22–0.64）。CTD-PAH 次族群（含 SSc-PAH）的 post hoc 分析方向一致。
臨床意義：撐起本共識「穩定、低／無共病者初始口服併用」的建議。限制：受惠最大者為 WHO-FC II–III、無嚴重共病者；年長／多共病者仍可考慮初始單藥（呼應 Figure 8 Step 3A）。
🧪 SERAPHIN（2013, NEJM）— macitentan（ERA）以「morbidity/mortality」事件驅動終點立威
設計：742 名 PAH 病人（其中 CTD-PAH 約 31%），隨機分到 macitentan 3 mg、10 mg 或 placebo，平均治療約 2 年；主要終點為首次 morbidity/mortality 複合事件。
結果：macitentan 10 mg 使主要終點風險顯著下降，HR 0.55（97.5% CI 0.39–0.76，p<0.001）；3 mg 組 HR 0.70。可作為背景治療上加用（add-on）。
臨床意義：支持 ERA 在 CTD-PAH 併用策略中的角色，且以長期事件終點（非僅 6MWD）證明效益。限制：CTD 次族群效益略小於 IPAH，且本試驗未針對「初始併用 vs 單藥」設計。
🧪 GRIPHON（2015, NEJM）— selexipag（口服前列環素受體促效劑）與其 CTD 次族群
設計：1,156 名 PAH 病人隨機分到 selexipag 或 placebo（多數已在 ERA 和/或 PDE5i 背景上）；主要終點為 morbidity/mortality 複合事件。
結果：主要終點 HR 0.60（99% CI 0.46–0.78），風險下降 40%。CTD-PAH 次族群（n=334；SSc 170、SLE 82、MCTD/其他 82）HR 0.59（95% CI 0.41–0.85），與整體一致。
臨床意義：替「口服 prostanoid 路徑」在中低危升階（Figure 7 Step 4）與 CTD-PAH 提供實證；其 CTD 次族群是少數明確涵蓋台灣常見 SLE-PAH 的數據。限制：為事件驅動終點，存活單獨未顯著；不可取代不穩定者所需的 parenteral PCA。
- 台灣 CTD-PAH 以 SLE 為首要底層疾病，與西方以 SSc 為主不同 → 篩檢需涵蓋 SLE/SSc/pSS/MCTD。
- 抽血標記篩檢看 Table 1；SSc 走 DETECT/ASIG，非 SSc 走 at-risk 兩步驟。
- echo 用 TRV + 其他 PH signs（Table 2）判機率（Table 3）；務必先排左心/肺病、再 V/Q 排 CTEPH、最後 RHC 確診。
- 風險分層用 4-strata（COMPERA Table 4 / SPAHR Table 5），可基線或追蹤使用。
- 治療＝風險導向（穩定看共病、不穩定上 parenteral PCA）＋ CTD 本病治療，反應不佳考慮肺移植。
📖 References
1. Huang WC, Hsieh SC, Wu YW, et al. 2023 Taiwan Society of Cardiology (TSOC) and Taiwan College of Rheumatology (TCR) Joint Consensus on Connective Tissue Disease-Associated Pulmonary Arterial Hypertension. Acta Cardiol Sin. 2023;39(3):213–241.
2. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2022;43(38):3618–3731. doi:10.1093/eurheartj/ehac237. PMID 36017548.
3. Galiè N, Barberà JA, Frost AE, et al. Initial use of ambrisentan plus tadalafil in pulmonary arterial hypertension (AMBITION). N Engl J Med. 2015;373(9):834–844. doi:10.1056/NEJMoa1413687. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1413687
4. Pulido T, Adzerikho I, Channick RN, et al. Macitentan and morbidity and mortality in pulmonary arterial hypertension (SERAPHIN). N Engl J Med. 2013;369(9):809–818. doi:10.1056/NEJMoa1213917. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1213917
5. Sitbon O, Channick R, Chin KM, et al. Selexipag for the treatment of pulmonary arterial hypertension (GRIPHON). N Engl J Med. 2015;373(26):2522–2533. doi:10.1056/NEJMoa1503184. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1503184
本文以教學為目的整理 2023 TSOC-TCR CTD-PAH 聯合共識，原文 Figure 與內容版權屬原作者群與 Acta Cardiologica Sinica；商業使用請洽原出版方取得授權。
