- 心臟類澱粉沉積（cardiac amyloidosis, CA）是 amyloid 纖維沉積在心肌細胞外間質，造成限制型心肌病變、心衰竭與傳導障礙。最常見兩型：AL（免疫球蛋白輕鏈）與 ATTR（transthyretin，又分遺傳型 ATTRv 與野生型 ATTRwt）。
- 被嚴重低估、診斷常延遲：在 HFpEF（13–17%）、嚴重主動脈瓣狹窄 AS（TAVR 族群 8–16%）、HCM 表型的老年人中盛行率其實很高。關鍵是「想到它」—靠紅旗（red flags）提高警覺。
- 診斷有了非侵入性捷徑（Figure 5）：99mTc-PYP 骨骼造影 visual grade 2–3 + 排除單株輕鏈（FLC/免疫固定）→ specificity 與 PPV 達 100%，可取代心肌切片確診 ATTR-CM。但只要 FLC 陽性 + PYP grade 2–3，一律要組織學確認（AL 與 ATTR 可能並存）。
- 影像三本柱：echo（GLS apical sparing、間隔顆粒狀回音、Table 4）、PYP（visual grade + H/CL ratio，Figure 3/4、Table 5）、CMR（瀰漫性 transmural/subendocardial LGE、native T1↑、ECV ≥40%，Table 6）。
- ATTR 有藥可治、要趁早（Figure 6、Table 9）：tafamidis（TTR 穩定劑，ATTR-ACT 試驗降全因死亡與心血管住院）是目前唯一被 ESC/AHA 推薦的 ATTR-CM 藥物；AL 走血液腫瘤的化療/ASCT。傳統心衰竭藥在 CA 受限：β-blocker、ACEi/ARB/ARNI 多不建議（病人 heart-rate dependent、易低血壓）；AF 不論 CHA2DS2-VASc 都建議抗凝。
🌟 什麼是心臟類澱粉沉積？（Figure 1）
Amyloidosis 是一群進行性浸潤性疾病，特徵是不可溶的 amyloid 纖維沉積在組織器官的細胞外間質。心臟類澱粉沉積（CA）就是 amyloid 沉積在心肌，造成限制型心肌病變與傳導障礙。超過 70% 的全身性 amyloidosis 病人有心臟侵犯，但診斷常被延遲。
來源：2023 TSOC Expert Consensus on the Diagnosis and Treatment of Cardiac Amyloidosis（Acta Cardiol Sin 2023;39:511–543）— 個人教學使用，版權屬 TSOC 與 Acta Cardiologica Sinica。
心臟類澱粉是錯誤摺疊的蛋白質纖維沉積進心肌，使心室變硬（限制型生理）。分清楚是哪種前驅蛋白，治療完全不同、也攸關存活：
- AL（免疫球蛋白輕鏈型）：來自惡性漿細胞（血液腫瘤），輕鏈對心肌有直接毒性，病程急、預後最差——是血液科急症，要立刻化療/標靶治漿細胞。診斷靠：血/尿免疫固定電泳＋血清游離輕鏈（κ/λ 比）。
- ATTR（transthyretin 型）：分野生型（wtATTR，老年男性，過去稱 senile）與遺傳型（hATTR，基因突變），纖維由肝臟製造的 TTR 四聚體解離後形成。病程較慢，可用 tafamidis（穩定 TTR 四聚體、阻止解離）延長存活（ATTR-ACT），新藥 acoramidis、vutrisiran（gene silencer）亦有效。
📊 分類（Table 1）
會侵犯心臟的 amyloidosis 主要有 6 種，AL 與 ATTR 是心臟科最重要的兩型：
| 類型 | 來源蛋白 | 主要器官 | 心臟外表現 | 處置 |
|---|---|---|---|---|
| AL（漿細胞惡液質） | 免疫球蛋白輕鏈 | 心(~70%)、腎(~70%)、肝(~40%)、神經(~20%) | 疲倦、瘀斑、shoulder pad pain、巨舌、腹瀉 | 化療、自體幹細胞移植（ASCT） |
| ATTRv（遺傳型 TTR 突變） | Transthyretin | 神經(主，~70%)、心(30~100%)、腎(~20%) | 自律神經失調、脊椎狹窄、CTS | TTR 穩定劑、寡核苷酸療法、肝移植 |
| ATTRwt（老化/野生型） | Transthyretin | 心(100%)、腎(~20%)、神經(~20%) | 脊椎狹窄、CTS、二頭肌肌腱斷裂 | TTR 穩定劑 |
| AA（發炎性疾病） | Serum amyloid A | 腎(主,~70%)、心(~5%)、肝(~20%) | 腎病變、肝腫大 | 控制發炎疾病 |
| Aβ2M（長期透析） | β2-microglobulin | 心(~80%)、神經(~16%) | CTS | 無特異療法 |
| HGA（遺傳 gelsolin） | Gelsolin | 神經(~70%)、眼(~80%)、皮膚(~80%)、心(~5%) | 顱/周邊神經病變、角膜格狀失養、皮膚鬆弛 | 無特異療法（壽命接近正常） |
🖼️ 紅旗篩檢與臨床線索（篩檢圖 + Figure 2 + Table 3）
診斷最關鍵的一步是「想到它」。下面這張篩檢圖把主要紅旗（HFpEF MUTED CALL）與次要紅旗（HFmrEF MUST COUNT）整合成決策：符合 2 個主要、或 1 主要 + 2 次要、或 3 次要即為高度可能，進入診斷工作；否則觀察追蹤。
來源：同上（Acta Cardiol Sin 2023;39:511–543）— 個人教學使用，版權屬 TSOC 與 Acta Cardiologica Sinica。
來源：同上（Acta Cardiol Sin 2023;39:511–543）— 個人教學使用，版權屬 TSOC 與 Acta Cardiologica Sinica。
Table 3 用口訣把紅旗系統化（主要：HFpEF MUTED CALL；次要：HFmrEF MUST COUNT）：
| 等級 | 紅旗 | 說明 |
|---|---|---|
| 主要 HFpEF MUTED CALL | ≥60 歲 HFpEF | LVEF ≥50%（尤其男性） |
| 不明原因肥厚 LV | IVST 或 PWT ≥1.4 cm | |
| ECG 電壓偏低/假梗塞型 | 與中重度 LVH 不成比例 | |
| 雙側 CTS | 典型型；ATTRwt-CM 更常見 | |
| 心律不整/傳導障礙 | AV block、BBB、需 PPM/CIED；ATTRwt 多 | |
| Low-flow low-gradient 重度 AS | — | |
| Echo 特異發現 | GLS 下降 + apical sparing；間隔增厚 + 顆粒狀閃爍回音 | |
| CMR 特異發現 | ECV↑、無法 null 心肌訊號、native T1↑、瀰漫 LGE（transmural/subendocardial） | |
| 次要 HFmrEF MUST COUNT | HFmrEF 或 RV 功能不良 | LVEF ≥40 <50%；RV S′ <12 cm/s 或 TAPSE <16 mm |
| 不明原因中度 LVH | IVST/PWT ≥1.2 <1.4 cm | |
| 單側 CTS | 非典型型 | |
| NP 或 troponin 不成比例升高 | — | |
| 無 low-flow low-gradient 的重度 AS | — | |
| 周邊/自律神經病變 | ATTRv 多；麻木、無力、腹瀉便秘、姿勢性低血壓等 | |
| 高血壓「不藥而癒」 | — | |
| 脊椎狹窄/二頭肌肌腱斷裂；其他器官 | ATTRwt 多；腎、肝、玻璃體混濁等 |
📊 流行病學與特殊族群（Table 2）
CA 在特定族群盛行率不低，遠比過去認知高：
| 族群 | 任何 CA | 備註（ATTRwt/ATTRv） |
|---|---|---|
| HFpEF | 13–17% | 解剖：17% 有 ATTR 沉積；>80 歲達 40%、男性為主；<65 歲 0% |
| HF（Afro-Caribbean, UK） | 11.4% | V122I 變異占 8.5%，預後最差 |
| 重度 AS（外科換瓣） | 6–12% | — |
| TAVR 族群 | 8–16% | — |
| 退化性 AS | 16% | paradoxical low-flow low-gradient 亞群可達 30% |
| HCM（France） | 5% | ATTRv 相關家族性 CA |
🖼️ 影像診斷一：心臟超音波（Table 4）
Echo 雖無法單獨確診 CA，但能辨識 LV 壁增厚並與 AS、HCM、Fabry 鑑別。Table 4 整理了不同 LV 壁厚 cut-off（≥12/14/15 mm）的依據，以及非侵入性診斷 ATTR-CM 的 echo 條件（需符合「2 of a, b」或 a + 1 of 2：心肌特徵發現包括 IVS+PWT/IVEDD>0.6、relative wall thickness、e′ 速度降低、TAPSE ≤19 mm、GLS <−15%、收縮期心尖對基部比 >2.9）。
來源：同上（Acta Cardiol Sin 2023;39:511–543）— 個人教學使用，版權屬 TSOC 與 Acta Cardiologica Sinica。
🖼️ 影像診斷二：99mTc-PYP 骨骼造影（Figure 3、4；Table 5）
PYP 造影是 ATTR-CM 非侵入性診斷的核心。判讀分視覺分級（visual grade 0–3，心肌 vs 肋骨攝取）與 H/CL ratio（心臟對側肺）半定量。
來源：同上（Acta Cardiol Sin 2023;39:511–543）— 個人教學使用，版權屬 TSOC 與 Acta Cardiologica Sinica。
來源：同上（Acta Cardiol Sin 2023;39:511–543）— 個人教學使用，版權屬 TSOC 與 Acta Cardiologica Sinica。
| 判讀 | Visual Score | H/CL @1hr | H/CL @3hr |
|---|---|---|---|
| 不支持 | 0 | <1 | <1.3 |
| 模稜兩可（equivocal） | 1 | 1–1.5 | — |
| 強烈支持 | 2 或 3 | >1.5 | ≥1.3 |
視覺分級：Grade 0 無心肌攝取；Grade 1 心肌<肋骨；Grade 2 心肌=肋骨；Grade 3 心肌>肋骨且肋骨攝取輕微/消失。關鍵：排除輕鏈後，grade 2–3 的 specificity/PPV 達 100%，可替代切片；但若 FLC 陽性 + grade 2–3，仍須組織學確認。偽陽性可能來自 AL-CM、血池、肋骨骨折、心肌梗塞、quinine 毒性。
🖼️ 影像診斷三：CMR（Table 6）
CMR 提供組織特性化，是鑑別 HCM、Fabry 與 CA 的利器。CA 的特徵：
| 技術 | CA 的發現 |
|---|---|
| Cine CMR + strain | 對稱/不對稱 LVH、RV 肥厚、心房中隔增厚(≥6 mm)、縱向與環向 strain 異常 |
| LGE | 瀰漫 transmural 或 subendocardial LGE（基部 LV、RV、LA、心房中隔）；dark blood pool 型態 |
| Native T1 mapping（不打顯影劑） | T1 值顯著升高 |
| ECV（需顯影劑） | ECV 顯著升高；ECV ≥40% 應懷疑 CA |
區辨：subendocardial LGE 在 AL-CM 較多、transmural LGE 在 ATTR-CM 較多。T1 mapping 與 ECV 可直接量化 amyloid burden、追蹤病程，且與臨床預後相關。
🖼️ 診斷流程（Figure 5）
來源：同上（Acta Cardiol Sin 2023;39:511–543）— 個人教學使用，版權屬 TSOC 與 Acta Cardiologica Sinica。
🧭 圖表逐步解析：Figure 5（ATTR-CM 診斷流程）
這張圖在回答什麼問題：臨床懷疑 CA 後，PYP 與輕鏈檢查怎麼組合，把病人正確分流到 ATTR-CM、AL 或排除？
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- PYP 陽性就當 ATTR。FLC 陽性 + grade 2–3 是陷阱格，AL 也會讓 PYP 攝取且兩者可並存—沒排除 AL 直接治療 ATTR 會延誤 AL 化療。
- 跳過輕鏈篩檢。診斷成立的前提是排除 light chain disease，必須 serum/urine 免疫固定 + FLC。
- grade 2–3 後忘了基因檢測。PYP 不能分 ATTRwt vs ATTRv，要靠基因—兩者預後、家族篩檢與部分治療不同。
- 把 equivocal（grade 1）當陰性。grade 1 / H/CL 1–1.5 屬模稜兩可，需 CMR 或組織學進一步釐清。
📊 基因型（Table 7）
已知 >100 種 TTR 突變。常見且重要的變異：
| 變異 | 發病年齡 | 族群 | 心臟侵犯 | 其他器官 |
|---|---|---|---|---|
| Val30Met | 早發<30 / 晚發>60 | 葡萄牙、瑞典、日本 | 傳導障礙多於心衰竭 | 周邊/自律神經病變 |
| Val122Ile（全球最常見） | 60–65（女性較晚） | 非裔美/加勒比海 | 常見 | 周邊神經、雙側 CTS |
| Thr60Ala | >60 | 愛爾蘭 | 常見 | 自律/周邊神經病變 |
| Ala97Ser | >50 | 台灣 | 常見（~80% LVH） | 感覺運動 + 自律/周邊神經病變 |
| ATTRwt（野生型） | 70–75 | 80–90% 男性 | 常見 | 雙側 CTS、脊椎狹窄、二頭肌肌腱斷裂 |
台灣常見 6 種 missense TTR 突變（Ala45Thr、Thr60Ala、Ile73Val、Ser77Try、Glu89Asp、Ala97Ser），其中 Ala97Ser 為熱點（~90%），以神經表現（家族性類澱粉多發性神經病變）為主、常合併心臟侵犯（~80% LVH）。
📊 預後與分期（Table 8）
預後預測以多參數生物標記為基礎（NT-proBNP/BNP、troponin、eGFR）。AL-CM 比 ATTR-CM 更兇猛（FLC 直接心臟毒性）。主要分期系統：
| 分期系統 | 參數 | 分期與存活 |
|---|---|---|
| AL — Mayo Clinic | FLC diff ≥18 mg/dL、TnT ≥0.025、NT-proBNP ≥1800 pg/mL | Stage I–IV（0/1/2/3 項）；5 年存活 68 / 60 / 28 / 14% |
| AL — modified (Lilleness) | TnI >0.1、BNP >81（IIIb 再加 BNP >700） | 中位存活 Stage I 112.8 / II 51.6 / IIIb 12 個月 |
| ATTRwt — Grogan/Mayo | TnT >0.05、NT-proBNP >3000 pg/mL | Stage I–III（0/1/2 項）；中位存活 66 / 42 / 20 個月 |
| ATTR — NAC (Gillmore) | NT-proBNP >3000、eGFR <45 mL/min/1.73m² | 3 期；中位存活 69.2 / 46.7 / 24.1 個月 |
臨床特性：ATTRwt 病程較「慢性」，傳導疾病常先於心衰竭數年；高達 30% 需永久節律器、40–60% 出現心房心律不整。ATTRv 表現變異大（心肌病變、神經病變或兩者）。
🖼️ 治療（Figure 6；Table 9）
來源：同上（Acta Cardiol Sin 2023;39:511–543）— 個人教學使用，版權屬 TSOC 與 Acta Cardiologica Sinica。
🧭 圖表逐步解析：Figure 6（心臟類澱粉沉積治療）
這張圖在回答什麼問題：確診後，怎麼依型別（AL vs ATTR）做「修飾疾病」的治療，同時怎麼管理心臟併發症？
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- 把 CA 當一般 HFrEF 治療。β-blocker 可能有害（病人 heart-rate dependent、stroke volume 固定偏低）；ACEi/ARB/ARNI 易致症狀性低血壓，多不建議。
- AF 用 CHA2DS2-VASc 決定抗凝。CA 心內血栓風險高且與分數無關—不論分數都建議抗凝。
- 錯過 tafamidis 時機。tafamidis 在疾病早期獲益最大；是目前唯一被 ESC/AHA 推薦的 ATTR-CM 藥物（ATTR-ACT 降全因死亡與心血管住院）。
- 忽略 AL 的時效。AL-CM 更兇猛，需盡快轉血液科啟動化療/ASCT。
| ATTR 穩定劑 | 實證 | 劑量 | 副作用 |
|---|---|---|---|
| Tafamidis | FDA/EMA/TFDA 核准（ATTR-ACT） | 61 mg（meglumine）QD | 無顯著 |
| Diflunisal | Off-label | 250 mg BID | 體液滯留、腎功能、GI 出血 |
| AG10（acoramidis） | 研發中（Phase III） | N/A | N/A |
🧪 撐起 ATTR-CM 藥物治療的關鍵試驗
共識把 tafamidis 列為唯一被 ESC/AHA 推薦的 ATTR-CM 藥物，依據就是 ATTR-ACT。此後 ATTR-CM 的武器庫快速擴張：RNA 干擾／反義寡核苷酸（gene silencer）與新一代 TTR 穩定劑 acoramidis 都拿到硬終點實證，本共識付梓（2023）後的新數據一併補上，供臨床參考。
🧪 ATTR-ACT（2018, NEJM）— tafamidis 成為 ATTR-CM 第一個改善預後的藥物
設計：441 名 ATTR-CM（ATTRwt 與 ATTRv 皆納入）病人，依 2:1:2 隨機分到 tafamidis 80 mg、20 mg 或 placebo，治療 30 個月；主要分析以 Finkelstein–Schoenfeld 法階層評估全因死亡與心血管相關住院。
結果：tafamidis 組全因死亡 29.5% vs placebo 42.9%，HR 0.70（95% CI 0.51–0.96）；心血管相關住院率亦較低（0.48 vs 0.70 次/年，RR 0.68，95% CI 0.56–0.81）。並減緩 6 分鐘步行距離與生活品質的下降。整體耐受性良好、無顯著安全訊號。
臨床意義：這是唯一撐起「tafamidis 為 ESC/AHA 推薦之 ATTR-CM 藥物」的隨機試驗。限制：早期（NYHA I–II）獲益最大，NYHA III 反而住院增加—呼應「趁早治療」；對末期病人效益有限。
🧪 ATTRibute-CM（2024, NEJM）— acoramidis：新一代 near-complete TTR 穩定劑
設計：632 名 ATTR-CM 病人依 2:1 隨機分到 acoramidis 800 mg BID 或 placebo，治療 30 個月；主要終點為含全因死亡、心血管住院、NT-proBNP、6 分鐘步行距離的四階層 win ratio。
結果：主要四階層終點 win ratio 1.8（p<0.001） 顯著優於 placebo；「全因死亡或首次心血管住院」風險下降約 36%，效益最早於 3 個月出現；30 個月存活率 80.7%。安全性與 placebo 相近。
臨床意義：為 ATTR-CM 提供第二個口服 TTR 穩定劑選項（已獲 FDA 核准），擴充本共識當時僅 tafamidis 的格局。限制：終點為複合 win ratio，單看全因死亡未達統計顯著，且多數病人合併使用 tafamidis 背景需留意。
🧪 HELIOS-B（2024, NEJM）— vutrisiran：gene silencer 把療效帶進心臟終點
設計：655 名 ATTR-CM 病人隨機分到 vutrisiran 25 mg（皮下，每 3 個月）或 placebo，追蹤至 36 個月；主要終點為全因死亡與反覆心血管事件的複合。允許 tafamidis 背景使用。
結果：主要複合終點 HR 0.72（vs placebo），全因死亡與心血管事件均下降，且在有無 tafamidis 背景的次族群一致；並保住功能與生活品質。
臨床意義：把 RNA 干擾「沉默 TTR 合成」策略從神經病變（APOLLO 的 patisiran）延伸到心臟硬終點，預示 ATTR-CM 治療可能走向「穩定劑 + silencer」併用。限制：本共識（2023）成文時尚無此數據，屬後續實證；長期安全與成本仍待累積。
- 一句話：CA 被低估、診斷常延遲；靠紅旗想到它，用 PYP + 輕鏈把 ATTR 與 AL 分開，ATTR 趁早用 tafamidis。
- 分類：AL（漿細胞，化療/ASCT）、ATTRv（遺傳，台灣 Ala97Ser）、ATTRwt（老化，男性為主）為主（Table 1、7）。
- 診斷（Figure 5）：PYP grade 2–3 + 排除輕鏈 → specificity/PPV 100% 可免切片；FLC+ 且 grade 2–3 必須切片。影像三本柱：echo（apical sparing）、PYP、CMR（ECV ≥40%）。
- 預後（Table 8）：NT-proBNP/troponin/eGFR 分期；AL 比 ATTR 兇猛。
- 治療（Figure 6、Table 9）：ATTR 用 tafamidis（唯一 ESC/AHA 推薦）；AL 走化療/ASCT；傳統 HF 藥受限，AF 不論分數抗凝。
📖 References（原文部分重要引用）
- Wang CC, Chang WT, Lin YH, et al. 2023 Expert Consensus of the Taiwan Society of Cardiology on the Diagnosis and Treatment of Cardiac Amyloidosis. Acta Cardiol Sin 2023;39:511–543.
- Gillmore JD, Maurer MS, Falk RH, et al. Nonbiopsy diagnosis of cardiac transthyretin amyloidosis. Circulation 2016;133:2404–2412.
- Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneni B, et al. Tafamidis treatment for patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy (ATTR-ACT). N Engl J Med 2018;379:1007–1016.
- Kittleson MM, Maurer MS, Ambardekar AV, et al. Cardiac amyloidosis: evolving diagnosis and management: a scientific statement from the AHA. Circulation 2020;142:e7–e22.
- Garcia-Pavia P, Rapezzi C, Adler Y, et al. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis: ESC Working Group position statement. Eur Heart J 2021;42:1554–1568.
- Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneni B, et al. Tafamidis treatment for patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy (ATTR-ACT). N Engl J Med 2018;379:1007–1016. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1805689
- Gillmore JD, Judge DP, Cappelli F, et al. Efficacy and safety of acoramidis in transthyretin amyloid cardiomyopathy (ATTRibute-CM). N Engl J Med 2024;390:132–142. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2305434
- Fontana M, Berk JL, Gillmore JD, et al. Vutrisiran in patients with transthyretin amyloidosis with cardiomyopathy (HELIOS-B). N Engl J Med 2025;392:33–44. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2409134
本文以教學為目的整理「2023 Expert Consensus of the Taiwan Society of Cardiology on the Diagnosis and Treatment of Cardiac Amyloidosis」（Acta Cardiol Sin 2023;39:511–543），所有原文 Figure 與 Table 之版權屬中華民國心臟學會（TSOC）與 Acta Cardiologica Sinica；商業使用請洽原出版單位取得授權。
