2021 年 ESC 心衰竭（heart failure, HF）指引發布後，超過 10 個大型隨機對照試驗（RCT）陸續出爐，因此 ESC 在 2023 年針對三個領域做出聚焦更新（Focused Update）：慢性 HF、急性 HF、共病（comorbidities）。三大焦點一句話講完：
① SGLT2 抑制劑（SGLT2 inhibitor，鈉–葡萄糖協同轉運蛋白 2 抑制劑）打通整個射出分率譜系——HFmrEF 與 HFpEF 都升級到 I A；
② 急性 HF 出院後採「高強度照護」（住院期間/出院前啟動四大藥、出院後 6 週密集追蹤快速加量）拿到 I B；
③ 共病管理擴編——CKD+T2DM 用 SGLT2i 與 finerenone 各 I A 預防 HF 住院；鐵缺乏的靜脈鐵升級為 I A 並延伸到 HFmrEF。
🌟 三大焦點概覽
這是一份「補丁式」更新，不是重寫整本指引——它只動了 2021 版裡因為新證據而需要改的條目，其餘維持 2021 版。理解它最快的方式，是抓住下面這三條主線：
焦點一：慢性 HF —— SGLT2i 補上 HFpEF 與 HFmrEF 的最後一塊拼圖
2021 版指引時，HFpEF（heart failure with preserved ejection fraction，射出分率保留型心衰竭，LVEF ≥50%）幾乎沒有任何能改善預後的藥物，只能治療充血與共病。EMPEROR-Preserved 與 DELIVER 兩個試驗改變了這件事：empagliflozin 與 dapagliflozin 雙雙降低「心血管死亡或 HF 住院」的複合終點。於是 2023 版把 SGLT2i 在 HFmrEF（mildly reduced EF，輕度降低，LVEF 41–49%）與 HFpEF 都列為 I A，成為這兩型 HF 第一個有 Class I outcome 證據的藥物類別。
焦點二：急性 HF —— 出院不是終點，而是「黃金 6 週」的起點
過去急性 HF 住院後，門診常常拖好幾週才慢慢加藥，導致出院後早期再住院率居高不下。STRONG-HF 試驗證明：出院前就啟動 guideline-directed medical therapy（GDMT，指引導向藥物治療），出院後 6 週內密集回診、快速把劑量加到目標，能顯著降低 180 天的「HF 再住院或死亡」。這條 I B 的新建議，把急性 HF 照護的重心從「住院中」延伸到「出院後早期」。
焦點三：共病 —— CKD／T2DM 與鐵缺乏的處置全面升級
共病部分新增兩大塊：第一，合併慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）與第二型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）的病人，用 SGLT2i（I A）與非類固醇 MRA finerenone（I A）來預防 HF 住院；第二，鐵缺乏（iron deficiency）的靜脈鐵治療，從 2021 版的 IIa 升級為 I A（改善症狀與生活品質），且適應族群從 HFrEF 擴大到 HFmrEF。
📊 重大變更摘要表
下表整理本次更新相對於 2021 版的核心變動，每條都附 Class／LOE 與「為什麼改」。
| 主題 | 2021 舊版立場 | 2023 新版立場 | Class／LOE | 為什麼改 |
|---|---|---|---|---|
| HFpEF 的疾病修飾藥物 | 無；僅治療充血與共病 | 加上 dapagliflozin 或 empagliflozin | I A NEW | EMPEROR-Preserved 與 DELIVER 證明降低 CV 死亡／HF 住院複合終點 |
| HFmrEF 用 SGLT2i | 未列（其他藥物多為 IIb） | 加上 dapagliflozin 或 empagliflozin | I A NEW | 兩試驗在 EF >40% 的全譜系（含 41–49%）一致有效 |
| 急性 HF 出院前後照護 | 未有專屬高強度策略建議 | 出院前啟動＋6 週密集追蹤、快速加量 GDMT | I B NEW | STRONG-HF 顯著降低 180 天 HF 再住院或死亡 |
| CKD+T2DM 預防 HF（SGLT2i） | 糖尿病者建議 SGLT2i | 明確擴及 CKD+T2DM，用 dapa 或 empa | I A NEW | DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY 與 meta-analysis 顯示降低 HF 住院／CV 死亡 |
| CKD+T2DM 預防 HF（finerenone） | 未列 | 加上 finerenone 預防 HF 住院 | I A NEW | FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD 與 FIDELITY 合併分析降低 HF 住院 |
| 鐵缺乏靜脈鐵（症狀／QoL） | ferric carboxymaltose 改善症狀 IIa A | 靜脈鐵改善症狀／QoL，且擴及 HFmrEF | I A ↑ | IRONMAN 加入後的試驗與多篇 meta-analysis 一致支持 |
| 鐵缺乏靜脈鐵（減少住院） | 減少 HF 住院 IIa B | FCM 或 ferric derisomaltose 減少 HF 住院 | IIa A ↑LOE | 證據等級由 B 提升至 A（多篇 RCT／meta-analysis） |
整理自 2023 ESC HF Focused Update（doi:10.1093/eurheartj/ehad195）Recommendation Tables 1–5。「↑」表示等級提升、「NEW」表示全新建議。Level（A/B/C）寫在色塊外。
🧭 HF 三分型的定義（更新版仍沿用的地基）
所有 HF 的治療決策都建立在「射出分率分型」上。本次更新沿用 2021 版的三分型定義（原文 Table 3），這也是後面兩篇判讀流程圖的前提，先在這裡講清楚：
| 分型 | HFrEF | HFmrEF | HFpEF |
|---|---|---|---|
| 條件 1：症狀±徵象 | 有 | 有 | 有 |
| 條件 2：LVEF | ≤40% | 41–49% | ≥50% |
| 條件 3：客觀證據 | — | — | 心臟結構／功能異常符合左心室舒張功能障礙／左心室充填壓上升，含 natriuretic peptide（利鈉肽）升高 |
原文 Table 3｜HFrEF／HFmrEF／HFpEF 定義。HFrEF＝reduced EF（降低）、HFmrEF＝mildly reduced EF（輕度降低）、HFpEF＝preserved EF（保留）。來源：2023 ESC HF Focused Update（doi:10.1093/eurheartj/ehad195）。
📚 COR 與 LOE：怎麼讀這些建議標籤
ESC 用兩個維度標註每條建議：COR（Class of Recommendation，建議等級）代表「該不該做」，LOE（Level of Evidence，證據等級）代表「證據多強」。
| COR | 意義 | 用語 |
|---|---|---|
| I | 證據／共識認為有益、有效，應該做 | is recommended |
| IIa | 證據／意見偏向有效，應考慮 | should be considered |
| IIb | 有效性證據較弱，可考慮 | may be considered |
| III | 無益甚至有害，不建議 | is not recommended |
原文 Table 1（Classes of recommendations）。LOE：A＝多個 RCT／meta-analysis；B＝單一 RCT 或大型非隨機研究；C＝專家共識／小型研究／登錄資料。來源：2023 ESC HF Focused Update（doi:10.1093/eurheartj/ehad195）。
📝 整體導覽：這份更新怎麼讀
本系列共分三篇：
- (I) 總論（本篇）：三大焦點、重大變更摘要、分型定義與制度。
- (II) 慢性 HF：HFmrEF 與 HFpEF 兩張管理流程圖逐步解析，DELIVER／EMPEROR-Preserved 深度試驗卡。
- (III) 急性 HF 與共病：STRONG-HF 高強度照護；CKD+T2DM 的 SGLT2i／finerenone；鐵缺乏靜脈鐵。
- 本次是聚焦更新，動到三塊：慢性 HF、急性 HF、共病；其餘維持 2021 版。
- 最大亮點：SGLT2i 在 HFmrEF 與 HFpEF 升級 I A，HFpEF 終於有能改善預後的藥物。
- 急性 HF：高強度照護 I B（出院前啟動＋6 週密集追蹤快速加量）。
- 共病：CKD+T2DM 的 SGLT2i 與 finerenone 各 I A；鐵缺乏靜脈鐵升級 I A 並擴及 HFmrEF。
- 分型地基不變：HFrEF ≤40%／HFmrEF 41–49%／HFpEF ≥50%（且 HFpEF 需客觀證據）。
本文以教學為目的整理 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure（DOI: 10.1093/eurheartj/ehad195），所有原文 Figure 之版權屬 ESC／HFA；商業使用請洽 ESC 取得授權。
