🎯 Take-home message
診斷三支柱：血液培養、影像、診斷標準。微生物：抽足夠套數血培養（給藥前）、陰性時走 BCNIE 流程（血清學/PCR）。影像：超音波（TTE+TOE）仍是第一線，但 2023 把心臟 CTA 與 FDG-PET/CT 升級為診斷標準的「影像 major criterion」——尤其人工瓣膜（PVE）與裝置（CDRIE）超音波常不夠。所有診斷與治療決策都由 Endocarditis Team 主導，並依風險把病人定位到 Heart Valve Centre 或 referring centre。
診斷三支柱：血液培養、影像、診斷標準。微生物：抽足夠套數血培養（給藥前）、陰性時走 BCNIE 流程（血清學/PCR）。影像：超音波（TTE+TOE）仍是第一線，但 2023 把心臟 CTA 與 FDG-PET/CT 升級為診斷標準的「影像 major criterion」——尤其人工瓣膜（PVE）與裝置（CDRIE）超音波常不夠。所有診斷與治療決策都由 Endocarditis Team 主導，並依風險把病人定位到 Heart Valve Centre 或 referring centre。
👥 Figure 3：Endocarditis Team 的定位
來源：2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis (European Heart Journal 2023;44:3948–4042, doi:10.1093/eurheartj/ehad193, PMID: 37622656) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 3（Endocarditis Team 與中心定位）
這張圖在回答什麼問題：IE 病人該在哪種醫院、由誰共同決策？什麼情況一定要轉到有外科的 Heart Valve Centre？
逐步走完：
Step 1（起手）：確診 IE → 立即開始經驗性抗生素，並依風險分流到 Heart Valve Centre（有外科）或 Referring Centre。
Step 2（調整抗生素）：依血液培養結果調整。
Step 3（Endocarditis Team 組成）：核心＝心臟內科、心臟外科、感染科、微生物科；視需要納入放射/核醫、神經科、加護、老年、腎臟、成癮治療團隊等。兩端中心透過頻繁溝通、共享臨床/微生物/影像資料協作。
Step 4（哪些「複雜臨床演變」要轉 Heart Valve Centre）：血行動力學不穩需藥物/機械支持、嚴重瓣膜逆流、人工瓣膜 IE 合併瓣膜功能障礙、中風或栓塞、適當治療 >7 天仍血培養陽性、CDRIE、難治菌（S. aureus、Gram-negative bacilli、黴菌）。
Step 5（決策產出）：建立手術適應症與時機，並與 OPAT/口服團隊銜接。
容易踩雷的地方：
- 在無外科的中心拖延轉診：高風險/複雜 IE 應早轉 Heart Valve Centre，等惡化才轉常太晚。
- 影像/微生物資料不共享：兩中心間的即時資料共享是 Endocarditis Team 運作的前提。
🦠 Figure 4：微生物診斷流程
來源：2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis (European Heart Journal 2023;44:3948–4042, doi:10.1093/eurheartj/ehad193, PMID: 37622656) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 4（培養陽性與培養陰性 IE 的微生物流程）
逐步走完：
Step 1（疑似 IE → 血液培養）：抽足夠套數（給抗生素前）。陽性 → 走鑑定路；陰性 → BCNIE 路。
Step 2（培養陽性）：用 MALDI-TOF MS 快速菌種鑑定 + 培養，做抗生素感受性試驗（依 EUCAST breakpoints）。
Step 3（BCNIE，培養陰性）：做血清學（針對 C. burnetii、Bartonella、Brucella、Legionella、Mycoplasma、Aspergillus 等難培養菌）與血液/贅生物 PCR、特異性 PCR。
Step 4（自體免疫鑑別）：檢驗 antinuclear / antiphospholipid / anti-pork 抗體，鑑別非細菌性血栓性心內膜炎（NBTE）等模仿 IE 的情況。
Step 5（整合）：菌種 + 感受性 → 對接抗生素療程（第 III 篇）。
容易踩雷的地方：
- 血培養套數不足或先給藥：是 BCNIE 最常見的「假性陰性」原因。
- 忘記難培養菌與 NBTE：BCNIE 要主動想到 Q fever（C. burnetii）、Bartonella，以及惡性腫瘤/自體免疫相關 NBTE。
📋 2023 ESC 修訂診斷標準（原文 Table 10 重建）
這是 IE 診斷的「判準」。2023 版最大變化：把心臟 CT、FDG-PET/CT、WBC SPECT/CT 與超音波並列為「影像 major criterion」，並把影像偵測到的栓塞病灶（含無症狀）納入 minor criteria。
| 類別 | 內容 |
|---|---|
| Major 1：血培養陽性 | (a) 兩套分開血培養出典型菌（oral streptococci、S. gallolyticus、HACEK、S. aureus、E. faecalis）；(b) 持續陽性（相隔 >12 h 的 ≥2 套；或 ≥3 套全陽/≥4 套多數陽，首末相隔 ≥1 h）；(c) 單套 C. burnetii 陽性或 phase I IgG 抗體 >1:800 |
| Major 2：影像陽性 | 由下列任一偵測到 IE 特徵的瓣膜／瓣旁／人工材料解剖或代謝病灶：超音波（TTE 與 TOE）、心臟 CT、18F-FDG PET/CT(A)、WBC SPECT/CT |
| Minor | (i) 易感條件（高/中風險心臟病或 PWID）；(ii) 發燒 >38°C；(iii) 栓塞血管擴散（含影像偵測的無症狀者：全身/肺栓塞與膿瘍、骨關節血源性感染如 spondylodiscitis、黴菌性動脈瘤、顱內缺血/出血病灶、結膜出血、Janeway lesions）；(iv) 免疫現象（腎絲球腎炎、Osler nodes、Roth spots、RF）；(v) 微生物證據（血培養陽性但未達 major；血清學顯示活動性感染） |
| 分類 | Definite＝2 major／1 major + ≥3 minor／5 minor；Possible＝1 major + 1–2 minor／3–4 minor；Rejected＝不符合且有替代診斷或不達標 |
原文 Table 10（2023 ESC modified diagnostic criteria）重建。來源：2023 ESC endocarditis guidelines（doi:10.1093/eurheartj/ehad193）。
2023 診斷標準的精神：傳統 modified Duke 對 PVE/裝置的敏感度只有約 80%、超音波在 PVE 可達 30% 正常/不確定。把 CT 與 PET/CT 升級為 major criterion，能在超音波看不到時補上「影像陽性」，大幅提升確診率——這是本指引在診斷上最重要的改變。
🖼️ Figure 5–7：native / prosthetic / 裝置 IE 的診斷演算法
來源：2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis (European Heart Journal 2023;44:3948–4042, doi:10.1093/eurheartj/ehad193, PMID: 37622656) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 5（native valve IE，NVE 診斷流程）
逐步走完：
Step 1（起手）：疑似 NVE → 基線評估＋初步分類：臨床表現 + 血培養 + TTE + TOE（Class I）。
Step 2（套 2023 診斷標準）：得到 Definite / Possible / Rejected。
Step 3（Possible 怎麼辦）：陰性/可疑時重抽血培養、5–7 天後重做 TTE/TOE、做心臟 CTA 找瓣膜病灶（Class I）；再加 minor criteria——腦/全身影像（MRI、CT、18F-FDG-PET/CT、WBC SPECT）找遠端病灶（IIa）。
Step 4（瓣旁併發症且 TOE 不確定）：→ 心臟 CTA（Class I）。
Step 5（疑似心外併發症）：有症狀 → 腦/全身影像（Class I）；無症狀篩檢 → IIb。
容易踩雷的地方：
- TTE 正常就排除 IE：TTE 敏感度有限，疑似就該做 TOE；仍可疑時重做或用 CTA。
- 放過「Possible」：Possible 不是終點，要靠重複檢查與多模態影像往 Definite/Rejected 收斂。
來源：2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis (European Heart Journal 2023;44:3948–4042, doi:10.1093/eurheartj/ehad193, PMID: 37622656) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 6（prosthetic valve IE，PVE 診斷流程）
逐步走完：
Step 1：疑似 PVE → 基線評估 + 血培養 + TTE + TOE（Class I）→ 套 2023 標準。
Step 2（Possible 的關鍵差異）：PVE 超音波常不夠，重做 TTE/TOE + 心臟 CTA + 18F-FDG-PET/CT(A)（Class I）——PET/CT 對人工瓣膜的「代謝性發炎」特別有價值。
Step 3（再加 minor）：WBC SPECT、腦/全身影像找遠端病灶（IIa）。
Step 4（瓣旁併發症／心外併發症）：同 NVE，CTA 與全身影像循序使用。
容易踩雷的地方：
- PVE 只靠超音波：人工瓣膜聲影遮蔽嚴重；FDG-PET/CT + CTA 是 PVE 確診主力（皆 Class I）。
- 術後早期（<3 個月）PET/CT 偽陽性：術後發炎/異物反應會造成 FDG 攝取，判讀需謹慎結合臨床。
來源：2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis (European Heart Journal 2023;44:3948–4042, doi:10.1093/eurheartj/ehad193, PMID: 37622656) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 7（CDRIE 裝置相關 IE 診斷流程）
逐步走完：
Step 1：疑似 CDRIE → 基線評估 + 血培養 + TTE + TOE（Class I）→ 套 2023 標準。
Step 2（Possible）：重抽血培養、5–7 天重做 TTE/TOE、PET/CT(A) 偵測囊袋感染 ±肺栓塞（Class I）。
Step 3（加 minor）：胸部 CT 找敗血性肺栓塞/梗塞（IIa）；PET/CT 偵測導線感染（IIb，因導線金屬假影）。
Step 4（確診後）：進入 CDRIE 管理流程（第 V 篇 Fig 13）——核心是完整移除整套裝置。
容易踩雷的地方：
- 把單次血培養陽性當 CDRIE 就拔裝置：單一陽性、無其他證據不建議移除（Class III）；需符合診斷標準。
- 導線贅生物只信 TTE：導線贅生物常需 TOE/PET，TTE 易漏。
✅ 重點回顧 — 診斷
- Endocarditis Team（心內/心外/感染/微生物為核心）+ 早轉 Heart Valve Centre 是 Class I。
- 微生物：給藥前抽足血培養；陰性走 BCNIE（血清學/PCR），別忘 Q fever/Bartonella 與 NBTE 鑑別。
- 2023 診斷標準：把心臟 CT、FDG-PET/CT、WBC SPECT 與超音波並列為影像 major criterion；影像偵測的無症狀栓塞納入 minor。
- NVE 第一線 TTE+TOE；PVE 靠 PET/CT + CTA（超音波常不夠）；CDRIE 用 TOE + PET，單次血培養陽性不可貿然拔裝置。
- 「Possible」要靠重複檢查 + 多模態影像往 Definite/Rejected 收斂。
📖 References
1. Delgado V, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J 2023;44(39):3948–4042. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad193（PMID: 37622656）
本文以教學為目的整理 2023 ESC endocarditis 指引，所有原文 Figure 之版權屬 ESC；商業使用請洽 ESC 取得授權。
