- 這份共識把慢性心衰竭（chronic heart failure, HF）的藥物治療整合並排序，特別針對亞洲病人。核心是 HFrEF 四大基石藥（four foundational therapies）：ARNI/ACEI/ARB、β-blocker、MRA、SGLT2 抑制劑。
- 新分類（Figure 2、Table 1）：把 LVEF <50% 統稱 HFrEF，再細分 HFsrEF（≤40%）與 HFmrEF（41–49%）；LVEF 50–59% = HFpEF；≥60% = HFnEF；曾 ≤40% 後改善 >40% = HFimpEF。
- 「越快到位越好」：捨棄傳統依試驗年代的慢慢加藥（conventional sequencing，24 週），改用 rapid sequencing——模型顯示「SGLT2i/MRA/ARNI/β-blocker 於 12 週內到位」比傳統順序每年每千人少 47 個事件（Figure 3）；STRONG-HF 證明出院前啟動 + 2 週內加到目標劑量，180 天死亡/再住院↓34%。
- 早期就有效：四大基石藥多在 28–30 天內、甚至次目標劑量就顯現療效（Table 3）；且越早啟動越能降低出院後早期惡化與死亡風險，因此建議住院、出院前就啟動（院內啟動需臨床穩定：SBP ≥90、靜脈利尿劑/血管擴張劑/強心劑已停或穩定）。
- HFpEF 也適用：除 ACEI 與 β-blocker 外，其餘基石藥在 HFpEF 都有減少心衰竭事件的證據；SGLT2i 證據最強（LVEF 25–65%、甚至 70% 都有效），其次 ARNI；MRA、ARB 僅在 HFpEF 偏低 LVEF 端有效。HFpEF 也建議 rapid sequencing，從 SGLT2i 起手（Figure 6）。
📊 流行病學（Figure 1）
心衰竭盛行率持續上升，造成全球醫療負擔。過去三十年數種有效藥物已顯著降低死亡率，但觀察性研究中死亡率仍高。Figure 1 整理各區域心衰竭盛行率與發生率。
來源：2023 TSOC Consensus on the Pharmacological Treatment of Chronic Heart Failure（Acta Cardiol Sin 2023;39:361–390）— 個人教學使用，版權屬 TSOC 與 Acta Cardiologica Sinica。
🖼️ 新分類（Figure 2 + Table 1）
以 LVEF 分類最實用（與預後、治療反應相關，且幾乎所有臨床試驗都依 LVEF 收案）。共識把 LVEF <50% 統稱 HFrEF，再分 HFsrEF（severely reduced，≤40%）與 HFmrEF（mildly reduced，41–49%）；LVEF 50–59% = HFpEF；≥60% = HFnEF（normal EF）。曾 ≤40% 之後改善 >40%（甚至 ≥50%）者為 HFimpEF（improved EF），視為 HFsrEF 的亞群（DELIVER 證實獲益幅度與 HFrEF 相當）。
來源：同上（Acta Cardiol Sin 2023;39:361–390）— 個人教學使用，版權屬 TSOC 與 Acta Cardiologica Sinica。
| 類型 | HFsrEF | HFmrEF | HFpEF | HFnEF |
|---|---|---|---|---|
| ① 症狀／徵象 | 有 | 有 | 有 | 有 |
| ② LVEF | ≤40% | 41–49% | 50–59% | ≥60% |
| ③ 其他 | — | — | 心臟結構/功能異常之客觀證據（自發或誘發的 LV 充填壓升高）+ NP 升高* | |
* BNP ≥35 pg/mL 和/或 NT-proBNP ≥125 pg/mL。HFrEF = LVEF <50%（含 HFsrEF + HFmrEF）。
HFrEF 的惡化引擎是神經內分泌的「代償變惡化」：心輸出↓ → RAAS 與交感過度活化 → 短期撐血壓，長期造成血管收縮、鈉水滯留、心肌肥大纖維化與心律不整。四大基石分別阻斷這些路徑，機轉互補、各自獨立降死亡，所以要四種同時上、低劑量起始、數週內快速加量（STRONG-HF），而非一種加到滿再換：
- ARNI（sacubitril/valsartan）：阻血管收縮素＋提升利鈉胜肽（neprilysin 抑制）→ 利鈉、抗纖維化（PARADIGM-HF 勝 enalapril）。
- β-blocker：阻交感 → 降心率、抗心律不整、逆轉重塑（MERIT-HF／CIBIS-II）。
- MRA：抗醛固酮 → 抗鈉滯留與心肌纖維化（RALES／EMPHASIS-HF）。
- SGLT2i：利鈉降前負荷、改善心肌能量與腎保護（DAPA-HF／EMPEROR-Reduced，不論有無糖尿病）。
💊 四大基石藥的劑量與「早期療效」（Table 3）
HFrEF 的四大基石藥（ARNI/ACEI/ARB、β-blocker、MRA、SGLT2i）不只長期有效，多在 28–30 天內、甚至未達目標劑量時就顯現療效——這是「及早啟動、快速到位」策略的實證基礎。
| 藥物 | 試驗 | 起始劑量 | 調整步驟 | 目標劑量 | 達標比例 | 最早顯效時的劑量（%目標） | 最早顯效時間 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Enalapril | SOLVD | 2.5–5 mg BID | 2–3 | 10 mg BID | 49% | NR | 30 天 |
| Candesartan | CHARM-low LVEF | 4–8 mg QD | 2–3 | 32 mg QD | 60% | 8.5 mg QD（26.6%） | 28 天 |
| Carvedilol | COPERNICUS | 3.125 mg BID | 4 | 25 mg BID | 65% | 6.5 mg BID（26%） | 28 天 |
| Eplerenone | EMPHASIS-HF | 25 mg QD | 2 | 50 mg QD | 85% | 27.6 mg QD（55.2%） | 28 天 |
| Eplerenone | EPHESUS | 25 mg QD | 2 | 50 mg QD | NR | 25 mg QD（50%） | 30 天 |
| Sacubitril/valsartan | PARADIGM-HF | 49/51 mg BID | 2 | 97/103 mg BID | NR | 多數維持於目標劑量 | 30 天 |
| Dapagliflozin | DAPA-HF | 10 mg QD | 1 | 10 mg QD | 98.1% | 10 mg QD（100%） | 28 天 |
| Empagliflozin | EMPEROR-Reduced | 10 mg QD | 1 | 10 mg QD | NR | 10 mg QD（100%） | 28 天 |
BID＝一天兩次；QD＝一天一次；NR＝未報告。
🧪 PARADIGM-HF（2014, NEJM）— ARNI 取代 ACEI 成為 RASi 首選的關鍵試驗
設計：雙盲、active-controlled RCT，症狀性 HFrEF（LVEF ≤40%、NP 升高）病人 N=8442，經 run-in 確認可耐受後，隨機分 sacubitril/valsartan（目標 97/103 mg BID）vs enalapril 10 mg BID；中位追蹤 27 個月（因明確獲益提早停止）。
結果：主要終點（CV 死亡或心衰竭住院）HR 0.80（95% CI 0.73–0.87，P<0.001）；CV 死亡與全因死亡均顯著下降。安全性：ARNI 組低血壓較多，但腎功能惡化、高血鉀、咳嗽較 enalapril 少；血管性水腫罕見。
臨床意義：撐起「ARNI 優於 ACEI、列為 HFrEF 基石 RASi 首選」的建議。限制：對照組為 enalapril 而非安慰劑，且 run-in 已篩掉不耐受者，故真實世界耐受度可能略低；啟用前需停 ACEI ≥36 小時以避免血管性水腫。
完整的主要 HFrEF 隨機對照試驗（特徵、納入條件、劑量與療效）整理於原文 Table 2（去浮水印後的原表）：
來源：同上（Acta Cardiol Sin 2023;39:361–390）— 個人教學使用，版權屬 TSOC 與 Acta Cardiologica Sinica。
HFmrEF（LVEF 41–49%）的基石治療證據另整理於原文 Table 4：MRA、ARB（candesartan）、ARNI、β-blocker、SGLT2i 在 HFmrEF 也有效（幅度略低於 HFsrEF），而 ACEI（PEP-CHF）未達主要終點、但減少心衰竭住院。
來源：同上（Acta Cardiol Sin 2023;39:361–390）— 個人教學使用，版權屬 TSOC 與 Acta Cardiologica Sinica。
🏥 院內啟動（in-hospital initiation）
共識的重要立場：延後啟動基石藥會讓病人暴露在出院後早期惡化與死亡的風險，且可能從此再也沒被處方。院內啟動與更好的主要/次要結果相關，且不增加不良事件。前提是臨床穩定：SBP ≥90 mmHg、靜脈利尿劑近 6 小時已停或未變、靜脈血管擴張劑已停 ≥6 小時、靜脈強心劑已停 >24 小時。下表為相關近期試驗（IMPACT-HF、PIONEER-HF、EMPA-RESPONSE-AHF、SOLOIST-WHF、STRONG-HF）：
來源：同上（Acta Cardiol Sin 2023;39:361–390）— 個人教學使用，版權屬 TSOC 與 Acta Cardiologica Sinica。
🧪 STRONG-HF（2022, Lancet）— 「出院前啟動、2 週快速加量」最直接的硬終點實證
設計：多國 open-label RCT，急性心衰竭住院後即將出院、且尚未達標 GDMT 的病人 N=1078，隨機分為 high-intensity care（出院前啟動三大口服基石藥、2 週內加到目標劑量並密集追蹤）vs usual care；主要終點為 180 天全因死亡或心衰竭再住院。
結果：主要終點 15.2% vs 23.1%，HR 0.66（95% CI 0.50–0.86，P=0.0021），絕對風險降低約 8.1%；high-intensity 組生活品質（KCCQ）也顯著改善。安全性：低血壓、高血鉀等不良事件略增但可控，因試驗提早因明確獲益而停止。
臨床意義：撐起本共識「院內／出院前啟動 + rapid sequencing」的核心立場——延後加藥會讓病人暴露於出院後早期惡化風險。限制：open-label 設計、密集追蹤本身難以在真實世界完全複製，且僅納入相對穩定可耐受加量者。
🖼️ 快速排序 vs 傳統排序（Figure 3、4）
傳統 sequencing 依試驗發表年代（ACEI/ARB → β-blocker → ARNI → SGLT2i），實務上要 24 週。模型研究比較不同順序與加速到位：最佳順序是加速版「SGLT2i/MRA/ARNI/β-blocker 於 12 週內」，比傳統 24 週每年每千人少 47 個（心衰竭住院 + 心血管死亡）事件。若兩兩併用起手，「SGLT2i + MRA 同時起手 → 再加 ARNI → 再 β-blocker」降幅最大。
來源：同上（Acta Cardiol Sin 2023;39:361–390）— 個人教學使用，版權屬 TSOC 與 Acta Cardiologica Sinica。
來源：同上（Acta Cardiol Sin 2023;39:361–390）。
🧭 圖表逐步解析：Figure 4（傳統 vs 快速排序）
這張圖在回答什麼問題：四大基石藥到底該怎麼排、多快到位？
容易踩雷的地方：
- 死守「先 RASi 再慢慢加」。傳統順序純粹是歷史試驗年代，不是療效最佳；SGLT2i/MRA 早用反而能保護後續加藥（SGLT2i 降 MRA 高血鉀風險、升血壓利於用 ARNI、減少體液負荷利於加 β-blocker）。
- 低血壓時硬上 ARNI。SBP <100 先用 β-blocker，ARNI 待 SBP ≥100 再加。
- 等出院後門診才慢慢加。越早到位、越早降事件；出院前就該啟動。
SGLT2i 的療效不受背景藥物（ARNI、ACEI/ARB、β-blocker、MRA 是否達標）影響——各次群的 HR 一致（Table 5）：
| 背景治療 | DAPA-HF（dapagliflozin）HR (95% CI) | EMPEROR-Reduced（empagliflozin）HR (95% CI) |
|---|---|---|
| 整體效果 | 0.74 (0.65–0.85) | 0.75 (0.65–0.86) |
| 有用 ARNI | 1.00（NR） | 0.64 (0.45–0.89) |
| 未用 ARNI | 0.74 (0.65–0.86) | 0.77 (0.66–0.90) |
| ACEI/ARB <50% 目標劑量 | 0.78 (0.65–0.94) | 0.85 (0.69–1.06) |
| ACEI/ARB ≥50% 目標劑量 | 0.64 (0.50–0.82) | 0.67 (0.52–0.88) |
| β-blocker <50% 目標劑量 | 0.71 (0.59–0.86) | 0.66 (0.54–0.80) |
| β-blocker ≥50% 目標劑量 | 0.74 (0.60–0.90) | 0.81 (0.66–1.00) |
| MRA <50% 目標劑量 | 0.71 (0.45–1.12) | 0.77 (0.22–2.63) |
| MRA ≥50% 目標劑量 | 0.74 (0.63–0.88) | 0.75 (0.63–0.88) |
所有 p for interaction 均不顯著 → SGLT2i 的益處不因背景藥物而打折。NR＝未報告。
🧪 DAPA-HF（2019）與 EMPEROR-Reduced（2020, NEJM）— SGLT2i 躍升 HFrEF 第四基石
設計：兩個獨立雙盲 RCT，HFrEF（LVEF ≤40%、NP 升高）病人。DAPA-HF：dapagliflozin 10 mg vs 安慰劑，N=4744；EMPEROR-Reduced：empagliflozin 10 mg vs 安慰劑，N=3730（納入 LVEF 更低、NP 更高的較重族群）。兩者皆在標準 GDMT 之上加藥。
結果：DAPA-HF 主要終點（CV 死亡或心衰竭惡化）16.3% vs 21.2%，HR 0.74（95% CI 0.65–0.85）；EMPEROR-Reduced 19.4% vs 24.7%，HR 0.75（95% CI 0.65–0.86）。獲益不分有無糖尿病。安全性：生殖泌尿道感染略增、罕見 DKA；低血容、酮酸中毒風險需衛教。
臨床意義：兩試驗 HR 幾乎一致（0.74 vs 0.75），確立 SGLT2i 為 HFrEF 第四基石、且益處與背景藥物達標與否無關（Table 5），支持「SGLT2i 早用、起手就放」的快速排序。限制：兩者主要由減少心衰竭住院驅動，單獨 CV 死亡降幅在各試驗未皆達顯著。
🖼️ HFrEF 治療演算法（Figure 5）
來源：同上（Acta Cardiol Sin 2023;39:361–390）— 個人教學使用，版權屬 TSOC 與 Acta Cardiologica Sinica。
🧭 圖表逐步解析：Figure 5（HFrEF 演算法）
容易踩雷的地方：
- ivabradine 用在非竇性節律或心率不夠快。條件是竇性、心率 ≥70 bpm、已用最大耐受 β-blocker。
- 把 vericiguat/digoxin 當基石藥。它們是基石藥之上的「追加」選項，不是取代四大基石。
🖼️ HFpEF 治療（Figure 6）
除 ACEI 與 β-blocker 外，HFrEF 的基石藥在 HFpEF 都有減少心衰竭事件的證據（Table 3、Figure 5）。SGLT2i 證據最強（LVEF 25–65%、甚至 70% 都有效），其次 ARNI（到 LVEF ~57%）；MRA（到 ~55%）與 ARB（candesartan）僅在 HFpEF 偏低 LVEF 端有效。DELIVER 顯示住院中或出院後不久啟動 dapagliflozin 安全有效（13 天即達統計顯著）。
來源：同上（Acta Cardiol Sin 2023;39:361–390）— 個人教學使用，版權屬 TSOC 與 Acta Cardiologica Sinica。
共識重點：HFpEF 也建議 rapid sequencing，從 SGLT2i 起手，再依 SBP 加 ARNI 或 MRA。
🔬 進行中／未來的藥物試驗
原文 Table 7 整理慢性心衰竭進行中與發展中的藥物試驗（含預計完成日期），涵蓋 SGLT1/2、GLP-1 RA、ARNI、MRA（finerenone）、sGC 活化劑、MPO 抑制劑等（去浮水印後原表，分三部分）：
來源：同上（Acta Cardiol Sin 2023;39:361–390）— 個人教學使用，版權屬 TSOC 與 Acta Cardiologica Sinica。
來源：同上（Acta Cardiol Sin 2023;39:361–390）。
來源：同上（Acta Cardiol Sin 2023;39:361–390）。
🖼️ 惡化型心衰竭的臨床病程（Figure 7）
每一次 worsening HF（WHF）事件都讓 LV 功能往下掉一階，且難以完全回復——這正是「及早、快速啟動並維持基石治療」以減少 WHF 事件的理由。
來源：同上（Acta Cardiol Sin 2023;39:361–390）— 個人教學使用，版權屬 TSOC 與 Acta Cardiologica Sinica。
- 一句話：HFrEF 四大基石藥（ARNI/ACEI/ARB、β-blocker、MRA、SGLT2i）要「及早、快速到位」，最好住院/出院前就啟動。
- 分類（Table 1、Figure 2）：LVEF <50%＝HFrEF（再分 HFsrEF ≤40% / HFmrEF 41–49%）；50–59% HFpEF；≥60% HFnEF；改善型 HFimpEF。
- 快速排序（Figure 3/4）：SGLT2i+MRA 起手 → 依 SBP 加 ARNI/β-blocker → 4 週內四藥到位；比傳統 24 週每年每千人少 47 事件；STRONG-HF 死亡/再住院↓34%。
- 早期療效（Table 3）：多在 28–30 天、次目標劑量即顯效。SGLT2i 益處不因背景藥物打折（Table 5）。
- HFpEF（Figure 6）：SGLT2i 證據最強（LVEF 25–70%）、其次 ARNI；也走 rapid sequencing、從 SGLT2i 起手。
📖 References（原文部分重要引用）
- Chiang CE, Hung CL, Wu YW, et al. 2023 Consensus of Taiwan Society of Cardiology on the Pharmacological Treatment of Chronic Heart Failure. Acta Cardiol Sin 2023;39:361–390.
- McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction (DAPA-HF). N Engl J Med 2019;381:1995–2008. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1911303
- Packer M, Anker SD, Butler J, et al. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure (EMPEROR-Reduced). N Engl J Med 2020;383:1413–1424. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2022190
- Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF). Lancet 2022;400:1938–1952. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)02076-1
- Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction (DELIVER). N Engl J Med 2022;387:1089–1098. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2206286
- McMurray JJV, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin–neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure (PARADIGM-HF). N Engl J Med 2014;371:993–1004. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1409077
本文以教學為目的整理「2023 Consensus of Taiwan Society of Cardiology on the Pharmacological Treatment of Chronic Heart Failure」（Acta Cardiol Sin 2023;39:361–390），所有原文 Figure 與 Table 之版權屬中華民國心臟學會（TSOC）與 Acta Cardiologica Sinica；商業使用請洽原出版單位取得授權。
