🎯 Take-home message
治療中真的出事了怎麼辦？本篇是「滅火」的章節。共通邏輯是「腫瘤策略 × 心臟策略」雙軌並行：一邊由 MDT 決定抗癌藥要不要停/續，一邊啟動心臟治療。對 CTRCD 給 GDMT（HF 藥物），多數可在 LVEF 恢復後重啟抗癌治療；ICI 心肌炎要停藥 + 高劑量類固醇（致死率高）；AF/VTE 的抗凝在癌症病人首選 NOAC（DOAC）（Caravaggio、Hokusai 等試驗支持），但消化道/泌尿道癌或血小板低下時偏好 LMWH；QTc 與高血壓都有明確的暫停治療門檻。
治療中真的出事了怎麼辦？本篇是「滅火」的章節。共通邏輯是「腫瘤策略 × 心臟策略」雙軌並行：一邊由 MDT 決定抗癌藥要不要停/續，一邊啟動心臟治療。對 CTRCD 給 GDMT（HF 藥物），多數可在 LVEF 恢復後重啟抗癌治療；ICI 心肌炎要停藥 + 高劑量類固醇（致死率高）；AF/VTE 的抗凝在癌症病人首選 NOAC（DOAC）（Caravaggio、Hokusai 等試驗支持），但消化道/泌尿道癌或血小板低下時偏好 LMWH；QTc 與高血壓都有明確的暫停治療門檻。
💔 Figure 25：Anthracycline 相關 CTRCD 的處置
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 25（anthracycline-related CTRCD 管理）
這張圖在回答什麼問題：用小紅莓的病人出現心功能下降（有症狀或無症狀、不同嚴重度），抗癌藥怎麼辦、心臟藥怎麼給？
逐步走完：
Step 1（分流：有症狀 vs 無症狀 CTRCD）：先依第 I 篇 Table 3 的定義判斷是「有症狀（HF）」還是「無症狀」，再分 mild/moderate/severe。
Step 2（腫瘤策略 — 有症狀）：very severe/severe → 停用 anthracycline（AC）＋ MDT（I）；moderate → 中斷 AC ＋ MDT（I）；mild → MDT 討論「續用 vs 停用」（I）。
Step 3（腫瘤策略 — 無症狀）：severe/moderate → 中斷 AC ＋ MDT（I）；mild → 在 CV 監測下續用 AC（I）。
Step 4（心臟策略 — 有症狀者）：全部給 HF 治療（GDMT）（I）。
Step 5（心臟策略 — 無症狀者）：依訊號分級——GLS 下降 >15% 或 cTn 上升 → 給 ACE-I/ARB 和/或 BB（IIa）；單純 NP 上升 → ACE-I/ARB 和/或 BB（IIb）。
Step 6（重啟）：LV 功能在最佳 HF 治療下恢復後，經 MDT 討論可重啟 anthracycline（罕見例外）。
容易踩雷的地方：
- 一見 LVEF 微降就永久停藥：mild/無症狀者多可在監測下續用或恢復後重啟；過早永久停藥會犧牲抗癌療效。決策必須經 MDT，不是心臟科或腫瘤科單方說了算。
- 只處理心臟、不啟動 GDMT：有症狀 CTRCD 就是 HF，要完整 GDMT，不是只停化療等它自己好。
- 忽略亞臨床訊號：GLS/cTn 異常（無症狀）就該考慮神經內分泌阻斷，別等 LVEF 掉下來。
💔 Figure 26：HER2 相關 CTRCD 的處置
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 26（HER2-related CTRCD 管理）
逐步走完：
Step 1（有症狀）：moderate-to-very severe → 中斷 anti-HER2 ＋ MDT（I）；mild → MDT 討論中斷 vs 續用（I）。
Step 2（無症狀）：severe → 中斷 anti-HER2 ＋ MDT（I）；moderate → 在 CV 監測下續用（IIa）；mild → 在 CV 監測下續用（I）。
Step 3（心臟策略）：有症狀者給 HF 治療（I）；無症狀且 GLS 下降 >15% 或 cTn/NP 上升者 → ACE-I/ARB 和/或 BB（IIa）。
Step 4（重啟與降頻）：HER2 心毒性多可逆，LVEF 恢復（≥40% 等條件）後常可在最佳 HF 治療下重啟 anti-HER2；穩定者影像可降頻（如每 3 個月起）。
容易踩雷的地方：
- 把 HER2 心毒性當 anthracycline 那樣不可逆：HER2 相關 CTRCD 多為可逆 type II，過度保守會中斷救命的抗 HER2 治療。
- 無症狀 moderate 直接停藥：指引允許在密切 CV 監測下續用（IIa），不必一律停。
🛡️ Figure 27–28：ICI 相關心血管毒性與心肌炎
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 27（ICI 直接 vs 間接 CV 毒性）
逐步走完：
Step 1（直接 CV 毒性）：心律不整、心肌炎、非發炎性 HF、Takotsubo、心包炎、血管毒性——免疫直接攻擊心血管系統。
Step 2（間接 CV 毒性）：透過內分泌 irAE 影響心臟——甲狀腺、腎上腺、腦下垂體炎（→ 內分泌危象）、胰臟（→ 血糖）、以及栓塞。
Step 3（臨床意義）：ICI 心臟問題不只心肌炎；新發心律不整、HF、甲狀腺/腎上腺功能異常都要想到 irAE，評估要全面。
容易踩雷的地方：
- 只盯心肌炎，漏掉內分泌型間接毒性：腎上腺危象、黏液水腫昏迷也會以心血管症狀表現。
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 28（ICI 心肌炎的診斷與處置）
這張圖在回答什麼問題：確診 ICI 心肌炎後，依嚴重度（fulminant vs non-fulminant）怎麼一步步治療？
逐步走完：
Step 1（確診後分級）：判斷 fulminant（血行動力學不穩、需呼吸器、完全/高度房室阻斷、顯著 VA）vs non-fulminant。
Step 2（共通起手式，Class I）：停用 ICI ＋ 住院 ＋ ECG 監測，並立即給 methylprednisolone 500–1000 mg/day 靜脈衝擊（至少 3 天）。
Step 3（恢復中 recovering）：轉口服 prednisolone 1 mg/kg/day（IIa），並以 每週減 10 mg、配合 troponin 監測的方式 taper（IIa）→ 目標完全恢復。
Step 4（類固醇難治 steroid refractory）：加上二線免疫抑制（IIa）。
Step 5（猛爆/血行不穩 fulminant）：入住 ICU（level 3）＋ 最佳 CV 治療含 MCS（I）＋ 二線免疫抑制（I）。
容易踩雷的地方：
- 等 CMR/切片才開始治療：症狀明顯時應先給類固醇，不要為了確診而延誤——ICI 心肌炎致死率高。
- 類固醇太早 taper：要配合 troponin 趨勢、緩慢減量，否則易復發。
- 輕忽 cTn falsely 的陷阱：合併肌炎時 troponin T 可能假性升高（用 troponin I 較可靠），但臨床仍須警覺重疊症候群。
🫀 Figure 29：癌症相關 Takotsubo 症候群
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 29（cancer-related Takotsubo 診斷與處置）
逐步走完：
Step 1（診斷工作）：臨床評估 + ECG + TTE + 心臟生物標記，AND 冠狀動脈攝影（侵入或 CCTA）排除 ACS，AND CMR 排除心肌炎/心肌梗塞（I）。
Step 2（住院監測）：CCU/HDU/ICU 入住 + ECG 監測。
Step 3（誘因處置）：避免延長 QT 的藥物（III）、中斷誘發的抗癌藥（I）；若是 ICI 相關 TTS → 給 methylprednisolone 1000 mg IV。
Step 4（恢復與重啟）：功能恢復後，MDT 討論是否重啟；恢復者可在密切監測下考慮重啟抗癌治療（I）；未恢復者由 MDT 決定中斷 vs 重啟。
容易踩雷的地方：
- 把 Takotsubo 當成單純 ACS：兩者都可胸痛+ST 變化+troponin 上升，需冠狀動脈攝影 + CMR 才能區分；治療方向不同。
- 持續用延長 QT 藥：Takotsubo 急性期 QT 常延長，是 Class III（有害），務必停。
📈 Figure 30–31：癌症相關心房顫動與抗凝
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 30（癌症相關 AF 的病生理）
逐步走完：
Step 1（六大成因環繞「AF in cancer」）：① 老化、② CV/代謝共病、③ 發炎/缺氧/自律神經失衡/腫瘤旁分泌、④ 癌症侵犯、⑤ 癌症手術、⑥ 抗癌治療。
Step 2（臨床意義）：癌症病人 AF 是「多因子」結果，處理時要同時想到可逆誘因（感染、電解質、術後、藥物）。
容易踩雷的地方：
- 只抗凝不找誘因：感染、缺氧、藥物（如 ibrutinib）誘發的 AF，處理誘因常能改善。
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 31（癌症 AF 的抗凝結構化流程）
這張圖在回答什麼問題：癌症病人合併 AF，要不要抗凝、用哪種藥？這是「TBIP 四步評估」的決策樹。
逐步走完：
Step 1（T＝Thromboembolic risk 血栓風險）：評估癌別/分期/治療，並用 CHA2DS2-VASc 分層（IIa）。
Step 2（B＝Bleeding risk 出血風險）：除一般 HAS-BLED 外，加上癌症特異因子：血小板低下、GI/GU 癌或腸胃毒性、近期/進行性顱內病灶、活動性或近期大出血、嚴重腎功能不全（eGFR <30）。
Step 3（I＝drug Interactions 藥物交互）：檢查抗癌藥與抗凝劑經 P-glycoprotein、CYP3A4 的交互作用。
Step 4（P＝Patient preferences 病人偏好）＋藥物可得性，並做血栓與出血風險再評估（I）。
Step 5（決策）：極高出血風險 → 不抗凝（必要時考慮 LAA 封堵，IIb）；需抗凝者：中重度二尖瓣狹窄/機械瓣 → VKA；其餘適合 NOAC 者 → NOAC（IIa）；偏好 LMWH 的情境（未手術 GI/GU 癌、嚴重腎功能不全、NOAC 重大藥物交互、血小板 <50 000/μL）→ LMWH（IIa）。
容易踩雷的地方：
- 套用一般族群的出血評分就好：癌症出血風險要加上癌症特異因子（血小板、GI/GU 癌、顱內病灶），不能只看 HAS-BLED。
- 忽略藥物交互：許多 TKI/抗癌藥影響 P-gp/CYP3A4，會改變 NOAC 濃度。
- 血小板很低仍照常劑量抗凝：血小板 <50 000 偏好 LMWH 並需調整/暫停策略。
🧪 Caravaggio（2020, NEJM）— apixaban vs dalteparin 治療癌症相關 VTE
設計：1170 名癌症合併急性近端 DVT 或 PE 的病人，隨機給口服 apixaban vs 皮下 dalteparin，治療 6 個月（主要終點：VTE 復發，非劣性）。
結果：VTE 復發 apixaban 5.6% vs dalteparin 7.9%（HR 0.63，95% CI 0.37–1.07，達非劣性 P<0.001）；大出血 3.8% vs 4.0%（HR 0.82，95% CI 0.40–1.69，無顯著差異），且 GI 大出血未增加。
臨床意義：支撐「癌症 VTE/AF 抗凝首選 NOAC」的方向（含 GI 癌族群風險可接受），但仍須個別評估出血。
🧪 Hokusai-VTE Cancer（2018, NEJM）— edoxaban vs dalteparin
設計：1050 名癌症相關 VTE 病人，隨機給口服 edoxaban vs 皮下 dalteparin；複合終點＝VTE 復發 + 大出血。
結果：edoxaban 非劣於 dalteparin（VTE 復發絕對風險低 3.4%，但大出血絕對風險高 2.9%）；多出來的大出血集中在 GI 癌（尤其上消化道出血）。
臨床意義：NOAC 對癌症 VTE 有效，但GI 癌須權衡出血——這正是 Figure 31/36 把「GI/GU 癌」列為偏好 LMWH 情境的證據基礎。
⚡ Figure 32：QTc 監測與處置
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 32（QTc 延長的監測與處理）
逐步走完：
Step 1（基線 12 導 ECG）：矯正 QT 延長的可逆風險因子、避免共用延長 QT 藥物、確保 K⁺ >4.0、Mg²⁺ >2.0 mmol/L、Ca²⁺ 正常，再看基線 QTcF。
Step 2（基線分流）：QTcF <480 → 開始治療 + ECG 監測；QTcF ≥480 → cardio-oncology 評估 + 矯正可逆原因後再評估。
Step 3（治療中 QTcF 值）：<480 → 依藥物排程續監測（I）；480–500 → 矯正可逆原因 + 每週 ECG（I）；>500 或出現 TdP/sustained VA → 暫停藥物 + 矯正可逆原因（I），考慮替代治療。
Step 4（重啟）：QTcF 回 <480 → 同劑量或減量重啟；480–500 → 減量重啟；>500 → MDT 討論替代治療。
容易踩雷的地方：
- 不補電解質就調藥：低血鉀/低血鎂是最常見、最好矯正的 QT 延長原因，補足常能避免停藥。
- 校正公式錯：用 Fridericia（QTcF），心率快時 Bazett 會高估。
- QTcF >500 仍硬上：>500 或 TdP 必須暫停，這是 Class I。
🩺 Figure 33–34：癌症病人的高血壓
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 33（無症狀高血壓的治療門檻矩陣）
這張圖在回答什麼問題：癌症病人居家血壓多高才要治療？答案取決於居家 BP × 癌症情境（可治癒 vs 轉移、預後長短）。
逐步走完：
Step 1（讀法）：列＝居家收縮壓（160+、140–159、135–139、130–134、<130 mmHg），欄＝情境（cancer survivor、可治癒癌治療中、轉移癌預後 >3 年 / 1–3 年 / <1 年）。
Step 2（一律治療）：居家 ≥160 mmHg → 所有情境都治療（Treat）。
Step 3（中段彈性）：140–159 與 135–139 → 可治癒/長預後者積極治療，預後 <1 年者放寬（may treat/none）——把治療強度與餘命、治療目標對齊。
Step 4（較低段）：130–134 多為「may treat / none」；<130 → 一律不治療（None）。
容易踩雷的地方：
- 對末期病人過度降壓：預後 <1 年者，較低 BP 不需積極治療，避免低血壓與多重用藥負擔。
- 用診間血壓決策：此矩陣用居家 BP，診間易高估。
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 34（癌症病人高血壓的治療）
逐步走完：
Step 1（極高血壓）：收縮壓 ≥180 和/或 舒張壓 ≥110（含癌症治療誘發者）→ 比照高血壓急症處理、必要時暫停抗癌藥（呼應第 I 篇 holding threshold）。
Step 2（第一線藥）：ACE-I 或 ARB（I）＋ dihydropyridine CCB（I）；VEGFi 引起且未控者用第二代 dihydropyridine CCB。
Step 3（治療目標）：癌症治療期間 BP 目標 <140/90；高 CV 風險者 <130/80。
Step 4（resistant 高血壓）：加上 BB、spironolactone，或口服/穿皮硝酸鹽或 hydralazine（IIa）。
容易踩雷的地方：
- 用 non-dihydropyridine CCB（verapamil/diltiazem）配 TKI：它們是強 CYP3A4 抑制劑，會抬高某些抗癌藥濃度——首選 dihydropyridine CCB（amlodipine 等）。
- 因高血壓就先停救命的 VEGFi：多數應積極降壓而非減停抗癌藥（除非到 holding threshold）。
🩸 Figure 35–36：癌症相關靜脈血栓栓塞（VTE）
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 35（癌症病人 VTE 風險因子）
逐步走完：
Step 1（病人相關因子）：年齡、共病、既往 VTE、制動、肥胖、遺傳性血栓體質等。
Step 2（癌症相關因子）：癌別（胰臟、胃、腦等高風險）、分期、轉移、中央靜脈導管。
Step 3（治療相關因子）：化療、抗血管新生藥、IMiD+類固醇、手術、ESA。
Step 4（落地）：綜合評分（如 Khorana score）決定是否一級血栓預防，並對症狀提高警覺。
容易踩雷的地方：
- 忽略門診化療病人的一級預防：高 Khorana 分數的門診病人可考慮預防性抗凝。
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 36（活動性癌症 VTE 的抗凝結構化流程）
逐步走完：
Step 1（TBIP 四步）：同 Figure 31——評估血栓風險（病人/癌症/治療相關）→ 出血風險（含血小板低下、GI/GU 癌、近期大出血、嚴重腎功能不全）→ 藥物交互（P-gp/CYP3A4）→ 病人偏好，並做血栓與出血再評估（I）。
Step 2（極高出血風險）：暫不抗凝（密切再評估）。
Step 3（偏好 LMWH 的情境）：未手術 GI/GU 癌、GI 共病/毒性、嚴重腎功能不全（CrCl <15）、NOAC 重大藥物交互、血小板 <50 000/μL → LMWH（I）。
Step 4（其餘）：依病人偏好給 NOAC 或 LMWH（I）。療程一般至少 6 個月，活動性癌症期間常需延長。
容易踩雷的地方：
- GI 癌一律用 NOAC：Hokusai-VTE Cancer 顯示 GI 癌用 edoxaban 上消化道出血增加，這類偏好 LMWH。
- 療程太短：活動性癌症期間血栓會復發，抗凝常需持續到癌症緩解。
🫀 其他重要併發症（無流程圖，但常考）
冠心症（CAD / ACS / CCS）：癌症病人 ACS 處置原則與一般族群相近，但需把血小板低下、出血風險、預期餘命納入 DAPT 與侵入策略的決策；血小板極低時 PCI 與抗血小板需個別權衡。瓣膜病（放療後主動脈瓣/二尖瓣狹窄）在存活者中可遲發，TAVI 對高手術風險者是選項。緩慢性心律不整與某些 TKI（如 crizotinib）相關。出血併發症：高風險者、抗血小板治療與出血處置需 MDT 協作。心包疾病（放療後縮窄性心包炎、惡性心包積液）與周邊動脈疾病、肺高壓亦在 Section 6 涵蓋。
📋 CV 併發症處置關鍵建議（重建摘要）
| 情境 | 建議 | COR | LOE |
|---|---|---|---|
| 有症狀 CTRCD | 給予 HF 指引導向藥物治療（GDMT），並 MDT 決定抗癌藥去留 | I | B |
| ICI 心肌炎 | 停用 ICI + 住院 + 高劑量 methylprednisolone（500–1000 mg/day） | I | C |
| 猛爆型 ICI 心肌炎 | ICU + 含 MCS 的 CV 支持 + 二線免疫抑制 | I | C |
| 癌症 AF | 用 CHA2DS2-VASc 評估，適合者首選 NOAC | IIa | B |
| 癌症 VTE | 首選 NOAC 或 LMWH；GI/GU 癌、血小板 <50k、嚴重腎不全偏好 LMWH | I | A |
| QTcF >500 ms 或 TdP/VA | 暫停延長 QT 的抗癌藥並矯正可逆原因 | I | C |
| 癌症高血壓 | 第一線 ACE-I/ARB + dihydropyridine CCB；目標 <140/90（高風險 <130/80） | I | C |
| Takotsubo 急性期 | 避免延長 QT 藥物 | III | C |
整理自 原文 Section 6 與 Figure 25–36 之建議（COR 色塊僅含 Class，Level 列於右欄）。來源：2022 ESC cardio-oncology guidelines（doi:10.1093/eurheartj/ehac244）。
✅ 重點回顧 — CV 併發症的診斷與處置
- CTRCD：腫瘤策略（MDT 決定停/續）× 心臟策略（GDMT）雙軌；anthracycline 看可逆性、HER2 多可逆常可重啟。
- ICI 心肌炎：停藥 + 高劑量類固醇衝擊，猛爆型進 ICU + MCS + 二線免疫抑制；疑似就先治療，別等確診。
- 癌症 AF/VTE：TBIP 四步評估，首選 NOAC（Caravaggio 5.6% vs 7.9%、Hokusai 非劣）；GI/GU 癌、血小板 <50k、嚴重腎不全偏好 LMWH。
- QTc：先補 K/Mg、用 Fridericia；>500 ms 或 TdP 必停（Class I）。
- 高血壓：居家 BP × 癌症預後決定門檻；第一線 ACE-I/ARB + dihydropyridine CCB（避開 verapamil/diltiazem 的 CYP3A4 交互）。
📖 References
1. Lyon AR, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology. Eur Heart J 2022;43(41):4229–4361. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac244（PMID: 36017568）
2. Agnelli G, Becattini C, Meyer G, et al. Apixaban for the treatment of venous thromboembolism associated with cancer (Caravaggio). N Engl J Med 2020;382(17):1599–1607. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1915103
3. Raskob GE, van Es N, Verhamme P, et al. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism (Hokusai VTE Cancer). N Engl J Med 2018;378(7):615–624. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1711948
本文以教學為目的整理 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology，所有原文 Figure 之版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS；商業使用請洽 ESC 取得授權。
