🎯 Take-home message
這一篇處理「非傳統化療」的多元療法，每一類的心毒性樣貌都不同：MM 的 PI（尤其 carfilzomib）主打心衰竭/高血壓、IMiD 主打血栓；ICI 雖然心肌炎罕見但可致命，監測重點在「抓亞臨床」；ADT 增加代謝與 CV 事件，GnRH 拮抗劑/口服 relugolix 的 MACE 可能較低；放療的風險與「心臟平均劑量（MHD）」直接相關；HSCT 病人因 GVHD、conditioning 與既往治療而長期高風險。原則一致：依藥物特性量身訂做監測。
這一篇處理「非傳統化療」的多元療法，每一類的心毒性樣貌都不同：MM 的 PI（尤其 carfilzomib）主打心衰竭/高血壓、IMiD 主打血栓；ICI 雖然心肌炎罕見但可致命，監測重點在「抓亞臨床」；ADT 增加代謝與 CV 事件，GnRH 拮抗劑/口服 relugolix 的 MACE 可能較低；放療的風險與「心臟平均劑量（MHD）」直接相關；HSCT 病人因 GVHD、conditioning 與既往治療而長期高風險。原則一致：依藥物特性量身訂做監測。
🩸 Figure 16–18：多發性骨髓瘤療法
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 16（MM 藥物相關心血管毒性）
這張圖在回答什麼問題：治療 MM 的四大類藥（烷化劑、IMiD、PI、單株抗體）各自最該擔心哪些心血管毒性？
逐步走完：
Step 1（讀法）：列＝藥物分類，欄＝毒性（HTN、HG/DM 血糖、HF、AF、MI、VTE、PH、ATE），點大小＝發生率（very common ≥10% → rare <0.1%）。
Step 2（烷化劑 cyclophosphamide/melphalan）：高劑量可致心肌損傷與 HF（尤其移植前 conditioning 劑量）。
Step 3（IMiD：lenalidomide/pomalidomide/thalidomide）：標誌性問題是VTE（very common），合併 dexamethasone 時血栓風險更高——這是 Figure 18 的主題。
Step 4（PI：bortezomib vs carfilzomib）：carfilzomib 的HF、HTN風險明顯高於 bortezomib，是 MM 治療中最需心臟監測的藥（見 Figure 17）。
Step 5（單株抗體 daratumumab/isatuximab）：心血管毒性相對低。
容易踩雷的地方：
- 把所有 PI 等同看待：bortezomib 與 carfilzomib 的心毒性差很多，carfilzomib 才是 HF/HTN 的主角。
- 忽略 IMiD 的血栓：lenalidomide+dexamethasone 不給血栓預防是常見疏失。
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 17（PI 監測協定）
逐步走完：
Step 1（時間軸）：Baseline → During therapy，依風險與是否合併 amyloid 分三層。
Step 2（低-中風險）：基線臨床評估、血壓+ECG、NP、TTE；治療中每次回診評估、血壓居家自測，用 carfilzomib 者 TTE 每 3 週期（IIa）。
Step 3（高/極高風險）：監測加密——治療中每週期前血壓（用 carfilzomib/bortezomib 前 6 週期）、NP 追蹤、carfilzomib 者 TTE 每 3 週期。
Step 4（合併心臟類澱粉沉積 cardiac amyloidosis）：基線加 NP + cTn + TTE + CMR；治療中 NP/cTn 每 3–6 個月、TTE 每 3 週期——因為 amyloid 心臟本就脆弱，PI 雪上加霜。
容易踩雷的地方：
- carfilzomib 高血壓被低估：carfilzomib 相關 HTN 可急性發作，需居家自測且積極控制。
- 漏掉 amyloid 篩檢：MM 與 AL amyloid 常並存，未辨識會把 PI 的風險誤判。
Carfilzomib 心毒性的量級：系統性回顧顯示 carfilzomib 相關心血管不良事件總發生率約 18%（grade ≥3 約 8%），其中充血性心衰竭約 5.5%。每週兩次給藥、年齡 >75 歲、既有 CVD/高血壓/肥胖是主要風險因子——這解釋了為何指引對 carfilzomib 要求基線 + 治療中的 NP/TTE 監測。
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 18（MM 病人 VTE 風險因子）
逐步走完：
Step 1（病人相關因子）：既往 VTE、急性感染、自體免疫病、中央靜脈導管、慢性腎病、抽菸、CVD、糖尿病、大手術、遺傳性血栓體質、臥床/制動、肥胖（BMI >30）。
Step 2（骨髓瘤相關因子）：疾病活性高、紅血球生成刺激劑（ESA）、高劑量 dexamethasone、高黏滯度、thalidomide/lenalidomide/pomalidomide。
Step 3（落地）：把兩類因子加總評估後，決定血栓預防策略（阿斯匹靈 vs 抗凝），尤其 IMiD + 高劑量類固醇者。
容易踩雷的地方：
- 只看藥不看病人：VTE 風險是「病人因子 × 骨髓瘤/藥物因子」的綜合，導管與制動常被忽略。
🧪 Figure 19：RAF 與 MEK 抑制劑
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 19（RAF/MEK 抑制劑相關心血管毒性）
逐步走完：
Step 1（讀法）：RAF 抑制劑（dabrafenib、encorafenib、vemurafenib）與 MEK 抑制劑（binimetinib、cobimetinib、trametinib），毒性欄含 HTN、HF、HG/DM、SVT/SBr（室上心搏過速/竇性心搏過緩）、↑QTc、BLEED（出血）、VTE/PE。
Step 2（MEK 抑制劑）：較常見HF（LVEF 下降）與 HTN——多為可逆，需 TTE 監測。
Step 3（RAF 抑制劑）：QTc 延長（如 vemurafenib）與出血訊號需注意。
Step 4（落地）：BRAF+MEK 常合併使用（如黑色素瘤），心毒性會疊加，治療中需 TTE + ECG + 血壓監測。
容易踩雷的地方：
- 把 MEK 抑制劑的 LVEF 下降當不可逆而過早停藥：多為可逆，常可在處置後恢復或減量續用。
🛡️ Figure 20：免疫檢查點抑制劑（ICI）監測
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 20（ICI 監測協定）
這張圖在回答什麼問題：ICI 心肌炎雖罕見（約 1%）卻可猛爆致命，治療中要怎麼監測才能在亞臨床階段抓到？
逐步走完：
Step 1（時間軸）：Baseline → C2 → C3 → C4 → 之後每 3 週期 → 治療後每 6–12 個月（需長期治療者）。
Step 2（低風險）：基線 CV 評估 + ECG + cTn（±TTE/NP）；治療早期數個週期追cTn偵測亞臨床心肌炎，之後降頻。
Step 3（高風險）：監測加密——基線 ECG/TTE/cTn/NP，治療中各週期密集追 cTn，以及早抓住心肌炎前兆。
Step 4（觸發點）：cTn 新上升或出現症狀 → 進入 ICI 心肌炎診斷/處置流程（見第 V 篇 Figure 27–28），暫停 ICI、給類固醇。
容易踩雷的地方：
- 以為心肌炎只在治療早期：多數發生在前 1–2 個月，但仍有遲發案例；新症狀任何時間都要查 cTn。
- 把 cTn 上升輕忽：ICI 心肌炎致死率高，寧可過度警覺——疑似就停藥、查 CMR/會診。
- 漏掉合併的其他 irAE：心肌炎常與肌炎、重症肌無力併發（myocarditis-myositis-myasthenia overlap），需一起評估。
♂️ Figure 21：雄性素剝奪療法（ADT）
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 21（ADT 相關心血管毒性）
逐步走完：
Step 1（讀法）：列＝GnRH agonist（goserelin 等）、GnRH antagonist（degarelix、relugolix）、第一代抗雄（bicalutamide 等）、第二代 ADT（apalutamide、darolutamide、enzalutamide）、雄性素代謝抑制劑（abiraterone）；欄＝HTN、HG/DM、HF、IHD/MI、AF、↑QTc。
Step 2（共通代謝效應）：ADT 普遍增加代謝症候群（HG/DM、血脂）與缺血性心臟病/MI風險。
Step 3（第二代 ADT）：apalutamide、enzalutamide 的高血壓較明顯；abiraterone 因鹽皮質素效應更常見 HTN/HF/低血鉀。
Step 4（GnRH agonist vs antagonist）：觀察與部分試驗顯示 GnRH拮抗劑/口服 relugolix 的 MACE 可能低於 agonist，對既有 CVD 者可能較有利。
Step 5（落地）：ADT 病人應積極管理 CVRF（血壓、血糖、血脂、體重），定期 CV 評估。
容易踩雷的地方：
- 把 ADT 的 CV 風險視為次要：前列腺癌存活久，CVD 是主要競爭死因，CVRF 管理不能省。
- abiraterone 不監測血鉀/血壓：其鹽皮質素效應會致低血鉀、HTN、體液滯留。
🧪 HERO（2020, NEJM）— 口服 GnRH 拮抗劑 relugolix vs leuprolide 的 CV 訊號
設計：進行性前列腺癌病人，2:1 隨機給口服 relugolix（GnRH 拮抗劑）vs leuprolide（GnRH 促效劑），主要比較睪固酮抑制；預先設定的安全性分析評估 MACE（非致死 MI、非致死中風、CV 死亡）。
結果：MACE 發生率 relugolix 2.9% vs leuprolide 6.2%，HR 0.46（95% CI 0.24–0.88），相對風險下降約 54%；睪固酮抑制等主要與次要終點 relugolix 亦勝出。
臨床意義：支持「對 CV 風險高者，GnRH 拮抗劑/口服 relugolix 可能較有利」的方向；限制是 MACE 屬探索性終點、事件數少、開放標籤設計，單一試驗不足以全面改變實務，需個別權衡。
🫁 Figure 22：ALK 與 EGFR 抑制劑
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 22（ALK/EGFR 抑制劑相關心血管毒性）
逐步走完：
Step 1（讀法）：ALK 抑制劑（alectinib、brigatinib、ceritinib、crizotinib、lorlatinib）與 EGFR 抑制劑（osimertinib），欄＝HTN、HG/DM、DL（血脂異常）、HF、SBr（竇性心搏過緩）、AF、↑QTc、VTE。
Step 2（lorlatinib）：標誌性問題是高血壓與血脂異常（DL）——需監測血壓與血脂。
Step 3（crizotinib）：可致竇性心搏過緩（SBr）與 QTc 延長。
Step 4（osimertinib，EGFR）：可致QTc 延長、HF（LVEF 下降），並增加低血鎂風險（放大 QTc）；治療前後建議 ECG 與 TTE 評估。
容易踩雷的地方：
- osimertinib 不查 QTc/電解質：低血鎂會放大 QTc 延長，需一併監測補充。
- lorlatinib 的血脂異常被忽略：常需 statin 介入。
☢️ Figure 23：放療心臟平均劑量與風險
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 23（放療 MHD 與 CV 毒性風險）
這張圖在回答什麼問題：胸部放療的心臟風險主要由什麼決定？怎麼把病人粗分成 low → very high 四級？
逐步走完：
Step 1（核心變數）：風險主要看心臟平均劑量（MHD, mean heart dose, 單位 Gy），並結合是否合併 anthracycline。
Step 2（Very high risk）：MHD >25 Gy，或 MHD >15 Gy 合併累積 doxorubicin ≥100 mg/m²。
Step 3（High risk）：MHD >15 至 25 Gy，或 MHD >5 至 15 Gy 合併 doxorubicin ≥100 mg/m²。
Step 4（Moderate risk）：MHD 5 至 15 Gy，或 MHD <5 Gy 合併 doxorubicin ≥100 mg/m²。
Step 5（Low risk）：MHD <5 Gy。風險分級後決定長期 CV 追蹤密度（放療後冠心症/瓣膜病/心包病可遲發數十年，見第 VI 篇）。
容易踩雷的地方：
- 只看總劑量不看 MHD：真正關鍵是心臟接受的平均劑量與心臟特定結構暴露，而非腫瘤總劑量；現代技術（深吸氣閉氣、質子）可大幅降 MHD。
- 放療＋anthracycline 風險疊加被低估：兩者並用會把風險往上跳一級。
- 以為放療風險是短期：冠心症、瓣膜狹窄、心包縮窄可在治療後數十年才出現，需終身警覺。
🧫 Figure 24：造血幹細胞移植（HSCT）
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 24（HSCT 風險因子與監測）
逐步走完：
Step 1（時間軸）：Before HSCT → 3 M after → 12 M after，依風險分兩層。
Step 2（低風險）：移植前 CV 評估 + ECG + TTE + NP；之後出現心臟症狀才追蹤。
Step 3（高風險）：高風險因子＝異體（allogeneic）HSCT、既有 CVD、多重未控 CVRF、既往心毒性治療、conditioning 方案、GVHD。這群人移植前後 ECG/TTE/NP 密集追蹤，部分加 CPET（心肺運動測試）。
Step 4（落地）：HSCT 病人歷經高劑量 conditioning（含烷化劑/全身放療）＋既往化放療＋GVHD，是長期高 CV 風險族群，需進長期追蹤。
容易踩雷的地方：
- 移植前評估流於形式：conditioning 劑量極高，移植前若心功能邊緣，風險很大，需確實評估與優化。
- GVHD 的 CV 影響被忽略：慢性 GVHD 與其治療（類固醇等）會加重代謝與 CV 風險。
📋 治療中 B 關鍵建議（重建摘要）
| 建議 | COR | LOE |
|---|---|---|
| 接受 carfilzomib 者基線及治療中監測血壓、NP，必要時 TTE | I | C |
| IMiD（lenalidomide 等）+ 高劑量類固醇者依風險給血栓預防 | I | — |
| 接受 ICI 者基線 cTn、ECG；治療早期追 cTn 偵測亞臨床心肌炎 | IIa | C |
| ADT 病人積極管理 CVRF，定期 CV 風險評估 | I | C |
| 既有/高 CVD 風險的前列腺癌病人，GnRH 拮抗劑可能較有利（個別權衡） | IIb | C |
| 胸部放療盡量降低心臟平均劑量（MHD）與心臟結構暴露 | I | C |
| 高風險 HSCT 病人移植前後做 CV 評估與影像/biomarker 監測 | I | C |
整理自 原文 Section 5.5.7–5.5.17 與 Figure 16–24 之建議（COR 色塊僅含 Class，Level 列於右欄）。來源：2022 ESC cardio-oncology guidelines（doi:10.1093/eurheartj/ehac244）。
✅ 重點回顧 — 治療中 B
- MM：carfilzomib 主打 HF/HTN（CVAE ~18%、CHF ~5.5%），IMiD 主打 VTE；amyloid 並存要加 cTn/NP/CMR。
- ICI：心肌炎罕見但致命，治療早期追 cTn 抓亞臨床；疑似就停藥+類固醇，常與肌炎/重症肌無力併發。
- ADT：增加代謝與缺血事件；HERO 顯示 relugolix MACE 2.9% vs leuprolide 6.2%（HR 0.46）。
- RAF/MEK 看 LVEF/QTc；ALK/EGFR（lorlatinib HTN/DL、crizotinib SBr/QTc、osimertinib QTc/低血鎂）。
- 放療風險看 MHD（<5→>25 Gy 四級），合併 anthracycline 升級，遲發可達數十年；HSCT 因 conditioning/GVHD 長期高風險。
📖 References
1. Lyon AR, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology. Eur Heart J 2022;43(41):4229–4361. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac244（PMID: 36017568）
2. Shore ND, Saad F, Cookson MS, et al. Oral relugolix for androgen-deprivation therapy in advanced prostate cancer (HERO). N Engl J Med 2020;382(23):2187–2196. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2004325（PMID: 32469183）
3. Waxman AJ, et al. Carfilzomib-associated cardiovascular adverse events: a systematic review and meta-analysis. JAMA Oncol 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29285538/
本文以教學為目的整理 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology，所有原文 Figure 之版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS；商業使用請洽 ESC 取得授權。
