治療中要做兩件事：預防與監測。預防分初級（治療前還沒有 CVD 就先保護）與次級（已有 CVD 或已出現 CTR-CVT 才介入）；對高/極高風險者，可用「減少心毒藥、ACE-I/ARB + 乙型阻斷劑、dexrazoxane/微脂體 anthracycline、statin」四招護心。監測則是依藥物類別量身訂做排程：anthracycline/HER2 看 LVEF+GLS+biomarker，VEGFi 主要盯血壓，BCR-ABL TKI 依世代各有血管/PAH/QTc 風險。核心是趁亞臨床階段抓到、及早處置。
🛡️ Figure 9：初級 vs 次級預防策略
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 9（CTR-CVT 預防策略）
這張圖在回答什麼問題：「預防」在 cardio-oncology 是什麼意思？對高風險病人具體有哪些護心招數？
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- 把「預防」當成全體適用：右側護心藥不是每個化療病人都要吃，主要用於高/極高風險者；低風險者過度用藥反而增加副作用與低血壓。
- 忽略「減少心毒藥」這個最有效的初級預防：最好的護心常常是「選對方案、控好累積劑量」，而非事後加藥。
- 誤以為神經內分泌阻斷能「完全免疫」CTRCD：PRADA 等試驗顯示 candesartan 只能部分減緩早期 LVEF 下降，效果不大且不持久——它降低風險，不是保證。
🧪 PRADA（2016, Eur Heart J）— 神經內分泌阻斷預防 anthracycline 心毒性
設計：130 名早期乳癌女性，2×2 析因設計，隨機給 candesartan、metoprolol、或安慰劑，與含 anthracycline（±trastuzumab、±放療）的輔助治療同步進行；以 CMR 測 LVEF。
結果：安慰劑組 LVEF 下降 2.6 個百分點（95% CI 1.5–3.8），candesartan 組僅下降 0.8（95% CI −0.4–1.9），組間差異顯著（P=0.026）；metoprolol 對 LVEF 無顯著保護。延伸追蹤（中位 23 個月）兩組差異消失。
臨床意義：支撐「對高風險者可考慮 ACE-I/ARB ± 乙型阻斷劑」（IIa）；但限制是保護幅度小、不持久，且收案為低-中風險族群，不能視為萬靈丹。
🧪 STOP-CA（2023, JAMA）— statin 預防 anthracycline 心毒性（指引後的確認性證據）
設計：300 名將接受 anthracycline 的淋巴瘤病人，雙盲隨機給 atorvastatin 40 mg/day vs 安慰劑，追蹤 12 個月。
結果：主要終點（LVEF 絕對下降 ≥10% 且降至 <55%）發生率 atorvastatin 組 9% vs 安慰劑 22%（P=0.002；OR 2.9，95% CI 1.4–6.4，偏向安慰劑較差）。
臨床意義：本試驗 2023 年發表、晚於2022 指引，但與指引「高風險可考慮 statin」的方向一致並提供更強證據；限制是族群為淋巴瘤、終點為影像性 LVEF 而非硬臨床終點，且更早的 PREVENT 試驗為中性結果。
💉 Figure 10：Anthracycline 治療中監測排程
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 10（anthracycline 監測協定）
這張圖在回答什麼問題：用小紅莓類化療時，依風險高低，ECG／TTE／cTn-NP 各該在「基線 → 每個療程 → 治療後 3 個月 / 12 個月」哪些時間點做？
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- 忽略累積劑量門檻：250 mg/m² doxorubicin 當量是監測升級的關鍵閾值；換算不同 anthracycline 的當量很重要。
- 遲發性心衰竭追蹤太短：anthracycline 的 CTRCD 可在治療結束後數月至數年才出現，治療後 12 個月的 TTE 不能省，高風險者還要進長期追蹤（第 VI 篇）。
- biomarker 抽錯時間：troponin/NP 應在「下一週期前」抽，建立趨勢；單一隨機值意義有限。
🎯 Figure 11：HER2 標靶治療監測排程
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 11（HER2 監測協定）
這張圖在回答什麼問題：用 trastuzumab 等 HER2 標靶藥時，依風險，ECG／TTE／cTn-NP 該怎麼排（多以 3-weekly trastuzumab 週期對齊）？
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- 把 HER2 心毒性當成不可逆：HER2 相關 CTRCD 多為 type II（多可逆），常在停藥後恢復——但仍需密切監測、必要時暫停。
- 序列治療風險疊加被低估：先 anthracycline 再 HER2 的病人風險明顯較高，基線 biomarker 與更密監測有其道理。
- 轉移性病人「永遠」高頻追蹤：穩定無症狀者第一年後可降頻，避免過度檢查。
💢 Fluoropyrimidine 的冠狀血管痙攣（無流程圖，但重要）
5-FU 與 capecitabine 最典型的心毒性是冠狀動脈血管痙攣（vasospasm），可表現為治療中胸痛、ST 變化甚至心肌梗塞。處理原則：發作時停藥、給硝酸鹽與鈣離子通道阻斷劑（CCB）緩解痙攣；再投藥（rechallenge）風險高，需個別權衡並在監測下進行。基線有冠心症者風險更高，治療前評估（第 II 篇）尤其重要。
🩸 Figure 12–13：VEGFi 的心血管毒性與監測
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 12（VEGFi 相關心血管毒性一覽）
這張圖在回答什麼問題：各種 VEGF 抑制劑（單株抗體 vs 小分子 TKI）分別最容易造成哪些心血管問題、發生率多高？
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- 把 VEGFi 高血壓當小事：未控制的高血壓會被迫中斷有效抗癌治療，且可進展到高血壓急症；應積極降壓而非減停抗癌藥為先。
- 忽略血栓雙向性：VEGFi 同時可致動脈與靜脈血栓，胸痛/呼吸困難要同時想到 ATE 與 VTE。
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 13（VEGFi 監測協定）
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- 只在門診量血壓：VEGFi 高血壓進展快，治療初期居家每週自測才抓得到。
- 忽略 QTc 藥物交互：合併其他延長 QT 的止吐藥/抗生素時風險疊加，需查核並監測。
🧬 Figure 14–15：BCR-ABL TKI 的心血管毒性與監測
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 14（BCR-ABL TKI 相關心血管毒性，依世代）
這張圖在回答什麼問題：治療慢性骨髓性白血病（CML）的各代 BCR-ABL TKI，毒性樣貌差很多——哪一代最該擔心什麼？
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- 選 TKI 時只看血液學療效：CML 治療常達數年甚至終身，病人的基線 CV 風險應納入選藥（高血管風險者避開 ponatinib/nilotinib）。
- 用 dasatinib 卻不查肺壓：新發呼吸困難要想到 PAH 與積液，需 TTE。
- 把 QTc 風險與電解質脫鉤：nilotinib 期間低血鉀/低血鎂會放大 QTc 風險。
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 15（第二/三代 BCR-ABL TKI 監測協定）
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- 監測「一視同仁」：各代 TKI 監測重點不同（dasatinib 看肺壓、nilotinib/ponatinib 看血管與代謝），照搬同一套會漏。
- 長期用藥卻只在開頭監測：CML 屬長期治療，血管事件可遲發，需每 6–12 個月持續追蹤。
📋 治療中預防與監測關鍵建議（重建摘要）
| 建議 | COR | LOE |
|---|---|---|
| 高/極高 CTRCD 風險者，接受 anthracycline 時用 dexrazoxane 或微脂體 anthracycline | IIa | B |
| 高/極高風險者可考慮預防性 ACE-I/ARB 與乙型阻斷劑 | IIa | B |
| 高風險者接受 anthracycline 可考慮 statin | IIb | B |
| 高/極高風險者用 anthracycline，每週期測 cTn/NP | I | C |
| 非轉移 HER2 治療期間每 3 個月 TTE | I | C |
| VEGFi 治療：密集監測並積極控制血壓（治療前 3 個月每週自測） | I | C |
| dasatinib 治療前及治療中以 TTE 評估肺動脈壓 | I | C |
| fluoropyrimidine 引起血管痙攣性心絞痛：停藥、給硝酸鹽/CCB | I | C |
整理自 原文 Section 5 與 Figure 9–15 之建議（COR 色塊僅含 Class，Level 列於右欄）。來源：2022 ESC cardio-oncology guidelines（doi:10.1093/eurheartj/ehac244）。
- 預防分初級（先護心）vs 次級（已有 CVD/已出現毒性才介入）；高風險四招：減心毒藥、ACE-I/ARB+BB、dexrazoxane/微脂體、statin。
- PRADA：candesartan 小幅減緩早期 LVEF 下降（2.6%→0.8%，P=0.026）但不持久；STOP-CA（2023）：atorvastatin 把顯著心功能下降從 22% 降到 9%。
- Anthracycline：監測依風險加密，累積 ≥250 mg/m² doxorubicin 當量是升級門檻；遲發心衰竭需治療後追蹤。
- HER2：每 3 個月 TTE；多為可逆 type II 心毒性；anthracycline→HER2 序列風險疊加。
- VEGFi：主角是高血壓（居家每週自測）；BCR-ABL TKI 依世代不同——dasatinib 看 PAH/積液、nilotinib/ponatinib 看血管與代謝、ponatinib 血栓風險最高。
📖 References
1. Lyon AR, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology. Eur Heart J 2022;43(41):4229–4361. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac244（PMID: 36017568）
2. Gulati G, Heck SL, Ree AH, et al. Prevention of cardiac dysfunction during adjuvant breast cancer therapy (PRADA). Eur Heart J 2016;37(21):1671–1680. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw022（PMID: 26903532）
3. Neilan TG, Quinaglia T, Onoue T, et al. Atorvastatin for anthracycline-associated cardiac dysfunction: the STOP-CA randomized clinical trial. JAMA 2023;330(6):528–536. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2807988
本文以教學為目的整理 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology，所有原文 Figure 之版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS；商業使用請洽 ESC 取得授權。
