這是整份指引最核心的一篇。HFrEF 是實證最豐富、能改變預後的一群，2022 版的最大改變是把治療「結構化」成六個步驟（Figure 6）。本篇會把 Figure 6 一步步走完，再依序解析額外藥物（Figure 7）、CRT 適應症（Figure 8）與其他裝置（Figure 9）。
本篇縮寫先定義：HFrEF（heart failure with reduced EF，射出分率下降型心衰竭）、GDMT（guideline-directed medical therapy）、ARNi（angiotensin receptor–neprilysin inhibitor，如 sacubitril/valsartan）、ACEi（angiotensin-converting enzyme inhibitor）、ARB（angiotensin receptor blocker）、MRA（mineralocorticoid receptor antagonist，如 spironolactone、eplerenone）、SGLT2i（sodium–glucose cotransporter-2 inhibitor，如 dapagliflozin、empagliflozin）、NYHA（New York Heart Association 功能分級）、NSR（normal sinus rhythm，正常竇性節律）、LBBB（left bundle branch block，左束支傳導阻滯）、CRT（cardiac resynchronization therapy，心臟再同步治療；CRT-D＝含去顫功能）、ICD（implantable cardioverter-defibrillator）、MCS（mechanical circulatory support，機械循環支持）、HFH（heart failure hospitalization，心衰竭住院）、NP（natriuretic peptide，利鈉肽）、RAASi（renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor，腎素–血管收縮素–醛固酮系統抑制劑）、PUFA（polyunsaturated fatty acid，多元不飽和脂肪酸）。
HFrEF 的惡化引擎是神經內分泌的「代償變惡化」：心輸出下降 → RAAS（腎素-血管收縮素-醛固酮）與交感神經（SNS）過度活化 → 短期維持血壓，長期卻造成血管收縮、鈉水滯留、心肌肥大與纖維化、心律不整。四大支柱就是分別阻斷這些路徑，且機轉互補、各自獨立降死亡，所以要四種同時上、在數週內快速 titrate（STRONG-HF），而不是一種加到滿再換下一種：
- ARNI（sacubitril/valsartan）：阻斷血管收縮素＋提升利鈉胜肽（neprilysin 抑制）→ 利鈉、抗纖維化（PARADIGM-HF 勝 enalapril）。
- β-blocker：阻斷 SNS → 降心率、抗心律不整、逆轉重塑（MERIT-HF／CIBIS-II 降死亡）。
- MRA（醛固酮拮抗）：抗鈉滯留與心肌纖維化（RALES／EMPHASIS-HF）。
- SGLT2i：利鈉降前負荷、改善心肌能量代謝與腎保護（DAPA-HF／EMPEROR-Reduced，不論有無糖尿病）。
🖼️ HFrEF 治療總流程（Figure 6）
來源：2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure (Circulation 2022;145(18):e895–e1032, doi:10.1161/CIR.0000000000001063) — 個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC/HFSA。
🧭 圖表逐步解析：Figure 6（Treatment of HFrEF Stages C and D）
這張圖在回答什麼問題：確診 HFrEF 之後，藥物、裝置、轉介的先後順序與決策點是什麼？
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- 「四支柱要快、要同時」是新精神：不要再用舊式「ACEi 達標 → 才加 beta-blocker → 才加 MRA」的慢速序列；每多放一支柱就多一分事件下降，越早疊齊越好。各藥從低劑量起步可降低低血壓／高血鉀風險。
- ARNi 不可與 ACEi 同時用：由 ACEi 換 ARNi 必須停 ACEi 至少 36 小時，否則血管性水腫風險升高。
- ICD 的 LVEF 門檻是 ≤35%（一級預防主流），但 Step 3 也含 NYHA I＋LVEF ≤30%＋缺血——把「ICD ＝ LVEF ≤35%」記死會漏掉細節（見 Figure 8）。
- CRT 要看「QRS 寬度 ＋ LBBB 型態 ＋ NSR」三個條件，不是低 EF 就裝；Figure 8 會把 Class 1／2a／2b 拆得更細。
- HFimpEF（EF 回到 >40%）不是停藥訊號：Step 2 明確把它留在 GDMT 路線。
- 緩和照護不必等到 Stage D：圖中註明「can be initiated before Stage D」，症狀負擔重就可以早點介入。
🔬 四大支柱的機轉與關鍵試驗（速覽）
| 支柱 | 機轉重點 | 關鍵試驗（HFrEF） |
|---|---|---|
| ARNi（取代 ACEi/ARB 為佳） | 同時抑制 neprilysin（增加利鈉肽）與阻斷 AT1 受體，改善重塑與利鈉 | PARADIGM-HF：相較 enalapril 降低心血管死亡／HF 住院 |
| Beta-blocker（carvedilol／metoprolol succinate／bisoprolol） | 阻斷交感過度活化、抗心律不整、逆轉重塑 | MERIT-HF、CIBIS-II、COPERNICUS：降低死亡 |
| MRA | 阻斷醛固酮促纖維化／鈉滯留，降低猝死 | RALES、EMPHASIS-HF：降低死亡與住院 |
| SGLT2i | 利鈉利尿、降前後負荷、改善心肌能量學、抗纖維化 | DAPA-HF、EMPEROR-Reduced：降低 HF 住院／心血管死亡（不論有無糖尿病） |
另外，diuretics（利尿劑）對有鬱血的病人是 COR 1，但它只改善症狀、不改變預後——是「讓病人舒服、利於滴定其他四支柱」的支援角色。
以下四張卡片，是把四大支柱各自「定錨」的關鍵試驗——它們就是把每一支柱推上 COR 1 的證據基礎：
🧪 PARADIGM-HF（2014, NEJM）— ARNi 取代 ACEi 的奠基試驗
設計：慢性 HFrEF（LVEF ≤40%、NYHA II–IV、NP 升高）N＝8399，sacubitril/valsartan（ARNi）對比 enalapril，雙盲隨機，中位追蹤約 27 個月（因明顯獲益提早中止）。
結果：主要終點（心血管死亡或 HF 住院）HR 0.80（95% CI 0.73–0.87；p<0.001）；全因死亡與心血管死亡亦顯著下降。安全性：ARNi 組低血壓較多，但咳嗽／高血鉀／腎功能惡化較 enalapril 少；血管性水腫罕見但需警覺。
臨床意義：撐起「ARNi 應取代 ACEi/ARB 作為第一支柱」（COR 1）。限制／易踩雷：由 ACEi 換 ARNi 須停 ACEi ≥36 小時以避免血管性水腫；試驗有 run-in 期篩除不耐受者，真實世界耐受度可能略低。
🧪 DAPA-HF（2019, NEJM）— SGLT2i 進入 HFrEF 的第一棒
設計：HFrEF（LVEF ≤40%、NYHA II–IV）N＝4744，dapagliflozin 10 mg 對比安慰劑（疊加在標準 GDMT 上），中位追蹤 18.2 個月；約 42% 有第二型糖尿病。
結果：主要終點（心血管死亡或 HF 惡化）HR 0.74（95% CI 0.65–0.85；p<0.001）；不論有無糖尿病獲益一致。安全性：未見糖尿病酮酸中毒或低血糖明顯增加。
臨床意義：把 SGLT2i 推上「第四支柱、不論有無 DM」（COR 1）。限制／易踩雷：起始時利尿劑可能需微調以免脫水；eGFR 極低者證據外推要謹慎。
🧪 EMPEROR-Reduced（2020, NEJM）— SGLT2i 第二棒，複製 DAPA-HF
設計：HFrEF（LVEF ≤40%、NYHA II–IV、NP 升高）N＝3730，empagliflozin 10 mg 對比安慰劑，中位追蹤 16 個月；納入更多較嚴重（低 EF、高 NP）族群。
結果：主要終點（心血管死亡或 HF 住院）HR 0.75（95% CI 0.65–0.86；p<0.001），主要由 HF 住院下降驅動；總 HF 住院 HR 0.70，並延緩 eGFR 下降（腎臟保護）。
臨床意義：與 DAPA-HF 共同確立 SGLT2i 的 COR 1 地位，兩藥皆可選。限制／易踩雷：對全因死亡的單獨效應未達顯著（事件以住院為主），別誤讀為「降死亡」的強證據。
🧪 RALES（1999, NEJM）— MRA 支柱的經典證據
設計：嚴重 HF（NYHA III–IV、LVEF ≤35%）N＝1663，spironolactone 25 mg 對比安慰劑（多數已用 ACEi＋利尿），平均追蹤 24 個月（提早中止）。
結果：全因死亡 RR 0.70（95% CI 0.60–0.82；p<0.001）（死亡率 35% vs 46%），進行性 HF 死亡與猝死皆下降；HF 住院 RR 0.65。安全性：男性女乳症約 10%，需監測血鉀與腎功能。
臨床意義：把 MRA 立為四支柱之一（COR 1）。限制／易踩雷：RALES 時代 SGLT2i／ARNi 尚未問世，且未廣用 beta-blocker；現代四藥併用時高血鉀風險疊加，起始與滴定要勤追鉀離子與 eGFR。
🖼️ 額外藥物治療（Figure 7）
來源：2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure (Circulation 2022;145(18):e895–e1032, doi:10.1161/CIR.0000000000001063) — 個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC/HFSA。
🧭 圖表逐步解析：Figure 7（Additional Medical Therapies for HFrEF）
這張圖在回答什麼問題：四支柱都到位、仍有症狀或特定情境時，還能疊哪些藥？各自的條件與 COR？
逐步走完（前提：GDMT 已優化）：
容易踩雷的地方：
- ivabradine 只對「NSR ＋ 心率 ≥70」有效：心房顫動者無效；而且要先把 beta-blocker 滴到最大耐受劑量，不是用 ivabradine 取代 beta-blocker。
- vericiguat 與 PDE5 抑制劑、其他 sGC 刺激劑（如 riociguat）不可併用，會嚴重低血壓。
- digoxin 治療窗窄：腎功能差、低體重、低血鉀／鎂、與多種藥交互作用都會中毒；目標血中濃度偏低（約 0.5–0.9 ng/mL）。
- potassium binder 是「保住 RAASi」的手段，不是讓你忽視高血鉀；仍要追蹤鉀與腎功能。
🖼️ CRT 適應症流程（Figure 8）
來源：2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure (Circulation 2022;145(18):e895–e1032, doi:10.1161/CIR.0000000000001063) — 個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC/HFSA。
🧭 圖表逐步解析：Figure 8（CRT Indications）
這張圖在回答什麼問題：哪些 HFrEF／心肌病病人該裝 CRT？條件是 EF、QRS 寬度、LBBB 型態與節律的組合。
逐步走完：
- LBBB 且 QRS ≥150 ms → CRT COR 1（最強適應症）。
- Non-LBBB 且 QRS ≥150 ms → COR 2a。
- LBBB 且 QRS 120–149 ms → COR 2a。
- Non-LBBB 且 QRS 120–149 ms → COR 2b。
容易踩雷的地方：
- CRT 最強證據在「LBBB ＋ QRS ≥150 ms」；non-LBBB 或 QRS 120–149 ms 的獲益遞減，COR 隨之下降——別把所有寬 QRS 一視同仁。
- QRS <120 ms 不建議 CRT（窄 QRS 反而可能有害，EchoCRT）。
- 要先 GDMT >3 個月再評估：藥物本身可能讓 EF 回升而不需裝置。
- 預期高比例 RV pacing（如完全 AV block）是獨立適應症：就算 EF 沒那麼低，選 CRT 可避免節律誘發的心肌病。
🖼️ 其他裝置與介入（Figure 9）
來源：2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure (Circulation 2022;145(18):e895–e1032, doi:10.1161/CIR.0000000000001063) — 個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC/HFSA。
🧭 圖表逐步解析：Figure 9（Additional Device Therapies）
這張圖在回答什麼問題：GDMT 優化後，還有哪些「裝置／介入」層級的選項？
逐步走完（前提：GDMT 已優化）：
容易踩雷的地方：
- secondary MR 一定要「先把 GDMT 做滿」再談 TEER：很多續發性 MR 在 GDMT 優化、逆重塑後逆流就減輕，不必急著介入（完整二尖瓣路徑見第 IV 篇 Figure 10）。
- TEER 有嚴格的解剖與血流動力學條件（LVEF 20–50%、LVESD ≤70 mm、PASP ≤70）——超出 COAPT 條件者證據不足。
- PA 壓力監測族群要謹慎篩選：它的價值取決於「有人會根據數據實際調藥」的照護系統，否則徒增成本。
- HFrEF 四大支柱（ARNi/ACEi/ARB、beta-blocker、MRA、SGLT2i）皆 COR 1，盡早、可同時低劑量起始再滴定。
- 特定情境疊加：非裔 NYHA III–IV 加 hydral-nitrates；LVEF ≤35% 且存活 >1 年裝 ICD；LBBB＋QRS ≥150 ms 裝 CRT。
- 額外藥物（Figure 7）：ivabradine（NSR＋HR ≥70，2a）、vericiguat／digoxin／PUFA／potassium binder（2b）。
- CRT（Figure 8）最強適應症＝LVEF ≤35% ＋ LBBB ＋ QRS ≥150 ms ＋ NYHA II–IV；高比例 RV 節律為獨立適應症。
- 其他裝置（Figure 9）：缺血＋適合解剖做 CABG（1）；secondary MR 先優化 GDMT 再 TEER（2a）；PA 壓力監測（2b）。
- 頑固（Stage D）→ 及早轉介專科評估 MCS／移植／緩和。
📖 References
- Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022;145(18):e895–e1032. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001063
- McMurray JJV, et al. (PARADIGM-HF) Angiotensin–Neprilysin Inhibition vs Enalapril in HF. N Engl J Med. 2014;371:993–1004. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1409077
- McMurray JJV, et al. (DAPA-HF) Dapagliflozin in HFrEF. N Engl J Med. 2019;381:1995–2008. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1911303
- Packer M, et al. (EMPEROR-Reduced) Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in HF. N Engl J Med. 2020;383:1413–1424. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2022190
- MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure (MERIT-HF). Lancet. 1999;353:2001–2007. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(99)04440-2
- Pitt B, et al. (RALES) The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with Severe HF. N Engl J Med. 1999;341:709–717. https://doi.org/10.1056/NEJM199909023411001
- Stone GW, et al. (COAPT) Transcatheter Mitral-Valve Repair in HF. N Engl J Med. 2018;379:2307–2318. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1806640
本文以教學為目的整理 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure；所有原文 Figure 之版權屬 American Heart Association／American College of Cardiology／Heart Failure Society of America。商業使用請洽 AHA/ACC/HFSA 取得授權。
