這份指引把「心律過慢要不要裝節律器、裝哪一種、怎麼裝、裝完怎麼顧」整套講完。三個主軸：(1) 先把症狀和心律對上號再說——沒有「症狀⟷心搏過緩」的相關證據，多半不該裝；長期 ILR（implantable loop recorder，植入式循環記錄器）在不常發作的不明原因暈厥升為 Class I。(2) 會傷心的右心室節律要少用——盡量減少不必要的 RV pacing，HFrEF 合併房室阻斷直接上 CRT。(3) conduction system pacing（His/左束支區）與 patient-centred 共享決策是新時代主軸。
📖 為什麼需要更新這份指引？
距 2013 版已過 8 年，三件事推動改版：(1) 診斷工具進步（ILR 普及、CMR/CT/PET 組織判讀、基因檢測），讓「找原因」更精準；(2) conduction system pacing（傳導系統節律，含 His bundle pacing 與 left bundle branch area pacing）從實驗走向臨床；(3) 大量證據累積，重整了 CRT 與 RV pacing 的取捨。整份指引貫穿一個價值觀：節律器是「有症狀且找到對應的心搏過緩」才裝，而且要選對模式、把對心臟的傷害降到最低。
• SND（sinus node dysfunction，竇房結功能不良）／AVB（atrioventricular block，房室傳導阻滯）——兩大心搏過緩成因。
• BBB（bundle branch block，束支傳導阻滯）；HV interval（His-ventricular interval，希氏束-心室傳導時間，EPS 測）。
• ILR（implantable loop recorder）；AECG（ambulatory ECG，動態心電圖）；EPS（electrophysiology study，電生理檢查）；CSM（carotid sinus massage，頸動脈竇按摩）。
• CRT（cardiac resynchronization therapy，心臟再同步治療；CRT-P 純節律、CRT-D 含去顫）；CSP（conduction system pacing）。
🌟 三大 Highlight
① 診斷先行、工具升級。沒有把症狀和心律對上號就裝節律器是大忌。對不常發作（<每月一次）、評估後仍不明原因的暈厥，長期 ILR 監測升為 Class I（Level A）。CSM、tilt test、exercise test、CMR/CT/PET 組織判讀、基因檢測都有了明確定位。
② CRT 與 RV pacing 的取捨重整。HFrEF（LVEF <40%）合併高度房室阻滯、需要心室節律者，CRT 取代 RV pacing 由 IIa 升為 Class I；symptomatic AF 心率難控、要做 AVJ ablation 的 HFrEF 病人，CRT 也升為 Class I。
③ Conduction system pacing + 共享決策。His bundle pacing 與 left bundle branch area pacing 第一次有專章；並把 patient-centred care／shared decision-making 寫成 Class I 的照護原則。
🧭 全指引核心架構（文字版）
整份指引可想成一條主線：① 評估（症狀⟷心律對號，找可逆原因）→ ② 適應症（SND／AVB／BBB+syncope／reflex syncope 各有門檻）→ ③ 模式與部位選擇（DDD vs VVI、minimize RV pacing、CRT、conduction system pacing、leadless）→ ④ 特殊情境（AMI、術後、TAVI、先天、HCM、罕見病、懷孕）→ ⑤ 植入、併發症、術後管理（抗凝、感染、MRI、放療、追蹤、何時不再需要）。本系列五篇就是照這條主線拆解。
🫀 Figure 2：心搏過緩的分類
來源：2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy (European Heart Journal 2021;42:3427–3520, doi:10.1093/eurheartj/ehab364, PMID: 34455430) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHRA。
🧭 圖表逐步解析：Figure 2（documented vs suspected bradyarrhythmias 分類）
這張圖在回答什麼問題：把「心搏過緩」先依「有沒有被記錄到」分流，決定走哪條評估路。
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- 把「疑似」當「已確診」直接裝：未記錄到心搏過緩就植入，常裝了沒用；先用 ILR 抓證據。
- 忽略 brady-tachy 型 SND：這類病人需要節律治療「保底」才能安全使用控制心房頻脈的藥物。
🔍 Figure 3：疑似心搏過緩的初步評估
來源：2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy (European Heart Journal 2021;42:3427–3520, doi:10.1093/eurheartj/ehab364, PMID: 34455430) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHRA。
🧭 圖表逐步解析：Figure 3（initial evaluation）
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- 漏問藥物：許多心搏過緩是藥物造成的可逆性問題，停藥即解，不必裝。
- 不查可逆代謝/感染原因：甲狀腺、電解質、Lyme、digitalis 中毒等都要排除（Class I 的 specific lab tests）。
🧭 Figure 4：心搏過緩與傳導疾病的評估演算法
來源：2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy (European Heart Journal 2021;42:3427–3520, doi:10.1093/eurheartj/ehab364, PMID: 34455430) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHRA。
🧭 圖表逐步解析：Figure 4（evaluation algorithm）
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- 對不常發作的暈厥用短時程 Holter：發作稀疏時 24–48h Holter 抓不到，ILR（可記錄數年）才是正解（Class I A）。
- EPS 陰性就排除：EPS 敏感度有限，陰性不能完全排除間歇性 AVB；高度懷疑者老弱可直接經驗性節律。
- CSM 沒先排除頸動脈狹窄：有 TIA/stroke 史或頸動脈雜音者先做頸動脈超音波，避免 CSM 併發症。
📊 2013 → 2021 重大變更摘要
| 主題 | 2013 立場 | 2021 立場 | 為什麼改 |
|---|---|---|---|
| 不常發作不明暈厥的長期 ILR 監測 | （未明列為 I） | I A（新） | ILR 抓到症狀⟷心律相關的證據力強，避免盲目植入 |
| HFrEF（<40%）+ 高度 AVB 需心室節律 | CRT 優於 RV：IIa | I | RV pacing 會誘發心室不同步與心衰竭惡化；CRT 降低 morbidity（含 AF 病人） |
| symptomatic AF 心率難控 + 要做 AVJ ablation 的 HFrEF | IIa | I | APAF-CRT 顯示 ablate-and-pace + CRT 降低死亡率 |
| HF + SR + LVEF ≤35% + QRS 130–149 ms + LBBB | I | IIa | 較窄 QRS 的 CRT 效益較不確定，下修以反映證據 |
| 傳統 PM/ICD 後出現症狀性 HF（LVEF ≤35%）且高比例 RV pacing → 升級 CRT | I | IIa | 升級效益的隨機證據有限，務實下修 |
| MRI-conditional 系統做 MRI | IIa | I | 大量安全性資料支持，依原廠規範可安全執行 |
| 無症狀 pause >6 s（sinus arrest）節律 | IIa | IIb | 無症狀停搏的節律效益較弱，下修 |
| conduction system pacing（His／LBBAP） | — | 新增專章 | 技術成熟、提供生理性節律的新選項 |
| patient-centred care / 共享決策 | — | I（新） | 把病人偏好與照護目標納入決策制度化 |
整理自 原文 Table 4（New recommendations）與 Table 5（Changes since 2013）。COR 色塊僅含 Class，Level 另述。來源：2021 ESC pacing/CRT guidelines（doi:10.1093/eurheartj/ehab364）。
📚 本系列導覽（共 5 篇）
- (I) 總論與評估（本篇）：架構、心搏過緩分類與評估（Fig 2–4）。
- (II) 心搏過緩與傳導疾病的節律器治療：SND、AVB、BBB+syncope、reflex syncope、模式選擇（Fig 5–8）。
- (III) CRT 與替代節律策略：CRT 適應症、AVJ ablation、His／LBBAP、leadless（Fig 9–11）。
- (IV) 特殊情境的節律適應症：AMI、術後、TAVI、先天、HCM、罕見病、懷孕（Fig 12）。
- (V) 植入流程、併發症與術後管理：抗凝、感染、MRI、放療、追蹤、共享決策（Fig 13–16）。
- 節律器是「有症狀且找到對應心搏過緩」才裝；先把症狀⟷心律對號。
- 不常發作不明暈厥 → 長期 ILR（Class I A）；運動相關 → exercise test；疑反射性 → CSM/tilt；bifascicular + 暈厥 → EPS（HV ≥70 ms 陽性）。
- 影像 TTE（I），年輕/特定病因加 CMR/CT/PET（IIa）；早發傳導疾病做基因檢測（IIa）。
- 2013→2021 重整：HFrEF+AVB 用 CRT（IIa→I）、AVJ ablation+CRT（IIa→I）、QRS 130–149 LBBB CRT（I→IIa）、MRI-conditional（IIa→I）。
- 新增 conduction system pacing 專章與 patient-centred 共享決策（I）。
📖 References
1. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021;42(35):3427–3520. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab364（PMID: 34455430）
2. Corrigendum. Eur Heart J 2022;43(17):1651. https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/17/1651/6530091
本文以教學為目的整理 2021 ESC pacing/CRT 指引，所有原文 Figure 之版權屬 ESC/EHRA；商業使用請洽 ESC 取得授權。
