ACS 是急症，決策節奏和 SIHD 完全不同。本篇用三張原文流程圖把三個情境走完：STEMI 的血管重建適應症（Figure 3）、STEMI 非梗塞血管要不要一起打（Figure 4）、NSTE-ACS 的侵入時機（Figure 5）。
- Time is myocardium——壞死波前（wavefront of necrosis）：STEMI 是冠狀動脈完全阻塞，缺血從心內膜向心外膜像波浪一樣推進，每分鐘都有心肌不可逆壞死。所以 primary PCI 的所有時間目標（FMC-to-device、door-to-balloon）都是在跟這道波前賽跑——這就是「<12 小時要盡快打通」與「完全阻塞 >24 小時又無症狀就別打（OAT：心肌早死透了，晚期打開沒有好處還增風險）」背後的同一個生理。
- 休克時為什麼「只打 culprit」反而較好（CULPRIT-SHOCK 的血流動力學邏輯）：心源性休克的病人心輸出已經崩潰、器官低灌流。在同一次手術把非梗塞血管也打了，會：(1) 增加顯影劑量→惡化腎；(2) 拉長手術、增加 no-reflow 與心律不整；(3) 對本來靠側枝供血的區域施加風險。淨效果是增加死亡與腎替代治療。所以休克時先穩住、只處理罪魁血管，其餘延後評估——這與「穩定 STEMI 傾向分期完全血管重建（COMPLETE）」並不矛盾，差別就在「有沒有休克」。
- NSTE-ACS 為何用「風險」決定時機而非一律急做：NSTE-ACS 多是非完全阻塞（有殘餘血流），沒有 STEMI 那種波前壓力，所以可以用 GRACE／臨床不穩定度分層——只有休克／頑固缺血／電氣不穩定才需「像 STEMI 一樣」立即（<2 h）導管。
本篇縮寫先定義：ACS（acute coronary syndrome，急性冠心症）、STEMI（ST-elevation myocardial infarction，ST 段上升型心肌梗塞）、NSTE-ACS（non–ST-elevation ACS，非 ST 段上升型 ACS）、PCI（percutaneous coronary intervention，經皮冠狀動脈介入）、primary PCI（直接 PCI，STEMI 的首選再灌流）、IRA（infarct-related artery，梗塞相關血管／culprit）、non-culprit／non-IRA（非梗塞相關血管）、CABG（coronary artery bypass grafting）、cardiogenic shock（心源性休克）、GRACE score（ACS 風險評分）、complete revascularization（完全血管重建）、GDMT（guideline-directed medical therapy）。
🖼️ STEMI 血管重建適應症（Figure 3）
來源：2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization (Circulation 2022;145(3):e18–e114, doi:10.1161/CIR.0000000000001038) — 圖片取自 AHA 官方 guideline slide set，個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 3（Indications for Revascularization in STEMI）
這張圖在回答什麼問題：STEMI 病人依「症狀發作時間」與「臨床狀態」，該 primary PCI、CABG 還是不處理？
逐步走完：
- 心源性休克或心衰竭 → 「PCI 可行？」YES → Primary PCI 1；NO → CABG 1。
- 持續缺血、心衰竭或電氣不穩定 → Primary PCI 2a。
- 症狀發作在 12–24 小時內 → PCI 2a。
- 完全阻塞的梗塞血管 >24 小時、且無症狀或嚴重缺血 → PCI 3: No Benefit。
容易踩雷的地方：
- 「完全阻塞 >24 小時且無症狀」不該打（3: No Benefit）——這就是 OAT 試驗的教訓，晚期打開沉默的閉塞血管沒有好處。
- 心源性休克／心衰竭即使 ≥12 小時仍積極再灌流（PCI 1，不可行則 CABG 1）——時間窗對休克放寬。
- CABG 在 STEMI 是少數情境（PCI 不可行＋大面積風險，或休克 PCI 不可行）；多數 STEMI 走 primary PCI。
🖼️ STEMI 非梗塞血管的血管重建（Figure 4）
來源：2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization (Circulation 2022;145(3):e18–e114, doi:10.1161/CIR.0000000000001038) — 圖片取自 AHA 官方 guideline slide set，個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 4（Revascularization of Non–Infarct-Related Lesions in STEMI）
這張圖在回答什麼問題：STEMI 把 culprit 打好後，剩下穩定的非梗塞血管，要不要、什麼時候、怎麼處理？
逐步走完：
- YES → 常規打非梗塞血管＝3: Harm（CULPRIT-SHOCK）→ 延後非梗塞血管處理。
- NO → 進 Step 3。
- YES → 「複雜多血管非梗塞病變？」YES → Heart Team 討論 1 → 分期 PCI 或 CABG 2a；NO → 分期 PCI 處理非梗塞血管 1。
- NO → Heart Team 討論 1 → GDMT。
容易踩雷的地方：
- 最大的雷：休克時順手把其他血管也打了。CULPRIT-SHOCK 顯示這會增加死亡／腎衰竭——休克時只打 culprit，其餘延後（3: Harm）。
- 穩定 STEMI 的非梗塞血管傾向「分期、完全血管重建」（COMPLETE，Class 1）——但多半分期做，不一定同次。
- 同次處理非梗塞血管只在「低風險＋低複雜度」時是 2b，不是常規。
- 複雜多血管走 Heart Team，可能 CABG（2a）而非硬做 PCI。
🖼️ NSTE-ACS 的侵入時機（Figure 5）
來源：2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization (Circulation 2022;145(3):e18–e114, doi:10.1161/CIR.0000000000001038) — 圖片取自 AHA 官方 guideline slide set，個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 5（Timing of Invasive Strategy in NSTE-ACS）
這張圖在回答什麼問題：NSTE-ACS 病人多急？是「現在就導管」還是「住院期間擇期」？
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- 「立即」與「24 小時內」是不同等級：休克／不穩定才是 immediate（1）；單純 GRACE 高是 early within 24 h（2a）——別把所有 NSTE-ACS 都當成要馬上推導管室。
- GRACE >140 是高風險的代表性門檻，但臨床判斷（再發缺血、肌鈣蛋白動態、心電圖變化）同樣納入。
- 中低風險者可在出院前擇期侵入（2a），不必半夜緊急——但仍是住院期間完成，不是出院後門診拖延。
📋 ACS 血管重建建議總表（COR / LOE）
| 情境 | 建議 | COR / LOE |
|---|---|---|
| STEMI，症狀 <12 h | primary PCI（梗塞血管）改善存活 | 1 A |
| STEMI＋心源性休克/嚴重心衰竭 | 即使 >12 h 仍 PCI（不可行則 CABG） | 1 B-R |
| STEMI、完全阻塞 >24 h、無症狀/缺血 | 不常規 PCI 該血管（OAT） | 3：No Benefit B-R |
| STEMI 穩定、非梗塞血管 | 分期完全血管重建以降事件 | 1 A |
| STEMI＋休克、非梗塞血管 | 不常規於同次處理非梗塞血管 | 3：Harm B-R |
| NSTE-ACS＋休克/頑固缺血/不穩定 | 立即侵入策略 | 1 A |
| NSTE-ACS 臨床高風險（GRACE >140） | 24 小時內早期侵入 | 2a B-R |
| NSTE-ACS 中/低風險、已穩定 | 住院期間出院前侵入 | 2a B-R |
整理自 2021 ACC/AHA/SCAI Revascularization Guideline Section 6（ACS）。
🧪 兩個定義 ACS 血管重建策略的試驗
🧪 COMPLETE（2019, NEJM）— STEMI 多血管：完全 vs 僅梗塞血管
設計：4,041 名 STEMI＋多血管病變、culprit PCI 成功後穩定者，隨機分期完全血管重建對僅梗塞血管；中位追蹤 3 年。
結果：第一共同主要終點（CV 死亡或新 MI）7.8% vs 10.5%，HR 0.74（95% CI 0.60–0.91）；第二共同主要終點（再加缺血驅動血管重建）HR 0.51（0.43–0.61）。
臨床意義：穩定 STEMI 應完全處理顯著非梗塞病灶（Class 1），多採分期而非同次。
🧪 CULPRIT-SHOCK（2017, NEJM）— 心源性休克：只打 culprit 反而較好
設計：706 名 AMI＋多血管病變＋心源性休克者，隨機「僅 culprit PCI（可分期再處理）」對「立即多血管 PCI」；主要終點 30 天死亡或腎替代治療。
結果：30 天死亡/RRT 45.9%（culprit-only）vs 55.4%（multivessel），RR 0.83（95% CI 0.71–0.96）；死亡 RR 0.84。
臨床意義：休克時只打 culprit，其餘延後——同次多血管 PCI 反增死亡/腎衰竭（Figure 4 的 3：Harm）。
- STEMI：<12 h → primary PCI（1）；休克／心衰竭即使較晚仍積極再灌流；完全阻塞 >24 h 無症狀不打（3: No Benefit）。
- STEMI 非梗塞血管：穩定者傾向分期完全血管重建（1）；休克時不常規打非梗塞血管（3: Harm）。
- NSTE-ACS：休克／不穩定 → 立即侵入（1）；GRACE >140 → 24 h 內早期侵入（2a）；中低風險 → 出院前侵入（2a）。
📖 References
- Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization. Circulation. 2022;145(3):e18–e114. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001038
- Mehta SR, et al. (COMPLETE) Complete Revascularization with Multivessel PCI for MI. N Engl J Med. 2019;381:1411–1421. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1907775
- Thiele H, et al. (CULPRIT-SHOCK) PCI Strategies in Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2017;377:2419–2432. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1710261
本文以教學為目的整理 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization；所有原文 Figure 之版權屬 American Heart Association／American College of Cardiology。商業使用請洽 AHA/ACC 取得授權。
