🎯 Take-home Message
- ECG 是 MI 診斷的入口，但不是判決。第四版重申：first medical contact 後 ≤ 10 min 必須完成 12-lead ECG；初次 ECG 非診斷性 + 持續症狀者，每 15–30 min 重做或用 continuous ECG 監測。
- ST elevation 的「contiguous-lead + 高度切點」：V2–V3 需要更高切點（男 ≥40y: ≥ 2 mm；男 <40y: ≥ 2.5 mm；女不分齡: ≥ 1.5 mm）；其他導程一律 ≥ 1 mm；ST depression 切點 ≥ 0.5 mm。有 baseline ECG 對照時，新 J-point 抬高 ≥ 1 mm 即視為缺血。
- STEMI equivalents（第四版新增/強調）：(1) aVR ST 抬高 > 1 mm 合併廣泛 ST depression → LM 或 multi-vessel disease；(2) 新發 non-rate-related RBBB 合併 ST/T 變化 → LAD occlusion 風險高；(3) Wellens-type T inversion（precordial 對稱深 T 倒置）+ posterior MI（V1–V3 upsloping ST depression + 末尾正向 T）。
- Supplemental leads：左迴旋支懷疑 → V7–V9（切點 0.5 mm；男 <40y 用 1 mm）；右心室 MI 懷疑 → V3R–V4R（切點 0.5 mm；男 <30y 用 1 mm）。
- Confounders 多到記不完：LBBB / RBBB / pacemaker / LVH / AF / pre-excitation / TTS / pericarditis / Brugada / cardiac memory — 每個都可能模仿或遮蔽 ischaemic ECG 變化。關鍵：對照 baseline、看 dynamic change、不要只看單張。
- 影像的角色：Echo 是「即時可用」首選；CMR 是 MINOCA / TTS / myocarditis 鑑別的金標準（LGE pattern：ischaemic = subendocardial → transmural；non-ischaemic = mid-wall / subepicardial / insertion points）；CCTA 對低-中度風險 ED 胸痛、cTn 正常者可幫助 rule-out CAD（但不能單獨診斷 MI）。
📘 Section 27：ECG 在 MI 診斷的核心地位
時間就是 ECG
- First medical contact (FMC) 後 ≤ 10 min 必須完成 12-lead ECG（ESC 2017 STEMI、2020 NSTEACS 指引一致）。
- 院前 ECG（救護車）可顯著縮短再灌流時程 — STEMI 可直送有 PCI capability 的醫院（120 min 內目標）。
- 初次 ECG 非診斷性但症狀持續或反覆：15–30 min 重做，或用 continuous 12-lead 監測（如有）。
- 再灌流成功通常會看到 ST 段大幅且迅速下降（> 50% resolution）— serial ECG 是評估再灌流的好工具。
單張 ECG 為何不夠
急性缺血常伴動態的 ECG 變化；對照之前的 ECG（pre-admission、baseline）可幫忙判斷某個 ST/T 變化是「新發」還是「old finding」— 但絕對不能因為等舊 ECG 而延遲治療。
🧭 圖表逐步解析：Figure 8 + Table 2 — 怎麼量 ST 抬高、怎麼判定「缺血性」
來源：Fourth universal definition of myocardial infarction (2018), Eur Heart J 2019;40:237–269（doi:10.1093/eurheartj/ehy462）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC/ACC/AHA/WHF 2018。
這張圖在回答什麼問題：「ST 抬高 1 mm」這句話到底怎麼量？第四版選擇用 QRS onset 當參考點而不是 TP segment，因為 acute setting 常有 tachycardia + baseline shift，TP 不可靠。
逐步走完：
Step 1：定 reference point = QRS onset（箭頭 1）。不是 TP isoelectric，不是 PR — 是 Q wave / R wave 起跳的那一點。在 baseline 不穩或 tachycardia 時，QRS onset 比 TP 段穩定。
Step 2：定 J-point（箭頭 2）。QRS 結束、ST 段開始的那一點。在某些 morphology（slurred、notched）J-point 不好定，可參考最高/最低的轉折處。
Step 3：垂直量 box 數。以 line tracing 的「上緣」對「上緣」量（不是中線、不是下緣）。標準 ECG 1 mm = 0.1 mV。
Step 4：套切點（Table 2）。
ST elevation：兩個 contiguous leads 新發 J-point 抬高：
ST elevation：兩個 contiguous leads 新發 J-point 抬高：
- V2–V3：男 ≥ 40y → ≥ 2 mm；男 < 40y → ≥ 2.5 mm；女不分齡 → ≥ 1.5 mm
- 其他所有導程：≥ 1 mm
- 若有舊 ECG 可比對，「新發 J-point 抬高 ≥ 1 mm」（與舊 ECG 比）一律視為缺血。
- 新發 horizontal 或 downsloping ST depression ≥ 0.5 mm（兩個 contiguous leads）
- 或 T inversion > 1 mm（兩個 contiguous leads + prominent R wave 或 R/S > 1）
Step 5：判讀「contiguous」的意思。連續導程 group：(a) inferior — II, III, aVF；(b) lateral — I, aVL, V5, V6；(c) anterior — V1–V6。例如：V2 ≥ 2 mm + V1 ≥ 1 mm（男 ≥ 40y）符合「兩個 contiguous」。
容易踩雷的地方：
- 把 V2–V3 與其他導程都套同一切點 ≥ 1 mm 是錯的 — V2–V3 的健康男性常有 > 1 mm「正常」J-point 抬高（甚至到 2.5 mm）。一律 ≥ 1 mm 會大量假陽性。
- 性別差異：女性的 V2–V3 J-point 抬高比男性低 — 用男性切點會漏診女性 anterior STEMI。第四版採用獨立女性切點 1.5 mm。
- 單純 V2–V3 抬高 1–2 mm（男 ≥40y）可能是正常變異；< 1.5 mm 在女性也可能正常。臨床懷疑時要重做 ECG、抽 cTn、做影像。
- Tachycardia 時 baseline 容易飄，TP 段做 reference 會失準。第四版強調用 QRS onset。
- Table 2 不是窮舉 — 比 Table 2 切點更小的 ST/T 變化也可能是真的缺血（特別是已知 CAD 患者）。臨床懷疑高時不要因為「沒到 1 mm」就放掉。
- 不要把 ST 抬高直接等同 STEMI。鑑別包括：早期復極（early repolarization）、acute pericarditis、LVH、LBBB、Brugada、TTS、acute cor pulmonale、hyperkalemia、myocarditis 等。看 reciprocal changes、看 dynamic、看症狀、結合 cTn。
📘 STEMI Equivalents — 第四版強調的「不容錯過」
① aVR ST elevation — LM / multi-vessel 的警鈴
第四版特別點名：aVR ST 抬高 > 1 mm 合併廣泛 ST depression（≥ 6 leads）提示 left main 或 multi-vessel disease。aVR ST 抬高也可同時出現在 anterior 或 inferior STEMI，且與較高 30 天死亡率相關。臨床操作：這種 ECG 應立即啟動 STEMI pathway（urgent angiography），不要因為「沒典型 V2–V3 ST 抬」而拖延。
② Wellens-type T inversion — 警示 LAD 嚴重病變
Precordial leads（特別 V2–V3）出現深、對稱的 T 倒置（Wellens type B）— 即使當下 cTn 正常、ST 段未抬，仍提示近端 LAD critical stenosis。第四版列入 LAD occlusion 的 ECG 警示組合：no ST elevation + prominent symmetrical T waves / upsloping ST depression > 1 mm + symmetric deep T inversion （≥ 2 mm）。
③ Posterior MI — 別漏掉左迴旋支
V1–V3 的 ST depression（特別 isolated ≥ 0.5 mm，terminal T positive）提示 inferobasal（posterior） ischaemia — 過去稱 posterior infarction。對應的 LCx occlusion 在前壁 12-lead 常被低估。應立即記錄 V7–V9 後側壁導程確認。
④ Right ventricular MI — Inferior STEMI 必須做
Inferior STEMI（II, III, aVF）患者，aVR 或 V1 ST 抬 ≥ 1 mm 或 inferior ST 抬高且右側 V3R–V4R ST 抬 ≥ 0.5 mm（男 < 30y 用 1 mm）→ 強烈支持 RV infarction。RV MI 的右側 ECG 變化可能 transient，初次沒看到不能排除；影像（echo 看 RV 功能）可補充。臨床意義：RV infarction 容易合併 hypotension + 對 nitrate / diuretic 敏感（容量依賴），輸液策略不同。
⑤ Non-rate-related new RBBB（第四版新概念）
過去 LBBB 被視為 STEMI equivalent 的條件較為清楚，RBBB 則常被忽略。第四版納入：新發、非心率相關的 RBBB 合併特定 repolarization 異常（V1–V4 以外的 ST elevation ≥ 1 mm 或 ST/T abnormality）→ 視為缺血指標，可能對應 LAD occlusion。研究顯示：新發 RBBB 即使沒明顯 ST/T 變化，TIMI 0–2 flow 比例高達 66%（vs > 90% 在合併 ST/T 變化者）— RBBB 本身已是壞 prognosis。
📘 Section 28：Supplemental Leads — 別漏掉 left circumflex 與 RV
| 導程 | 位置 | 切點 | 適用情境 |
|---|---|---|---|
| V7 | 左後 axillary line，第 5 肋間 | ST elevation ≥ 0.5 mm （男 < 40y: ≥ 1 mm，較專一） | 懷疑 LCx 急性閉塞 — 特別 V1–V3 有 ST depression 時 |
| V8 | 左 mid-scapular line，第 5 肋間 | 同 V7 | 同 V7 |
| V9 | 左 paraspinal border，第 5 肋間 | 同 V7 | 同 V7 |
| V3R | 右側胸壁對應 V3 位置 | ST elevation ≥ 0.5 mm （男 < 30y: ≥ 1 mm，較專一） | Inferior STEMI 時懷疑 RV infarction |
| V4R | 右側胸壁對應 V4 位置 | 同 V3R | 同 V3R |
什麼時候要做 supplemental leads？
- 缺血性胸痛 + 初次 12-lead ECG non-diagnostic → 拿 V7–V9（找 LCx 閉塞）。
- V1–V3 有 ST depression（特別 isolated）→ 拿 V7–V9。
- Inferior STEMI → 拿 V3R–V4R（找 RV involvement）。
📘 Section 29：ECG of myocardial injury — 與 acute MI 的 ECG 不一定區分得開
單張 ECG 無法把 acute myocardial injury（不論缺血或非缺血）與 acute MI 完美區分。Rapidly developing dynamic ECG changes + 對應的臨床表現 是診斷 MI 的關鍵。但要記住：myocarditis、TTS、cardiac contusion 等非缺血性 injury 也有顯著 ECG 變化（如 widespread ST elevation in myo/pericarditis）— 需要影像、cTn pattern、臨床 context 一起判讀。
📘 Section 30：Prior / Silent MI — Q wave 的學問
Table 3 摘要 — Pathological Q wave 的 ECG 標準
| 導程 | 條件 | 備註 |
|---|---|---|
| V2–V3 | 任何 Q wave > 0.02 s 或 QS complex | 標準較嚴 — V2-V3 平常不該有 Q |
| I, II, aVL, aVF, V4–V6 | Q wave ≥ 0.03 s 且 ≥ 1 mm depth 或 QS complex （須在 contiguous group 內的兩個導程） | Contiguous groups：(I, aVL)、(V1–V6)、(II, III, aVF) |
| V1–V2 | R wave > 0.04 s 且 R/S > 1，伴隨 concordant 正向 T （在無傳導異常下） | 等同「mirror image of posterior MI Q wave」 |
| V7–V9 | 同 I, II, aVL, aVF, V4–V6 標準 | — |
Silent / Unrecognized MI
- 定義：無症狀患者在 routine ECG 出現新發 pathological Q wave，或影像有 MI evidence（不能歸因於 interim PCI / ACS 入院）。
- 佔所有 non-fatal MI 的 9–37%（依研究設計而異），長期死亡率顯著上升。
- 常見族群：年長、糖尿病、CKD、autonomic neuropathy。
- 不要被假性 Q wave 騙：lead 位置不對、技術錯誤（lead reversal）、QRS 異常 都可能造成「新發 Q」假象。重複 ECG（正確 lead 位置）+ 影像確認。
Criteria for prior / silent MI（任一即符合）
- Pathological Q waves（依 Table 3），不論有無症狀，已排除非缺血性原因；
- 影像顯示 viable myocardium loss，pattern 符合缺血性；
- 病理發現舊 MI 證據。
📘 Section 31：ECG Confounders — 何時 Q wave 不是 MI
| Pseudo-Q 來源 | 機轉/特徵 |
|---|---|
| 正常 V1 QS 形態 | 正常變異，無 MI |
| Lead III Q wave | Q < 0.03 s 且 < 0.25 R amp 且 frontal QRS 軸 -30 ~ 0° → 正常 |
| aVL Q wave | 正常變異（frontal QRS 軸 60–90°） |
| Septal Q（I, aVL, aVF, V4–V6） | < 0.03 s 且 < 0.25 R → 生理性 |
| Pre-excitation（WPW） | Δ wave 干擾，可形成假性 Q |
| Cardiomyopathy | HCM、infiltrative（amyloidosis、sarcoid） |
| TTS | 急性期可有 Q wave 樣形態 |
| LBBB / LAFB / LVH | 傳導異常 → V1–V2 QS 或假性 Q |
| RVH / Acute cor pulmonale | 右心張力 → S1Q3T3 樣變化（典型 PE） |
| Myocarditis | ECG 多樣，可包含假性 Q |
| Hyperkalemia | QRS 變寬、QS-like 形態 |
同樣道理，ST/T 變化也有許多 confounder：pericarditis（diffuse ST elevation + PR depression）、early repolarization、LVH、Brugada、LBBB、HCM、CNS event（giant T inversion）。關鍵：對照舊 ECG、看 dynamic、看 reciprocal changes、結合 cTn 與症狀。
📘 Section 32：Conduction Disturbances & Pacemakers
LBBB
- 傳統「new LBBB」= STEMI 的概念已被精緻化。第四版採用 Sgarbossa criteria 的精神：concordant ST elevation ≥ 1 mm（與主導 QRS 同方向）是 acute MI 的可靠指標。
- 新發或假設新發 LBBB 合併 ischaemic 症狀 → 不良預後；應緊急評估再灌流。
- chronic LBBB 患者，須對照 baseline ECG。
RBBB（新概念，第四版強調）
- 新發/假設新發 RBBB 合併特定 repolarization（V1–V4 以外的 ST elevation ≥ 1 mm 或 ST/T 異常）→ acute ischaemia 警示。
- 單純新發 RBBB 但無 ST/T 變化：仍有 66% TIMI 0–2 flow — 也是不良預後訊號。
- 傳統 V1 ST 抬高在 RBBB 是正常（QRS-T 不一致），不視為缺血。要找 V1-V4 以外導程的變化。
Pacemaker（特別 RV-paced）
- 類似 LBBB 的 ST/T 解讀（Sgarbossa-type — concordant ST elevation 為 ischaemic）。
- 非節律器依賴患者可暫關節律器看 native QRS（小心 cardiac memory 帶來的 stimulation-induced T 變化）。
- Biventricular pacing 的缺血判讀最困難 — 需仰賴 cTn 動態 + 影像。
Cardiac Memory（電性重塑，新概念）
長期 RV pacing、tachyarrhythmia、ablation 後的 native QRS 恢復時，T 波倒置（diffuse）可能持續數天到數週 — 看起來像 ischaemic T inversion，但本質是電性重塑記憶。不要被誤導。
📘 Section 33：AF 與 ECG 缺血判讀
AF + RVR（rapid ventricular response）或 SVT 時，ST depression / T inversion 可能在無 CAD 下出現。可能機轉：
- Cardiac memory（快速異常活化後遺留）；
- Rate-related conduction disturbance；
- Tachycardia 造成 demand > supply（細胞缺氧 + repolarization 異常）。
關鍵原則：新發 AF + baseline cTn 升高 + 新發 ST depression 不能自動歸為 Type 2 MI。需要：
- 有缺血症狀嗎？
- 症狀的時間軸與 AF onset 的關係？
- cTn 有沒有 changing pattern？
- 影像或 angiography 有沒有支持證據？
若無缺血證據，應歸類為 myocardial injury，而非 Type 2 MI。
📘 Section 34：Imaging Techniques — 各種影像的角色與限制
Echocardiography — 即時、可攜、首選
- 強項：同時評估 cardiac structure + function；regional wall motion abnormality（RWMA）在 > 20% transmural thickness 受影響時即可偵測。
- 新發 RWMA + cTn rise/fall + 無其他原因 → 支持 MI 診斷。
- 可排除：acute pericarditis、severe AS、HCM、aortic dissection、massive PE — 都會「mimic」MI 的臨床表現。
- 對 STEMI 後的機械性併發症（VSD、papillary muscle rupture、free wall rupture、tamponade）尤其關鍵。
- contrast echo 可改善 endocardial border、評估 perfusion / microvascular obstruction。
- tissue Doppler / strain imaging 可量化區域功能（subclinical ischaemia 偵測）。
Radionuclide imaging — 直接看 viability
- SPECT tracers：201Tl chloride、99mTc sestamibi / tetrofosmin。
- PET tracers：18F-FDG（metabolism）、82Rb（perfusion）。
- 是唯一可直接評估 viability 的常用方法；可偵測 5–10 g 心肌（約 4% 心肌量）。
- 解析度較 CMR 低 — 小範圍 MI 可能漏掉。
- ECG-gated 可同時看 motion、thickening、global function。
CMR — MINOCA、TTS、myocarditis 鑑別的金標準
- 強項：高解析度 + 高 tissue contrast；LGE（late gadolinium enhancement）pattern 可區分缺血 vs 非缺血損傷（看下一節 Figure 9）。
- 急性期可看 oedema（T2-weighted）→ 區分 acute vs chronic injury。
- 可量化 myocardium at risk、myocardial salvage、microvascular obstruction、intramyocardial haemorrhage、infarct size — 對預後評估有強相關。
- 對「MI with non-obstructive coronaries（MINOCA）」、TTS、myocarditis、embolic infarction、MI with spontaneous recanalization 等情境特別有幫助。
- 可偵測小至 1 g 的 subendocardial MI。
CCTA — 低-中度急性胸痛 ED 評估
- 第四版正式納入：cTn 正常的低-中度風險 ED 胸痛患者，可用 CCTA 排除 CAD（rule-out）。
- 同時可排除：pulmonary embolism、aortic dissection（合適 contrast protocol 下，即「triple rule-out」）。
- 不能單獨用 CCTA 診斷 MI（解剖學評估，不直接看 viability/perfusion）。
- 梗塞心肌在 CCTA 早期可見 focal LV myocardial enhancement 下降；晚期則 hyper-enhancement（類似 LGE-CMR）— 但 routine 不用於診斷 MI。
🧭 圖表逐步解析：Figure 9 — CMR LGE pattern 區分 ischaemic vs non-ischaemic
來源：Fourth universal definition of myocardial infarction (2018), Eur Heart J 2019;40:237–269（doi:10.1093/eurheartj/ehy462）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC/ACC/AHA/WHF 2018。
這張圖在回答什麼問題：同樣是「心肌有白色強化」，怎麼判斷它是缺血性 MI 的 scar，還是 myocarditis、HCM、amyloidosis 等非缺血性疾病？答案在 LGE 的「分布位置」。
逐步走完：
Step 1（先確認是 LGE 不是 perfusion defect）：LGE 是 contrast 注射後 10–20 min 才看，反映細胞外空間擴大（fibrosis、scar）。Perfusion defect 是 first-pass 看到的「黑洞」。兩者意義不同。
Step 2（ischaemic pattern — 上排）：
- Transmural（跨全層）：完全閉塞、延遲再灌流，預後較差。
- Subendocardial（內層）：非全層 MI，仍是缺血性，從 subendocardium 起始。
- Focal subendocardial：局部 subendocardial，更小範圍 MI。
- 共通特徵：所有 ischaemic scar 一律「從 subendocardium 起始」延伸到 epicardium（< 50% wall thickness 或 > 50%）。對應的是冠狀動脈領域（coronary territory）— 沿一條 LAD / LCx / RCA 的分布。
Step 3（non-ischaemic pattern — 下排）：
- Subepicardial（外層）：典型 myocarditis（特別是 lateral wall）；不對應冠狀動脈分布。
- Mid-wall（中層）：典型 DCM、HCM、sarcoidosis、myocarditis 後期。
- Insertion points（RV–LV insertion 交界處）：典型 HCM、pulmonary hypertension、congenital heart disease。
- 共通特徵：不從 subendocardium 起始；不對應單一冠狀動脈領域。
Step 4（特殊 pattern）：
- Diffuse subendocardial LGE（環狀）：cardiac amyloidosis（典型 + ECG 低電壓 + LVH 影像）。
- RV insertion + LV mid-wall：HCM、sarcoidosis。
- Patchy global LGE：myocarditis 急性期、chemotherapy cardiotoxicity。
Step 5（在 TTS 的應用）：急性 TTS 通常oedema (+) + LGE absent — 這是 TTS 與 MI 的重要鑑別點（TTS 無 fibrosis / scar）。
容易踩雷的地方：
- 不看分布只看「有沒有 LGE」是大忌 — non-ischaemic LGE 與 ischaemic LGE 都會強化，但意義截然不同。
- Subendocardial pattern 不等同 small MI — 仍是 ischaemic，仍需要 CAD 治療。
- Subepicardial / mid-wall 不能用 acute MI 標準治療 — 找其他原因（myocarditis、amyloid、sarcoid、HCM）。
- MINOCA 患者一定要做 CMR（在臨床條件允許下）：找 ischaemic scar pattern 與其他原因鑑別。
- Acute MI 早期 LGE 可能尚未明顯，要結合 oedema 與 hypoenhancement on first-pass 來判斷。
- CMR 不是急性 STEMI 第一線工具 — 急性 STEMI 仍是直送 cath lab。CMR 是 ACS 後鑑別或 MINOCA / TTS / myocarditis 的工具。
📘 Section 35–36：Applying Imaging
Acute MI
- 新發 wall motion abnormality + cTn 升高 + 無 alternative aetiology → 支持 acute MI 診斷。
- 「正常」function 大致排除 significant MI，但不能排除 small MI。
- 影像可用於 early triage / discharge — 但若 biomarker 適當時間點測量都正常，biomarker 否決優先。
- 非缺血性原因（cardiomyopathy、myocarditis、infiltrative）也可造成 regional dysfunction — 影像的 PPV 取決於能否排除這些情境。
- CMR 在急性期可量化 myocardium at risk、salvage、microvascular obstruction、IMH、infarct size — 預後價值高。
- MINOCA 患者：CMR 可診斷 myocarditis、TTS、embolic infarction、MI with spontaneous recanalization。
Late presentation
- 區域性 wall motion abnormality / thinning / scar（無非缺血原因）→ 支持 past MI。
- CMR 的 LGE pattern 是區分 ischaemic vs other myocardial pathology 的最強工具。
- 影像也可作為MI 後的 risk stratification（infarct size、microvascular obstruction、scar burden 皆預後相關）。
📘 Section 37：Regulatory Perspective — MI 在臨床試驗的角色
- MI 在 drug/device trial 中常作為 entry criterion、primary endpoint 組成、或 safety signal。
- 不同 cTn assay 數值不可互換，倍數比較尤其放大差異。
- 單一 trial 內建議用同一 assay / central core lab，特別當 cTn 是 safety endpoint 時。
- Trial 應使用標準化的 99th URL（如 manufacturer 推薦值）以減少 site 變異。
- hs-cTn 與 conventional cTn 倍數的預後意涵不同；assay type 應明確報告。
- Procedural MI（Type 4a / 5）的 cTn cumulative frequency distribution 應分組報告 — 方便 trial 之間比較與 meta-analysis。
📘 Section 38：Silent / Unrecognized MI 在流行病學
- 大型 cohort 與臨床試驗中，多以年度 ECG監測 Q wave silent MI。
- Silent Q wave MI 與不良預後強相關；長期追蹤上 silent MI 患者死亡率不低於 clinical MI。
- Q wave 可能隨時間消退（regression）— 序列分析應同時看 baseline、interim event、annual ECG，並結合影像。
- 對加速性 atherosclerosis cohort，每年 ECG 監測是合理做法。
📘 Section 39–41：個人、公共、全球視角
Section 39：個人與公共意義
- MI 診斷影響個人：生活與健康保險、職業（如飛行員 / 駕駛執照）、心理健康。
- 影響社會：DRG coding、醫院給付、公共衛生統計、病假與失能認定。
- 因此，正確而精細的定義（區分 MI vs injury）非常重要 — 過度標籤會造成個人與公衛端的失真。
Section 40：全球視角
- WHO 推薦資源充足國家使用 4th UDMI 標準。
- 資源受限地區（無 cTn、無影像，甚至無常規 ECG）：可用pathological Q wave + 臨床病史確診 MI。
- 跨時代比較需注意：cTn 引入後，MI 診斷數字大幅上升 — 流行病學分析時要量化 biomarker 變更帶來的「衝擊」。
Section 41：在 Healthcare System 中落地
- 第四版的 MI 定義需要整合：臨床、ECG、實驗室、影像、有時病理 — 並考慮事件的時間軸。
- EHR（電子病歷）系統可協助資料 retrieval；但缺乏統一格式是挑戰。
- 需建立程序化的審查機制（quality improvement、registry curation）以確保 MI 診斷正確分類（type 1 vs 2 vs 4a vs injury vs prior MI）。
📋 全篇關鍵切點速查表
| 項目 | 切點 / 標準 |
|---|---|
| FMC → 12-lead ECG | ≤ 10 min |
| STEMI → PCI capable hospital | ≤ 120 min |
| ST elevation V2–V3（男 ≥ 40y） | ≥ 2 mm |
| ST elevation V2–V3（男 < 40y） | ≥ 2.5 mm |
| ST elevation V2–V3（女） | ≥ 1.5 mm |
| ST elevation 其他導程 | ≥ 1 mm（兩個 contiguous） |
| ST depression | ≥ 0.5 mm（horizontal / downsloping） |
| T inversion | > 1 mm + prominent R 或 R/S > 1 |
| V7–V9 ST elevation | ≥ 0.5 mm（男 < 40y 用 1 mm） |
| V3R–V4R ST elevation | ≥ 0.5 mm（男 < 30y 用 1 mm） |
| Pathological Q wave V2–V3 | 任何 Q > 0.02 s 或 QS |
| Pathological Q wave 其他導程 | Q ≥ 0.03 s 且 ≥ 1 mm（contiguous 兩導程） |
| aVR ST elevation | > 1 mm + 廣泛 ST depression → LM / multi-vessel |
| LBBB acute MI（Sgarbossa 精神） | Concordant ST elevation ≥ 1 mm |
| RWMA 可被 echo 偵測 | > 20% transmural thickness 受影響 |
| CMR 可偵測 subendocardial MI | 小至 1 g |
| SPECT/PET 可偵測 viability loss | 小至 5–10 g（≈ 4% myocardium） |
✅ 重點回顧
- ECG 是入口，不是判決。10 min 內完成；對照 baseline；看 dynamic change；不要單張定論。
- ST 切點記三條：V2–V3 有性別年齡差（男 ≥40y ≥ 2 mm、男 <40y ≥ 2.5 mm、女 ≥ 1.5 mm）；其他導程 ≥ 1 mm；ST depression ≥ 0.5 mm。
- STEMI equivalents（第四版亮點）：aVR ST 抬高 + 廣泛 ST depression、non-rate-related new RBBB + ST/T 異常、posterior MI（V1–V3 ST depression）、Wellens-type T inversion。
- Supplemental leads 該做就做：V7–V9 抓 LCx；V3R–V4R 抓 RV。
- ECG confounder 多但有規則：LBBB 看 concordant ST elevation；RBBB 看 V1-V4 以外；pacemaker 用 Sgarbossa-type；AF / cardiac memory 不可反射性歸 Type 2 MI；Q wave 受 pre-excitation、LVH、HCM、amyloid、cardiomyopathy 等多種干擾。
- 影像分工：Echo 即時、看結構與功能；CMR 是 MINOCA / TTS / myocarditis 鑑別金標準（LGE pattern 是關鍵）；SPECT/PET 看 viability；CCTA 對低-中風險 ED 胸痛排除 CAD。
- CMR LGE pattern 心法：subendocardial → ischaemic；mid-wall / subepicardial / insertion points → non-ischaemic。
- 給醫學生的兩句心法：(1) 「ST elevation 量哪裡」要會 — QRS onset 為 reference、ECG line tracing 上緣到上緣量；(2) 「為什麼影像有變化」優先想清楚是 ischaemic 還是 non-ischaemic 分布 — 治療策略完全不同。
📖 References
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本文以教學為目的整理 2018 Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (ESC/ACC/AHA/WHF Joint Task Force)，所有原文 Figure 之版權屬 ESC/ACC/AHA/WHF 2018；商業使用請洽該等學會取得授權。
