2026 台灣成人肥胖及肥胖相關併發症與疾病臨床照護指引 (IV) — 其他肥胖相關共病：MASLD、GERD、膽結石、睡眠呼吸中止症、退化性關節炎、生殖與精神健康

本系列共 8 篇（依原文章節）：
（I）總論：併發症導向的三期分期、ORCD 減重目標與台灣肥胖流行病學
（II）致病機轉與診斷評估：下視丘迴路、遺傳、繼發性肥胖與診斷流程
（III）代謝與心腎共病：糖尿病、血脂、高血壓、冠心症與心衰竭、中風、癌症、CKD
（IV）其他共病：MASLD、GERD、膽結石、睡眠呼吸中止症、退化性關節炎、生殖與精神健康（本篇）
（V）治療目標與處置流程＋生活型態介入（飲食、運動、認知行為、數位工具）
（VI）藥物治療：腸泌素類藥物、口服減重藥與發展中新藥
（VII）侵入性治療：內視鏡減重與代謝減重手術
（VIII）特殊族群與長期管理：老年肌少型肥胖、孕產婦、洗腎、第 1 型糖尿病、體重維持與復胖

一、代謝異常相關脂肪肝病（MASLD）（原文 5-5-1）

原文把代謝異常相關脂肪肝病（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD）放在肝膽腸胃疾病的第一節，開頭就是一條針對第 2 型糖尿病患者的篩檢建議：

原文 5-5-1 代謝異常相關脂肪肝病 (MASLD)：臨床建議（證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 111

這條建議的證據等級高、強度為中等（證據等級：高｜中等建議），並標示有華人資料（原文文獻 1、2）。它要求的不只是「找出脂肪肝」，還要進一步評估肝纖維化程度，以進行風險分層與後續管理。

1. 流行病學：糖尿病病人裡十個有六、七個

MASLD 是全球盛行率最高的慢性肝臟疾病之一，也是末期肝病的重要成因。值得心臟科醫師注意的是：MASLD 最主要的死因是心血管疾病，這說明它其實是全身性代謝異常在肝臟的表現。

• 隨著飲食西化與肥胖人口增加，MASLD 在一般成人約達三成。
• 肥胖族群盛行率可高達 50% 以上；合併第 2 型糖尿病者可達 60–70%。
• 其中約 15–20% 可能進展為代謝異常相關脂肪肝炎（metabolic dysfunction-associated steatohepatitis, MASH）或重度肝纖維化。

2. 致病機轉：從脂毒性到星狀細胞活化

MASLD 的病理機轉與胰島素阻抗、脂肪組織功能失衡及慢性低度發炎密切相關。肥胖狀態下，過量游離脂肪酸進入肝臟，造成脂質累積與脂毒性（lipotoxicity），接著引發氧化壓力與發炎反應，活化肝星狀細胞並促進纖維化。內臟脂肪堆積與多重代謝異常（高血糖、血脂異常）會加速肝臟發炎與纖維化進展；第 2 型糖尿病是這個過程中重要的促進因子，與較高的纖維化進展及肝臟相關死亡風險相關。

兩個與台灣臨床特別相關的觀察：

• 亞洲人即使身體質量指數（body mass index, BMI）較低，也容易出現顯著的肝臟脂肪堆積與纖維化，顯示族群間代謝易感性的差異——所以 BMI 不高，不能用來排除 MASLD。
• 台灣世代分析顯示，代謝異常項目愈多，肝硬化與肝細胞癌的發生呈劑量依賴性上升，代表多種代謝異常對肝病進展有協同效應。

3. 惡性循環與「心腎肝代謝整合照護」

MASLD 與肥胖、代謝異常之間形成相互促進的惡性循環（vicious cycle）：肥胖與胰島素阻抗促進肝臟脂肪堆積與纖維化；MASLD 又反過來加重全身性胰島素阻抗與代謝異常，增加第 2 型糖尿病與心血管疾病風險，最後推高整體死亡風險。因此原文認為 MASLD 已是國家代謝健康政策的重要議題，關鍵在於把肝臟風險評估納入代謝門診。

原文提到的「心腎肝代謝整合照護模式」（cardiovascular-kidney-liver-metabolic care model）強調內分泌內科、肝膽內科與家庭醫師共同管理，方向與歐洲肝臟研究學會（European Association for the Study of the Liver, EASL）2024 年指引、美國糖尿病學會（American Diabetes Association, ADA）2025 年指引一致：早期辨識高危病人、使用非侵入性評估工具、實施整合性治療。國內則有中華民國糖尿病學會、台灣糖尿病衛教學會與台灣肝臟研究學會等團體共同研擬指引，涵蓋診斷、風險評估、嚴重度分級與治療；原文引用的文獻 8 正是台灣肝臟研究學會與中華民國心臟學會共同發表的立場聲明。

4. 誰要評估？用什麼工具？

原文的原則很明確：無論肝功能正常與否，糖尿病合併肥胖的患者都應評估是否有 MASLD，因為這群人的肝纖維化風險較高。年齡大於 50 歲、胰島素阻抗以及代謝症候群（metabolic syndrome, MetS）都會增加進展為 MASH、重度肝纖維化與肝硬化的風險。

• 第一步工具：最新臨床實務指引建議以肝纖維化四項指數（Fibrosis-4 index, FIB-4）作為代謝危險因子相關 MASLD 病人風險分層的首選非侵入性檢測，理由是操作簡便、容易普及。
• 中間值再確認：FIB-4 介於 1.3–2.67 時，建議用肝臟纖維化測量儀器（如 FibroScan）進一步評估（見下方圖一）。
• 確認重度纖維化：應諮詢肝臟專科醫師，監測與追蹤肝硬化併發症與肝細胞癌等肝臟相關併發症。

5. 治療：減重仍是核心，藥物選項正在快速增加

生活型態：地中海飲食、適量運動（每週至少 150 分鐘中等強度）、戒菸限酒，以及控制睡眠呼吸中止症——部分研究顯示阻塞型睡眠呼吸中止症與肝纖維化嚴重度呈正相關，所以肥胖或糖尿病病人的代謝風險管理不能漏掉睡眠。

體重減輕是最關鍵的治療核心：研究指出減重 7–10% 可顯著改善肝臟脂肪變性，甚至逆轉早期纖維化。

藥物：

• 合併糖尿病者，使用類升糖素胜肽-1 受體促效劑（glucagon-like peptide-1 receptor agonist, GLP-1 RA）或鈉-葡萄糖共同轉運蛋白 2 抑制劑（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2i），可同時改善血糖、體重及肝臟脂肪含量。
• Resmetirom：2024 年獲美國食品藥物管理局（U.S. Food and Drug Administration, FDA）核准，是第一個 MASH 治療藥物。它活化肝臟的甲狀腺激素受體-β，促進脂肪代謝、減少肝臟脂肪堆積、改善發炎與纖維化。適用於中度至重度肝纖維化（METAVIR F2 與 F3），不包括肝硬化，且需配合飲食與運動。
• Semaglutide：FDA 於 2025 年 8 月核准用於合併中度至重度肝纖維化的 MASH；台灣食品藥物管理署（Taiwan Food and Drug Administration, TFDA）也於 2026 年 3 月核准此適應症。
• Pioglitazone：對 MASH 的肝組織學改善有一致性證據，特別適用於胰島素阻抗明顯的病人。
• Statin：在降低心血管風險的同時，對肝纖維化惡化沒有不良影響，甚至可能具保護效果——對心臟科醫師而言，這代表脂肪肝不是停用或不開 statin 的理由。

原文同時強調，非藥物介入必須同步進行，才能得到更持續的效益。

🧭 圖表逐步解析：原文 5-5-1 節圖一（肝臟纖維化風險分層的非侵入性檢測流程）

這張圖回答的問題是：一位已知有脂肪肝的糖尿病病人，要怎麼只靠抽血與一次肝臟硬度檢查，決定他該轉肝臟科、密切追蹤，還是例行監測就好？

二、胃食道逆流疾病（GERD）（原文 5-5-2）

這一節的臨床建議表共 6 列，從「互相評估」一路寫到手術選擇：

原文 5-5-2 胃食道逆流疾病(GERD)：臨床建議（證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 114

怎麼讀這張表：6 列可以分成三組。

• 評估與檢查（第 1–2 列）：肥胖或腰圍過寬者要評估是否有胃食道逆流疾病，反之所有胃食道逆流疾病病人都要評估是否肥胖（證據等級：高｜強烈建議）；有警示症狀、有巴瑞特食道炎風險、或準備接受代謝減重手術的肥胖患者，應做上消化道內視鏡，袖狀胃切除術後則依有無逆流症狀安排內視鏡（證據等級：中｜強烈建議）。
• 藥物副作用（第 3 列）：GLP-1 RA 可能減緩胃排空、增加胃食道逆流疾病發生率（證據等級：中｜中等建議）。
• 治療（第 4–6 列）：生活習慣調整，肥胖者減重 5–10% 以上效果更顯著（證據等級：中｜強烈建議）；氫離子幫浦阻斷劑為主要藥物、鉀離子競爭性酸抑制劑用於效果不佳者（證據等級：高｜強烈建議）；手術方面，胃底摺疊術適用於 BMI <35 kg/m² 者，胃繞道與內視鏡胃成形術可同時減重與改善逆流，袖狀胃切除則會讓逆流更嚴重（證據等級：中｜中等建議）。

1. 流行病學與肥胖的關係

胃食道逆流疾病（gastroesophageal reflux disease, GERD）在高收入國家約影響 20% 的人口。主要症狀是胃酸逆流與心灼熱感（火燒心），也常以食道外症狀表現：咳嗽、氣喘、特異性肺纖維化、聲音沙啞、非心因性胸痛、逆流性咽喉炎、喉頭異物感。對心臟科來說，「非心因性胸痛」這一項值得記住。長期發炎還可能造成食道狹窄、吞嚥困難，以及食道腺癌發生率較高的巴瑞特食道炎。

在台灣，GERD 的發生率約 5–25% 並持續增加，帶來相當的醫療花費，也影響生活品質與睡眠。已知的危險因子包括男性、年長、高 BMI、腰圍、抽菸、高三酸甘油酯與橫膈裂孔疝氣；其中男性、抽菸與代謝症候群更證實與逆流性食道炎惡化有關。

肥胖如何造成逆流？原文整理了幾個觀察：

• 肥胖、尤其腰圍較大的病人，食道的胃酸暴露較高，可能與食道與胃之間的壓力差較高、下食道括約肌較短有關。
• 高解析度食道動力學檢查可在肥胖患者身上發現更多「只有動力學檢查才看得到」的橫膈裂孔疝氣。
• 肥胖病人的食道發炎程度與臨床症狀都較嚴重。
• 台灣資料中肥胖與巴瑞特食道炎的關係並不顯著，但肥胖女性仍需注意其風險。

2. 糖尿病與代謝異常：另一條通往 GERD 的路

• 糖尿病病人的 GERD 盛行率約 16%，高於無糖尿病者（OR 1.61）；中國退休人口研究中風險高達 2.2 倍。
• 台灣內視鏡健檢族群中，糖尿病者的逆流性食道炎與巴瑞特食道炎盛行率較高，且糖化血色素（glycated hemoglobin, HbA1c）愈高，食道發炎愈嚴重。
• 可能機轉：高血糖、食道蠕動異常、胃輕癱與肥胖。荷爾蒙方面，leptin 與血清 insulin 都與巴瑞特食道炎和 GERD 有關；血清 ghrelin 與 GERD 負相關、但與巴瑞特食道炎正相關。
• 胰島素阻抗高的病人更容易發生 GERD；但糖尿病本身的嚴重度與 GERD 的關係仍無定論——自主神經病變、年齡或罹病時間與 GERD 的關係，在日本與美國研究呈正相關，韓國研究則無關；另有研究發現周邊神經病變與逆流性食道炎相關，但與逆流症狀嚴重度無關。
• 與代謝症候群相關的三酸甘油酯－葡萄糖指數（triglyceride-glucose index, TyG index）近來被發現與 GERD 相關；台灣 Biobank 研究中，代謝症候群者 GERD 機會較高；同時有低脂聯素血症（hypoadiponectinemia）與代謝症候群者逆流症狀更嚴重。
• 反過來看，GERD 病人若是男性、年紀較長、BMI 較大、腰圍較寬或有糖尿病家族史，也比較容易得到糖尿病。

正因為這些雙向關聯，原文才建議肥胖或腰圍過寬的人評估 GERD，所有 GERD 病人也評估是否肥胖。

3. 減重藥物本身也可能誘發逆流

GLP-1 RA 可能減緩胃排空速率，增加噁心、嘔吐、消化不良與胃食道逆流的可能性。近期一項英國第 2 型糖尿病大型世代研究中，新使用 GLP-1 RA 的病人相較於 SGLT2i 使用者，發生 GERD 的機會高出 27%。因此使用 GLP-1 RA 的病人要留意是否出現 GERD。

4. 診斷：蒙特婁定義的便利與陷阱

依 2006 年蒙特婁共識，只要胃內容物逆流造成病人不適或併發症，就稱為 GERD。這個定義省去很多檢查的時間與花費，但也可能把「不是胃酸逆流、卻有相同症狀」的病人誤認為 GERD，例如功能性心灼熱或食道過度敏感。所以對需要確立診斷的病人——準備接受代謝減重手術、抗逆流手術，或對胃酸抑制藥物反應不佳者——應進一步檢查，目的有三：(1) 了解食道解剖構造與逆流造成的傷害；(2) 診斷是否有其他造成類似症狀的疾病；(3) 確認是否真的有胃酸逆流，作為後續治療依據。

上消化道內視鏡的三種角色：

• 排除其他疾病：有警示症狀（吞嚥困難、吞嚥疼痛、體重減輕、胃腸道出血、持續嘔吐或不明原因缺鐵性貧血）時，用來排除惡性疾病、潰瘍、嗜伊紅性食道炎、食道憩室等。
• 評估巴瑞特食道炎：有巴瑞特氏食道或食道腺癌家族史者，或有逆流症狀且合併其他危險因子（年齡 >50 歲、男性、白人、吸菸、肥胖）者。
• 評估解剖：食道發炎嚴重度、胃食道交界處的解剖標記與完整性、橫膈裂孔疝氣的嚴重程度，作為後續治療（包括手術方式）的依據。

袖狀胃切除術後：美國消化系內視鏡醫學會建議，術後出現逆流症狀者以胃鏡評估嚴重度；沒有症狀者在術後 3 年做內視鏡篩檢，之後每 5 年追蹤一次。臨床建議表寫的「並定期追蹤」，正文給的具體間隔就是 5 年。

內視鏡正常，不代表沒有逆流。內視鏡正常但實際有胃酸逆流者稱為非糜爛性逆流疾病（non-erosive reflux disease, NERD），需要攜帶式食道酸鹼檢查——24 小時食道酸鹼阻抗檢查或 96 小時無線食道酸鹼檢查——來了解食道酸暴露量，以及症狀與酸逆流、非酸逆流或噯氣（belching）的關聯，藉此區分真正的胃酸逆流、內臟過度敏感與功能性心灼熱。若懷疑食道蠕動功能異常，則要做食道動力學檢查。國際里昂共識（Lyon consensus）主張用這些檢查對病人的食道功能做個人化精準評估，避免後續錯誤治療。

5. 處置一：生活型態調整

• 減重：過重或肥胖者減重可減少逆流症狀。BMI 若減少 3.5，逆流症狀可降低 40%；美國一項大型結構化減重計畫中，81% 受試者逆流症狀減輕，其中 65% 完全消失。目標至少減重 5–10%，超過 10% 效果更好。
• 戒菸：肥胖者戒菸可能因復胖而使改善有限，但仍建議戒菸。
• 睡姿與進食時間：夜間逆流者可抬高床頭並左側躺（見上方的原文不一致說明）。研究發現睡前 2 小時內進食會顯著增加夜間胃酸逆流的頻率與嚴重度，在過重、有食道炎或橫膈裂孔疝氣的人特別明顯，因此建議入睡前數小時內避免進食。
• 飲食內容：高碳水化合物飲食會引起更多胃酸逆流與症狀；由營養師衛教正確飲食、避開個人的誘發食物可改善症狀。纖維攝取不足者增加纖維，不僅改善症狀，還可增加下食道括約肌壓力。

6. 處置二：藥物

首選是氫離子幫浦阻斷劑（proton pump inhibitor, PPI），可改善食道發炎並控制火燒心等症狀；原則是以最低有效劑量、最短必要時間使用，同時開始討論長期管理方案。鉀離子競爭性酸抑制劑（potassium-competitive acid blocker, P-CAB）同樣能有效改善食道發炎與火燒心，作用更快，可考慮用於 PPI 效果不佳的病人。使用這些胃酸抑制藥物時，要注意其他藥物的吸收是否受影響、觀察對血糖的影響，並視情況調整劑量。

7. 處置三：手術與內視鏡治療

腹腔鏡胃底摺疊術是治療 GERD 的標準手術，原理是用胃底摺疊出一個人工賁門來建構抗逆流機轉；主要副作用是吞嚥困難，尤其是本來食道蠕動就不好的人。原文引用 LOTUS 試驗比較抗逆流手術與 esomeprazole（見下方 trial 卡）。國際上建議適合手術的條件包括：典型火燒心且對 PPI 反應良好者、有橫膈裂孔疝氣、內視鏡發現洛杉磯分級（Los Angeles classification）B 級以上的糜爛性食道炎，或合併巴瑞特食道炎。嚴重肥胖、藥物濫用與短食道患者只在某些條件下才考慮抗逆流手術，肥胖者建議先減重與調整生活習慣。總結來說，BMI 較低（<35 kg/m²）者可考慮腹腔鏡胃底摺疊術。

代謝減重手術對 GERD 是兩面刃：

• 腹腔鏡袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG）：會提高 GERD 發生機會；袖狀胃的形狀、下食道括約肌受損程度與是否有橫膈裂孔疝氣都可能影響。
• 腹腔鏡胃繞道手術（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass, LRYGB）：透過顯著減重降低腹內壓、改善下食道括約肌功能，能有效緩解甚至治癒 GERD，且對糖尿病血糖控制有長期療效。
• 因此代謝減重手術前應做內視鏡評估，以決定術式。
• 內視鏡袖狀胃成形術（endoscopic sleeve gastroplasty, ESG）：保留了 angle of His 與胃竇、自主神經不受破壞；在 MERIT 研究中，逆流情形與未接受治療的對照組相比沒有惡化。一項納入 6,775 人的統合分析中，ESG 術後 GERD 發生率 1.3%，顯著低於 LSG 的 17.9%（p=0.0056）。內視鏡胃成形術後 12 個月，逆流症狀改善、PPI 使用減少，尤其是有賁門疝氣的病人。
• 胃內水球置放術：可能增加負壓、使胃酸逆流惡化，不建議用於已確診 GERD 的病人。

三、膽結石／膽囊炎（原文 5-5-3）

膽結石這一節只有一條臨床建議，對象是三個高風險族群：

原文 5-5-3 膽結石/ 膽囊炎：臨床建議（證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 123

這條建議（證據等級：中｜中等建議）有兩個重點：一是點名三個高風險族群——肥胖、糖尿病、接受代謝減重手術者；二是要求的動作是「強化預防策略」加上「術前風險評估」，而不是一律預防性切除膽囊。

1. 為什麼肥胖容易長膽結石？

膽結石是最常見的膽道疾病之一。肥胖、血脂異常、快速減重與糖尿病患者風險較高；高脂飲食、雌激素、代謝症候群與家族史也是可能的危險因子。結石依成分主要分為膽固醇結石與色素結石。肥胖與胰島素阻抗會造成三件事：膽汁中膽固醇過飽和、膽囊排空異常、膽汁滯留，三者共同促成結石。

2. 臨床表現與治療原則

• 約 80% 的膽結石患者沒有症狀；出現症狀者建議接受腹腔鏡膽囊切除術。
• 膽囊炎大多是結石阻塞膽囊管所致，可能表現為右上腹痛、發燒、白血球上升。治療包括抗生素、支持治療與膽囊切除；高風險患者（重症、合併敗血症等）有時需要經皮膽囊引流術作為橋接療法。
• 肥胖患者較易有膽結石與膽囊功能異常，膽囊炎風險較高，而且手術困難度與術後感染風險都上升。原文因此建議在肥胖、糖尿病、老年人等高風險族群強化預防策略與術前風險評估。

3. 流行病學：台灣的結石正在「西化」

• 西方國家 5–20% 的成人有膽結石，其中每年 2–4% 變成有症狀，約 25–30% 會進一步發生膽囊炎或膽道阻塞；BMI 與膽結石盛行率呈線性上升。
• 台灣社區研究顯示整體盛行率約 5–6%，獨立危險因子包括年齡增加、脂肪肝與糖尿病。
• 台灣早期以色素性結石與肝內結石為主，與西方的膽固醇結石不同；但隨著飲食西化與肥胖化，亞洲與華人族群的結石型態正逐漸由色素石轉為膽固醇結石。

4. 快速減重與代謝減重手術後的膽結石

快速減重或極低熱量飲食會讓膽囊收縮減弱、膽汁滯留，增加結石形成。肥胖患者接受代謝減重手術後，約 40% 會形成膽結石，其中約 8–15% 出現症狀而需要膽囊切除；術後 6–12 個月內最容易發生。

預防方面，一項荷蘭多中心、雙盲、隨機、安慰劑對照試驗（UPGRADE，見下方 trial 卡）顯示，口服熊去氧膽酸（ursodeoxycholic acid, UDCA）6 個月療程，可降低術前沒有膽結石的病人術後發生症狀性膽結石與膽囊切除的風險。代謝減重手術後使用 UDCA 可預防新生膽結石及其相關併發症（如膽囊炎），對血糖、血脂與發炎指標 C 反應蛋白（C-reactive protein, CRP）則沒有影響。

原文也坦白指出，目前華人證據力仍不足；不過多篇亞洲研究的膽結石特徵與危險因子和文獻相似，且飲食西化後膽固醇結石比例上升，UDCA 在東亞肥胖族群可能有相似的保護效果。因此，對於高 BMI 與血脂異常這類減重術後膽結石高危族群，可考慮 UDCA 預防性治療。

四、睡眠呼吸中止症（原文 5-6）

4-1 綜論：OSA、CSA 與 OHS（原文 5-6-1）

睡眠呼吸中止症（sleep apnea）是常見的睡眠呼吸障礙，特徵是睡眠中反覆出現呼吸中止（apnea）或呼吸低下（hypopnea），造成間歇性低血氧、頻繁覺醒與睡眠片段化。這些變化除了降低夜間睡眠品質、影響日間警覺與精神，也增加心血管疾病、高血壓與糖尿病等慢性病的風險。依機轉可分為阻塞型睡眠呼吸中止症（obstructive sleep apnea, OSA）與中樞性睡眠呼吸中止症（central sleep apnea, CSA），確診與嚴重度評估通常需要多項睡眠生理檢查（polysomnography, PSG）。

另一個與睡眠相關、而且和肥胖直接掛鉤的疾病是肥胖低通氣症候群（obesity hypoventilation syndrome, OHS），診斷特徵包括：肥胖、日間清醒時的高碳酸血症（動脈血二氧化碳分壓〔partial pressure of arterial carbon dioxide, PaCO2〕≥45 mmHg），以及夜間睡眠呼吸障礙，常伴隨明顯低血氧與二氧化碳滯留。OHS 主要發生在重度肥胖族群，可與 OSA 共存，進一步增加呼吸與心血管併發症風險。原文用表一把三者並列比較：

原文 表一、阻塞型睡眠呼吸中止症 (OSA) 與中樞性睡眠呼吸中止症 (CSA)、肥胖低通氣症候群 (OHS) 的比較。｜印刷頁 125–126

怎麼讀這張表：三者最好的鑑別點在「睡中症狀」這一列——OSA 是胸腹仍有起伏、在嘗試呼吸卻吸不到氣（打鼾、喘息、嗆咳、驚醒）；CSA 是安靜地停止呼吸、胸腹起伏也消失，常見原因是心臟衰竭、中風、腦傷、鴉片類藥物或高海拔；OHS 的關鍵則在白天清醒時也通氣不足，所以診斷靠動脈血氣分析（arterial blood gas, ABG），PSG 只用來評估合併的 OSA 嚴重度。檢測方式這一列也要注意：居家睡眠血氧紀錄（level 4）只列在 OSA 欄，CSA 欄最多到居家睡眠呼吸中止檢測（home sleep apnea test, HSAT, level 3）。對心臟科而言，心臟衰竭病人的呼吸暫停不一定是 OSA，這張表正好提醒這一點。

本節後續討論聚焦在成人 OSA。

4-2 OSA 的臨床評估與嚴重度

臨床上常用 Berlin Questionnaire 與 STOP-Bang 問卷評估 OSA 風險；Epworth Sleepiness Scale（ESS）主要評估日間嗜睡程度，但對 OSA 的診斷敏感度相對較低。理學檢查要看上呼吸道，可能發現扁桃腺肥大、舌體肥大或下顎後縮等結構因素。當臨床高度懷疑 OSA 時，仍須做睡眠呼吸檢測才能確立診斷。原文表二把評估面向整理成四欄：

原文 表二、OSA 的臨床表現、問卷評估、身體檢查、與檢測方式。｜印刷頁 126

怎麼讀這張表：由左到右剛好是門診的思考順序——先從臨床表現起疑（除了打鼾、白天嗜睡、被目睹呼吸停止，也別忽略夜間頻尿、晨間頭痛、記憶變差、易怒、注意力不集中、性慾降低與勃起障礙），再用問卷量化風險，接著看身體檢查（過重或肥胖、頸圍增加、扁桃腺與舌頭等軟組織增大、下顎後縮或小下巴），最後以睡眠呼吸檢測確診。問卷只是中間的篩選工具，不是終點。

嚴重度分級：主要依 PSG 的呼吸中止指數（apnea–hypopnea index, AHI），也就是睡眠中每小時呼吸中止加呼吸低下的次數：

• 正常：<5 次／小時
• 輕度：≥5 且 <15 次／小時
• 中度：≥15 且 <30 次／小時
• 重度：≥30 次／小時

AHI 愈高，間歇性低血氧與睡眠中斷愈嚴重，與心血管疾病、中風、糖尿病、認知功能退化及整體死亡率上升顯著相關。

4-3 OSA 的治療：行為、器材、手術

行為介入是基礎：戒酒、避免仰臥睡、規律運動與體重控制。所有過重或肥胖的 OSA 患者，不論是否接受其他治療，都建議同步減重。生活型態調整、代謝減重手術與減重藥物都與 OSA 嚴重度改善相關，而且減重幅度愈大，效益愈明顯。另外，運動可能透過「與減重無關」的機制改善 OSA：運動與 OSA 盛行率降低、嚴重度下降相關，且與體重變化無關，可能機轉包括體脂肪重新分布、減少夜間下肢液體回流至頸部、咽部肌群張力增加，以及整體睡眠品質改善。

醫療器材：

• 陽壓呼吸器（positive airway pressure, PAP）——包括單相陽壓呼吸器（continuous positive airway pressure, CPAP）與雙相陽壓呼吸器（bilevel positive airway pressure, BPAP）——是治療各種嚴重度 OSA 最有效、最有實證基礎的方式：經鼻罩或口鼻罩持續送入正壓空氣，撐開上呼吸道、防止睡眠中塌陷。使用後超過 90% 患者的 AHI 可恢復正常或顯著降低。
• 但成效高度仰賴順從性：臨床上把過去 30 天內、每晚使用 ≥4 小時的天數占比 >70% 視為良好順從性；每晚用得愈久，症狀與併發症改善愈明顯。
• 止鼾牙套口內裝置，特別是下顎前移裝置（mandibular advancement device, MAD），讓下顎相對上顎前移、把舌頭拉離呼吸道，增加上呼吸道容積；適用於輕至中度 OSA 或無法耐受 PAP 者。

手術：在 PAP 普及前，氣管切開術曾用於重度 OSA，但侵入性高、影響生活品質，現已少用。現行較常見的是上呼吸道軟組織手術，如懸壅垂顎咽成形術（uvulopalatopharyngoplasty, UPPP）與舌體減容手術，藉擴大氣道空間降低 AHI。顏面顎骨結構在 OSA 機轉中也很重要，正顎手術如上下顎前移術（maxillomandibular advancement, MMA）可顯著擴大上呼吸道容積、大幅降低 AHI，對合適的病人療效良好。

4-4 OSA 與肥胖：雙向關聯（原文 5-6-2）

肥胖與 OSA 的風險及盛行率呈顯著正相關，而且兩者之間存在明確的雙向關聯。原文表三把兩者的交叉盛行率並列：

原文 表三、阻塞型睡眠呼吸中止症與肥胖之間發生率的情況｜印刷頁 128

怎麼讀這張表：橫列是「疾病」，直欄是「在哪個族群裡算」。第一欄是一般成人的背景值：OSA（AHI ≥5）9%–38%、中重度 OSA（AHI ≥15）6%–17%、肥胖（BMI ≥30）約 16%。往右看就能看出雙向放大：在肥胖患者中，OSA 盛行率達 72.0%，中重度 OSA 達 38.9%；反過來，在 OSA 患者中，肥胖占 33.0%，在中重度 OSA 患者中則占 39.5%。表中的「－」是原文未提供數值，不是零。

雙向機轉：

• 肥胖 → OSA：脂肪堆積在舌體與上呼吸道周邊結構，使上呼吸道腔徑較窄，睡眠時更容易塌陷。
• OSA → 肥胖：內分泌失衡（如瘦素調控異常，增加飢餓感與食物攝取）、日間嗜睡導致身體活動量下降，以及代謝異常（胰島素阻抗、血脂異常），都可能促進體重增加。

量化的關係：脂肪堆積被認為是 OSA 重要且獨立的危險因子。研究顯示 BMI 每增加 1 個單位，AHI 約上升 14%；體重增加 10% 預期 AHI 增加約 32%，體重減輕 10% 則預測 AHI 下降約 26%。OSA 盛行率也隨 BMI 同步上升，適度的體重控制有助於改善嚴重度並降低發生率。

但別把 OSA 等同於肥胖。原文特別提醒：多數 OSA 患者並不符合肥胖定義。除了脂肪堆積，非解剖因素也扮演重要角色，包括上呼吸道擴張肌反應性降低、覺醒閾值偏低與呼吸控制系統不穩定；與肥胖無直接關係的解剖因素，如顱顏結構異常、下顎後縮、舌骨位置變異與軟顎過長，也會增加上呼吸道塌陷風險。

🧭 圖表逐步解析：原文 5-6 節圖一（阻塞型睡眠呼吸中止症與肥胖之間的關聯）

這張架構圖回答的是：肥胖和 OSA 為什麼會彼此加重？而又為什麼不能只從肥胖去想 OSA？

4-5 在肥胖患者篩檢 OSA（原文 5-6-3）

原文在這一小節給了一條篩檢建議：

原文 5-6-3 在肥胖患者進行阻塞型睡眠呼吸中止症的篩檢：臨床建議（證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 129

這條建議的證據等級高、建議強度強（證據等級：高｜強烈建議），但注意它的觸發條件：肥胖患者「出現臨床症狀或相關徵象、且懷疑 OSA」時，才啟動篩檢或診斷流程——不是所有肥胖者一律做睡眠檢查。

為什麼重要？肥胖被認為是 OSA 最主要的危險因子之一。肥胖患者的 OSA 若未能及時診斷與治療，除了可能增加內科減重介入的困難度，也會提高外科手術後發生呼吸衰竭等併發症的風險。因此針對肥胖患者做系統性的 OSA 篩檢，在臨床實務上被普遍認為具有高度重要性；多項指引也建議，肥胖患者臨床上有 OSA 疑慮時，應安排問卷篩檢或睡眠呼吸檢測。原文表四整理了各組織的立場：

原文 表四、臨床醫學指引或指南對於肥胖與阻塞型睡眠呼吸中止症的立場，以及肥胖患者篩檢OSA 的觀點。｜印刷頁 130

怎麼讀這張表：四個組織的共識可以濃縮成三句話。第一，肥胖是 OSA 證據最充分的危險因子，但美國睡眠醫學學會（American Academy of Sleep Medicine, AASM）強調，要不要檢查取決於「是否臨床懷疑 OSA」，而不是單一危險因子本身。第二，問卷與臨床工具不能取代睡眠檢查（AASM 與美國醫師公會〔American College of Physicians, ACP〕都這樣寫），確診要靠 PSG 或居家睡眠檢查。第三，台灣胸腔暨重症加護醫學會的手冊把肥胖、頸圍增加與 Mallampati score ≥3 列為 OSA 關鍵徵兆，並主張「減重」與「陽壓呼吸器治療」應同步進行。美國心臟學會（American Heart Association, AHA）與美國心臟病學會（American College of Cardiology, ACC）2019 年心血管疾病預防指南那一列，則是從心臟科角度提醒：肥胖或過重的成人有較高的心血管疾病、心臟衰竭與心房顫動風險，生活方式諮詢時應評估睡眠衛生，而 OSA 是心血管風險評估時需要注意的共病。

4-6 代謝減重手術對 OSA 的影響（原文 5-6-4）

手術治療的臨床建議如下：

原文 5-6-4 代謝減重手術治療肥胖對阻塞型睡眠呼吸中止症的影響：臨床建議（證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 130

代謝減重手術涵蓋多種促進減重的外科技術，主要適用於重度肥胖（BMI >40 kg/m²）或中度肥胖（BMI 35–40 kg/m²）且伴有相關併發症的患者，也被視為肥胖相關 OSA 的治療選擇。多項統合分析顯示，代謝減重手術在改善體重與 OSA 嚴重度的療效明顯優於單純飲食與生活型態介入，為肥胖的中重度 OSA 患者提供長期有效的治療策略——這就是這條建議（證據等級：高｜強烈建議）的依據。原文表五列出三篇統合分析：

原文 表五、近期的統合分析研究，探討代謝減重手術對於肥胖OSA 的影響。｜印刷頁 131* 註：根據論文中提到的數值回推之近似值。

怎麼讀這張表：三篇統合分析的收錄年代由舊到新依序是 Ashrafian（2015，收錄至 2013 年 7 月）、Wong（2018，至 2018 年 2 月）、Al Oweidat（2023，至 2021 年 12 月），納入人數從 525 人擴大到 2,310 人。結論一致：術後 BMI 下降約 12–14 kg/m²，AHI 下降約 19–30 次／小時；以 Wong 的資料來看，BMI 降 27%、AHI 降 66%。兩個細節要注意：(1) 三篇中術前 BMI 最高的 Ashrafian（51.3），AHI 降幅也最大（−29.57 次／小時）；(2) 即使術後 AHI 大幅下降，平均值仍多在 13–14 次／小時左右（Al Oweidat 14.2、Wong 13.0），也就是仍落在輕度 OSA 範圍，術後追蹤睡眠檢查有其必要。Ashrafian 那一欄的術前、術後 AHI 以範圍呈現，術後 BMI 標 * 者為原文依論文數值回推的近似值。

台灣健保規範：年齡 20–65 歲的患者，若 BMI ≥37.5 kg/m²（嚴重肥胖），或 BMI ≥32.5 kg/m² 且合併高風險併發症（例如 OSA），且經半年以上包括飲食及運動在內的保守治療仍未達減重目標，可以申請代謝減重手術的健保給付。術後需持續追蹤體重、OSA 嚴重度與相關併發症。多項指引也建議，肥胖合併 OSA 的患者在接受第一線陽壓呼吸器治療後，代謝減重手術可作為有效的輔助治療策略。各組織的觀點見表六：

原文 表六、臨床醫學指引或指南對於OSA 合併肥胖的患者，進行代謝減重手術 (bariatric surgery) 的觀點和建議。｜印刷頁 132

怎麼讀這張表：這張表的主軸是「PAP 在前、手術在後」。AASM 明確寫 CPAP 為中重度 OSA 的第一線治療，代謝減重手術是嚴重肥胖 OSA 患者接受 PAP 之後的附加輔助治療；但對 BMI ≥35、無法忍受或不願意使用 PAP 的成人，AASM 強烈建議轉介減重外科諮詢。ACP 則強烈建議所有過重與肥胖的 OSA 患者都應被鼓勵減重，並以 CPAP 作為初始治療。衛生福利部國民健康署 2023 年《成人肥胖防治實證指引》建議透過減重改善呼吸中止指數與血氧飽和度下降指數，列為 GRADE 1A（強建議、證據等級高）。

4-7 減重藥物對 OSA 的影響（原文 5-6-5）

藥物治療的臨床建議如下：

原文 5-6-5 減重藥物治療肥胖對阻塞型睡眠呼吸中止症的影響：臨床建議（證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 132

與手術那一條相比，這條建議降了一級（證據等級：中｜中等建議），而且沒有華人資料。原文的定位很清楚：在合併重度肥胖的 OSA 患者中，多項研究證實減重藥物可顯著降低體重並改善 OSA 嚴重度；療效雖略低於代謝減重手術，仍是有效且合理的選擇。但它主要是陽壓呼吸器的輔助手段，而非替代方案，成效需用客觀睡眠呼吸檢查持續追蹤確認。原文表七整理了三種藥物的關鍵試驗：

原文 表七、對於OSA 合併肥胖的患者，使用減重藥物的研究結果。｜印刷頁 133* 註：根據論文中提到的數值回推之近似值。

怎麼讀這張表：

• 看設計再比數字。Tirzepatide 是兩個 52 週 3 期試驗（試驗一不使用 PAP、試驗二持續使用 PAP），liraglutide 是 32 週試驗，phentermine/topiramate 是 28 週的 2 期試驗、藥物組只有 22 人。療程長短與樣本數差很多，不能直接排名次。
• 體重與 AHI 同步。Tirzepatide 體重降約 17.7–19.6%，AHI 降 25.3–29.3 次／小時（約 51–59%）；liraglutide 體重降 5.7%，AHI 降 12.2 次／小時；phentermine/topiramate 體重降 10.3%，AHI 降 31.5 次／小時。整體方向與前面「減重幅度愈大、效益愈明顯」一致。
• 基線都是重度 OSA。四組藥物組的試驗前平均 AHI 都在 44–53 次／小時，基線 BMI 約 36–40 kg/m²。
• 標 * 的數值是近似值。原文註明這些是依論文數字回推的近似值；判讀時以「改變量」那一列為主。

核准現況與其他藥物：

• Tirzepatide：美國 FDA 於 2024 年 12 月核准 tirzepatide（Zepbound®）用於治療合併肥胖的中重度 OSA 成人；台灣 TFDA 於 2025 年 10 月核准 tirzepatide（MOUNJARO®）用於肥胖合併中重度 OSA。
• Phentermine/topiramate：複方藥尚未獲台灣核准。
• Semaglutide：第二代 GLP-1 RA，每週一次，減重效果優於每日一次的 liraglutide，但尚未在肥胖合併 OSA 族群做過專門研究。
• Retatrutide：作用於葡萄糖依賴性促胰島素多肽（glucose-dependent insulinotropic polypeptide, GIP）、GLP-1 與 glucagon 受體的三重促效劑，已證實可顯著減重，療效可能與代謝減重手術相當；但對肥胖合併 OSA 的具體療效仍需進一步研究。

五、退化性關節炎（原文 5-7）

退化性關節炎的臨床建議只有一條，而且直接點名「減重」：

原文 5-7 退化性關節炎：臨床建議（證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 135

這是本篇少數「證據等級高、強烈建議」卻沒有華人資料的建議（證據等級：高｜強烈建議）：肥胖且患有退化性關節炎的人，建議減重以改善疼痛並增進功能。

1. 肥胖傷關節的兩條路：機械負荷與全身發炎

肥胖是退化性關節炎的重要危險因子，已證實與疾病進展速度及不良預後密切相關。日常行走時，經膝關節傳遞的力量約為體重的 2–3 倍，所以體重增加會明顯加重膝關節的機械負荷。但肥胖的影響不只是機械壓力：肥胖會促進多種發炎性物質分泌，讓關節病變發生與惡化，全身性代謝異常與發炎反應也是致病機轉的一部分。

一旦肥胖與退化性關節炎同時存在，就會形成惡性循環：疼痛與僵硬 → 活動減少 → 肌力下降、體重增加 → 關節負荷更大 → 最終功能喪失與生活品質下降。長期活動受限還會增加憂鬱與焦慮風險。

2. 流行病學：明顯的劑量效應

• 肥胖使退化性關節炎的發生風險增加近三倍，並可能造成步態改變與異常。
• 過重與肥胖者罹患膝部退化性關節炎的風險分別增加約 2.5 倍與 4.5 倍。
• BMI 每增加 5 kg/m²，膝關節退化性關節炎風險上升約 35%。
• 與正常體重者相比，BMI 25、30、35 kg/m² 者的相對風險分別為 1.59、2.55 與 7.45 倍，呈明顯的劑量依存關係。

3. 減重的幅度與方式

臨床研究顯示，退化性膝關節炎患者適度減重可顯著改善疼痛與功能限制，而且改善程度與減重幅度呈劑量依存。對肥胖且有負重關節退化性關節炎的人：

• 體重減輕 5–10% 就具有臨床顯著效益；
• 減輕 >10% 可額外帶來更多效益：進一步緩解膝痛、提升行動能力、改善生活品質；
• 重度肥胖以生活方式與藥物仍無法有效減重者，可考慮代謝減重手術，能顯著改善下背部、膝部、腳踝與足部疼痛。

4. GLP-1 RA 的角色：有益，但機轉未明

GLP-1 RA 近年廣泛用於肥胖與第 2 型糖尿病的體重控制，也開始被探討對退化性關節炎的潛在益處。研究顯示，以 GLP-1 RA 這類藥物做體重控制，除了幫助減重，也可減輕疼痛、改善身體功能，並可能對退化性膝關節炎帶來間接益處。原文強調兩點：

• 在退化性膝關節炎的整體治療中，肥胖的藥物治療應與健康行為改變一起進行，尤其對 BMI ≥30 kg/m² 且有退化性膝關節炎者，能減輕關節負荷、改善疼痛與生活品質。
• 但目前仍不清楚症狀改善有多少是單純來自減重，又有多少來自藥物對發炎反應與疼痛傳導途徑的直接作用；安全性、最佳劑量、病人選擇準則與成本效益也都未確立。

因此原文的結論相當保守：對於同時有退化性關節炎與肥胖或代謝性共病的病人，臨床醫師可有條件地考慮在治療計畫中加入 GLP-1 RA，主要目的為體重控制，並可能伴隨退化性關節炎的症狀改善。

六、多重內分泌代謝性卵巢症候群（PMOS）（原文 5-8-1）

6-1 PMOS 與代謝相關併發症

原文先列出多重內分泌代謝性卵巢症候群（polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS）代謝面的 5 條臨床建議：

原文 5-8-1 多重內分泌代謝性卵巢症候群 (polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS)（一、多重內分泌代謝性卵巢症候群與代謝相關併發症）：臨床建議（證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 137

這 5 條建議的證據等級都是「低」，但前 3 條仍給了強烈建議。逐條來看：

• 第 1 條（證據等級：低｜強烈建議）：醫療人員與病人都要知道，不論年齡或 BMI，PMOS 女性罹患空腹血糖異常、葡萄糖耐受不良與第 2 型糖尿病的風險都較高。重點是「瘦的 PMOS 也一樣」。
• 第 2 條（證據等級：低｜強烈建議）：所有成人與青少年 PMOS 患者，在確診時都要評估血糖狀態。
• 第 3 條（證據等級：低｜強烈建議）：75 公克口服葡萄糖耐受試驗（oral glucose tolerance test, OGTT）是評估血糖狀態最準確的方法，不論 BMI。
• 第 4 條（證據等級：低｜中等建議）：無法做 OGTT 時，可改用空腹血糖和／或 HbA1c，但要知道準確性明顯較低。
• 第 5 條（證據等級：低｜中等建議）：BMI ≥25 kg/m² 的成人 PMOS 患者，可考慮單獨使用 metformin 改善身體組成與代謝指標（胰島素阻抗、血糖、血脂）。

PMOS 是育齡女性最常見的內分泌疾病，影響範圍從青春期延伸到停經後，盛行率約 10–13%。病因複雜、表現多樣，涵蓋生殖、代謝與心理三個層面；全球女性普遍面臨診斷延遲與照護不一致的問題。原文以 2023 年「多重內分泌代謝性卵巢症候群國際指引」為主軸，再補充近年文獻與華人資料。閱讀原始文獻時要知道，原文引用的研究多以舊稱「多囊性卵巢症候群（polycystic ovary syndrome, PCOS）」發表。

1. 病理機轉：脂肪分布比 BMI 更重要

PMOS 與肥胖密切相關，尤其是內臟脂肪堆積造成的脂肪組織功能異常。脂肪過度堆積會加劇胰島素阻抗（insulin resistance, IR），進而促進卵巢與腎上腺的雄性激素生成，並抑制性荷爾蒙結合球蛋白（sex hormone-binding globulin, SHBG），使游離雄性激素上升，惡化排卵功能異常與月經不規則。

即使 BMI 正常的 PMOS 女性，只要有中央型肥胖（central adiposity），仍可觀察到類似的代謝與內分泌異常。所以原文認為脂肪分布比 BMI 本身更有臨床意義，針對脂肪堆積的評估與介入應是整體治療的核心。

2. 診斷：Rotterdam criteria 三選二

原文依 2018 年更新版的 Rotterdam criteria，三項中符合任兩項，並排除其他病因（甲狀腺功能異常、高泌乳素血症、先天性腎上腺增生等）：

1. 臨床或生化高雄激素表現：多毛症（modified Ferriman–Gallwey〔mFG〕score ≥4–6，依族群不同）、痤瘡、雄性禿，或血中游離／總睪固酮升高。
2. 排卵異常或月經不規則：月經週期 <21 天或 >35 天、一年少於 8 次月經，或初經三年後仍不規則或有停經現象。
3. 多囊卵巢形態（polycystic ovarian morphology, PCOM）：超音波顯示單側卵巢卵泡數（follicle number per ovary, FNPO）≥20 或卵巢體積 ≥10 mL；超音波設備較舊時以 ≥10 顆卵泡為門檻；也可用血清抗穆勒氏管激素（anti-Müllerian hormone, AMH）取代超音波——AMH 升高代表卵泡過多，但不可單獨作為診斷依據。

青春期女性的診斷標準不同：必須同時具備排卵異常與高雄激素表現，而且不建議用超音波或 AMH 幫助診斷。

3. 常見共病：一個全身性的內分泌代謝疾病

代謝性共病：

• 胰島素阻抗：幾乎是所有 PMOS 病人的核心病理機制；臨床上偵測胰島素阻抗的指標準確性不足，但它造成的共病仍需注意。
• 葡萄糖耐受不良（impaired glucose tolerance, IGT）與第 2 型糖尿病：不論年齡或 BMI 風險都顯著升高。建議所有 PMOS 病人診斷時做 75 g OGTT，之後每 1–3 年追蹤。
• 心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）風險：高血壓、血脂異常與動脈粥樣硬化風險皆上升，應納入心血管危險因子評估並以預防為主。

內分泌與婦科共病：

• 子宮內膜增生與子宮內膜癌：長期無排卵使子宮內膜持續受雌激素單向刺激、缺乏黃體素制衡，容易增生，甚至增加子宮內膜癌風險。應避免長期無月經，可用週期性黃體素或避孕藥維持規則月經。
• OSA：即使控制 BMI，風險仍顯著升高；有打鼾或日間嗜睡應篩檢。

精神心理共病：焦慮與憂鬱發生率高於一般族群；飲食失調症（eating disorder）以及疾病對身體形象與生活品質的影響（體重控制、多毛症、不孕治療）也要注意。建議診斷時就做心理健康篩檢，必要時轉介。

4. 治療與追蹤：先分「要不要生」

治療目標是改善症狀、降低代謝共病風險、促進生育、提升生活品質，策略依病人需求分為「非生育期」與「生育期」兩類。

非生育期治療：

• 生活型態介入是基礎，其中體重管理有明確的劑量反應關係：飲食控制（均衡飲食、限制高糖高脂食物）、每週至少 150 分鐘中等強度運動，以及體重管理。
• 減重幅度與效益：第三級肥胖（BMI ≥40.0 kg/m²）的病人只要減重 5–10% 就能顯著提升自然受孕率；一般而言，體重減輕 5–10% 可改善胰島素阻抗、恢復部分月經規律並降低雄性激素；≥10–15% 可進一步提升排卵率與自然受孕機率；>15% 與葡萄糖代謝改善及心血管風險降低相關。因此合併肥胖的 PMOS 女性，初始目標為至少減重 5–10%，再依臨床目標（生育或代謝改善）考慮更積極的減重策略。
• 即使體重沒有變化，健康生活方式仍可改善代謝與荷爾蒙狀態。
• 藥物：口服避孕藥（combined oral contraceptive pill, COCP）是月經不規則與高雄激素症狀的第一線治療；抗雄性激素藥物（如 spironolactone）用於多毛症與痤瘡；metformin 的臨床療效優於肌醇（inositol），可改善胰島素阻抗、代謝異常與月經週期不規則，並可與 COCP 併用。

生育期治療：

• 第一線排卵誘導：letrozole（芳香環轉化酶抑制劑），成功率高於 clomiphene citrate（CC），可改善排卵率、懷孕率與活產率。
• CC ± metformin：對 CC 有抗性者可併用 metformin。
• 促性腺激素（gonadotropin）：第二線，需密切超音波監測，以防多胞胎與卵巢過度刺激症候群（ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS）。
• 體外受精（in vitro fertilization, IVF）／卵細胞質內精蟲注射（intracytoplasmic sperm injection, ICSI）：第三線；採用促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone, GnRH）拮抗劑方案可降低 OHSS 風險。
• 體外成熟（in vitro maturation, IVM）：可考慮用於 OHSS 高風險者，但活產率較低。

6-2 PMOS 與妊娠相關併發症

懷孕相關的部分另有 3 條臨床建議：

原文 5-8-1 多重內分泌代謝性卵巢症候群 (polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS)（二、多重內分泌代謝性卵巢症候群與妊娠相關併發症）：臨床建議（證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 141

三條建議的重點：

• 血糖篩檢時機（證據等級：低｜中等建議）：沒有既有糖尿病的 PMOS 女性，規劃懷孕或尋求生育治療時就應考慮做 OGTT；孕前沒做的，第一次產檢時提供；而且所有 PMOS 孕婦在妊娠 24–28 週都要再做一次。
• metformin 不能預防什麼（證據等級：低｜強烈建議）：目前研究顯示，metformin 在懷孕的 PMOS 女性中尚未證實可預防妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）、晚期流產（妊娠 12 週＋1 天至 21 週＋6 天）、妊娠期高血壓、子癲前症，以及巨嬰或出生體重 ≥4000 公克。
• metformin 可能有用的情境（證據等級：中｜中等建議）：在某些情況（例如有早產風險時），可考慮使用 metformin 以降低早產風險、減少孕期過度體重增加。

1. PMOS 孕婦的妊娠風險

PMOS 女性即使成功懷孕，妊娠風險仍較高：

• 妊娠糖尿病：發生率是一般孕婦的 2–3 倍，即使體重正常也要注意。
• 妊娠高血壓疾病（妊娠高血壓、子癲前症）：胰島素阻抗與慢性發炎造成胎盤血管功能異常，使發生率上升。
• 胎兒與產科風險：早產、小於胎齡兒（small for gestational age, SGA）、大於胎齡兒（large for gestational age, LGA）與剖腹產率上升，與代謝異常及胎盤功能不良有關。
• 流產：自然流產率增加，與胰島素阻抗及子宮內膜接受度下降相關。

2. 孕前到孕期的追蹤

孕前（preconception）：

• 代謝篩檢：備孕前檢查 75 g OGTT，或空腹血糖、HbA1c。
• 體重與生活方式：減重 5–10% 可顯著提升懷孕率並減少併發症。
• 葉酸：與一般孕婦相同，建議提前 1–3 個月開始補充。

孕期（pregnancy surveillance）：

• 血糖：所有 PMOS 孕婦在妊娠早期（初期產檢時）就接受 75 g OGTT；第一孕期正常者，仍要在 24–28 週的常規妊娠糖水測試時重複檢查。
• 血壓與體重：每次產檢都監測。
• 胎兒生長：第二孕期後以超音波追蹤胎兒生長與羊水量。
• 心理健康：PMOS 孕婦憂鬱與焦慮風險較高，需要定期心理支持。

3. 孕期治療

• 非藥物：均衡飲食與運動以控制體重增加，減少 GDM 與妊娠高血壓；飲食採低升糖指數（low glycemic index, low GI）、增加蔬果纖維；懷孕期間可維持中等強度運動（快走、游泳、孕婦瑜伽）。
• Metformin：在孕前或懷孕早期使用可減少早產與過度體重增加，但不應常規用於預防 GDM；指引建議只在特定情況使用（如早產高風險、顯著胰島素阻抗）。
• GDM 管理：確診後依 ADA 或國際標準做血糖監控與胰島素治療。
• 子癲前症預防：高風險者可於孕早期考慮低劑量阿斯匹靈（需依臨床評估）。

4. 產後與長期追蹤

• 產後血糖：分娩後 6–12 週再做一次 75 g OGTT，偵測持續性葡萄糖耐受不良；正常者每 1–3 年追蹤。
• 體重與代謝：產後持續維持健康體重與運動習慣，降低日後第 2 型糖尿病發生率。
• 哺乳與避孕：鼓勵母乳哺餵，有助改善代謝、延緩糖尿病發展；避孕藥的選擇要考慮代謝風險與哺乳狀況。
• 長期心血管健康：每 1–3 年評估血壓、血脂與血糖。

七、肥胖與妊娠相關併發症（原文 5-8-2）

這一節的臨床建議表共 8 列，是本篇最長的一張建議表：

原文 5-8-2 妊娠相關併發症：臨床建議（證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 146

怎麼讀這張表：8 條建議剛好沿著孕程排列。

• 懷孕前：鼓勵所有肥胖女性於懷孕前減重，因為減重可降低妊娠併發症（證據等級：中｜強烈建議）。
• 第一次產檢：依孕婦當時的 BMI 給予飲食與運動衛教，並提供孕期體重增加建議（證據等級：高｜強烈建議）。
• 血糖：有胰島素耐受不良高危險因子者，懷孕早期就做糖尿病篩檢（證據等級：低｜中度建議）；所有未診斷糖尿病的孕婦，妊娠 24–28 週接受妊娠期糖尿病篩檢（證據等級：高｜強烈建議）。
• 子癲前症：肥胖孕婦自 12 週起每日服用至少 81 mg aspirin 至分娩（證據等級：中｜中度建議）。
• 剖腹產：不建議常規放置皮下引流管（證據等級：高｜強烈建議）；剖腹產前與術後做機械性血栓預防（證據等級：中｜強烈建議）。
• 產後：鼓勵於產後 6–12 個月內恢復至孕前體重（證據等級：中｜強烈建議）。

1. 產前諮詢

肥胖對生育力與妊娠的影響：根據美國婦產科醫學會（American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）與 The Obesity Society 的建議，肥胖女性較容易排卵異常與不孕，也有較高的流產風險；肥胖會降低自然受孕率、增加人工生殖治療失敗率，而且流產風險隨 BMI 上升而顯著增加。懷孕後，妊娠糖尿病、妊娠高血壓與子癲前症風險明顯提高，且 BMI 每上升一級，併發症發生率也隨之上升；剖腹產、產後感染與血栓機率也較高。對胎兒而言，母體肥胖帶來早產、巨嬰、先天性神經管缺陷與心臟畸形，甚至胎兒死亡率上升與新生兒加護需求增加。

減重建議：ACOG 建議所有計畫懷孕的肥胖女性於妊娠前做體重管理，理想減重幅度為 5–10%，可顯著改善胰島素敏感性與整體代謝，提升生育力並降低妊娠併發症。方法以均衡飲食、規律運動與行為治療為主，必要時諮詢營養師或減重專科醫師。BMI ≥40 kg/m²，或 BMI ≥35 kg/m² 且合併嚴重代謝性併發症者，可考慮代謝減重手術，但須於術前詳細評估營養狀況，並建議術後待體重與營養穩定後再懷孕。

代謝減重手術後懷孕：最重要的風險是營養素缺乏——蛋白質、鐵、維生素 B12、葉酸、維生素 D 與鈣——與胎兒生長受限、貧血及神經管缺陷有關，其中以吸收型手術（malabsorptive procedures，如 Roux-en-Y 胃繞道）風險最高。建議術後女性於懷孕前及孕期定期監測營養並補充微量營養素。美國臨床內分泌醫學會、美國肥胖醫學會、美國代謝及減重外科醫學會等多學會聯合指南建議，代謝減重手術後懷孕婦女葉酸補充劑量為每日 800–1,000 μg。此外，術後懷孕的胎兒生長受限（SGA）與早產風險顯著增加，表現為胎兒超音波生長曲線偏低、出生體重減少，孕期需要密集監測胎兒生長。

使用減重藥物後懷孕：最常見的併發症是妊娠期體重增加過多、早產、妊娠糖尿病與妊娠高血壓疾患，在停用 GLP-1 RA（如 semaglutide）後懷孕者尤為明顯，可能與停藥後體重快速回升及代謝變化有關；體重快速回升本身就與這些不良妊娠結局相關。因此停藥後懷孕者需密切監測體重、血糖與血壓，並警惕早產。

2. 妊娠期高血壓疾患

妊娠期高血壓疾患（hypertensive disorders of pregnancy, HDP）包括慢性高血壓、妊娠高血壓、子癲前症、子癲症與溶血–肝酵素上升–血小板低下症候群（hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets syndrome, HELLP），是孕產婦與胎兒不良預後的重要原因。臨床定義為收縮壓 ≥140 mmHg 或舒張壓 ≥90 mmHg，間隔 4 小時測量兩次確認。

肥胖（BMI ≥30 kg/m²）是 HDP 最重要、且可修正的危險因子之一；隨 BMI 上升，妊娠高血壓與子癲前症風險呈劑量反應增加。可能機轉包括胰島素阻抗、慢性低度發炎、氧化壓力增加與血管內皮功能失調，進而影響胎盤發育與灌流。

分類：

• 慢性高血壓：懷孕前或 20 週前已存在，或產後 12 週仍持續。
• 妊娠高血壓：20 週後新發，無蛋白尿或器官損害。
• 子癲前症：20 週後新發高血壓，合併蛋白尿或器官功能異常（腎功能惡化、肝酵素上升或血小板減少）。
• 子癲症是子癲前症進一步出現癲癇發作；HELLP 症候群是其嚴重變異型，進展快、母胎風險高。

治療與監測：合併肥胖的孕婦建議於孕前或早期就做風險分層，加強血壓與代謝指標追蹤。血壓目標維持在 140/90 mmHg 以下；原文指出積極治療可降低嚴重高血壓、重度子癲前症、胎盤早期剝離與早產等風險，且不會增加胎兒生長遲滯（原文引用的是 2022 年 NEJM 的輕度慢性高血壓治療試驗）。

• 第一線藥物：labetalol、nifedipine、methyldopa。
• 妊娠期間應避免：血管收縮素轉化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI）、血管收縮素受體阻斷劑（angiotensin receptor blocker, ARB）與腎素抑制劑。
• 急性嚴重高血壓：必要時可用 hydralazine。

Aspirin 預防子癲前症：肥胖被列為子癲前症的中度風險因子之一。對具風險的孕婦，建議自妊娠 12–16 週開始（最遲不超過 28 週）使用低劑量 aspirin（81 mg/day）直到分娩，可降低子癲前症發生率約 10–20%，對母嬰安全性良好。近期研究顯示較高劑量（162 mg）在高風險肥胖孕婦可能有額外效益，但目前主流指引仍以 81 mg 為標準。臨床建議表寫的是「自 12 週起每日至少 81 mg」，與正文的敘述是一致的。

3. 糖尿病篩檢與妊娠糖尿病

早期篩檢：ADA 建議有胰島素耐受不良高風險因子的孕婦（如 BMI ≥30 kg/m²、前胎妊娠糖尿病等），應於首次產檢時（妊娠早期，通常在 12 週內）篩檢糖尿病，例如測空腹血糖或 HbA1c。理由是隨著肥胖與第 2 型糖尿病盛行率上升，越來越多育齡女性懷孕時已有未被診斷的糖尿病或糖尿病前期，若未及早發現，會顯著增加子癲前症、巨嬰、早產、剖腹產與新生兒低血糖等風險。早期篩檢能及時找出妊娠前已存在的糖尿病或早期葡萄糖代謝異常——這類病人併發症較多、周產期胎兒死亡率較高、也較常需要胰島素——並及早介入改善母胎預後。

• 早期異常葡萄糖代謝的指標：空腹血糖 110–125 mg/dL 或 HbA1c 5.9–6.4%。
• 早期篩檢陰性，24–28 週仍要再篩一次——這是分階段策略的核心。

第二孕期妊娠糖尿病篩檢：ADA 與 ACOG 都建議，所有未曾診斷糖尿病的孕婦在 24–28 週篩檢。兩種方法：

• 一階段法（國際糖尿病與妊娠研究學會〔International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups, IADPSG〕／世界衛生組織〔World Health Organization, WHO〕標準，ADA 推薦，台灣目前多用）：75 克 OGTT，空腹至少 8 小時，測空腹、1 小時與 2 小時血漿葡萄糖；任一點達到下列值即診斷 GDM：空腹 ≥92 mg/dL（5.1 mmol/L）、1 小時 ≥180 mg/dL（10.0 mmol/L）、2 小時 ≥153 mg/dL（8.5 mmol/L）。
• 二階段法：先做不需空腹的 50 克葡萄糖負荷試驗（glucose loading test, GLT），1 小時血糖達 130 或 140 mg/dL（依院所標準）者，再做需空腹的 100 克 OGTT，測空腹、1、2、3 小時；任兩項達到下列值即診斷：空腹 ≥95 mg/dL（5.3 mmol/L）、1 小時 ≥180 mg/dL（10.0 mmol/L）、2 小時 ≥155 mg/dL（8.6 mmol/L）、3 小時 ≥140 mg/dL（7.8 mmol/L）。

血糖監測：

• 以自我血糖監測（self-monitoring of blood glucose, SMBG）為核心，每日 4 次（空腹及三餐後 2 小時）。
• 部分高風險族群（第 1、2 型糖尿病孕婦，或需要胰島素的妊娠糖尿病）可考慮連續血糖監測（continuous glucose monitoring, CGM）；有研究顯示 CGM 可提升血糖控制、增加血糖達標時間，並降低新生兒巨大兒與低血糖。
• HbA1c 在孕期因紅血球壽命縮短而偏低，臨床價值有限，不建議作為主要監測指標；糖化白蛋白、果糖胺也受孕期生理變化影響，應以血糖監測為主。

治療：首選飲食控制、營養治療與體重管理，配合適度運動。需要藥物時（含第 1、2 型糖尿病，與血糖控制不佳的妊娠糖尿病），胰島素為首選。Metformin 與 glyburide（glibenclamide）在部分國家（如英國國家健康與照顧卓越研究院〔National Institute for Health and Care Excellence, NICE〕指引）可作為替代，但 ADA 強調這些藥物會穿過胎盤，長期安全性資料有限，特別是對胎兒生長、代謝與兒童期肥胖的潛在影響；此外 metformin 不建議用於高血壓、子癲前症或胎兒生長遲滯高風險者。

4. 靜脈血栓栓塞

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）是孕期與產後婦女重要的死亡與併發症原因（原文此段標題寫「深層靜脈血栓」，內容談的是整個 VTE）。孕婦 VTE 發生率約 1–2／1000 次分娩，肥胖（BMI ≥30 kg/m²）會顯著提高風險，合併其他危險因子時更高。肥胖孕婦的 VTE 風險評估要看多個獨立預測因子：BMI、分娩方式（特別是剖腹產）、妊娠前糖尿病、慢性心臟病、子癲前症、既往 VTE、產中或產後輸血，以及產後住院天數延長——「慢性心臟病」也在名單上，心臟科會診時要記得。

ACOG、美國母胎醫學會（Society for Maternal-Fetal Medicine, SMFM）與英國皇家婦產科醫學會（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG）都依危險因子分級決定預防策略：

• 高風險（既往 VTE、已知高危血栓體質、合併多重危險因子）：考慮藥物性合併機械性預防。
• 中度風險（單一顯著危險因子，如 BMI ≥40 kg/m²、剖腹產合併其他危險因子）：可考慮機械性或藥物性預防。
• 低風險（僅有單一輕度危險因子）：以早期活動與監測為主。

近來由於產科肺栓塞發生率與高危險族群明顯增加，ACOG 與台灣婦產科醫學會（安產御守第二版）都建議，凡接受剖腹產者均使用減少肺栓塞的機械式裝置。

• 機械性預防：所有剖腹產孕婦於手術前啟用間歇性氣壓裝置（sequential compression device, SCD）或電刺激誘發腿部肌肉收縮裝置，持續到完全恢復活動力；有既往 VTE 或高危遺傳性血栓體質者，合併機械性與藥物性預防。
• 藥物性預防：以低分子量肝素（low-molecular-weight heparin, LMWH）為首選；肥胖孕婦（特別是 BMI ≥40）需考慮中等劑量或依體重調整劑量。

LMWH 劑量：依體重，而不是依 BMI 分級。多數指引以 BMI 作為劑量調整依據，但肥胖程度愈高，只按 BMI 分級可能劑量不足，達不到理想的抗 Xa 活性。原文依隨機對照試驗與前瞻性研究，主張以體重（weight-based dosing）決定劑量，尤其是第三級肥胖產婦：

• 依體重給藥：50 IU/kg 每 12 小時，達到預防性抗 Xa 活性（0.2–0.6 IU/mL）的比例顯著提升，成效遠高於依 BMI 分層或固定劑量。
• 原文另列一種 BMI 分級劑量（原文標示為美國 FDA 核准）：BMI <40 kg/m² 給 4000 IU 每日一次，BMI ≥40 kg/m² 給 4000 IU 每日兩次。
• 高危險族群建議在產後或剖腹產後立即啟動 LMWH，持續 6 週；有腎功能障礙或出血傾向者需評估禁忌症並監測抗 Xa 活性。
• 原文指出 LMWH 可用於孕期及哺乳期，但新型口服抗凝血劑（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants, NOACs）不建議於孕期或哺乳期使用。

5. 產後大出血

診斷：傳統定義是陰道分娩後出血 >500 mL、剖腹產後 >1000 mL；現行標準則是不論分娩方式，累積出血量 ≥1000 mL 或出現低血容量症狀。由於產後婦女的生命徵象變化常落後於實際失血，國際婦產科聯合會（International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO）建議使用休克指數（shock index, SI）：SI＝心跳 ÷ 收縮壓，能早期反映循環血量不足；SI ≥0.9 時，產後大出血相關死亡率顯著上升。

產後大出血（postpartum hemorrhage, PPH）的主要成因是「4 T」：子宮收縮不良（tone，約占 70%）、產道損傷（trauma）、胎盤或胎膜殘留（tissue）、凝血障礙（thrombin）。子宮收縮不良最常見，常見於多胞胎、巨嬰、羊水過多、產程延長或催生。

治療：

• 第一線子宮收縮藥：催產素（oxytocin），靜脈 10–40 IU 加入 500–1000 mL 輸液，或肌肉注射 5–10 IU，是 ACOG 與 FIGO 一致推薦的首選。
• 催產素效果不佳時：麥角新鹼（methylergonovine）肌肉注射 0.2 mg 每 2–4 小時、最多 5 劑（高血壓患者不可用），或前列腺素 misoprostol 舌下 600–1000 μg 單次。
• 藥物失效：迅速升級到機械性或手術止血——雙手子宮按摩、子宮內氣球填塞（如 Bakri balloon）、子宮壓迫縫合（如 B-Lynch）、動脈栓塞，最後是子宮切除。氣球填塞可在 80% 以上病例控制出血。
• 維持血流動力穩定：SI ≥0.9 需快速補充輸液與血品；大量出血建議紅血球、血漿、血小板以 1:1:1 比例輸血，並可考慮早期使用 tranexamic acid（靜脈 1 g、10 分鐘內給完，必要時 30 分鐘後再給第二劑），原文指出可顯著降低死亡率。

預防：胎兒娩出後盡快給予子宮收縮藥（如催產素 10 IU 肌肉或靜脈注射），對肥胖孕婦尤其重要；臍帶牽引（在子宮底施加反壓的同時輕柔牽拉臍帶）可降低胎盤滯留。胎盤娩出後的子宮按摩可視情況選擇，現有證據不支持常規使用；部分研究認為在胎盤娩出前按摩可能增加不適或出血。

與肥胖的關係：多項大型研究與系統性回顧顯示，BMI ≥30 kg/m² 使 PPH 風險中度增加，調整後 OR 1.16–1.86，BMI 愈高風險愈大。陰道分娩與剖腹產都觀察得到，但程度不同：陰道分娩以 BMI ≥40 風險尤高，剖腹產則是 BMI 30–39.9 風險較高。機轉包括胎盤表面積較大、組織與血漿分布體積增加、子宮收縮藥物藥動學改變，以及產後子宮按摩操作困難；妊娠高血壓、妊娠糖尿病等肥胖相關併發症又會再推高風險。肥胖孕婦發生 PPH 時，接受的治療與非肥胖者相似，但出血量與嚴重併發症（需輸血、加護病房收治）發生率更高。

6. 剖腹產傷口感染：不要常規放皮下引流管

肥胖孕婦剖腹產時不建議常規放置皮下引流管。原因是引流管本身可能成為細菌進入傷口的通道、造成局部組織損傷、延長癒合時間，並增加病人不適與護理負擔。多項隨機對照試驗與系統性回顧顯示，常規使用皮下引流管並不能降低傷口感染、血腫、傷口裂開等併發症，部分研究甚至發現與傷口感染風險上升有關；引流管也沒有帶來顯著臨床獲益，卻可能延長手術時間與住院天數、增加護理工作量。

7. 胎兒併發症

肥胖孕婦的胎兒併發症風險顯著增加，範圍非常廣：先天性畸形（特別是神經管缺陷、心臟畸形、四肢缺陷）、自然流產、反覆流產、死胎、巨嬰、胎兒生長遲滯、早產、低 Apgar 分數、新生兒低血糖、新生兒窒息、肩難產、產傷（如鎖骨骨折）、新生兒加護病房收治率上升；長期還包括兒童期肥胖、代謝症候群、氣喘與神經發展障礙（自閉症、發展遲緩、注意力不足過動症）。

8. 周產期憂鬱症

肥胖孕婦在周產期常見的身心問題包括產前與產後憂鬱症、焦慮症、壓力相關障礙、飲食障礙，以及因肥胖而來的心理困擾（自尊低落、羞辱感與社會污名）。憂鬱症在肥胖孕婦的發生率顯著高於正常體重者，孕期 OR 約 1.4、產後 OR 約 1.3，症狀也較嚴重；焦慮症狀同樣較常見，孕期焦慮分數顯著較高。

定義與表現：周產期憂鬱症是指妊娠期間或產後 12 個月內出現的憂鬱症，包括持續超過兩週的心情低落、失去興趣、精力減退、食慾或睡眠改變、注意力不集中、無價值感，甚至自殺意念；部分病人會懷疑自己的育兒能力、與嬰兒連結困難，或出現傷害嬰兒的想法。

治療：依美國家庭醫師學會與 ACOG 指引，首選心理治療——認知行為治療（cognitive behavioral therapy, CBT）或人際心理治療（interpersonal psychotherapy, IPT）。中重度憂鬱可考慮選擇性血清素再吸收抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI），以 sertraline、escitalopram、citalopram 為首選，孕期避免 fluoxetine 與 paroxetine。美國 FDA 已核准口服 zuranolone 用於產後憂鬱症；嚴重者可考慮經顱磁刺激、靜脈或鼻噴式 ketamine 類藥物（esketamine）、電痙攣治療等。

肥胖與產後憂鬱：多項大型系統性回顧與世代研究顯示，肥胖孕婦產後憂鬱症風險上升約 20–40%（OR 1.19–1.39），症狀也較嚴重；這個關聯在多國、不同族群都有觀察到，校正社經地位與共病後肥胖仍是獨立危險因子，可能機轉包括慢性發炎、神經免疫失調、社會污名與壓力。依 ACOG 與英國 NICE 指引，建議在產前與產後（特別是產後 6–8 週）做心理健康篩檢，及早辨識高風險個案並啟動介入。

9. 產後時期：回到孕前體重

• 目標：ACOG 建議產後 6–12 個月內恢復至孕前體重，並最終達到 BMI 18.5–24.9，除了降低下一胎的妊娠糖尿病、妊娠高血壓、巨嬰與剖腹產風險，也減少長期心血管與代謝疾病。前瞻性研究顯示，產後體重滯留會導致胰島素阻抗、血壓上升，低密度脂蛋白（low-density lipoprotein, LDL）與脂蛋白元 B（apolipoprotein B, apoB）增加，並促進慢性發炎——這些變化在產後一年內就明顯出現。
• AHA 的立場：產後生活型態介入（飲食控制、每週 150 分鐘中等強度運動）可有效減少體重滯留、改善心血管健康，並建議高危族群（如有妊娠糖尿病史）參加結構化減重計畫；產後體重管理可降低未來肥胖、第 2 型糖尿病與心血管疾病風險。
• 可調整的因子：母乳哺育、控制孕期體重增加、健康飲食與規律運動都有助產後減重；心理飲食行為（高自我約束、較不易受飢餓影響）也是可調整的促進因子。

八、男性性腺功能低下（原文 5-8-3）

男性性腺功能低下的 4 條臨床建議如下：

原文 5-8-3 男性性腺功能低下：臨床建議（證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 158

四條建議可以歸納成「一個篩檢、一個優先、兩個不建議」：

• 篩檢（證據等級：中｜強烈建議）：台灣男性若腰圍 >90 cm、BMI ≥27 kg/m² 或有第 2 型糖尿病，先以病史與理學檢查評估性腺功能低下；確認有相關症狀或病徵後，再檢測睪固酮。反過來，所有性腺功能低下的男性都要評估是否有過重、肥胖與糖尿病等代謝問題。
• 優先（證據等級：中｜強烈建議）：生活型態調整、運動與減重，是肥胖相關男性性腺功能低下的優先治療策略。
• 不建議之一（證據等級：中｜強烈建議）：不要用睪固酮補充療法來減輕體重。
• 不建議之二（證據等級：高｜中等建議）：對糖胖症相關的男性性腺功能低下，不要以控制血糖為目的使用睪固酮補充療法。

1. 名詞：MOSH

男性性腺功能低下症（male hypogonadism）的定義是血中睪固酮濃度持續偏低，且伴有男性荷爾蒙缺乏的相關症狀或病徵——兩者缺一不可。由於它與肥胖、第 2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）及 OSA 等代謝疾病密切相關，Saboor-Aftab 等人在 2013 年提出「男性肥胖相關繼發性性腺功能低下」（male obesity-associated secondary hypogonadism, MOSH），之後被沿用；原文也以 MOSH 描述與肥胖相關的繼發性性腺功能低下。

2. 盛行率與篩檢：為什麼台灣要用 90 cm 與 BMI 27？

台灣團隊分析醫學中心健檢資料庫中 40 歲以上男性 819 人，符合性腺功能低下診斷（有相關症狀且睪固酮低）者占 12%，年齡、肥胖與糖尿病都是獨立危險因子。在高風險族群中盛行率更高：

• 肥胖：低睪固酮血症在肥胖男性相當常見；性腺功能低下與較高的體脂肪比例、較低的去脂肪體重（lean body mass）相關。低睪固酮與內臟脂肪增加密切相關，也會導致脂肪沉積在肝臟與肌肉，並與動脈粥樣硬化有關。台灣多個本土橫斷式研究也證實低睪固酮與肥胖（腰圍）及代謝症候群相關。
• 代謝症候群／T2DM：性腺功能低下常與代謝症候群的組成（中心型肥胖、高血糖、胰島素阻抗、血脂異常、高血壓）同時存在；血清睪固酮對代謝症候群與 T2DM 的發生有預測力，暗示兩者可能互為因果。
  • 橫斷式研究的系統性回顧：T2DM 男性的總睪固酮顯著較低，平均差 −76.6 ng/dL（95% CI −99.4 至 −53.6）。
  • 前瞻性研究的統合分析：總睪固酮較高（449.6–605.2 ng/dL）的男性，T2DM 風險降低 42%（RR 0.58，95% CI 0.39–0.87）。
  • 台灣醫學中心健檢資料：與血糖正常者相比，糖尿病前期與糖尿病男性的低睪固酮血症（總睪固酮 <300 ng/dL 或游離睪固酮 <6 ng/dL）風險顯著上升——糖尿病前期年齡校正 OR 1.87（95% CI 1.38–2.54）、糖尿病 OR 2.38（95% CI 1.57–3.60）。

國際指引怎麼說：2016 年美國臨床內分泌學會（American Association of Clinical Endocrinology, AACE）的肥胖指引建議，所有腰圍 >102 公分或 BMI >30 kg/m² 的男性都應以病史與臨床檢查評估性腺功能低下，符合症狀與病徵者再測睪固酮；並建議所有糖尿病男性都測血中睪固酮。2023 年英國性醫學會（British Society for Sexual Medicine, BSSM）指南也支持類似建議。

本指引的調整：依據台灣本土研究，並考量台灣男性的腰圍與肥胖標準，原文把門檻改為腰圍 >90 cm、BMI ≥27 kg/m² 或 T2DM——這就是臨床建議表第 1 列的由來。注意流程順序：先問病史、做理學檢查，確認有症狀或病徵後才驗睪固酮，而不是對所有腰圍粗的男性直接抽血。

3. 病理生理：一個會自我增強的惡性循環

分類先釐清：器質性性腺功能低下（organic hypogonadism）多由基因或解剖缺陷引起；而肥胖、糖尿病、藥物與全身性疾病等狀況會使睪固酮下降、但沒有改變生理結構，稱為功能性性腺功能低下症（functional hypogonadism, FH）。肥胖已成為 FH 最重要的危險因子之一。依影響層級，又可分為原發性（睪丸功能障礙）、繼發性（腦下垂體與下視丘）與混合型。排除器質性病因後，若低睪固酮與肥胖、糖尿病等可逆因素相關，就歸類為 FH。

MOSH 屬於 FH 的一種，核心在於下視丘–腦下垂體–睪丸軸（hypothalamic–pituitary–testicular axis, HPT 軸）受到抑制，以及脂肪組織功能失調引起的反應。其特徵是低睪固酮伴隨正常（但不適當）或偏低的黃體生成素（luteinizing hormone, LH）與濾泡刺激素（follicle-stimulating hormone, FSH），顯示抑制發生在下視丘與腦下垂體層級，也就是繼發性性腺功能低下。可能機轉：

• 芳香化酶與雌二醇：脂肪組織含芳香化酶（aromatase），把睪固酮轉成雌二醇（estradiol, E2）；升高的 E2 對 HPT 軸產生負回饋、抑制促性腺激素，使睪固酮分泌減少。但也有研究指出肥胖男性的 E2 不一定升高，所以 E2 可能不是唯一原因。
• 瘦素阻抗與細胞激素：內臟脂肪釋放大量促發炎細胞激素（如 TNF-α、IL-6、IL-1β），與中樞瘦素阻抗（leptin resistance）相關，會干擾下視丘分泌 GnRH 的神經元（kisspeptin-secreting neurons）。
• 胰島素阻抗：肥胖導致的胰島素阻抗與高胰島素血症已被證明會直接抑制睪丸的類固醇生成（steroidogenesis）——但這屬於原發性範疇，原文也坦言這是 MOSH 一詞「略有不及」之處。胰島素阻抗還會降低肝臟製造 SHBG，使總睪固酮下降。
• 惡性循環：睪固酮缺乏會造成內臟脂肪堆積與中心性肥胖，並透過增加脂蛋白解脂酶活性與三酸甘油酯吸收，進一步促進脂肪堆積與胰島素阻抗。肥胖讓睪固酮降低，睪固酮下降又反過來加劇肥胖。

4. 第一線治療：生活型態與減重

各大國際指引一致建議，生活型態改變與減重是肥胖或糖尿病相關性腺功能低下的第一線治療，遵循「先生活型態調整，後藥物介入」的原則。

• 大型社區型前瞻性縱向研究 European Male Ageing Study（EMAS）顯示，肥胖以及追蹤期間體重增加都會增加 MOSH 風險；反之，追蹤期間減重的男性睪固酮常會上升，並有機會逆轉 MOSH。
• 統合迴歸分析顯示，體重減得愈多，睪固酮升高愈明顯。不論是運動、低熱量飲食或代謝減重手術，都能改善睪固酮濃度，且改善幅度與減重幅度成正比。
• AACE、EAA／ESE、EAU 與韓國男性健康與老化學會（Korean Society of Men’s Health and Aging, KSMHA）都建議以生活方式改變（體能運動與減重）為 MOSH 的第一線治療，本指引立場相同。

5. 睪固酮補充療法：能做什麼、不能做什麼

睪固酮補充療法（testosterone replacement therapy, TRT）在改善部分性腺功能低下症狀上是公認有效的，例如性功能（整體性活動、高潮、性慾與滿意度）；但對於代謝症候群相關共病的療效與定位，本指引持謹慎態度。

A. 身體組成與體重——改變組成，但不減重

• TRT 在正常男性的生理效應是減少全身脂肪量、增加瘦體重，效果與劑量相關。
• 至今沒有以「體重減少」為主要終點、專為過重／肥胖男性設計的大型 TRT 隨機對照試驗；其他性腺功能低下研究都觀察到脂肪量下降、瘦體重上升，但與對照組相比，總體重或 BMI 沒有顯著改變。
• 長期影響未知：登錄研究與非對照研究的資料顯示 TRT 可能降低體重與 BMI，但這些研究侷限很大，有效性仍待觀察。
• 國際立場：2020 年 EAA／ESE 明確反對把 TRT 當作肥胖男性的減重治療；2025 年 EAU 也不建議用 TRT 減重或改善心臟代謝狀態。
• 本指引立場：TRT 的預期效果應侷限在身體組成的改變，不建議用來減重。

B. T2DM 與代謝症候群——證據分歧

觀察性研究顯示低睪固酮是 T2DM 的預測因子，但 TRT 對胰島素阻抗與血糖控制的研究結果並不一致：部分試驗顯示可顯著降低胰島素阻抗恆定模式評估（homeostatic model assessment of insulin resistance, HOMA-IR）與 HbA1c，也有試驗顯示無明顯影響。高品質隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT）同樣分歧：

• Dhindsa 等人的小型 RCT：T2DM 且為性腺激素低下性性腺功能低下（hypogonadotropic hypogonadism）的男性，TRT 24 週後胰島素敏感性顯著提高（以 hyperinsulinemic-euglycemic clamp 測量）。
• TIMES2：T2DM 及代謝症候群男性，TRT 改善 HOMA-IR；T2DM 組在第 9 個月 HbA1c 較安慰劑降低 0.446%（P=0.035），但第 12 個月未達顯著——可能因為第 6–12 個月允許調整糖尿病用藥，後期血糖結果的解讀要保留。
• T4DM：糖尿病前期或剛診斷 T2DM 的男性，TRT 加生活型態調整相較於單獨生活型態調整，T2DM 發生率顯著降低，甚至有緩解效果。但受試者基線平均睪固酮 395 ng/dL（13.7 nmol/L），並非真正落在性腺功能低下區間，因此有 TRT 使睪固酮高於正常生理濃度的爭議。
• TRAVERSE：45–80 歲、低睪固酮且有糖尿病前期或糖尿病的男性，TRT 沒有顯著降低糖尿病前期進展為糖尿病的速率，對已確診糖尿病者的血糖控制也沒有顯著影響（見下方 trial 卡）。原文特別指出，TRAVERSE 沒有任何生活型態或運動介入，這可能是它與 T4DM 結果分歧的原因之一。

鑑於證據不一致，2020 年 EAA 與 2018 年 ES 明確反對用 TRT 改善 T2DM 和／或代謝症候群患者的血糖控制，應優先使用有明確益處與安全性的既有療法。本指引認為，TRT 效果的分歧可能與劑型、劑量、療程長度及是否同步調整生活型態有關，亟需高品質研究釐清；在證據仍不足以證明糖胖症患者能獲益之前，不建議以控制血糖為目的使用 TRT。

九、精神與心理健康：憂鬱症與焦慮症（原文 5-9）

本節的臨床建議只有一條，但內容涵蓋了流行病學、影響與行動要求：

原文 5-9 精神與心理健康 – 憂鬱症與焦慮症：臨床建議（證據等級、臨床建議強度、華人資料照錄原文；「有」後數字為原文參考文獻編號）｜印刷頁 167

這條建議（證據等級：中｜中等建議）前半段是事實陳述——肥胖顯著提升日後憂鬱與焦慮風險，憂鬱也增加肥胖機率，女性、兒童與青少年風險尤高；真正的行動要求在最後一句：把心理與精神健康篩檢納入肥胖管理的標準流程，並持續監測、跨領域整合照護。

1. 流行病學：雙向、而且女性更明顯

肥胖、憂鬱與焦慮在全球都有高盛行率。國際資料顯示約三分之一成人過重（BMI ≥25 kg/m²），兒童與青少年肥胖盛行率自 1975 年以來倍增。

• 肥胖 → 憂鬱：統合分析顯示肥胖（BMI ≥30 kg/m²）使日後憂鬱症風險顯著提升（OR 1.55），過重（BMI 25–29.99 kg/m²）也達顯著（OR 1.27）。
• 憂鬱 → 肥胖：憂鬱症本身也提升肥胖發生率（OR 1.58），呈現雙向因果。
• 焦慮：過重與肥胖者的焦慮盛行率都高於正常體重者，合併 OR 分別為 1.10 與 1.30。
• 性別差異：女性肥胖者發生憂鬱的風險顯著高於男性（女性 OR 2.01、男性 OR 1.43；過重者女性 OR 1.11、男性 OR 1.07）；焦慮方面，女性肥胖者也較高（女性 OR 1.37、男性 OR 1.26）。兒童青少年文獻也指出，肥胖與心理困擾在女性更明顯。
• 老年（60 歲以上）：研究有限，但縱向分析顯示仍有相關——肥胖預測憂鬱 OR 1.98、憂鬱預測肥胖 OR 1.40。

台灣資料：社區成人調查發現 BMI 較高族群的憂鬱量表得分較高；部分研究（原文引用的是兩篇中國大陸中老年族群資料）則呈現無關或相反關係，也就是體重過低反而憂鬱症狀風險較高。老年族群方面，以國民健康訪問調查與長期追蹤資料為基礎的研究指出，老年肥胖者未來出現憂鬱症狀的機率顯著增加，而憂鬱情緒也預測後續肥胖或體重增加——雙向關係在台灣老年族群同樣存在。焦慮方面，直接以「肥胖與焦慮」為題的台灣研究較少，但精神醫學與慢性病研究中可觀察到肥胖或代謝異常患者常伴隨較高比例的焦慮症狀；健保資料庫的大型世代分析也顯示，肥胖與其他慢性病（如心血管疾病、睡眠障礙）常與憂鬱、廣泛性焦慮症同時存在，間接反映台灣肥胖族群心理負擔偏高。

2. 機轉：生理、心理、社會、行為四條路

• 生理：肥胖是慢性微發炎狀態，脂肪組織釋放的促發炎細胞激素可能活化腦部的神經發炎反應、增加憂鬱風險；肥胖也容易造成下視丘–腦下垂體–腎上腺軸（hypothalamic–pituitary–adrenal axis, HPA 軸）調節失衡、胰島素阻抗與糖尿病，這些都會影響中樞神經與情緒調節。
• 心理：肥胖與負面自我形象、身體不滿意與低自尊高度相關；在以瘦為美的社會中，肥胖者常感受到外貌羞辱、排斥與歧視。肥胖兒童青少年在校園尤其容易遭受霸凌與孤立，進而出現憂鬱、焦慮與飲食疾患；女性因社會標準更嚴苛，焦慮與心理困擾更嚴重。
• 社會：制度化歧視、就業歧視與醫療排除，社會資源與健康照護取得困難，都增加心理負擔。
• 行為：以情緒性暴食因應壓力，形成惡性循環；焦慮與情緒困擾又反向促進暴食與體重增加。

共同的生物學基礎？台灣 Biobank 分析顯示，多基因風險分數同時與憂鬱症狀及肥胖相關表型有關，暗示部分共同的遺傳易感性可能同時影響情緒調節與體脂肪累積，支持「代謝與神經精神疾患在基因與生物路徑層面部分重疊」的假說。另有臨床研究指出，重鬱症患者中合併顯著焦慮者，過重與肥胖比例較高，甲狀腺功能與代謝參數（血脂、血糖）可能扮演中介角色。此外，肥胖與代謝軌跡常與高壓力工作、輪班、睡眠不足等職場與生活型態因素並存，而這些壓力源與睡眠障礙本身就是憂鬱與焦慮的重要危險因子，構成台灣特有的職場與社會脈絡。整體而言，肥胖與精神疾患的交互影響不是單一因果，而是多層次的生理－心理－社會動力交織。

3. 共病的隱憂

• 生理上：肥胖合併憂鬱與焦慮的患者，心血管疾病、糖尿病與代謝症候群風險明顯加劇；青少年肥胖合併飲食疾患時，身體健康與心理困擾同時惡化，需要多專業團隊積極介入。
• 心理上：身體不滿意與低自尊是憂鬱、焦慮的溫床，常伴隨飲食疾患與暴食，女性與青少年最嚴重；憂鬱、焦慮合併肥胖也使心理症狀更難緩解、容易反覆，需要長期的精神與營養支持。
• 社會上：外貌羞辱與排斥、資源取得困難、親友疏離、職場歧視與醫療排除，社交、求職與團體參與都頻繁受阻，整體生活品質顯著下降，女性尤其嚴峻。

台灣成人肥胖與代謝症候群盛行率攀升，使這個共病議題更值得重視。國內分析指出，隨著肥胖與中重度肥胖比例增加，T2DM、高血壓、心血管疾病等慢性病的醫療負擔同步上升，而這些病人合併憂鬱與焦慮的比例偏高，與醫療利用增加、住院日延長及生活品質下降有關。醫療人員、輪班勞工與低社經地位者等高風險族群，肥胖與代謝異常風險較高，同時承受較大的心理壓力，顯示社會不平等可能加劇肥胖與精神共病的累積效果。原文的結論是：醫療團隊須辨識肥胖合併精神疾患的多重挑戰，採取跨領域、症狀導向的個人化綜合照護，協助病人減壓、增強支持，全面提升生理、心理與社會健康。

📖 參考資料

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本文以教學為目的整理中華民國糖尿病學會《台灣成人肥胖及肥胖相關併發症與疾病臨床照護指引》；文中原文圖表之著作權屬中華民國糖尿病學會，商業使用請洽原著作權人取得授權。