🎯 Take-home message：五個必須記住的結論。(1) eGFR < 30 的心房顫動病人「不建議使用現有的中風與出血風險評分」（兩條 III）——中風風險評分（CHADS₂、CHA₂DS₂-VASc、CHA₂DS₂-VA）在這一群的鑑別力只有 c-statistic 0.49–0.68，等於接近隨機；HAS-BLED 等出血評分原文只說「表現不佳」，未給 c-statistic。這些病人一律視為中風與出血雙高風險。(2) 透析病人不要為了一級預防猝死而植入 ICD（III C）——ICD2 試驗顯示 5 年猝死率與存活率完全沒差。(3) 顯影劑腎病的永久傷害其實很罕見：37 個 RCT、12,166 位接受侵入性血管攝影的病人，AKI 發生率 9.5%，但需要 KRT 者只有 1.1%（且通常是暫時的）——所以「避免延遲」本身就是 Class I 的建議。(4) 血液透析病人常規高劑量靜脈鐵是 I B1（PIVOTAL），但MRA 是 III（ACHIEVE 陰性）。(5) 低機率阻塞性 CAD 的腎移植候選者不要做術前 CAD 篩檢（III C）——篩檢本身的傷害（延誤登錄、血管重建併發症）可能超過效益。
一、心房顫動：CKD 讓風險評分失效
1. 流行病學
- 相較腎功能正常者，心房顫動（atrial fibrillation, AF）風險從 eGFR 30–59 時的約高 50%，一路上升到 eGFR < 30 時的 2.4 倍。
- 25 個研究的系統性回顧：腎臟替代療法（kidney replacement therapy, KRT）病人的 AF 盛行率為 11.6%（範圍 4.5%–27%）。
- CKD 併 AF 的病人中風風險高於沒有 CKD 的 AF 病人；若同時有白蛋白尿（A3），風險增加五倍。
2. 為什麼風險評分在 CKD 失效？（本節最重要的內容）
⚠️ 中風風險評分：CHADS₂、CHA₂DS₂-VASc，以及較新的 CHA₂DS₂-VA，在 eGFR < 30 或腎衰竭病人（尤其 KRT 病人）的鑑別與預測表現都很差——c-statistic 只有 0.49 到 0.68（0.5 代表完全隨機）。
根本原因：多數這些評分的衍生研究都排除了 eGFR < 30 的病人。
更值得注意的是：即使是已經納入更細緻腎功能指標（例如 eGFR 或蛋白尿）的評分，在嚴重 CKD 也一樣無法準確預測缺血性中風風險。
⚠️ 出血風險評分：HAS-BLED、ATRIA、HEMORR₂HAGES、ORBIT 在估計腎絲球過濾率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）嚴重下降或腎衰竭病人同樣表現不佳。
因此指引給出兩條 III 建議：eGFR < 30 的 AF 病人不建議使用現有的中風與出血風險評估工具，即使它們含有腎臟參數。這些病人應「一律視為中風、全身性血栓栓塞與主要出血的高風險」。
根本原因：多數這些評分的衍生研究都排除了 eGFR < 30 的病人。
更值得注意的是：即使是已經納入更細緻腎功能指標（例如 eGFR 或蛋白尿）的評分，在嚴重 CKD 也一樣無法準確預測缺血性中風風險。
⚠️ 出血風險評分：HAS-BLED、ATRIA、HEMORR₂HAGES、ORBIT 在估計腎絲球過濾率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）嚴重下降或腎衰竭病人同樣表現不佳。
因此指引給出兩條 III 建議：eGFR < 30 的 AF 病人不建議使用現有的中風與出血風險評估工具，即使它們含有腎臟參數。這些病人應「一律視為中風、全身性血栓栓塞與主要出血的高風險」。
一個重要的臨床提醒：雖然需要新的慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）專屬預測工具來平衡抗凝的效益與風險，許多研究都描述了「這一群病人普遍被治療不足」的趨勢——這一點應該納入臨床決策的考量。換句話說：「評分不能用」不應該變成「所以不給抗凝」的理由。
3. 抗凝：依 eGFR 分四階
| eGFR | 證據 | 建議 |
|---|---|---|
| ≥ 30 | 匯總隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT）資料一致顯示 直接口服抗凝劑（direct oral anticoagulant, DOAC）在預防中風、全身性血栓栓塞與主要出血事件上優於維生素 K 拮抗劑（vitamin K antagonist, VKA）。近期一項納入 170,059 位 CKD 參與者的成對網絡統合分析：DOAC（factor Xa 與直接凝血酶抑制劑皆然）相較 VKA 降低血栓栓塞與出血事件分別 14%（95% CI 5%–22%）與 19%（95% CI 1%–34%）。 | DOAC 優於 VKA I A |
| 15–29 | 證據較弱：RCT 納入這個 eGFR 範圍的病人數有限。重要事實：只有 factor Xa 抑制劑的試驗曾在 eGFR < 30 執行過。 | factor Xa 抑制劑優於 VKA IIa B1 |
| < 15 未透析 | 完全沒有 RCT 證據。觀察性資料令人放心，提示減量 apixaban（2.5 mg b.i.d.）或 VKA 是可能的選項。 | 個人化決策（IIa C）；若決定抗凝，VKA 或減量 apixaban（IIb C） |
| 透析中 | 觀察性研究報告 VKA 使用與中風的關聯提示預防效果減弱或沒有效果，甚至有研究提示 VKA 使用與較高的中風風險相關——但這很可能有大量殘餘干擾（透析病人的共病複雜）。另有 VKA 對血管鈣化的理論效應，提示謹慎使用 VKA。現有試驗的樣本量都不足以評估中風與主要出血事件。 | 個人化決策（IIa C）；經驗提示 factor Xa 抑制劑安全性輪廓合理，可優先於 VKA 考慮（IIb C） |
整理自 原文 Section 9.1.2 與 Recommendation Table 26。透析病人的 factor Xa 抑制劑劑量：低劑量 apixaban 5 mg b.i.d.，除非目標體重 ≤ 60 kg 或年齡 ≥ 80 歲，此時用 2.5 mg b.i.d.。
抗凝的適應症門檻沿用 2024 ESC AF 指引：CHA₂DS₂-VA 評分 ≥ 2 建議口服抗凝；評分為 1 時也應考慮。指引補了一句很實用的話：由於高血壓非常普遍，eGFR 下降的病人「預設立場通常就是要給抗凝」。
4. 左心耳封堵器（LAAO）
- 左心耳封堵（left atrial appendage occlusion, LAAO）用於長期口服抗凝有絕對或相對禁忌者，但 CKD 病人在臨床試驗中常常代表性不足或被排除。
- 觀察性資料顯示 CKD 病人的手術期風險較高：住院死亡、急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）、心包積液／填塞、主要出血事件。
- LAA-KIDNEY 試驗（NCT05204212）是正在進行的多中心 RCT，專門比較 LAAO vs 最佳藥物照護於非瓣膜性 AF 併腎衰竭病人。
- 無顯影劑封堵也正在被探索，作為嚴重 CKD 病人可能更安全的選項。
Recommendation Table 25 與 26
| 建議 | Class / Level |
|---|---|
| Recommendation Table 25：AF 篩檢與風險預測 | |
| CKD（含 KRT 病人）可考慮以脈搏觸診或心電圖進行機會性 AF 篩檢，以更早偵測。 | IIb C |
| AF 併 CKD 且 eGFR < 30 的病人，不建議使用現有的缺血性中風風險評分，即使評分含有腎臟參數，因為預測表現不佳。 | III B |
| AF 併 CKD 且 eGFR < 30 的病人，不建議使用現有的出血風險評分，即使評分含有腎臟參數，因為預測表現不佳。 | III C |
| Recommendation Table 26：AF 的抗凝 | |
| AF 併 CKD 且 eGFR ≥ 30 的病人，建議使用 DOAC 優於 VKA，以降低中風、全身性血栓栓塞與出血風險。 | I A |
| AF 併 CKD 且 eGFR 15–29 的病人，應考慮使用口服 factor Xa 抑制劑優於 VKA，以降低中風、全身性血栓栓塞與出血風險。 | IIa B1 |
| AF 且 eGFR < 15（含 KRT 病人） 的病人，應考慮就抗凝進行個人化臨床決策，以平衡此族群的效益與風險。 | IIa C |
| AF 且 eGFR < 15、未接受透析的病人，若決定抗凝，可考慮使用 VKA 或減量 apixaban（2.5 mg 每日兩次），以降低中風與全身性血栓栓塞風險。 | IIb C |
| AF 且 eGFR < 15、透析中的病人，若決定抗凝，可考慮低劑量口服 factor Xa 抑制劑優於 VKA，以降低中風、全身性血栓栓塞與出血風險。 | IIb C |
整理自 原文 Recommendation Table 25 與 26。Table 25 的中風風險評分那一條用的是診斷測試／預測模型的 Level B（見第 I 篇 Table 3）；出血風險評分那一條則是 Level C。透析病人的低劑量 factor Xa 抑制劑：特別是 apixaban 5 mg b.i.d.，除非目標體重 ≤ 60 kg 或年齡 ≥ 80 歲則用 2.5 mg b.i.d.
二、AF 的心率與節律控制
1. CKD 病人做決策時要多考慮的六件事
- 抗心律不整藥（anti-arrhythmic drug, AAD）在 CKD 族群的副作用／毒性，尤其透析病人
- 促心律不整效應（例如 QT 延長），可能因 CKD 的電解質失衡而更明顯
- AF 或陣發性 AF 在血行動力學上的耐受度，尤其透析病人
- 症狀學可能改變
- 冠狀動脈與結構性心臟病的高盛行率
- 發生心搏過速誘發心肌病變的傾向可能增加
2. 心率 vs 節律控制：證據其實很薄
- 比較心率與節律控制的試驗，普遍納入極少 CKD 病人，幾乎沒有透析病人。
- EAST-AFNET4：早期節律控制與較低的不良心血管結果風險相關，但只有 12% 的病人 eGFR < 60；依基線 CKD 狀態沒有明顯的效果修飾（但沒有提供正式的交互作用 P 值）。
- AF-CHF（心衰竭（heart failure, HF）病人）：心率與節律控制在降低心血管死亡上沒有差異，且與基線血清 creatinine 無關。
- GUSTO III 的非隨機資料（新發 AF 於心肌梗塞（myocardial infarction, MI）後）一致：節律或心率控制策略都與短期或長期死亡率降低無關，不論腎臟疾病狀態。
- 腎衰竭病人若因 AF 在透析過程中發生血行動力學不穩定，可能從節律控制中受益，但這尚未在臨床試驗中被評估。
- 沒有證據顯示中度或強化心率控制在 CKD 病人會影響結果，除了提供症狀緩解之外。
3. 藥物的實務細節
| 藥物 | CKD 的注意事項 |
|---|---|
| 心率控制 | |
| Beta-blocker | 親脂性 beta-blocker（metoprolol、carvedilol、propranolol、bisoprolol、nebivolol）可能比水溶性者（atenolol、nadolol、sotalol）提供更可靠的心率控制——不過這一點尚未被確定證實。 |
| Digoxin | 約 75% 經腎臟排泄，eGFR < 30 時需要大幅減量並監測血中濃度。 |
| 節律控制 | |
| Sotalol | CKD 需要調整劑量，且可能造成促心律不整效應。 |
| Flecainide | GFR < 35 mL/min/1.73 m² 時需要減量。 |
| Propafenone | 親脂性藥物，促心律不整潛能可能較低，在 CKD 可能是較好的選擇。 |
| Amiodarone | 不經腎臟排泄、不可透析、CKD 不需要調整劑量。 |
| Dronedarone | 治療起始後血清 creatinine 上升約 9 µmol/L（約 0.1 mg/dL），7 天後達到平原期。這個效應在停藥後可逆。ATHENA 試驗中 dronedarone 降低 AF／心房撲動病人的死亡或心血管住院風險。 |
| Ibutilide | CKD 應謹慎使用——在低血鉀與低血鎂時有促心律不整潛能。 |
| Dofetilide | GFR 下降時需要調整劑量。 |
整理自 原文 Section 9.1.3。
4. 電擊整流與導管消融
| 面向 | 證據 |
|---|---|
| 直流電整流 | 成功率看來與腎功能無關。輕至中度 CKD 且維持竇性心律的病人可能經歷腎功能改善。但單靠整流通常不足以維持竇性心律，需要長期 AAD 或肺靜脈隔離，因為 AF 復發風險隨 eGFR 下降而增加。 |
| 導管消融的復發率 | CKD 病人消融後 AF 復發率高於一般族群，且復發風險隨 eGFR 下降逐步增加。AF 消融後 5 年追蹤：血液透析病人約 20% 維持無 AF，而非 CKD 病人約 60%。 但若進行多次消融手術以維持竇性心律，CKD 病人（透析或非透析）5 年無心房心律不整的比例可達 80%–85%。 |
| 消融對腎功能的影響 | AF 消融後維持竇性心律與腎功能改善相關。一項 392 位 CKD 且 eGFR ≥ 30 病人的研究：成功消融後，CKD G2–3 者的 eGFR 顯著上升。心房心律不整的晚期復發是 CKD 進展的獨立危險因子。 |
| 併發症 | 一些較小型研究指出 CKD 病人接受 AF 消融的手術相關併發症率較高，但美國大型登錄資料顯示 CKD 與非 CKD 病人的併發症率相似（不過 CKD 病人更可能因 HF 再入院）。消融一般需要手術全期抗凝，應依 CKD 分期調整。 |
整理自 原文 Section 9.1.4。
Recommendation Table 27：AF 的心率或節律控制
| 建議 | Class / Level |
|---|---|
| AF 併 CKD 的病人，建議選擇 AAD 時考量冠狀動脈與結構性心臟病的高盛行率，以及可能因電解質失衡而更明顯的促心律不整效應（例如 QT 延長），以將 AAD 相關的促心律不整事件降到最低。 | I C |
| AF 併 CKD 的病人，應考慮節律控制作為心率控制的替代方案，以減少症狀。 | IIa C |
| KRT 病人若 AF 合併透析期間的血行動力學不穩定，應考慮導管消融，以維持竇性心律並改善透析的耐受度。 | IIa C |
| AF（尤其是陣發性 AF）併 CKD 的病人，可考慮導管消融作為節律控制策略，以減少症狀並避免 AAD 的長期不良結果。 | IIb C |
整理自 原文 Recommendation Table 27。
三、心室心律不整與猝死
1. 規模
- 猝死是 CKD 病人重要的死因，風險隨 CKD 嚴重度增加。
- 腎衰竭病人的猝死風險特別高：美國 USRDS 登錄資料顯示，猝死佔透析病人死亡的 > 40%。
- 可能的機轉：電解質紊亂、體液轉移、KRT 本身。
- 誠實的缺口：儘管風險如此高、結果如此差，仍缺乏檢定力足夠的 RCT 評估預防或治療心室心律不整對 CKD 病人結果的影響。
2. 藥物治療的一個亮點
SGLT2 抑制劑降低猝死。11 個大型試驗的統合分析發現：猝死的減少似乎是「SGLT2i 對心血管死亡率之效果」的重要組成部分，而且 CKD 試驗與其他試驗的效果相似。
這給了「在 CKD 使用鈉–葡萄糖共同轉運蛋白 2 抑制劑（sodium glucose co-transporter 2 inhibitor, SGLT2i）」一個額外的臨床理由，特別是在猝死風險特別高的族群。
這給了「在 CKD 使用鈉–葡萄糖共同轉運蛋白 2 抑制劑（sodium glucose co-transporter 2 inhibitor, SGLT2i）」一個額外的臨床理由，特別是在猝死風險特別高的族群。
抗心律不整藥應依其藥理特性與仿單使用；eGFR 下降時許多 AAD 需要依腎絲球過濾率（glomerular filtration rate, GFR）調整劑量（見上一節）。
3. 裝置治療：ICD2 試驗與它的三個延伸
🧪 ICD2（2019, Circulation）— 為什麼透析病人不做預防性 ICD
設計：前瞻、隨機、對照試驗。納入維持性透析病人、LVEF ≥ 35%（也就是不符合傳統 ICD 適應症的族群），經充分篩檢與其他治療最佳化後，隨機分派預防性 ICD 植入 vs 對照。計畫收案 200 人；因無效性（futility）經資料安全監測委員會建議提前終止，實際納入 188 人（ICD 97 vs 對照 91）。中位追蹤 6.8 年（IQR 3.8–8.8）。
結果：主要終點猝死共 19/188（10.1%），植入式心律去顫器（implantable cardiac defibrillator, ICD）組 11/97 vs 對照 8/91。5 年累積猝死發生率 9.7%（95% CI 3.3–16.2）vs 7.9%（95% CI 1.7–14.0）；HR 1.32（95% CI 0.53–3.29），P = 0.55。
次要終點：全因死亡 99/188（52.7%），ICD 52 vs 對照 47；5 年存活率 50.6%（39.8–61.5）vs 54.5%（43.0–66.0）；HR 1.02（95% CI 0.69–1.52），P = 0.92。
安全性：實際接受 ICD 的 80 人中，發生 25 件與 ICD 植入相關的不良事件。
臨床意義：撐起「血液透析病人左心室射出分率（left ventricular ejection fraction, LVEF）≥ 35% 時，不建議為一級預防猝死而常規植入 ICD」（III C）。限制／易踩雷（很重要）：這是 LVEF ≥ 35% 的族群——ICD2 不能用來否定「有標準 ICD 適應症（LVEF 低）的透析病人」的 ICD 植入。指引寫得很清楚：有 ICD 植入適應症且預期壽命超過 1 年的透析病人，仍可考慮 ICD。另外，植入式循環記錄器的研究提示：維持性血液透析病人的猝死最常與「緩慢性心律不整」相關——這或許正是 ICD 在此族群無效的機轉解釋。
4. 裝置感染：CKD 的特殊風險
| 面向 | 證據與對策 |
|---|---|
| 風險有多高 | 相較非 CKD 病人，CKD 病人的心臟植入式電子裝置（CIED）感染率增加，且感染後敗血症風險與醫療資源利用都更高。風險增加的情境：植入更複雜的心臟植入式電子裝置（cardiac implantable electronic device, CIED）系統、手術時間延長、存在中心靜脈透析導管。 |
| 抗生素封套 | WRAP-IT 試驗（6983 人隨機分派可吸收抗生素封套或對照）：顯著降低 CIED 感染風險，且無基線腎功能造成的效果修飾。 BLISTER 風險評分（由 CIED 感染相關因子的多變項分析衍生）把 手術時 eGFR < 30 列為評分中的重要因子。決策分析模型顯示：對 BLISTER 評分 ≥ 6 的病人使用抗菌封套，是最符合成本效益的作法。 |
| 皮下去顫器 | 因腎衰竭的高感染風險，若不需要心搏過緩節律調控、再同步化或抗心搏過速節律調控（ATP），皮下去顫器可作為經靜脈 ICD 的替代，以降低猝死與 CIED 相關感染風險。血管通路有限的病人也可能較適合皮下去顫器。 |
| 無導線節律器 | 2021 ESC 心臟節律調控指引建議：血液透析病人可用無導線節律器作為經靜脈節律調控的替代，以降低感染風險。 |
整理自 原文 Section 9.2.3.1。
Recommendation Table 28：CKD 病人的裝置處置
| 建議 | Class / Level |
|---|---|
| 血液透析中或腎移植後接受 CIED 植入的病人，可考慮在手術全期抗生素預防之外加上抗生素封套，以降低 CIED 相關感染風險。 | IIb C |
| CKD 血液透析病人若有 ICD 適應症，且不需要心搏過緩節律調控、心臟再同步化或抗心搏過速節律調控（anti-tachycardia pacing, ATP），可考慮植入皮下去顫器作為經靜脈 ICD 的替代，以降低猝死與 CIED 相關感染風險。 | IIb C |
| CKD 血液透析病人若 LVEF ≥ 35%，不建議常規植入 ICD 作為猝死的一級預防。 | III C |
整理自 原文 Recommendation Table 28。CKD 病人的心室心律不整與猝死預防應遵循 2022 ESC 指引；心臟節律調控遵循 2021 ESC 指引。
四、瓣膜性心臟病
1. 流行病學與進展速度
瓣膜這一節的結論會落在一個處置選擇上——經導管主動脈瓣介入（transcatheter aortic valve intervention, TAVI）在 CKD 病人身上的定位。先看它為什麼重要。
- 相較一般族群，CKD 病人發生瓣膜性心臟病的校正後風險高 1.2–1.8 倍。
- CKD 常影響多個瓣膜，其中主動脈瓣與二尖瓣鈣化最常見。
- 進展速度更快：eGFR < 15 的病人主動脈瓣口面積每年下降 0.1–0.2 cm²，而一般族群為 0.05–0.1 cm²／年——約為兩倍。
- 預後更差：CKD 併至少輕度主動脈瓣狹窄或二尖瓣逆流者的 5 年存活率估計為 40%–50%，而無 CKD 的成人為 50%–70%。
2. 診斷與追蹤：兩個 CKD 專屬的時機
為什麼要更頻繁追蹤？因為瓣膜性心臟病的非特異性症狀（疲倦、呼吸困難、體液過載）與腎衰竭的症狀高度重疊。因此：
- 心臟聽診在 CKD 病人的理學檢查中很重要——聽到心音異常就要進一步檢查。
- eGFR ≥ 45 者依一般族群的處置策略即可。
- 中至重度主動脈瓣狹窄且 eGFR < 45 → 每 6–9 個月做臨床與心臟超音波再評估（IIa C），因為這些病人症狀不可靠且進展快。
- 已知中至重度瓣膜性心臟病者，開始血液透析後應再做臨床與心臟超音波評估（IIa C）——因為透析過程中的血行動力學變化可能同時影響瓣膜疾病的嚴重度與症狀。
3. 藥物治療：沒有東西有效
- 理論上透析病人的次發性副甲狀腺功能亢進可能加速血管鈣化，但 cinacalcet 並未被證明能降低透析病人的死亡或主要心血管事件風險。
- 一般族群的瓣膜疾病 RCT 中，沒有任何藥物治療顯示對鈣化性主動脈瓣狹窄的進展或臨床結果有意義的效果——包括 statin/ezetimibe 合併、denosumab 與 alendronic acid。
- 沒有 CKD 專屬的試驗，且 CKD 病人在這些試驗中代表性不足。
4. 介入決策：五個 CKD 專屬考量
| 考量 | 內容 |
|---|---|
| 多專科討論（含腎臟科） | 中或重度 CKD 併嚴重瓣膜疾病時，常需要納入腎臟科的多專科團隊討論來決定介入類型與人工瓣膜類型。 |
| 風險評估 | 可用納入 eGFR 的風險評分（EuroSCORE、STS score）估算手術全期與術後死亡率。 |
| 腎功能的變化 | 長期腎功能通常不會被瓣膜手術負面影響，甚至可能因此改善；但手術全期 AKI 的風險增加（見本篇第六節）。 |
| 機械瓣 vs 生物瓣的取捨 | 機械瓣：需要終身抗凝 → CKD 的出血風險增加。生物瓣：結構性瓣膜劣化風險增加（但血栓栓塞併發症風險較低）。年輕的嚴重 CKD 病人特別要擔心生物瓣的耐用度，但沒有 RCT 資料可指導。 |
| 感染性心內膜炎 | 應讓血液透析病人知道：人工瓣膜介入後心內膜炎的風險增加。 |
整理自 原文 Section 10。
5. TAVI vs 外科置換
- 沒有 RCT 比較過 CKD 病人的瓣膜介入 vs 藥物處置。
- 比較經導管主動脈瓣介入與外科置換的 RCT 中，eGFR 15–60 的病人在最初 3–5 年觀察到相似的結果。
- 因此指引建議：年齡 ≥ 70 歲的 CKD 病人可優先考慮經導管介入（IIa C）——因為侵入性較低、併發症率較低，5 年結果相似。指引同時註明：需要確認性 RCT。
- 所有瓣膜介入決策都必須在專門的瓣膜心臟團隊中做成。
Recommendation Table 29：瓣膜性心臟病併 CKD
| 建議 | Class / Level |
|---|---|
| 疑似瓣膜疾病的 CKD 病人，不論有無症狀，建議做完整的經胸心臟超音波，以評估瓣膜性心臟病的存在與嚴重度並評估心血管風險。 | I C |
| 中至重度主動脈瓣狹窄併 CKD 且 eGFR < 45 的病人，應考慮更頻繁的臨床與經胸心臟超音波再評估（每 6–9 個月），以確認最佳介入時機——因為症狀不可靠且進展速度快。 | IIa C |
| 已知中至重度瓣膜性心臟病的病人開始透析後，應考慮做臨床與經胸心臟超音波評估，以確認最佳介入時機——因為透析期間的血行動力學變化。 | IIa C |
| 嚴重主動脈瓣狹窄併 CKD 且年齡 ≥ 70 歲的病人，應考慮經導管主動脈瓣介入取代外科置換——因為侵入性較低、併發症風險較低，且 3–5 年結果相似。 | IIa C |
整理自 原文 Recommendation Table 29。最後一條的註腳：若解剖構造合適的三葉主動脈瓣狹窄。
五、AKI 與手術全期腎功能變化
1. 定義
改善全球腎臟病預後組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）對 AKI 的定義：血清 creatinine 上升到基線的 ≥ 1.5 倍，且已知或推定發生在前 7 天內；或尿量 < 0.5 mL/kg/h 持續 6 小時。
⚠️ 一個很重要的技術性提醒：對於血清 creatinine 已經升高的病人（也就是本來就有 CKD），用較低的絕對變化門檻（例如 ≥ 26.5 µmol/L 或 0.3 mg/dL）來定義 AKI 是不恰當的——因為 eGFR 與血清 creatinine 之間是指數關係。creatinine 從 1.0 升到 1.3 與從 4.0 升到 4.3，代表的 GFR 變化完全不同。
⚠️ 一個很重要的技術性提醒：對於血清 creatinine 已經升高的病人（也就是本來就有 CKD），用較低的絕對變化門檻（例如 ≥ 26.5 µmol/L 或 0.3 mg/dL）來定義 AKI 是不恰當的——因為 eGFR 與血清 creatinine 之間是指數關係。creatinine 從 1.0 升到 1.3 與從 4.0 升到 4.3，代表的 GFR 變化完全不同。
AKI 與 CKD 的關係是雙向的：AKI 可加速 CKD 進展，導致 GFR 進一步流失與腎衰竭風險上升；反過來，CKD 使人更容易發生 AKI，因為腎臟從損傷中恢復的能力下降，會加重急性事件的嚴重度與持續時間。CKD 病人的 AKI 事件與死亡率、罹病率上升相關，包括較高的心血管事件風險。
2. 顯影劑腎病（CI-AKI）：真實風險比想像小得多
| 問題 | 數字 |
|---|---|
| CI-AKI 怎麼定義？ | 最常用：術後 48 小時內血清 creatinine 上升 ≥ 26.5 µmol/L（≥ 0.3 mg/dL）。 |
| 永久傷害有多常見？ | 相對罕見（死亡、透析，或 6 個月後持續的重要 eGFR 下降）。37 個 RCT、12,166 位接受侵入性血管攝影的病人匯總資料：術期 AKI 發生率約 9.5%（95% CI 8%–12%），但需要 KRT（通常是暫時的）者只有 1.1%。 |
| 「真正的」CI-AKI 有多少？ | eGFR > 45 的病人約每 10 位就有 1 位在血管攝影前後有可量測的暫時性腎功能變化，但一旦排除其他可能的 AKI 原因，顯影劑引起的急性腎損傷（contrast-induced acute kidney injury, CI-AKI）的比例接近 0%。 |
| 依 eGFR 的發生率 | eGFR 30–44：約 2%；eGFR < 30：0%–17%。這麼大的範圍歸因於研究規模差異與嚴重 CKD 病人數目有限。 |
| 所以結論是什麼？ | KRT 的低風險意味著：當有適應症時，CI-AKI 造成嚴重傷害的風險很可能被診斷影像與治療介入的效益所超越。應避免withholding 或延遲手術／治療的傷害，尤其在需要早期或緊急介入時。 |
整理自 原文 Section 11。
3. 危險因子與預防措施
- 基線腎功能是最重要的 CI-AKI 危險因子，但其他病人與手術相關因子也有關：高齡、心衰竭、貧血、糖尿病。
- 顯影劑的總給予量與種類也影響風險，不過把這些加進風險預測模型只稍微改善鑑別力。
- 低滲透壓或等滲透壓顯影劑較佳，尤其 eGFR < 30 者，並限制顯影劑用量。
- 水化：常用的方法是靜脈等張生理食鹽水。確切機轉不明。多個試驗顯示 eGFR > 30 者口服水化不劣於靜脈水化。重點是：不論 eGFR，顯影劑給予前都應避免脫水。
- 最佳的水化方案（種類、時機、持續時間、體積、速率）仍不確定。
- 靜脈碳酸氫鈉是靜脈生理食鹽水的替代，頭對頭比較兩者都沒有顯示優越性。
- 短時間輸注對病人與醫療系統的負擔較小。指引提出一個務實建議：顯影劑給予前一小時輸注 250 mL 的 1.4% 碳酸氫鈉可能是實用的作法；若術前不可行（例如緊急情況），可改在顯影劑之後給。
- Statin 與 N-acetylcysteine 都試過，但對降低 CI-AKI 造成傷害的臨床結果並不一致有效。
4. Metformin 與 RAAS 抑制劑：常見的誤解
⚠️ 停用 metformin 的理由常被誤解。顯影劑給予前或當下停用 metformin 不是因為腎毒性，而是因為萬一發生顯著 CI-AKI 時 metformin 蓄積的理論風險。
因此：使用 metformin 不應延遲顯影劑的使用——如果 CI-AKI 風險高，可以在手術之後才停用。
腎素–血管收縮素–醛固酮系統（renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS）抑制劑與腎毒性藥物（例如非類固醇消炎藥）：雖然沒有隨機證據支持，在中度或嚴重 CKD 病人可以考慮暫時停用。時間允許時應考慮在術前停用，但在手術當天使用潛在腎毒性藥物，一般不應成為延後手術／介入的絕對理由。
術後透析風險極高的病人，建議在有 KRT 可用的中心執行這些手術。
因此：使用 metformin 不應延遲顯影劑的使用——如果 CI-AKI 風險高，可以在手術之後才停用。
腎素–血管收縮素–醛固酮系統（renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS）抑制劑與腎毒性藥物（例如非類固醇消炎藥）：雖然沒有隨機證據支持，在中度或嚴重 CKD 病人可以考慮暫時停用。時間允許時應考慮在術前停用，但在手術當天使用潛在腎毒性藥物，一般不應成為延後手術／介入的絕對理由。
術後透析風險極高的病人，建議在有 KRT 可用的中心執行這些手術。
5. Gadolinium 顯影劑
- 只有較舊的第一組 gadolinium 顯影劑與 CKD G4–5 病人腎源性系統性纖維化（一種使人失能的皮膚與結締組織疾病）風險上升相關。
- 第二組或第三組 gadolinium 顯影劑很少觀察到（< 0.07%），因此應優先使用。
- Gadolinium 顯影劑的副作用（例如腹瀉與頭痛）在 CKD G4–5 病人更明顯。
- 靜脈 aminophylline 可顯著降低 eGFR < 30 病人這些副作用的發生率，因此使用第二或第三組 gadolinium 顯影劑時可考慮。
6. 術後 AKI
- 術後 AKI 常見，盛行率取決於定義（是否納入少尿）、納入族群與手術類型。
- 心臟手術後的 AKI 風險特別高（估計 3%–42%），且與住院期間與長期不良結果的風險上升相關。
- 術前的整合風險評估（納入病人與手術相關因子）有助於辨識高風險病人。
- 多種藥物與非藥物預防措施在 RCT 中測試過（包括 dopamine 與利尿劑），但沒有任何一種能令人信服且一致地降低術後 AKI 相關嚴重傷害的發生率。
六、Figure 18：CKD 安全使用顯影劑的流程
來源：2026 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and chronic kidney disease（DOI: 10.1093/eurheartj/ehag098）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析
Step 1 — 第一層就是一綠一紅，把整張圖的態度講完。
- 綠色（I）：「避免延遲 CKD 病人使用顯影劑的手術與介入，以確保及時診斷與治療」
- 紅色（III）：「NOT RECOMMENDED — 為預防 CI-AKI 而對 CKD 病人做預防性血液透析」
Step 2 — 第二層：整合風險評估（IIa）與危險因子清單。
- 整合風險評估依據：目前 eGFR ＋ 病人特定危險因子 ＋ 計畫的手術
- CI-AKI 的危險因子（五項）：LVEF < 40% 和／或鬱血｜糖尿病和／或血糖 ≥ 150 mg/dL｜Hb < 11 g/dL｜年齡 > 75 歲｜eGFR < 60 mL/min/1.73 m²
Step 3 — 分岔：eGFR < 30？
- No → 使用標準作法的手術（不需要特別措施）
- Yes → 進入下一層
Step 4 — eGFR < 30 的兩層處置。
- 冠狀動脈攝影或血管手術（綠色，I）：等滲透壓或低滲透壓顯影劑，搭配減影劑protocol與技術
- 任何手術（橘色，IIb）：手術全期靜脈水化
Step 5 — 底部的「額外考量」框（四條）。
- 避免血行動力學不穩定
- 不論 eGFR，避免脫水
- 暫時停用潛在腎毒性藥物（但其使用不是手術的絕對禁忌）
- 若可預期 CI-AKI 會誘發 KRT 需求（例如高風險手術前 eGFR < 20），確保當地有 KRT 可用
易踩雷（兩個）：
- 「暫時停用腎毒性藥物」與「不是絕對禁忌」是同一句話裡的兩半。臨床上常看到因為病人今天吃了非類固醇消炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID）就把心導管延後——這正是指引想避免的。
- 預防性血液透析是 III，因為它「與傷害相關」，不只是無效。
Recommendation Table 30：CKD 安全使用顯影劑
| 建議 | Class / Level |
|---|---|
| CKD 病人建議避免延遲使用顯影劑的手術與介入，以確保及時診斷與治療。 | I C |
| eGFR < 30 且非透析的病人接受冠狀動脈攝影或血管手術時，建議使用等滲透壓或低滲透壓碘顯影劑，搭配減影劑protocol與技術，以降低 CI-AKI 風險。 | I A |
| eGFR < 30 的病人做需要 gadolinium 顯影劑的磁振造影時，建議使用第二組或第三組 gadolinium 顯影劑，因為毒性（腎源性系統性纖維化）風險低。 | I B2 |
| 應考慮依目前 eGFR、病人特定危險因子與計畫的手術做整合風險評估，以辨識 CI-AKI 相關傷害的高風險 CKD 病人。 | IIa C |
| eGFR < 30 且非透析的病人接受任何需要給予碘顯影劑的手術時，可考慮手術全期靜脈水化，以降低 CI-AKI 風險。 | IIb C |
| CKD 病人不建議為預防 CI-AKI 而做預防性血液透析，因為此舉與傷害相關。 | III B2 |
整理自 原文 Recommendation Table 30。eGFR 單位 mL/min/1.73 m²。
七、Figure 19：維持性透析病人的心血管疾病
1. 為什麼透析病人的心血管風險這麼高？
維持性透析病人的心血管死亡率約為年齡與性別配對一般族群的 5–10 倍（血液透析與腹膜透析相似，年輕病人的倍率更高）。
除了常見的傳統危險因子（高血壓、血脂異常、糖尿病），過多的風險可用心臟與血管系統的多項不良適應性結構與功能變化解釋：
除了常見的傳統危險因子（高血壓、血脂異常、糖尿病），過多的風險可用心臟與血管系統的多項不良適應性結構與功能變化解釋：
- 血管鈣化見於約 85% 的透析病人——包括血管內膜（與動脈粥狀硬化相關）與血管中層（造成動脈硬度增加）
- 容積與壓力雙重負荷造成左心室肥厚與擴大風險上升；多達四分之三的新透析病人已有這類結構變化，而這些變化本身與 HF 風險上升相關
- 心肌纖維化因亞臨床缺血與血行動力學紊亂而發展
- 貧血、慢性腎臟病相關礦物質與骨骼疾病（chronic kidney disease-related mineral and bone disorder, CKD-MBD）、腸道菌叢失調與毒性代謝物蓄積、動靜脈廔管的血行動力學效應被認為進一步加速心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）
2. 一週三次血液透析的時間模式
- 長的透析間隔（long interdialytic interval）與心血管事件風險大幅上升相關——包括心肌梗塞、中風、失代償心衰竭與猝死。
- 心律不整（含心搏過速與 AF）常見，可與透析週期相關，但常常在基線或活動心電圖上沒被例行偵測到。
- 植入式循環記錄器的研究提示：維持性血液透析病人的猝死最常與緩慢性心律不整相關。這或許解釋了為什麼 ICD 在透析 RCT 中無法預防猝死（見本篇第三節）。
來源：2026 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and chronic kidney disease（DOI: 10.1093/eurheartj/ehag098）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析
Step 1 — 上半部：有證據的策略，用顏色分成三欄。
- 綠色（I）：不論 Hb 的主動靜脈鐵劑；有既往缺血性中風或慢性冠心症者的二級預防抗血小板治療
- 黃色（IIa）：為改善透析耐受度而對 AF 做導管消融
- 橘色（IIb）：對既有動脈粥狀硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）或腎移植候選者啟動 statin 方案；延續 statin 方案；機會性 AF 篩檢
- 紅色（III，NOT RECOMMENDED）：礦皮質素受體拮抗劑（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA）；LVEF ≥ 35% 時的 ICD；ASCVD 一級預防的抗血小板治療；用紅血球生成刺激劑（erythropoiesis-stimulating agent, ESA）完全矯正貧血
Step 2 — 下半部標題就先講實話：「用來降低心血管風險但沒有效益證據的方法」。這是這張圖最誠實的一段——腎臟科在做的很多事情，其實沒有心血管結果的證據。六個區塊：
- 盡量減少心血管不穩定與透析中低血壓：慢速超過濾、降溫／鈉濃度調控、透析中踩腳踏車、避免透析中進食、替代透析模式（每日／居家血液透析、血液透析過濾、腹膜透析）
- CKD 礦物質骨骼疾病：副甲狀腺素控制（例如 cinacalcet）、維持正常血鈣／維生素 D 補充（例如 alfacalcidol）、飲食限磷、磷結合劑（例如碳酸鈣、sevelamer）
- 血壓與容積控制：個人化的透析後乾體重目標；最佳血壓目標與藥物仍不確定
- 貧血與鐵平衡：嚴格的血紅素目標；盡量減少 ESA（例如 darbepoetin）與缺氧誘導因子脯胺酸羥化酶抑制劑（hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase inhibitor, HIF-PHI）（例如 daprodustat、vadadustat）
- 辨識隱匿的心衰竭或瓣膜性心臟病：定期心臟檢查；對心臟超音波的門檻要低，腎移植候選者尤其如此
- 盡量減少電解質轉移、避免猝死：飲食限鉀、鉀結合劑、調整透析液處方
3. 透析病人的藥物治療：一正一反兩個大型試驗
🧪 PIVOTAL（2019, New England Journal of Medicine）— 主動高劑量靜脈鐵
設計：多中心、開放標籤但終點盲性評估（PROBE）的隨機試驗。納入成人維持性血液透析病人。N = 2141：
高劑量主動組（n = 1093）：iron sucrose 400 mg／月，除非 ferritin > 700 μg/L 或 TSAT ≥ 40%
低劑量反應組（n = 1048）：0–400 mg／月，觸發條件為 ferritin < 200 μg/L 或運鐵蛋白飽和度（transferrin saturation, TSAT）< 20%
中位追蹤 2.1 年。實際中位月鐵劑量 264 mg（IQR 200–336）vs 145 mg（IQR 100–190）。
結果：主要複合終點（非致死 MI、非致死中風、HF 住院或死亡，time-to-first-event）320（29.3%）vs 338（32.3%），HR 0.85（95% CI 0.73–1.00）；非劣性 P < 0.001（邊界 1.25），優越性 P = 0.04。
重複事件分析：429 vs 507 事件，rate ratio 0.77（95% CI 0.66–0.92）——效益在計入重複事件後更明顯。
ESA 中位月劑量 29,757 IU vs 38,805 IU（中位差 −7539 IU，95% CI −9485 至 −5582）。
安全性：兩組感染率相同——高劑量鐵並未增加感染風險。
臨床意義：撐起「維持性血液透析病人主動規則使用高劑量靜脈鐵（例如 iron sucrose），除非 ferritin > 700 μg/L 或 TSAT ≥ 40%」（I B1）。限制／易踩雷：指引特別點出一個機轉上的疑問——主動靜脈鐵組使用的 ESA 劑量較低，而高劑量 ESA 維持較高血紅素目標的心血管安全性輪廓不佳；因此主動靜脈鐵帶來的部分心血管風險降低，可能只是來自「ESA 減量」。
🧪 ACHIEVE（2025, Lancet）— spironolactone 在透析的陰性結果
設計：國際、平行組、隨機對照試驗。12 國、143 個透析中心。納入 ≥ 45 歲，或 ≥ 18 歲併糖尿病病史，接受維持性透析 ≥ 3 個月者。先做開放標籤 run-in（spironolactone 25 mg 每日，≥ 7 週），能耐受且遵囑者才 1:1 隨機分派繼續 spironolactone 25 mg 每日或對照安慰劑。篩檢 3689 → run-in 3565 → 隨機分派 2538（spironolactone 1260 vs 安慰劑 1278）。中位追蹤 1.8 年。
結果：主要終點（心血管死亡或因心衰竭住院）258 人（10.46 events/100 病人年）vs 276 人（11.33/100 病人年），HR 0.92（95% CI 0.78–1.09），P = 0.35。於預定期中分析（達預期主要事件的 75%）後，外部監測委員會建議因無效性提前終止。
次要：全因死亡 HR 0.95（0.83–1.09）；全因住院 HR 0.96（0.87–1.06）。
安全性：嚴重高血鉀事件 123 vs 80 件；因高血鉀停藥 23 vs 11 人；總停藥 294 vs 241 人。另外約 370 人在 run-in 階段就因高血鉀被排除——這一點很重要：試驗本身已經先篩掉了最容易發生高血鉀的病人，實際臨床上的高血鉀風險會比試驗數據更高。
臨床意義：撐起「透析病人不建議常規使用 MRA，因為有嚴重高血鉀風險而沒有明確的心血管死亡或 HF 住院效益」（III A）。限制／易踩雷：ACHIEVE 用了 run-in 設計，納入的是「已證明能耐受 spironolactone」的族群，所以這個陰性結果不是「因為病人不能耐受而失敗」——即使在最有機會成功的族群，也沒有效益。
4. 其他透析相關議題
| 議題 | 指引的立場 |
|---|---|
| 貧血 | 腎臟科把腎性貧血治療到嚴格的血紅素目標，以安全地減少輸血需求、改善症狀與生活品質。一般採用目標血紅素 < 11.5 g/dL。避免完全矯正的策略也用於透析病人——這源於 Normal Hematocrit Trial（1233 位血液透析病人）因死亡率疑慮而提早關閉。 HIF-PHI（daprodustat、vadadustat）是 ESA 的替代，但在透析病人的安全性研究中未顯示優越（非透析 CKD 病人也是）。 |
| Statin | 相對效益在嚴重 CKD 減弱，在透析病人不確定（見第 II 篇）。 |
| 抗血小板 | 可能有效降低透析病人的血管事件風險，大型確認性試驗正在進行（NCT04381143）。任何 aspirin 使用都必須權衡出血風險，而這需要臨床判斷——因為此族群缺乏 RCT 資料與經驗證的出血風險評分。 |
| CKD-MBD 相關處置 | 雖然是常規作法，調整副甲狀腺素與磷控制的飲食與藥物介入，一般沒有在檢定力足夠的 RCT 中被測試過，因此它們修飾 CKD 心血管風險的有效性並不確定。 |
| 血壓 | 透析病人的血壓變異很大，尤其在血液透析當天。最佳量測時間與目標都存在不確定性。 |
| 心血管不穩定的處置 | 透析中的心血管不穩定會負面影響血液透析的充分度與病人體驗。應考慮隱匿的心衰竭或瓣膜性心臟病。腎臟科的作法：定期檢視乾體重、降溫或調整透析液鈉濃度、放慢超過濾、勸阻透析中進食，或改用血液透析過濾或腹膜透析。 |
| 透析模式的比較 | 觀察性研究提示腹膜透析的 CVD 風險低於血液透析。兩個小型試驗顯示頻繁血液透析（每週 4–6 次 vs 3 次）對降低左心室質量與血壓控制（替代指標）有前景。但沒有檢定力足夠的心血管結果 RCT 確認臨床結果的效益。 |
整理自 原文 Section 12.2.1。
Recommendation Table 31：透析病人的心血管疾病預防
| 建議 | Class / Level |
|---|---|
| 維持性血液透析病人建議主動規則使用高劑量靜脈鐵劑（例如 iron sucrose），除非血清 ferritin > 700 μg/L 或 transferrin saturation ≥ 40%，以降低心血管事件（含心衰竭）風險。 | I B1 |
| 透析病人不建議常規使用 MRA，因為有嚴重高血鉀的風險，且對心血管死亡或心衰竭住院沒有明確效益證據。 | III A |
整理自 原文 Recommendation Table 31。
八、Figure 20：腎移植候選者的心臟風險分層與篩檢
1. 為什麼腎移植這一章重要
- 腎移植常是腎衰竭的首選 KRT 模式：符合成本效益，且與較低心血管風險、較長存活、較好生活品質相關（相較各種透析模式）。
- 但 CVD 仍是腎移植候選者與受贈者罹病與死亡的主因，尤其在移植前後期。
- 依 2022 ESC 非心臟手術指引，腎移植被視為中度風險手術，30 天主要不良心血管事件風險 1%–5%。
2. 術前評估的兩個難處
⚠️ 難處一：症狀不可靠。腎移植候選者的心血管疾病症狀可能不典型，原因是多發性神經病變、體液過載或功能容量低。
⚠️ 難處二：心臟超音波的判讀。經胸心臟超音波是無風險、低成本的檢查，用來診斷結構與功能性心臟病（包括瓣膜疾病與 LVEF 下降），但在體液過載的情境下判讀需要謹慎。
⚠️ 難處二：心臟超音波的判讀。經胸心臟超音波是無風險、低成本的檢查，用來診斷結構與功能性心臟病（包括瓣膜疾病與 LVEF 下降），但在體液過載的情境下判讀需要謹慎。
3. 進階 CAD 篩檢：一個沒有解決的爭議
| 面向 | 指引的說明 |
|---|---|
| 爭議的核心 | 儘管無症狀冠狀動脈疾病（coronary artery disease, CAD）的盛行率很高，在腎移植候選者做更進階的 CAD 篩檢，其必要性與效益／風險仍不確定。潛在傷害包括：延遲取得移植機會，以及血管重建過程的併發症。任何篩檢演算法都必須迅速執行以免延誤移植。篩檢的成本效益也不確定。 |
| 為什麼沒有共識 | 過去的指引把某些檢查限制在「心血管風險夠高、被認為可能受益」的病人，但對於「究竟該怎麼辨識出風險高到值得強化篩檢（含或不含介入）的人」，並沒有建立共識。 |
| 冠狀動脈鈣化分數的角色 | 風險分層可用冠狀動脈鈣化評估進一步改善。這類資料越來越常可從先前的胸部 CT 取得（雖然這些檢查不屬於標準的移植前評估）。冠狀動脈鈣化分數在腎移植候選者既能鑑別阻塞性 CAD，也對主要不良心血管事件與死亡率有預後價值。 |
| 檢查方式的比較 | 先前的統合分析顯示，心肌灌流影像檢查對心血管死亡率的預測與侵入性冠狀動脈攝影相當，診斷準確度為中至高。因此侵入性冠狀動脈攝影不建議作為無症狀腎移植候選者的第一線診斷檢查（不論有無既存 ASCVD）。 冠狀動脈電腦斷層血管攝影（coronary computed tomography angiography, CCTA）的優點：用單次顯影劑劑量即可評估 CAD，還可延伸評估骨盆血管疾病；能診斷非阻塞性與阻塞性 CAD，並分析斑塊特性與 CT 衍生的血流儲備分數。CCTA 對阻塞性 CAD 的高敏感度已在嚴重 CKD 病人驗證，但特異度因高冠狀動脈鈣化負荷與高／不規則心率而下降。頭對頭診斷準確度比較研究顯示：CCTA 相較單光子放射電腦斷層（single-photon emission computed tomography, SPECT）心肌灌流影像的敏感度較高、特異度較低。Dobutamine 壓力心臟超音波的診斷準確度可能高於心肌灌流掃描。 |
| 篩檢真的有用嗎？ | 在當代情境下，篩檢的效益（例如降低手術全期併發症、若術後需要血管重建則降低移植腎功能喪失風險）並未在檢定力足夠的 RCT 中被檢驗過。已報告的回顧性非隨機研究沒有發現篩檢與各種結果之間的關聯，但受制於選擇偏差與殘餘干擾。 ISCHEMIA-CKD（n = 777）納入 194 位（25%）已列入移植名單者；侵入性 vs 保守策略的主要結果校正後 HR 為列名者 0.91（95% CI 0.54–1.54）、未列名者 1.03（95% CI 0.78–1.37）（交互作用 P = 0.68）。這些資料檢定力不足，但提示相當比例接受篩檢的腎移植候選者，在篩檢後其處置幾乎或完全不會改變。 |
| 登錄後的監測 | 另一個不確定領域。等待名單上的候選者常在等待數年後接受額外的心臟評估。一項成本效用分析提示：監測性心臟檢查可能因血管重建併發症與延誤取得移植而降低整體病人存活。CARSK 試驗（n = 3306）正在比較「持續監測 vs 不監測」的策略。不過，若出現相關新症狀，重新評估心臟疾病仍是可取的。 |
整理自 原文 Section 13.1.1。
來源：2026 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and chronic kidney disease（DOI: 10.1093/eurheartj/ehag098）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析
Step 1 — Step 1（I）：準確的病人問診、臨床檢查，以及先前病史與檢查的完整回顧。看起來平凡，但因為症狀不可靠，這一步反而是基礎。
Step 2 — Step 2（I）：心電圖與經胸心臟超音波。所有候選者都做。
Step 3 — Step 3（IIa）：三層漏斗式的風險分層。
- 第一層（五個條件任一）：心絞痛｜既往 CAD 或周邊動脈疾病（peripheral arterial disease, PAD）｜心室心律不整｜瓣膜性心臟病｜心衰竭
→ Yes：個人化的心臟評估；No：進入第二層 - 第二層：透析 > 3 年？
→ Yes：非侵入性 CAD 篩檢；No：進入第三層 - 第三層（兩個條件任一）：糖尿病｜廣泛的冠狀動脈鈣化（圖註 a：先前胸部 CT 上出現）
→ Yes：非侵入性 CAD 篩檢；No：不需要進一步檢查
Step 4 — Step 4（IIb）：定期再篩檢。注意它的等級只有 IIb，且 Recommendation Table 32 把它限定在「有症狀、先前有異常，或有新的非預期心臟發現」的候選者。
易踩雷：Figure 20 的漏斗設計是刻意「往少做」的方向。指引明確給了一條 III：阻塞性 CAD 機率低的腎移植候選者「不建議」做術前 CAD 篩檢診斷檢查，理由是篩檢的潛在傷害（包括延誤合適候選者的登錄）。這與心臟科「多檢查總比漏掉好」的直覺相反，但背後是明確的成本效用推理。
Recommendation Table 32：腎移植候選者的心臟評估
| 建議 | Class / Level |
|---|---|
| 所有腎移植候選者建議做病人問診、臨床檢查與先前病史的完整回顧，以進行心臟風險分層。 | I C |
| 腎移植候選者建議做靜息心電圖與經胸心臟超音波，以辨識瓣膜疾病並評估心室結構與功能。 | I C |
| 無症狀但已確立阻塞性 CAD 的腎移植候選者，建議就血管重建進行個人化決策（含多專科討論），以將移植相關風險降到最低。 | I B2 |
| 有心絞痛、已確立動脈粥狀硬化疾病、心室心律不整、瓣膜性心臟病或 HF 的腎移植候選者，應考慮個人化心臟評估與可能的多專科團隊討論，以確認最佳的術前、手術全期與術後處置。 | IIa C |
| 高風險的無症狀腎移植候選者，應考慮心肌灌流影像檢查或以冠狀動脈 CT 血管攝影做解剖檢查，以進行風險分層、診斷阻塞性 CAD 並指引可修飾危險因子的治療與血管重建。 | IIa B |
| 腎移植候選者若有先前胸部 CT 掃描，應考慮使用其中的冠狀動脈鈣化發現，以強化風險分層並指引 CAD 可修飾危險因子的治療。 | IIa C |
| 等待名單上的腎移植候選者若有症狀、先前有異常，或有新的非預期（心臟）發現，可考慮定期再篩檢 CAD，以降低血管重建併發症與延誤取得移植的風險。 | IIb C |
| 阻塞性 CAD 機率低的腎移植候選者，不建議做術前 CAD 篩檢診斷檢查，因為篩檢的潛在傷害包括延誤合適候選者的登錄。 | III C |
整理自 原文 Recommendation Table 32。
九、腎移植受贈者
1. 一個實務原則先講
開立新治療時，建議先與病人的移植團隊討論，以確保沒有影響移植腎的重要考量，特別是相關的藥物交互作用。
2. 血壓：目標與證據
- 高血壓影響約 90% 的腎移植受贈者，並增加 CVD 風險。診斷應遵循第 II 篇 Section 5.2 的作法。
- 本指引建議治療到收縮壓 120–129 mmHg（I C）。
- 依據：外推自其他族群的 RCT 結果（包括一級與二級預防的情境），加上觀察性研究顯示較低血壓（收縮壓 < 140 mmHg）與較低心血管死亡率、較長病人與移植腎存活相關。
- 但誠實的但書：對於更積極的降壓，因為可能的不良移植腎結果而存在不確定性。
3. CCB 的特殊角色
近期更新的 Cochrane 統合分析提示：鈣離子阻斷劑（calcium channel blocker, CCB）可能降低全因死亡風險（RR 0.83, 95% CI 0.72–0.95）與移植腎喪失風險（RR 0.84, 95% CI 0.75–0.95）。
⚠️ 但這個結果是由單一中心的開放標籤資料驅動的，因此需要重複驗證。
儘管如此，CCB 一般耐受良好、不增加高血鉀風險，因此應考慮作為腎移植族群控制血壓的第一線之一（IIa B2）。
⚠️ 但這個結果是由單一中心的開放標籤資料驅動的，因此需要重複驗證。
儘管如此，CCB 一般耐受良好、不增加高血鉀風險，因此應考慮作為腎移植族群控制血壓的第一線之一（IIa B2）。
4. 移植後糖尿病
- 部分免疫抑制藥物會影響血壓、血脂與血糖恆定；應監測治療濃度以避免過高暴露、同時確保最佳免疫抑制。
- 美國資料：約四分之一的病人發生移植後糖尿病（也稱為 new-onset diabetes after transplantation）。
- 移植後糖尿病與非致死性急性心肌梗塞風險增加約三倍相關。
- 證據缺口：研究過的腎移植受贈者太少，無法就強化 vs 非強化血糖目標、或特定降血糖藥物提供臨床結果效益的直接證據。
- 建議作法：個人化，結合生活型態調整、口服降血糖藥、視需要加上 insulin；優先使用在 CKD 安全有效、不需依 GFR 調整劑量，且可能帶來 CVD 或腎臟效益的藥物。
5. SGLT2i 與 GLP-1RA 在腎移植受贈者
- 專屬的試驗資料有限。一項 44 位移植後糖尿病病人的安慰劑對照試驗：empagliflozin 對糖化血色素（glycated haemoglobin, HbA1c）的效果不大，但整體安全且耐受良好。其他資料僅限於回顧性非隨機分析。
- 因此，外推自非腎移植的糖尿病病人資料，SGLT2i 與類升糖素肽-1 受體促效劑（glucagon-like peptide 1 receptor agonist, GLP-1RA）在有第 2 型糖尿病的腎移植受贈者「可考慮」使用（皆 IIb）——但理想上應執行 RCT 評估對心血管結果、移植腎結果與安全性的影響。
6. 體重、身體活動與抗栓
- 體重：觀察性資料鼓勵過重／肥胖的 CKD 病人在移植前後都做有意的減重，以降低手術併發症風險、改善短期與長期移植腎結果。減重手術可改善病態肥胖者的體重，但要注意「草酸鹽腎病變」風險增加。
- 身體活動：移植前的身體不活動是移植後死亡率與不良心血管結果的預測因子，在年長衰弱者尤其如此。指引建議給予個人化的增加身體活動建議。
- 低劑量 aspirin 常在腎移植受贈者術後開立以降低移植腎血栓風險。但長期降低心血管風險的 RCT 證據仍待建立。
- DOAC vs VKA 在腎移植受贈者的安全性比較資料，一般僅限於非隨機單一中心系列。
- Statin：適合移植受贈者使用的方案細節見第 II 篇 Section 5.3.2（含 ciclosporin 的劑量上限）。
Recommendation Table 33：腎移植受贈者的心血管風險處置
| 建議 | Class / Level |
|---|---|
| 腎移植受贈者建議收縮壓目標 120–129 mmHg，以改善心血管結果。 | I C |
| 腎移植受贈者應考慮使用鈣離子阻斷劑，以將血壓降到個人目標並降低移植腎喪失風險。 | IIa B2 |
| 有移植前或移植後糖尿病的腎移植受贈者，可考慮使用 SGLT2 抑制劑，以降低心血管風險。 | IIb C |
| 有移植前或移植後糖尿病的腎移植受贈者，可考慮使用 GLP-1RA，以降低心血管風險。 | IIb C |
整理自 原文 Recommendation Table 33。statin 為基礎方案的建議見第 II 篇 Section 5.3.2。
十、以人為本的照護
1. 性別與年齡的差異（值得記住的數字）
| 面向 | 資料 |
|---|---|
| CKD 盛行率的性別差異 | CKD G3–4 的粗盛行率女性略高於男性——在高、中、低收入國家皆然，美國資料顯示女性占所有 CKD 個案的 56%–59%。 但這個型態在 CKD G5 反轉：腎衰竭的年齡標準化盛行率男性約為女性的 1.5 倍。 |
| 心血管結果的性別差異 | 非動脈粥狀硬化型 CVD（HF、AF 與其他心律不整）的發生率隨 eGFR 下降而陡升，男女型態相似（在所有 eGFR 程度）。 50 萬透析病人的觀察資料（校正相關干擾因子後，女性 vs 男性）：HF 風險高 16%、中風風險高 31%、急性冠心症（acute coronary syndrome, ACS）風險相似；但心血管死亡風險低 11%、全因死亡風險低 4%。 |
| 試驗代表性 | 女性在 RCT 的參與度普遍低於她們在全球 CKD 族群中的比例，參與／盛行比估計約 0.75。試驗也常排除年長者。 |
| 年齡的好消息 | 新療法（例如 SGLT2i 與 GLP-1RA）的年齡別次族群分析顯示：各年齡層、以及有衰弱、多重共病與多重用藥者，都有一致的有益效果。 |
| 改善方法 | 指引提出一個具體建議：使用「族群層級的邀請方式」來提高試驗多樣性，這比由臨床醫師個別挑選病人提供更廣泛的參與機會。 |
整理自 原文 Section 14.1。
2. 心理層面
- 嚴重 CKD、尤其腎衰竭，會造成一系列令人不適的慢性症狀：厭食併噁心、疲倦、搔癢、水腫。症狀成群出現很常見，治療具挑戰性。
- 憂鬱與焦慮在 CVD 與 CKD 病人都極為普遍，而兩者共存很可能造成更大的心理負擔，因為多重共病與焦慮憂鬱強烈相關。
- 臨床醫師必須警覺的徵象：社交孤立、自我照顧下降、睡眠障礙。
- 應提供病人與其家屬／照顧者關於心理影響的衛教，以改善理解與因應策略。
- 醫療服務應落實有效的社會心理介入，並可考慮把心理健康服務整合進 CKD 或 CVD 照護團隊，照顧大量腎衰竭病人的中心尤其應如此。
- 指引支持採用 2025 ESC 心理健康與心血管疾病臨床共識聲明的一般作法。
3. 溝通與跨專科照護
從病人角度，關於 CKD 的溝通是關鍵。因為輕至中度 CKD 通常沒有症狀，所以溝通與衛教特別必要——用來傳達個人升高的 CVD 與腎衰竭風險、促進治療遵從性，並確保病人有足夠資訊參與共享決策。解釋血壓、血糖、血脂異常這類無症狀危險因子的修飾時，有效溝通尤其重要。
嚴重 CKD 還有額外的溝通考量：
嚴重 CKD 還有額外的溝通考量：
- 病人與臨床醫師的優先順序可能衝突——病人可能想聚焦於「現在」，臨床醫師則聚焦於「為未來規劃」。
- 病人也提到醫病治療關係中的權力差異，臨床醫師應該對此更有意識。
從醫療服務的角度：應加速 CVD 併 CKD 病人取得適當照護與處置。目標是對所有病人及時提供 CVD 處置，尤其在 CKD 使處置變得更複雜時。這需要積極且有效率的跨專科溝通。多專科團隊應確保提供指引建議的照護，並考量 CVD 併 CKD 病人較高的治療併發症與共病盛行率，個人化其他治療策略。
來源：2026 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and chronic kidney disease（DOI: 10.1093/eurheartj/ehag098）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析
Step 1 — 中心圓：三個角色與一句話。圓周上寫著 Cardiologist（心臟科醫師）— Patient（病人）— Nephrologist（腎臟科醫師），下方弧線寫著 「Communication and cross-collaboration（溝通與跨域協作）」。病人被放在正中央，兩個專科在兩側。
Step 2 — 左上扇形：多專科照護（Multidisciplinary care），列出八個角色：病人與家屬、基層照護、專科護理師、藥師、運動專家、心理師、營養師、社工。
Step 3 — 右上扇形：評估（Evaluation），四項：頻繁追蹤、規劃好的醫療服務、e-Health、緩和與進階照護。
Step 4 — 下方扇形：處置（Management），七項：症狀與風險、生活型態、心理健康、危險因子、藥物、裝置、病人衛教。
Recommendation Table 34（唯一一條）：
應考慮讓相關的腎臟科團隊成員參與 CVD 多專科照護團隊，以支持 eGFR < 30 或使用 KRT 的 CKD 病人，確保 CKD 相關考量被納入共享決策的過程。（IIa C）
eGFR 30 是這條建議明確的觸發線。
應考慮讓相關的腎臟科團隊成員參與 CVD 多專科照護團隊，以支持 eGFR < 30 或使用 KRT 的 CKD 病人，確保 CKD 相關考量被納入共享決策的過程。（IIa C）
eGFR 30 是這條建議明確的觸發線。
4. 緩和與進階照護
- 對於接近 CVD 或 CKD 末期階段的病人，緩和照護規劃對於「症狀受控、有尊嚴的死亡」極為重要。
- 腎衰竭病人可能一開始就選擇保守照護，或因各種理由退出 KRT——包括 CVD 造成的嚴重症狀或失能。
- 以人為本的作法有助於確保照護符合個人的目標，不論是最大化舒適、處理特定症狀，或支持情緒、文化、宗教與靈性的福祉。
十一、實務指引與關鍵訊息
1. 實務落實的三個具體建議
- 把指引整合進國家電子病歷系統與數位醫療解決方案，不只是靠歐洲心臟學會（European Society of Cardiology, ESC）開發的教育工具。
- eGFR 與尿液白蛋白／肌酸酐比值（urine albumin-to-creatinine ratio, uACR）一旦測量，就可以用腎衰竭風險方程式（Kidney Failure Risk Equation, KFRE）估算個人 5 年腎衰竭風險。
- 檢驗室可以做兩件事：(1) 當報告出 eGFR 下降時，鼓勵一併測量 uACR；(2) 把風險與檢驗結果一起計算並呈現。這能促進及時轉診腎臟科，並支持與病人溝通腎衰竭風險。
指引最後一段話值得完整引用：CVD 與 CKD 是病人、醫療系統與社會的重大負擔。關鍵訊息應散布給所有相關的醫療利害關係人與政策制定者，證據缺口應散布給研究資助者。應在國家與歐洲議會層級（包括負責的歐盟執委會）提高意識。
2. 關鍵訊息（依 STAMP on CKD 整理）
| 階段 | 關鍵訊息 |
|---|---|
| S — 篩檢 |
|
| T — 分流與分期 |
|
| A — 處理 CKD 與 CVD 風險 |
|
| M — 修改 CVD 處置：心衰竭 |
|
| M — CCS 與 ACS |
|
| M — 心房顫動 |
|
| M — 顯影劑腎病 |
|
| P — 規劃醫療服務 |
|
整理自 原文 Section 16「Key messages」。
3. 證據缺口（Section 17）
指引先講一個總體問題：各期 CKD 都需要更多 RCT，因為這些病人歷來研究不足；而多重共病與危險因子的高盛行率，增加了觀察性非隨機證據中「重要殘餘干擾」的機率。
| 領域 | 主要證據缺口 |
|---|---|
| 篩檢 | 各高風險族群中目標性 CKD 篩檢的臨床效用與成本效益（含資源有限環境中社區篩檢方案的影響）；各風險族群 eGFR 與白蛋白尿的最佳複篩頻率 |
| 處理 CKD 與 CVD 風險 | 把白蛋白尿納入 CVD 風險評分的精進；eGFR < 30（尤其 < 20）病人的最佳血壓目標與量測方法；bempedoic acid 與前蛋白轉化酶枯草溶菌素 9 型（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9, PCSK9）抑制劑在中重度 CKD 的安全性與療效；無 ASCVD 的 CKD 病人（尤其高冠狀動脈鈣化分數或亞臨床動脈粥狀硬化者）的抗栓藥使用，以及 CKD 專屬的出血風險評分；SGLT2i 在較早期 CKD（例如 G3A1）的成本效益；醛固酮路徑抑制與腸泌素療法在「沒有糖尿病」或「白蛋白尿較低」的 CKD 之心腎效益與風險 |
| 心衰竭 | 在 CKD 情境下rule in／rule out HF 的最佳 natriuretic peptide 切點；eGFR < 20 病人的 HF 基礎療法 RCT |
| CCS 與 ACS | CCS 併 CKD 的最佳 DAPT 期間；CKD 病人 rule in／rule out ACS 的最佳檢驗方法專屬心臟 troponin 門檻 |
| PAD 與主動脈疾病 | 哪些 CKD 病人應接受標準化 PAD 或腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）篩檢的具體標準 |
| CKD 的抗凝 | AF 情境下 CKD 專屬的缺血性中風與出血風險預測工具；eGFR < 15 病人的 DOAC 與其他抗凝劑用於靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）治療、或 AF 中風與全身性血栓預防的安全性與療效 RCT |
| 心房顫動 | LAAO 裝置預防嚴重 CKD（含 KRT）AF 病人中風的安全性與療效 RCT；比較心率 vs 節律控制策略的 RCT；嚴重 CKD（含 KRT）病人 AAD 的藥物動力學與安全性資料 |
| 瓣膜疾病 | CKD 病人在不同年齡的瓣膜介入 vs 手術 vs 不介入的最佳作法 |
| 手術全期腎功能變化 | eGFR < 30 病人 CI-AKI 預防性水化的最佳作法（體積與溶液） |
| 腎移植 | 腎移植候選者更進階的 CAD 篩檢與治療策略之效益 vs 風險 |
| 其他 | KRT 病人初發與再發 ASCVD 及 HF 的風險預測工具；CVD 與 CKD 情境中常規篩檢與治療心理健康狀況的影響 |
整理自 原文 Section 17「Gaps in evidence」。
📌 重點回顧
- eGFR < 30 的 AF 病人：不要用 CHA₂DS₂-VA／CHA₂DS₂-VASc 與 HAS-BLED 等評分（兩條 III）——中風評分的 c-statistic 只有 0.49–0.68，出血評分原文則只說「表現不佳」。一律視為中風與出血雙高風險；「評分不能用」不等於「不給抗凝」。
- AF 抗凝的四階：eGFR ≥ 30 → DOAC 優於 VKA（I A）；15–29 → factor Xa 抑制劑優於 VKA（IIa B1）；< 15 未透析 → 個人化，可用 VKA 或 apixaban 2.5 mg b.i.d.；透析 → 個人化，可優先用低劑量 factor Xa 抑制劑。只有 factor Xa 抑制劑的試驗曾在 eGFR < 30 做過。
- AAD 在 CKD：amiodarone 不需調整劑量；propafenone 促心律不整潛能可能較低；flecainide GFR < 35 要減量；sotalol、dofetilide 要調整；dronedarone 使 creatinine 上升約 9 µmol/L（可逆）；digoxin 約 75% 腎排泄。
- AF 消融：透析病人 5 年無 AF 率約 20%（非 CKD 約 60%），但多次消融後 CKD 病人可達 80%–85%；維持竇性心律與腎功能改善相關。
- 猝死佔透析病人死亡的 > 40%，而植入式循環記錄器提示最常與緩慢性心律不整相關——這可能解釋了 ICD 為何無效。LVEF ≥ 35% 的血液透析病人不建議一級預防 ICD（III C）；但有標準適應症且預期壽命 > 1 年者仍可考慮。
- SGLT2i 降低猝死（11 個大型試驗的統合分析），CKD 試驗與其他試驗效果相似。
- CIED 感染：CKD 風險增加；抗生素封套（IIb）、皮下去顫器（IIb，若不需要節律調控／再同步化／ATP）、無導線節律器都是對策。BLISTER 評分把 eGFR < 30 列為重要因子。
- 瓣膜：CKD 的主動脈瓣狹窄進展約為一般族群兩倍（eGFR < 15 時每年 0.1–0.2 cm²）；中重度 AS 且 eGFR < 45 每 6–9 個月追蹤（IIa）；≥ 70 歲考慮 TAVI 取代外科置換（IIa C）。
- CI-AKI 的真相：37 個 RCT、12,166 人的匯總資料顯示 AKI 9.5%，但需要 KRT 者只有 1.1%；排除其他 AKI 原因後，eGFR > 45 者真正的 CI-AKI 比例接近 0%。「避免延遲」是 I；預防性血液透析是 III（與傷害相關）。
- Metformin 停藥不是因為腎毒性，而是 CI-AKI 時蓄積的理論風險——不應因此延遲顯影檢查，可術後再停。Gadolinium 用第二／三組（I B2）；副作用明顯時可考慮靜脈 aminophylline。
- 透析病人心血管死亡率是配對一般族群的 5–10 倍；血管鈣化見於約 85%；四分之三的新透析病人已有左心室結構變化。長透析間隔的心血管事件風險大幅上升。
- 透析：主動高劑量靜脈鐵是 I B1（PIVOTAL：HR 0.85，重複事件 rate ratio 0.77，感染未增加）；MRA 是 III A（ACHIEVE：HR 0.92，因無效性提前終止，且 run-in 已先排除約 370 位高血鉀者）。
- 腎移植候選者：漏斗式篩檢——先問五個臨床條件，再問「透析 > 3 年」，再問「糖尿病或廣泛冠狀動脈鈣化」。低機率者不做術前 CAD 篩檢（III C），因為延誤登錄本身就是傷害。侵入性冠狀動脈攝影不是無症狀候選者的第一線檢查。
- 腎移植受贈者：收縮壓目標 120–129 mmHg（I C）；CCB 應考慮作為第一線之一（IIa B2）；SGLT2i 與 GLP-1RA 皆 IIb。移植後糖尿病發生於約四分之一的病人，與非致死急性 MI 風險增加約三倍相關。
- 多專科：eGFR < 30 或使用 KRT 時，應考慮讓腎臟科團隊成員加入 CVD 多專科照護團隊（IIa C）。
- 實務落實的兩個具體行動：把指引整合進電子病歷系統；檢驗室在報告 eGFR 下降時鼓勵一併驗 uACR，並直接計算並呈現風險。
本文為 2026 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and chronic kidney disease（DOI: 10.1093/eurheartj/ehag098）之中文摘要整理，供個人學習與臨床參考。所有圖表原始版權屬 European Society of Cardiology，本文引用之圖片僅作教學說明用途。臨床決策請以原文與個別病人狀況為準。
