🎯 Take-home message：「acute HF」改名為 decompensated HF（DHF），定義的重心從「發生得多快」轉成「嚴重到需要緊急處置，而且必須啟動或加強治療」——因此門診臨時加藥的非計畫回診也算 DHF。住院處置被寫成三個階段（initial / stabilization / pre-discharge），而每個階段都要同時做減充血與 FMT 的啟動或調升，不是先後。減充血有了明確的數字化目標：2 小時尿鈉 ≥70 mmol/L 或 6 小時尿量 ≥100 mL/h；達不到就把 loop diuretic 加倍，或加 acetazolamide／eGFR 分層的 hydrochlorothiazide。SGLT2-I 在初步穩定後院內起始是 Class I B1。心因性休克方面，2026 版第一次把「嚴選」與「未經篩選」拆成兩條方向相反的建議：微軸流泵在嚴選的 STEMI-CS 是 IIa B1，在未經篩選的 AMI-CS 是 III B1（有害）——而決定誰是「嚴選」的，是新的 Class I 建議：多專科 Shock Team。Advanced HF 最大的升級是 durable MCS（LVAD）從 IIa 升為 Class I。
一、DHF 的定義、流行病學與四種臨床表現
🧠 DHF 的定義與它跟 WHF 的差別
DHF ＝ 心衰竭的症狀和／或徵象急性或漸進發作，嚴重到需要緊急醫療處置與治療的啟動或強化。可導致非計畫住院、急診就醫，或需要心衰竭（heart failure, HF）治療的非計畫門診。可以是既有 HF 的惡化，也可以是疾病的初次表現（de novo HF）。
與 WHF（worsening HF）的區別：在已有 HF 的病人身上，心衰竭惡化（worsening heart failure, WHF）指的是症狀／徵象惡化、代表疾病進展的一個事件；而 DHF 的特徵在於「需要調整治療」。
預後數字（必須記住）：住院期間死亡 3%–10%；1 年死亡 20%–30%；5 年後 >50%。失代償性心衰竭（decompensated heart failure, DHF）住院後1 年再住院率 35%–44%。de novo DHF 的住院死亡率可能較高，但出院後死亡與再住院率較低。此外——高達 50% 的 HF 病人是在急診或門診接受治療強化，不是住院。
DHF ＝ 心衰竭的症狀和／或徵象急性或漸進發作，嚴重到需要緊急醫療處置與治療的啟動或強化。可導致非計畫住院、急診就醫，或需要心衰竭（heart failure, HF）治療的非計畫門診。可以是既有 HF 的惡化，也可以是疾病的初次表現（de novo HF）。
與 WHF（worsening HF）的區別：在已有 HF 的病人身上，心衰竭惡化（worsening heart failure, WHF）指的是症狀／徵象惡化、代表疾病進展的一個事件；而 DHF 的特徵在於「需要調整治療」。
預後數字（必須記住）：住院期間死亡 3%–10%；1 年死亡 20%–30%；5 年後 >50%。失代償性心衰竭（decompensated heart failure, DHF）住院後1 年再住院率 35%–44%。de novo DHF 的住院死亡率可能較高，但出院後死亡與再住院率較低。此外——高達 50% 的 HF 病人是在急診或門診接受治療強化，不是住院。
| 左側充血 | 右側充血 | 低灌流（hypoperfusion） |
|---|---|---|
| 呼吸困難 端坐呼吸 咳嗽 呼吸過速 囉音（rales） S3 肋膜積液 NP 明顯升高 |
周邊水腫 腹脹 肝腫大 頸靜脈怒張 肝頸靜脈迴流 肋膜積液 血清肌酸酐升高 膽紅素、ALP、GGT 升高 NP 輕度升高 |
四肢冰冷、冒汗 皮膚蒼白 頭暈 意識混亂 少尿 脈壓變窄 血清乳酸升高 血清肌酸酐升高 轉胺酶升高 |
整理自 原文 Table 12「Signs, symptoms, and altered laboratory tests in congestion and hypoperfusion profiles」。ALP ＝ 鹼性磷酸酶；GGT ＝ γ-麩胺醯轉肽酶。
⚠️ 低灌流 ≠ 低血壓
指引明確寫著：「Hypoperfusion is not a synonym for hypotension」。雖然 DHF 合併低血壓的病人確實灌流不足，但低灌流可以在血壓正常時發生。客觀指標是血清乳酸——心因性休克要求 動脈乳酸 >2 mmol/L。此外指引也提到：血壓正常的心因性休克（normotensive CS）預後優於低血壓型。
指引明確寫著：「Hypoperfusion is not a synonym for hypotension」。雖然 DHF 合併低血壓的病人確實灌流不足，但低灌流可以在血壓正常時發生。客觀指標是血清乳酸——心因性休克要求 動脈乳酸 >2 mmol/L。此外指引也提到：血壓正常的心因性休克（normotensive CS）預後優於低血壓型。
四種 DHF 的臨床表現
| 類別 | 病生理、表現與處置重點 |
|---|---|
| Decompensated 左側 HF | 典型表現是症狀徵象逐漸出現、以累積性充血為主要病生理。可發生於任何 LVEF；晚期可導致 RV 功能不良與右側 HF，因此肺部與周邊充血可能並存。可以有低灌流。治療以利尿劑減充血為主。照護地點可以是門診也可以是住院。 |
| Decompensated 右側 HF | RV 與右心房壓上升 → 全身性充血，晚期出現低灌流。常合併三尖瓣逆流；透過心室交互依存（ventricular interdependence）還會影響 LV 充填、降低全身心輸出量。必須排除肺栓塞與右心室心肌梗塞。常見組合：體液過多、中心靜脈壓升高、多重器官功能異常；最嚴重者可表現為頑固性休克。RV 功能與它對腎、肝的影響決定臨床走向 → 必須密切監測腎與肝功能。處置需多面向：利尿劑、審慎的體液管理、適當使用強心劑與升壓劑、必要時 MCS。 |
| 急性肺水腫（APO） | 致命，需要立即、精準的救援治療。臨床診斷：呼吸窘迫的症狀徵象（呼吸困難合併端坐呼吸、呼吸衰竭［低血氧 ± 高碳酸血症］、呼吸過速 >25 次／分、呼吸功增加），由大量肺充血造成，典型是在短時間內發生。關鍵病生理：以體液「重新分布」為主，肺充血但總體容積不一定過多——血液由體循環轉移到肺循環。因此這類病人通常不需要大劑量利尿劑，反而需要血管擴張劑。 |
| 心因性休克（CS） | 定義：由原發心臟功能障礙造成的重要器官灌流不足的臨界狀態。SHARC 共識定義為「造成臨床與生化上持續組織低灌流證據的心臟疾患」。指引刻意不定血壓 cut-off——因為 CS 是複雜的臨床情境，任何武斷的血壓門檻都有內在限制。必須注意敗血性與低血容性休克也會有低血壓與器官低灌流，而且混合型休克常同時存在。生化上以動脈乳酸 >2 mmol/L 為最佳指標；其他指標為急性腎損傷與／或急性肝損傷。 |
整理自 原文 Section 7.3.1–7.3.4。四種類別的病生理、發作時間與惡化速度不同，但可能重疊。
| SCAI 分期 | 定義 |
|---|---|
| Stage A —「At risk」 | 目前沒有 CS 的症狀或徵象，但有發生 CS 的風險。 |
| Stage B —「Beginning／pre-shock」 | 有血行動力學不穩的臨床證據（包括相對低血壓或心搏過速），但尚無低灌流。 |
| Stage C —「Classic」 | 出現需要介入的低灌流（強心劑、升壓劑或機械支持）。 |
| Stage D —「Deteriorating」 | 類似 stage C，但對初始介入無反應而持續惡化。 |
| Stage E —「Extremis」 | 頑固性休克或心跳停止，需要多項同時進行的急性介入，包含 CPR。 |
整理自 原文 Table 13「SCAI classification for cardiogenic shock」（Society for Cardiovascular Angiography and Interventions）。
二、Figure 11：DHF 的診斷流程
來源：2026 ESC Guidelines for the management of heart failure（DOI: 10.1093/eurheartj/ehag100）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析
Step 1 — 入口：「Suspected decompensated HF」。
Step 2 — 第一層評估（註腳 a）：病史、生命參數、症狀徵象、抽血、心電圖（electrocardiogram, ECG）。指引正文把「早期該做的」列得很具體：非侵入性血壓、呼吸速率、脈搏血氧、體溫測量與 ECG 都應該早期執行；血行動力學不穩且懷疑低灌流者，應立即檢驗血清乳酸。
Step 3 — 第一個分岔：「CS and APO ruled out?」（註腳 b）。這是全圖最重要的一格——先把兩個會立刻致命的表現排除掉。
• No（有心因性休克（cardiogenic shock, CS）或急性肺水腫（acute pulmonary oedema, APO）） → 直接跳到「Refer to algorithm on initial management of DHF」，也就是 Figure 13。註腳 b 寫得很白：「若為 APO 或 CS，建議及早治療」——不要等利鈉肽（natriuretic peptide, NP）結果。
• Yes → 繼續走診斷流程。
• No（有心因性休克（cardiogenic shock, CS）或急性肺水腫（acute pulmonary oedema, APO）） → 直接跳到「Refer to algorithm on initial management of DHF」，也就是 Figure 13。註腳 b 寫得很白：「若為 APO 或 CS，建議及早治療」——不要等利鈉肽（natriuretic peptide, NP）結果。
• Yes → 繼續走診斷流程。
Step 4 — 第二個分岔：「High clinical suspicion of DHF?」臨床懷疑度高不高，決定要不要往下走 NP 判讀。
Step 5 — NP 判讀（註腳 c）：DHF 用的是「另一套」門檻。這是最容易與慢性 HF 診斷混淆的地方——DHF 的 rule-out 門檻是「不分年齡」的：
• N 端前 B 型利鈉肽（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP）<300 pg/mL
• 或B 型利鈉肽（B-type natriuretic peptide, BNP）<100 ng/mL
• 或中段前心房利鈉肽（mid-regional pro-atrial natriuretic peptide, MR-proANP）<120 pg/mL
而「rule-in（DHF likely）」的門檻才是年齡分層：NT-proBNP >450 pg/mL（<50 歲）、>900 pg/mL（50–74 歲）、>1800 pg/mL（>74 歲）。註腳 c 說明：把 rule-out 與年齡別 rule-in 門檻合併使用可減少不必要的檢查。
• N 端前 B 型利鈉肽（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP）<300 pg/mL
• 或B 型利鈉肽（B-type natriuretic peptide, BNP）<100 ng/mL
• 或中段前心房利鈉肽（mid-regional pro-atrial natriuretic peptide, MR-proANP）<120 pg/mL
而「rule-in（DHF likely）」的門檻才是年齡分層：NT-proBNP >450 pg/mL（<50 歲）、>900 pg/mL（50–74 歲）、>1800 pg/mL（>74 歲）。註腳 c 說明：把 rule-out 與年齡別 rule-in 門檻合併使用可減少不必要的檢查。
Step 6 — 兩個出口（註腳 d）。「DHF likely」與「DHF unlikely」。註腳 d：若判定 DHF unlikely，要去找症狀的其他原因。
🚨 容易踩雷的地方（一）：把慢性 HF 的年齡分層 rule-out 門檻（125／250／500）拿來排除 DHF。兩套完全不同。DHF 的 rule-out 是不分年齡的 NT-proBNP <300 pg/mL；年齡分層在 DHF 是用在 rule-in（450／900／1800）。方向剛好相反，很容易記反。
🚨 容易踩雷的地方（二）：NP 低於 rule-out 門檻就結案。指引明講：「若臨床懷疑仍高，即使數值低於 rule-out 門檻，仍應尋求專科評估與心臟超音波」。
🚨 容易踩雷的地方（三）：忽略 NT-proBNP >5000 pg/mL 這個數字。指引寫得很直接：NT-proBNP >5000 pg/mL 代表極高風險，一般建議收住院。這是一個實用的分流數字。
🚨 容易踩雷的地方（四）：忘記肺部超音波。指引提到：在有受訓人員的地方，肺部超音波（lung ultrasound, LUS）能辨識肺充血，並在連續評估上有用。這對追蹤減充血進度特別有價值（見 Figure 14）。
三、Figure 12：住院處置的三個階段與目標
來源：2026 ESC Guidelines for the management of heart failure（DOI: 10.1093/eurheartj/ehag100）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
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Step 1 — 圖的結構：左欄「Phases」，右欄「Goals」，中間用一個由上而下的大箭頭串起。三個階段依序是 1. Initial management → 2. Stabilization → 3. Pre-discharge and early post-discharge。
Step 2 — Phase 1（初始處置）的四個目標。圖上列的是：處理危及生命的狀況、治療特定病因或誘發因子、啟動血行動力學穩定、啟動減充血治療。指引補充：這個階段常常從院前就開始，但院前處置不應延誤把病人送到合適醫療環境。
Step 3 — Phase 2（穩定期）的目標。維持並改善血行動力學狀態；一旦病人穩定，就開始／最佳化長期基礎藥物治療（foundational medical therapy, FMT） 以改變疾病病程。減充血在這個階段必須持續進行。
Step 4 — Phase 3（出院前與出院早期）的三個目標。圖上列的是：進一步優化 FMT 與附加藥物治療（additional medical therapy, AMT）、啟動疾病管理與復健計畫、提供自我照護衛教並支持適當的生活型態調整。這個階段涵蓋住院最後幾天到出院後最初幾天／幾週。
Step 5 — 記住「不同 DHF 類別走過三階段的軌跡完全不同」。指引特別提醒：CS 病人通常在 phase 1 停留數天，甚至永遠到不了 phase 2；而單純的左側／右側 decompensation 或 APO 病人可能快速通過三個階段。
🚨 容易踩雷的地方（一）：把「減充血」與「啟動 FMT」當成先後兩件事。指引在多處反覆強調要並行：礦皮質素受體拮抗劑（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA）、鈉–葡萄糖共同轉運蛋白 2 抑制劑（sodium–glucose co-transporter 2 inhibitor, SGLT2-I）、血管收縮素受體–腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor–neprilysin inhibitor, ARNI）在 phase 2 起始是可行且安全的；而且 SGLT2-I 與神經荷爾蒙阻斷（含 MRA）本身就有助於更有效、更持久的減充血。
🚨 容易踩雷的地方（二）：延用「一次加一種藥」的傳統順序。原文寫得很明確：「傳統的循序漸進法是次佳的、且耗時的。越來越多證據顯示同時導入 FMT 更有效、安全且與臨床獲益相關，因此應優先採用此法。」不過指引也誠實說明——沒有前瞻性隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT）比較過不同導入策略，因此無法對「同時導入幾種藥」或「順序」給出具體建議。低估計腎絲球過濾率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）、低血壓、有高血鉀病史的高風險族群可採較保守的作法。
🚨 容易踩雷的地方（三）：在 phase 1 就停掉 FMT。指引的立場很硬：已在使用 FMT 者，建議繼續和／或盡快重新導入；除非有明確的低灌流徵象或特定臨床適應症，否則不建議停用 FMT。
四、Figure 13：DHF 的初始處置（依表型分流）
來源：2026 ESC Guidelines for the management of heart failure（DOI: 10.1093/eurheartj/ehag100）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
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Step 1 — 圖分成上下兩半，上半是「兩件事同時做」。左邊是「Identification and treatment of acute causes」（辨識並治療急性病因），右邊用箭頭指向一個 CHAMPIT 助記清單：
C：acute Coronary syndrome（急性冠心症）
H：Hypertensive emergency（高血壓急症）
A：Arrhythmias（心律不整）
M：Mechanical causes（機械性原因）
P：Pulmonary embolism（肺栓塞）
I：Infections / Inflammations（感染／發炎）
T：Tamponade（心包填塞）
中間一個大大的 AND，下面接「Identification of clinical phenotype」（辨識臨床表型，註腳 a：不同表型間可能重疊）。這個「AND」是設計上的重點——病因與表型必須同時處理，不是二選一。
C：acute Coronary syndrome（急性冠心症）
H：Hypertensive emergency（高血壓急症）
A：Arrhythmias（心律不整）
M：Mechanical causes（機械性原因）
P：Pulmonary embolism（肺栓塞）
I：Infections / Inflammations（感染／發炎）
T：Tamponade（心包填塞）
中間一個大大的 AND，下面接「Identification of clinical phenotype」（辨識臨床表型，註腳 a：不同表型間可能重疊）。這個「AND」是設計上的重點——病因與表型必須同時處理，不是二選一。
Step 2 — 下半部：四個表型欄位，各自對應治療組合。由左至右分別是：心因性休克 → 急性肺水腫 → 左側充血 → 右側充血（欄位標題在圖的中段）。
Step 3 — 逐欄看治療內容（圖的最底層）。
• 心因性休克欄：強心劑（inotropes）、升壓劑（vasopressors）、機械循環支持（mechanical circulatory support, MCS）、必要時利尿劑。註腳 b 掛在這一欄：建議諮詢 Shock Team。
• 急性肺水腫欄：利尿劑 ＋ 血管擴張劑（vasodilators，註腳 d）。註腳 d：收縮壓 >110 mmHg 時才考慮血管擴張劑。
• 左側充血欄：只有「利尿劑」——這一欄的簡潔本身就是訊息。
• 右側充血欄：體液最佳化（fluid optimization）＋ 利尿劑。「fluid optimization」而不是單純「利尿」，是因為右側 HF 有時反而需要審慎的體液管理，而非一味脫水。
• 心因性休克欄：強心劑（inotropes）、升壓劑（vasopressors）、機械循環支持（mechanical circulatory support, MCS）、必要時利尿劑。註腳 b 掛在這一欄：建議諮詢 Shock Team。
• 急性肺水腫欄：利尿劑 ＋ 血管擴張劑（vasodilators，註腳 d）。註腳 d：收縮壓 >110 mmHg 時才考慮血管擴張劑。
• 左側充血欄：只有「利尿劑」——這一欄的簡潔本身就是訊息。
• 右側充血欄：體液最佳化（fluid optimization）＋ 利尿劑。「fluid optimization」而不是單純「利尿」，是因為右側 HF 有時反而需要審慎的體液管理，而非一味脫水。
Step 4 — 註腳 c：氧氣。「低血氧時考慮」——對應正文的 I C：SpO₂ <90% 或 PaO₂ <60 mmHg 才給氧。
🚨 容易踩雷的地方（一）：對非低血氧的病人常規給氧。指引引用 RCT 明講：對非低血氧病人不加區別地給氧可能有害。這是很多急診與病房的舊習慣。
🚨 容易踩雷的地方（二）：對 APO 病人猛打利尿劑。APO 的病生理是體液重新分布而非總量過多——「這類病人通常不需要高劑量利尿劑，但他們可能需要血管擴張劑」。給大劑量 furosemide 反而可能造成低血容與腎損傷。
🚨 容易踩雷的地方（三）：對右側充血的病人比照左側猛脫水。圖上寫的是「fluid optimization」。右心衰竭的右心室（right ventricle, RV）常對前負荷高度依賴，過度利尿會讓心輸出量掉下去。而且非侵入性正壓通氣會降低靜脈回流與雙心室前負荷——指引特別提醒：在前負荷儲備不足與低血壓者（即 decompensated 右側 HF）使用非侵入性通氣（non-invasive ventilation, NIV）要謹慎。
🚨 容易踩雷的地方（四）：把 CHAMPIT 當成「查完就好」。指引在正文寫的是「辨識並可能治療急性病因是關鍵」，而且治療的組合與時機取決於臨床表現。急性冠心症、心律不整、肺栓塞各自有專屬的指引路徑，DHF 的處置必須與它們並行。
五、Figure 14：出院前的減充血評估工具
來源：2026 ESC Guidelines for the management of heart failure（DOI: 10.1093/eurheartj/ehag100）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
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Step 1 — 頂端是「Targets of decongestion」（減充血的目標），往下分三大類。三個分支分別是 Clinical（臨床）、Laboratory（實驗室）、Imaging（影像），圖示分別是聽診器、試管與影像圖。
Step 2 — Imaging 分支再展開四個工具。由左至右：Chest X-ray（配 CSI，見註腳 b）、LV filling pressure（E/e′、EDT、TRV 等超音波參數）、IVC（下腔靜脈，註腳 c）、LUS（肺部超音波，B-line）。每個工具下方都有對應的影像示例。
Step 3 — 讀懂圖說裡的三個註腳，它們才是使用細節。
• 註腳 a（Congestion score）：0 分 ＝ 完全沒有臨床充血（沒有呼吸困難、端坐呼吸、疲倦、囉音、水腫、頸靜脈怒張）；1–2 分 ＝ 輕度充血（輕至中度的上述表現）。
• 註腳 b（CSI，congestion score index）：把胸部 X 光分成六個區域，每區給 0–3 分；總分 0 代表所有區域都清澈（沒有充血）。
• 註腳 c（IVC）：指引誠實標註——下腔靜脈（inferior vena cava, IVC）是選擇性的工具，而 CAVA-ADHF 研究顯示它沒有額外的獲益。
• 註腳 a（Congestion score）：0 分 ＝ 完全沒有臨床充血（沒有呼吸困難、端坐呼吸、疲倦、囉音、水腫、頸靜脈怒張）；1–2 分 ＝ 輕度充血（輕至中度的上述表現）。
• 註腳 b（CSI，congestion score index）：把胸部 X 光分成六個區域，每區給 0–3 分；總分 0 代表所有區域都清澈（沒有充血）。
• 註腳 c（IVC）：指引誠實標註——下腔靜脈（inferior vena cava, IVC）是選擇性的工具，而 CAVA-ADHF 研究顯示它沒有額外的獲益。
Step 4 — 記住這張圖的整體定位。圖說第一句話就寫了：「All these tools are intended to be optional as no evidence from randomized controlled trials exists.」——這是一張工具箱，不是檢查表。指引真正給 Class I 的只有一條：出院前應仔細評估以排除持續性充血的徵象（I C），內容是「臨床評估、NP 值、腎功能與電解質、影像」。
🚨 容易踩雷的地方：把「症狀改善」當成「減充血完成」。指引寫得很清楚：殘餘充血與不良預後及高再住院風險相關。這正是這張圖存在的理由——症狀會比血行動力學更早改善，光看主訴會太早出院。
| DHF 住院病人的出院前與出院早期追蹤建議 | Class | Level |
|---|---|---|
| 出院前仔細評估（臨床評估、NP、腎功能與電解質、影像）以排除持續性充血徵象 | I | C |
| 建議採取密集策略：出院前與 HF 住院後最初 6 週的密集回診中快速起始並調升 FMT，以降低再住院或死亡風險 | I | B2 |
整理自 原文 Recommendation Table 8。
🧪 STRONG-HF（2022, Lancet）— 「快速調升 ＋ 密集回診」的證據，以及它的爭議
設計：N=1078（高強度照護 542／常規照護 536），14 國 87 家醫院。急性心衰竭住院、依 NT-proBNP 值與變化篩選的病人，隨機分派「出院前快速調升 FMT ＋ 第 1、2、3、6 週密集回診」vs 常規照護。
結果：主要終點（180 天 HF 再住院或全因死亡）15.2% vs 23.3%，相對風險 0.66（95% CI 0.50–0.86）。密集監測期間安全性良好，兩組全因與心血管死亡無顯著差異。
臨床意義：撐起 I B2「出院前與出院後 6 週密集起始與調升 FMT」。限制／易踩雷（指引自己列出的）：(1) 族群高度篩選（依 NT-proBNP 值與變化）；(2) 對照組的藥物治療不夠理想——「usual care」幾乎沒有調藥，因此比較的公平性受質疑；(3) 沒有 SGLT2-I（試驗執行時尚無相關證據與建議）；(4) 次分析顯示 >75 歲族群未見獲益；(5) 高強度組多了四次回診，難以區分「調藥」與「回診頻率」的貢獻。指引的結論是——儘管有這些限制，它證明了快速調升在 HF 住院後是安全可行的，因此建議採用。安全性監測項目：血壓、心率、肌酸酐、鉀、NT-proBNP。
六、Figure 15：減充血的操作演算法（本版最實用的一張圖）
來源：2026 ESC Guidelines for the management of heart failure（DOI: 10.1093/eurheartj/ehag100）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析
Step 1 — 起始劑量（註腳 a）。「Start i.v. loop diuretic」：未曾使用利尿劑者 furosemide 40 mg；慢性使用者用每日口服劑量的兩倍。註腳 a：慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）病人起始 i.v. 劑量要更高。
Step 2 — 第一個評估點（給藥後 2–6 小時）。「Spot uNa⁺ at 2 h ≥70 mmol/L OR Urine output at 6 h ≥100 mL/h」。這是整份指引最重要的兩個數字——把「利尿劑有沒有效」變成客觀可量測。
Step 3 — Yes 分支：有效。「Repeat the diuretic regime every 12 h until complete decongestion」（註腳 b）。註腳 b 補上第二層檢查：治療 24 小時後應把總利尿量納入考量；若利尿量仍 <3 公升且充血持續，第二天應考慮進一步加量。
Step 4 — No 分支：無效，做兩件事之一（或都做）。「Double the dose of loop diuretic」OR「Consider adding i.v. acetazolamide or eGFR-based hydrochlorothiazide（在慢性使用 loop diuretic 者）」（註腳 c）。註腳 c 給了確切劑量：
• Acetazolamide 500 mg i.v. 每日一次
• Hydrochlorothiazide 依 eGFR 分層：eGFR >50 → 25 mg/day；eGFR 20–50 → 50 mg/day；eGFR <20 → 100 mg/day
• 「Acetazolamide 在較嚴重的 CKD 可能更適合」
• Acetazolamide 500 mg i.v. 每日一次
• Hydrochlorothiazide 依 eGFR 分層：eGFR >50 → 25 mg/day；eGFR 20–50 → 50 mg/day；eGFR <20 → 100 mg/day
• 「Acetazolamide 在較嚴重的 CKD 可能更適合」
Step 5 — 再評估（同樣的兩個門檻）。圖上再次出現「Spot uNa⁺ at 2–6 h ≥70 mmol/L OR Urine output at 6 h ≥100 mL/h」。仍然無效 → 進入第三層。
Step 6 — 第三層：階梯式加量到最大劑量（註腳 d）＋ 加非 loop 利尿劑。「Progressive escalation of loop diuretics up to the maximum i.v. dose AND consider adding other non-loop diuretics」。註腳 d 給出天花板：i.v. loop diuretic 一般認為的每日最高劑量是 furosemide 600 mg，嚴重腎功能不良者可考慮到 1000 mg。
Step 7 — 最後一層：超過濾。「Consider ultrafiltration in case of unsuccessful decongestion despite maximal diuretic therapy」。
Step 8 — 圖右側兩條「全程並行」的橫幅。這兩條貫穿整張圖，代表不論走到哪一層都要同時做：
• 「FMT initiation/uptitration」——減充血的同時就要開始或調升 FMT。
• 「Check frequently for hypotension/hypoperfusion. Check serum creatinine and electrolytes at least every 24 h」（註腳 e：低血鉀時考慮 MRA 與鉀補充）。
• 「FMT initiation/uptitration」——減充血的同時就要開始或調升 FMT。
• 「Check frequently for hypotension/hypoperfusion. Check serum creatinine and electrolytes at least every 24 h」（註腳 e：低血鉀時考慮 MRA 與鉀補充）。
🚨 容易踩雷的地方（一）：看到肌酸酐上升就退縮。指引寫得很明確：「利尿治療期間小幅、暫時的血清肌酸酐上升，若減充血有達成，並不與不良預後相關」。要在「利尿反應」的脈絡下判讀腎功能，而不是孤立地看數字。
🚨 容易踩雷的地方（二）：以為 uNa⁺ 導引能改善預後。不能。PUSH-AHF（N=310）證明 uNa⁺ 導引提高了 24 小時鈉排泄（409 vs 345 mmol；P=.0061），但180 天全因死亡或 HF 住院完全相同（31% vs 31%；P=.70）。ENACT-HF 也顯示鈉排泄與利尿量較高、住院天數較短。指引因此只給 IIb B1，並明講「至今沒有任何臨床試驗顯示 uNa⁺ 導引的利尿治療對死亡或反覆心衰竭住院（heart failure hospitalization, HFH）有益」。它是「調整治療的工具」，不是「改善預後的治療」。
🚨 容易踩雷的地方（三）：把 hydrochlorothiazide 當成無害的加強劑。CLOROTIC 的數字很清楚：腎功能惡化 46.5% vs 17.2%（P<.001）；低血鉀（K⁺ ≤3.5 mmol/L）44.7% vs 19.0%。所以 Figure 15 的註腳 e 才會特別寫「低血鉀時考慮 MRA 與鉀補充」，而註腳 c 才會說「acetazolamide 在較嚴重 CKD 可能更適合」。
🚨 容易踩雷的地方（四）：忘記 i.v. 轉口服的時機與體液／鈉的限制。指引：i.v. 利尿劑應持續到達成最佳減充血，然後在需要維持容積狀態時轉為口服。另外兩條實用規則：DHF 病人的攝入水量應少於尿量；鈉攝取應少於鈉排泄；低血鈉者可依個別評估做水分限制。
🧪 ADVOR（2022, NEJM）＋ CLOROTIC（2023, Eur Heart J）— 兩個非 loop 利尿劑的 RCT
ADVOR 設計：N=519（acetazolamide 259／安慰劑 260），比利時 27 個中心，急性失代償心衰竭合併容積過多住院病人，在 i.v. loop diuretic 之上加 acetazolamide 500 mg i.v. 或安慰劑。
ADVOR 結果：主要終點（隨機分派後 3 天內成功減充血，定義為無容積過多徵象）42.2%（108/256）vs 30.5%（79/259），風險比 1.46（95% CI 1.17–1.82；P<.001）。次要終點（3 個月內全因死亡或 HF 再住院）29.7% vs 27.8%，RR 1.07（95% CI 0.78–1.48）——無差異。安全性：腎功能惡化、低血鉀、低血壓等均無顯著組間差異。
CLOROTIC 設計：N=230（中位年齡 83 歲、48% 女性，多有中度腎功能不良與高共病負擔），在 i.v. furosemide 之上加口服 hydrochlorothiazide（依 eGFR 調整劑量）或安慰劑。
CLOROTIC 結果：共同主要終點——72 小時體重下降 −2.3 vs −1.5 kg（校正後差異 −1.14；P=.002，達標）；病人自述呼吸困難無差異（P=.497，未達標）。次要：24 小時利尿量較多（1775 vs 1400 mL；P=.05）。安全性：腎功能惡化 46.5% vs 17.2%（P<.001）；低血鉀 44.7% vs 19.0%。30 天與 90 天死亡或再住院無差異。
臨床意義：兩者共同撐起 IIa B1「在已用 loop diuretic 的體液過多病人，應考慮加上短期 i.v. acetazolamide 或口服 hydrochlorothiazide 以減少充血」。限制／易踩雷：ADVOR 與 CLOROTIC 都沒有在硬終點上顯示非 loop 利尿劑的獲益——它們改善的是減充血的達成率與速度。CLOROTIC 因為收案緩慢而提前中止，而且腎功能惡化與低血鉀的比例高得必須警惕。
七、DHF 的藥物治療：完整建議表與各類藥物的定位
🧪 EMPULSE（2022, Nature Medicine）— 為什麼 SGLT2-I 的院內起始是 Class I
設計：N=530（empagliflozin 10 mg 265／安慰劑 265），因急性失代償心衰竭住院的病人，不分左心室射出分率（left ventricular ejection fraction, LVEF）、不分是否有糖尿病。
結果：主要終點是 90 天的階層式 win ratio（複合：死亡、心衰竭事件次數、首次心衰竭事件的時間、KCCQ-TSS 的變化）——臨床獲益比例 53.9% vs 39.7%（P=.0054）。安全性：沒有安全性疑慮。
臨床意義：撐起 I B1「DHF 病人初步穩定後，建議院內起始 SGLT2-I，以改善生活品質（quality of life, QoL）與充血症狀並降低 HFH」。SOLOIST-WHF 也顯示 sotagliflozin 在住院中或出院 3 天內起始安全有效。此外指引特別點出一個實務上的加分：起始 SGLT2-I 與較低的利尿劑需求及更順利的減充血相關——因此 Figure 15 才把它畫成貫穿全程的並行動作。限制／易踩雷：「初步穩定後」是條件，不是可有可無；SGLT2-I 的長期「利尿效果」機轉仍不清楚。
| DHF 的立即與中期治療建議 | Class | Level |
|---|---|---|
| 氧氣與呼吸支持 | ||
| 氧氣建議用於 SpO₂ <90% 或 PaO₂ <60 mmHg 者以矯正低血氧 | I | C |
| 插管建議用於 DHF 且在給氧或非侵入性通氣下仍持續且進行性呼吸衰竭者 | I | C |
| 非侵入性正壓通氣應考慮用於呼吸窘迫者（呼吸速率 >25 次／分、SpO₂ <90%），並盡早開始，以減輕呼吸窘迫並降低插管風險 | IIa | B2 |
| 利尿劑 | ||
| i.v. loop diuretic 建議用於所有因體液過多入院的 DHF 病人以改善症狀 | I | A |
| 已用 loop diuretic 的體液過多病人，應考慮加上短期 i.v. acetazolamide 或口服 hydrochlorothiazide 以減少充血 （修訂） | IIa | B1 |
| 尿鈉導引的利尿治療可考慮用於 DHF 治療的最初數天，以改善鈉排泄與利尿 （新增） | IIb | B1 |
| SGLT2-I | ||
| 院內起始 SGLT2-I 建議用於 DHF 病人初步穩定後，以改善 QoL 與充血症狀並降低 HFH 風險 （新增） | I | B1 |
| 血管擴張劑、強心劑、升壓劑、鴉片類 | ||
| i.v. 血管擴張劑可考慮作為 DHF 且收縮壓 >110 mmHg 者的初始治療，以改善症狀並減少充血 | IIb | C |
| 強心劑可考慮用於收縮壓 <90 mmHg 且有低灌流證據、對包含體液挑戰在內的標準治療無反應者，以改善灌流 | IIb | C |
| 升壓劑（以 norepinephrine 為優先）可考慮用於心因性休克病人以提高血壓與重要器官灌流 | IIb | C |
| 不建議常規使用鴉片類，除非有嚴重／頑固的疼痛或焦慮，因有害風險 | III | C |
整理自 原文 Recommendation Table 9。插管條件（原文註腳 c）：心跳或呼吸停止、意識狀態進行性惡化、在 NIV 下仍進行性惡化的呼吸衰竭（PaO₂ <60 mmHg、PaCO₂ >50 mmHg 且 pH <7.35）或無法耐受 NIV、持續血行動力學不穩、需要保護呼吸道。i.v. loop diuretic 的 Level A 同樣是 Task Force 依「臨床效果明確、基於倫理不可能做安慰劑對照 RCT」的例外條款所給。
⚠️ 強心劑、升壓劑、血管擴張劑：三個都只有 IIb，原因值得記
- 血管擴張劑：「沒有任何大規模 RCT 顯示血管擴張對硬終點有明確的臨床獲益」；meta-analysis 只顯示降低插管風險，對死亡或住院天數沒有影響。給藥時必須密切監測血壓——血管擴張造成的低血壓可能有害。
- 強心劑：因為心律不整與心肌缺血風險，不建議常規使用。Cochrane 分析沒有足夠證據證實任何強心劑在 CS 或低心輸出量能改善死亡；一個 RCT 顯示 milrinone 與 dobutamine 沒有差別；levosimendan 在 CS 沒有相關 RCT。依作用機轉，正在用 beta-blocker 的病人可能優先選 levosimendan 或 phosphodiesterase-III 抑制劑。
- 升壓劑：支持 norepinephrine 為首選的證據來自：dopamine vs norepinephrine 的 RCT 中 dopamine 心律不整事件顯著較多（CS 次族群中 norepinephrine 有死亡率獲益，但交互作用 P 值不顯著）；epinephrine vs norepinephrine 的小型梗塞相關 CS 試驗因epinephrine 組頑固性休克發生率較高而提前中止。Vasopressin 至今未在 CS 研究過。CS 的目標平均血壓並未明確定義。
🧠 門診（ambulatory）的減充血：一個常被忽略的戰場
指引專門寫了一節。Day-hospital 的 i.v. 利尿劑通常是 3–6 小時輸注，劑量依病人既有的口服方案而定；也可以用「hospital-at-home」模式（含遠距醫療）。監測項目：腎功能、電解質、治療反應（尿量、uNa⁺）、臨床減充血徵象、生物標記、超音波。
口服強化的三種做法：(i) 未用者開始 loop diuretic；(ii) 增加每日總劑量；(iii) 暫時加上不同機轉的利尿劑。Thiazide-like 利尿劑——特別是口服 metolazone 2.5–5 mg——可用於利尿劑阻抗的 advanced HF 病人（序貫性腎元阻斷），或 eGFR <30 mL/min/1.73 m² 者，但必須嚴密監測 eGFR 與電解質。
最重要的一句話：那些反覆住院、在醫院待很久的「frequent flyers」——需要立刻評估 advanced HF 的治療選項（見下一節）。
血栓預防：指引明講沒有 RCT 比較過 DHF 族群的抗凝 vs 安慰劑，因此無法給明確建議；但在臥床不動或其他風險因子存在時，血栓預防一般是有適應症的。
指引專門寫了一節。Day-hospital 的 i.v. 利尿劑通常是 3–6 小時輸注，劑量依病人既有的口服方案而定；也可以用「hospital-at-home」模式（含遠距醫療）。監測項目：腎功能、電解質、治療反應（尿量、uNa⁺）、臨床減充血徵象、生物標記、超音波。
口服強化的三種做法：(i) 未用者開始 loop diuretic；(ii) 增加每日總劑量；(iii) 暫時加上不同機轉的利尿劑。Thiazide-like 利尿劑——特別是口服 metolazone 2.5–5 mg——可用於利尿劑阻抗的 advanced HF 病人（序貫性腎元阻斷），或 eGFR <30 mL/min/1.73 m² 者，但必須嚴密監測 eGFR 與電解質。
最重要的一句話：那些反覆住院、在醫院待很久的「frequent flyers」——需要立刻評估 advanced HF 的治療選項（見下一節）。
血栓預防：指引明講沒有 RCT 比較過 DHF 族群的抗凝 vs 安慰劑，因此無法給明確建議；但在臥床不動或其他風險因子存在時，血栓預防一般是有適應症的。
八、心因性休克的機械循環支持：2026 版最重要的一條分界線
🧪 DanGer Shock（2024, NEJM）— 唯一顯示 temporary MCS 有存活獲益的 RCT
設計：N=355（微軸流泵 ＋ 標準治療 179／標準治療 176）。納入條件極嚴：STEMI ＋ 心因性休克發作 <24 小時，且必須具備組織低灌流（乳酸 ≥2.5 mmol/L 或 SvO₂ <55%）、低血壓／需要升壓劑、LVEF <45%。
結果：主要終點（180 天全因死亡）45.8% vs 58.5%，HR 0.74（95% CI 0.55–0.99；P=.04）——絕對下降約 13%；且此獲益維持到 10 年追蹤。安全性代價很大：複合安全性終點（嚴重出血、肢體缺血、裝置失效、主動脈瓣逆流惡化）24.0% vs 6.2%，RR 4.74（95% CI 2.36–9.55）——絕對風險高出 17.8%。
臨床意義：撐起 IIa B1「嚴選的ST 段上升型心肌梗塞（ST-elevation myocardial infarction, STEMI）造成的 CS ＋ 左心室（left ventricle, LV）收縮功能不良 ＋ 沒有缺氧性腦損傷風險者，應考慮微軸流泵」。指引把「沒有缺氧性腦損傷風險」定義得非常具體：(i) 沒有院外心跳停止且恢復自發性循環後 Glasgow coma scale 持續 <8；(ii) 沒有接受急救，或急救時間 <10 分鐘。限制／易踩雷：(1) N 只有 355，且族群極度嚴選；(2) 出血與肢體缺血明顯增加；(3) 非梗塞相關 CS 的 RCT 尚未執行；(4) 指引明講「不建議常規使用微軸流泵於 CS」。
🧪 ECLS-SHOCK（2023, NEJM）— 為什麼 ECLS 沒有拿到建議
設計：N=420（ECLS 211／常規照護 209），嚴重梗塞相關心因性休克病人，早期常規使用靜脈–動脈體外生命支持。
結果：主要終點（30 天全因死亡）47.8% vs 49.0%，相對風險 0.98（95% CI 0.80–1.19）；P=.81——完全中性。安全性：中重度出血 23.4% vs 9.6%；需要介入的血管併發症 11.0% vs 3.8%（皆 P<.05）。
臨床意義：與梗塞相關 CS 的 ECLS RCT 個別病人資料 meta-analysis 一致——無死亡率獲益、併發症更多。這正是指引寫下 III B1「不建議在未經篩選的急性心肌梗塞（myocardial infarction, MI）心因性休克病人使用 temporary MCS，因有害風險」的依據。機轉上的重要提醒：ECLS 會因逆行血流增加後負荷而「傷害心臟本身」；主動卸載（微軸流泵或主動脈內氣球幫浦（intra-aortic balloon pump, IABP））的目的就是減輕這個效應，但一個比較「經中膈左心房導管常規卸載 vs 單純體外生命支持（extracorporeal life support, ECLS）」的 RCT 顯示對死亡沒有影響。非缺血性 CS 的 ECLS RCT 尚未執行。
| 心因性休克病人使用 temporary MCS 的建議 | Class | Level |
|---|---|---|
| 多專科 Shock Team 建議用於 temporary MCS 的潛在候選者，以依病人與 HF 特徵指導裝置的選擇（模式與型別） （新增） | I | C |
| 急性心肌梗塞造成的心因性休克 | ||
| 微軸流泵應考慮用於嚴選的「STEMI 造成的 CS ＋ LV 收縮功能不良 ＋ 無缺氧性腦損傷風險」者，以降低死亡風險 （新增） | IIa | B1 |
| 不建議在未經篩選的急性 MI 心因性休克病人使用 temporary MCS，因有害風險 （新增） | III | B1 |
| 不建議在未經篩選的心因性休克病人使用 IABP，因缺乏效果 （修訂） | III | B1 |
| MI 相關的機械性併發症 | ||
| Temporary MCS 應考慮用於 MI 相關機械性併發症的病人，作為橋接到確定性治療 （新增） | IIa | C |
| Advanced HF 的心因性休克 | ||
| Temporary MCS 應考慮用於嚴選的「HF 相關血行動力學不穩」者，作為 BTR、BTD、BTB、BTC 或 BTT （修訂） | IIa | C |
整理自 原文 Recommendation Table 10。BTB ＝ bridge to bridge；BTC ＝ bridge to candidacy；BTD ＝ bridge to decision；BTR ＝ bridge to recovery；BTT ＝ bridge to transplantation。機械性併發症的重要註腳：大型心室中膈缺損時 temporary MCS 要謹慎，因可能增加左至右分流（VA-ECLS）或造成分流反轉（微軸流泵）；心室游離壁破裂時應避免 temporary MCS，但若病人處於深度心因性休克和／或心跳停止且無不可逆腦損傷跡象，可考慮以 VA-ECLS 爭取緊急心臟手術的時間。
🧠 三種 temporary MCS 的支持量與定位
- 微軸流泵（microaxial flow pump）：經皮裝置提供最高 4 L/min；較新的 5.5 L/min 需要外科植入，可提供完整 LV 支持。
- 靜脈–動脈體外生命支持（veno-arterial extracorporeal life support, VA-ECLS）：最高 6 L/min，提供完整的呼吸與循環支持。
- IABP：IABP-SHOCK 中 40 位 post-MI CS 病人，IABP 沒有顯著提升心輸出量或任何血行動力學參數；大型 RCT 在 30 天與更長期追蹤都沒有存活獲益；advanced HF 的 CS 也沒有。使用與否應高度個別化。
Shock Team 的組成（指引明列）：專精 HF 的心臟科醫師、心臟胸腔外科醫師、介入性心臟科醫師、重症專科醫師，並在有經驗的 advanced HF 中心（即 temporary MCS 的高量中心）運作。
九、Advanced HF：定義、篩檢與轉介時機
🧠 兩個必須記住的數字
Framingham 族群中，5.1%–7.7% 的 HF 病人屬於 advanced HF；藥物治療的 advanced HF 病人1 年死亡率 >40%。
另一個常被誤解的重點：嚴重降低的 LVEF 常見，但不是 advanced HF 的必要條件——射出分率保留的心衰竭（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）或其他結構異常也可能發展成 advanced HF。
Framingham 族群中，5.1%–7.7% 的 HF 病人屬於 advanced HF；藥物治療的 advanced HF 病人1 年死亡率 >40%。
另一個常被誤解的重點：嚴重降低的 LVEF 常見，但不是 advanced HF 的必要條件——射出分率保留的心衰竭（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）或其他結構異常也可能發展成 advanced HF。
| Advanced HF 的定義：以下四項全部必須存在，且是在 FMT、AMT 與 GDIT 之下 |
|---|
| 1. 嚴重且持續的 HF 症狀（NYHA class III 或 IV）。 |
2. 嚴重的心臟功能障礙，由以下至少一項定義：
|
| 3. 過去 12 個月內：因肺部或全身性充血而需要高劑量 i.v. 利尿劑（或利尿劑組合），或惡性心律不整，造成 ≥2 次非計畫就診或住院；或 ≥1 次低心輸出量事件需要強心劑或血管活性藥物。 |
| 4. 運動能力嚴重受損：無法運動，或6 分鐘步行距離 <300 公尺，或 pVO₂ <12–14 mL/kg/min（12 的 cut-off 適用於正在使用 beta-blocker 者），或 <50% 預測值，且判定為心因性。 |
整理自 原文 Table 14「Criteria for definition of advanced heart failure」。
| Rule of three（至少符合 1 項） | I NEED HELP（至少符合 1 項） |
|---|---|
|
|
整理自 原文 Table 15「Criteria for high risk of advanced heart failure」。
十、Figure 16：advanced HF 的分流與及時轉介
來源：2026 ESC Guidelines for the management of heart failure（DOI: 10.1093/eurheartj/ehag100）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析
Step 1 — 入口是一個「先問清楚的問題」（註腳 a）。圖最上方的方框寫的是：「Very limited life expectancy OR poor QoL conditions that may impair follow-up or worsen prognosis after heart transplantation or LVAD」。這張圖刻意把「篩掉不適合的人」放在第一步，而不是最後。
Step 2 — Yes 分支（右側）：預期壽命有限或有嚴重影響因素。走向安寧與症狀控制路徑。指引正文：有 MCS 或心臟移植禁忌症者應接受安寧照護；而且——不論治療策略為何，所有 advanced HF 病人都應討論 advance care planning。
Step 3 — No 分支（左側）：進入 advanced HF 的評估路徑。此分支再往下展開，依 紐約心臟學會（New York Heart Association, NYHA）分級與 Table 15 的高風險判準（註腳 b）做分流，決定要不要轉介到 advanced HF 中心（註腳 c：執行左心室輔助裝置（left ventricular assist device, LVAD）和／或心臟移植的中心）。
Step 4 — 記住指引明講的「Hub and Spoke」網絡概念。不同複雜度層級的中心之間應建立轉診網絡，這是良好照護的關鍵。指引也引用了一份專門討論「如何辨識並克服早期轉介障礙」的共識文件。
🚨 容易踩雷的地方（一）：等到病人「夠壞」才轉介。2026 版把轉介建議升級為 I A（且是用「臨床效果明確」的例外條款給的 Level A）：「advanced HF 或有 advanced HF 風險、有意願、且沒有心臟移植或 durable MCS 絕對禁忌症的病人，建議早期諮詢 advanced HF 中心以評估候選資格」。「或有風險（at risk of）」這五個字是重點——不必等到符合完整的 advanced HF 定義。
🚨 容易踩雷的地方（二）：因為要減藥就默默減藥。指引寫得非常明確：「任何這類減量都應促成與 advanced HF 中心的聯繫或轉介，只要沒有 MCS 或心臟移植的絕對禁忌症。」換句話說，「FMT 減不上去」本身就是一個轉介訊號（這也正是 I NEED HELP 的最後一個 P）。
🚨 容易踩雷的地方（三）：忽視性別與社會文化差異造成的轉介落差。指引直接點名：女性與社會文化少數族群較少接受 MCS 與心臟移植，而這無法用醫療因素或健康的社會決定因素解釋，因此在及時轉介與醫病溝通上值得額外注意。
🚨 容易踩雷的地方（四）：把衰弱直接當成禁忌。衰弱、營養不良、心臟惡病質、肌少症在 advanced HF 非常普遍且與較高死亡相關，但指引提醒：評估衰弱時，重要的是判斷衰弱主要是「心臟本身造成」還是「其他因素造成」——前者可能在 MCS 或移植後改善。
十一、Figure 17：INTERMACS 分級
來源：2026 ESC Guidelines for the management of heart failure（DOI: 10.1093/eurheartj/ehag100）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析
Step 1 — 圖的結構：左欄是分級編號（1–7），中欄是名稱，右欄是描述與經典的口語綽號，最右邊是一個由寬到窄的漏斗，代表「MCS 的時間框架」。
Step 2 — Profile 1「Critical cardiogenic shock」。描述：即使升高強心劑支持仍有危及生命的低血壓；由酸中毒／乳酸確認的重要器官低灌流。綽號：“Crash and burn.” 時間框架：Within hours（數小時內）。
Step 3 — Profile 2「Progressive decline」。描述：雖有 i.v. 強心劑仍持續下滑；腎功能、營養、體液平衡惡化。也包括無法耐受強心劑者。綽號：“Sliding on inotropes.” 時間框架：Within few days（數天內）。
Step 4 — Profile 3「Stable on inotrope or inotrope dependent」。描述：在持續強心劑或暫時性支持下穩定；因低血壓或腎功能問題而反覆脫離失敗。綽號：“Dependent stability.” 時間框架：Elective: weeks to months（擇期：數週至數月）。
Step 5 — Profile 4–6（圖中段）：由「休息時症狀」到「運動受限」的漸進光譜。Profile 4 為休息時仍有症狀；Profile 5「exertion intolerant」；Profile 6「exertion limited」。
Step 6 — Profile 7「Advanced NYHA Class III」。描述：輕度用力時舒適、近期無體液不穩；可能目前尚不符合 MCS 或移植資格。綽號：“Placeholder.” 對應的時間框架欄位寫的是 “Not currently indicated”（目前不適用）。
Step 7 — 最右側的漏斗與標題「Time frame for MCS」。整張圖的核心訊息就是這個漏斗——機械輔助循環支持跨機構登錄（Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support, INTERMACS）分級的臨床用途是決定「多快要做」，而不只是「病得多重」。
🚨 容易踩雷的地方：把 INTERMACS 1–2 當成「太晚了」而放棄。指引的立場相反：INTERMACS 1 或 2 的病人應考慮 temporary MCS，作為 bridge to decision、bridge to recovery，或橋接到 durable MCS 或緊急心臟移植。Temporary MCS 的目的正是「爭取時間讓病人的軌跡明朗」——朝向心肌恢復、轉為 durable MCS 或心臟移植，或者安寧路徑。指引也提醒：temporary MCS 的照護需要專門的專業能力，包括「當沒有有意義的神經與心臟恢復時，如何撤除支持」的預設策略。
十二、Figure 18：advanced HF 的治療決策
來源：2026 ESC Guidelines for the management of heart failure（DOI: 10.1093/eurheartj/ehag100）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析
Step 1 — 入口：「Management of patient with advanced heart failure」，第一個動作框是綠色的。「Consultation with an advanced HF centre（Class I）」——整張圖的第一步就是轉介，這是唯一的綠色起點。
Step 2 — 依 INTERMACS 分成四條路。由左至右：INTERMACS 1 → INTERMACS 2 → INTERMACS 3–4 → INTERMACS >4。
Step 3 — INTERMACS 1 與 2：走向黃色的「Temporary MCS（Class IIa）」（註腳 a：應與 Shock Team 討論）。這對應到 Recommendation Table 10 的「HF 相關血行動力學不穩時，temporary MCS 作為橋接到心肌恢復（bridge to recovery, BTR）／橋接到決策（bridge to decision, BTD）／橋接到下一個裝置（bridge to bridge, BTB）／橋接到候選資格（bridge to candidacy, BTC）／橋接到心臟移植（bridge to transplantation, BTT）」IIa C。
Step 4 — INTERMACS >4：先問「High risk?」（註腳 b）。註腳 b 定義了什麼叫高風險：反覆住院、進行性末期器官衰竭、頑固性充血、無法執行心肺運動測試（cardiopulmonary exercise testing, CPET），或尖峰攝氧量（peak oxygen uptake, pVO₂）<12–14 mL/kg/min 或 <50% 預測值。
• Yes → 併入 advanced 治療路徑。
• No → 繼續現行治療與密切追蹤。
• Yes → 併入 advanced 治療路徑。
• No → 繼續現行治療與密切追蹤。
Step 5 — 圖的下半部：durable MCS 與心臟移植的選項展開。依 bridge 策略分類：BTC（bridge to candidacy）、BTR（bridge to recovery）、BTT（bridge to transplantation）、DT（destination therapy）。
Step 6 — 圖的最底部兩條橫幅。一條綠色（Class I），一條藍色：「Consider comorbidities and contraindications for advanced HF therapies」——共病與禁忌症的評估貫穿整個流程，不是某一步。
🚨 容易踩雷的地方（一）：把這張圖套用到心律風暴或頑固性心絞痛。圖說明文明確排除這兩種情況，另外也排除 肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）、心臟類澱粉、其他限制型心肌病變、心律不整性右心室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC）與成人先天性心臟病——這些疾病有各自的路徑（見本系列第 V 篇）。
🚨 容易踩雷的地方（二）：以為 INTERMACS >4 就不用管。註腳 b 的高風險判準正是為了抓出這群人。反覆住院、頑固性充血、無法做 CPET 這些都是可以在門診就發現的訊號。
十三、Advanced HF 的藥物調整與 durable MCS
⚠️ Advanced HF 的用藥邏輯，與慢性 HF 相反
慢性 HF 的主軸是「往上加」；advanced HF 的現實是——多數病人會走到必須減量或停用神經荷爾蒙治療的階段，因為進行性不耐受。指引承認「證據不足」，但給了兩個實用的個別化原則：
慢性 HF 的主軸是「往上加」；advanced HF 的現實是——多數病人會走到必須減量或停用神經荷爾蒙治療的階段，因為進行性不耐受。指引承認「證據不足」，但給了兩個實用的個別化原則：
- 低血壓 ＋ 高心律不整負擔的病人：可降低血管收縮素轉化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACE-I）劑量，好讓 beta-blocker 能被優先保留。
- 低灌流 ＋ 持續低心搏出量的病人：減量或停用 beta-blocker 可能是維持心輸出量的第一步。此時心律不整發生時，amiodarone 可能比 beta-blocker 更好耐受。
但最重要的一句話是：「AMT 的實施不應延誤及早轉介 advanced HF 治療。」
| Advanced HF 的診斷、評估與藥物處置建議 | Class | Level |
|---|---|---|
| 早期諮詢 advanced HF 中心建議用於 advanced HF 或有 advanced HF 風險、有意願、且無心臟移植或 durable MCS 絕對禁忌症者，以評估候選資格 （新增） | I | A |
| CPET 建議用於 advanced HF 病人，作為心臟移植與 durable MCS 評估的一部分 | I | C |
| 右心導管建議用於 advanced HF 病人，作為心臟移植與 durable MCS 評估的一部分 | I | C |
| 減量或停用 beta-blocker 或 ivabradine 應考慮用於嚴選的 advanced HFrEF 且在初始治療後仍有器官低灌流證據者，以提升心輸出量並改善症狀 （新增） | IIa | C |
| 持續強心劑應考慮用於 advanced HFrEF、低心輸出量、有低灌流或末期器官功能障礙證據者，作為 BTD、BTT 或橋接到 durable MCS （修訂：2021 版為 IIb C） | IIa | C |
| 腎臟替代治療應考慮用於頑固性容積過多與末期腎衰竭者以改善症狀 | IIa | C |
| 超過濾可考慮用於對利尿劑加量無反應的頑固性容積過多者，以降低再住院風險 | IIb | C |
整理自 原文 Recommendation Table 11 與 12。第一條的 Level A 是 Task Force 依「臨床效果明確」的例外條款所給。
🧪 MOMENTUM 3（5 年結果, 2022, JAMA）— LVAD 從 IIa 升到 Class I 的依據
設計：N=1028（依計畫書分析 1020）。全磁浮離心式連續流 LVAD（HeartMate 3）516 例 vs 軸流式 LVAD 512 例。注意這是裝置 vs 裝置，不是裝置 vs 藥物。植入時>85% 的病人為 INTERMACS 1–3。
結果：5 年整體存活 58.4% vs 43.7%（P=.003）；無失能性中風且未再手術更換幫浦的存活 54.0% vs 29.7%（P<.001）；2 年存活 79%。併發症（每人年事件數）：幫浦血栓 0.01 vs 0.11（P<.001）；中風 0.05 vs 0.14（P<.001）。
臨床意義：撐起 I C「durable MCS（LVAD）建議用於嚴選的 advanced HFrEF，在 FMT 與指引導向介入治療（guideline-directed interventional therapy, GDIT）之上，作為 BTT／BTC／BTR 或 destination therapy」。指引直言：最新型 LVAD 的 2 年存活率已與心臟移植相當，且這個結果遠高於此族群單靠藥物治療的預期；歐洲與北美的真實世界資料也有相近結果。限制／易踩雷：(1) 唯一比較 LVAD 與最佳藥物治療的 RCT 是 REMATCH——它用的是舊型 HeartMate XVE，且兩組 2 年死亡率都很高；其餘研究都不是隨機、或是裝置間／植入後策略的比較。(2) 驅動線感染（driveline infection）與舊裝置相當，仍是主要問題；右心衰竭與心律不整會造成再住院。(3) 出血事件可藉由「抗凝之外不加抗血小板藥」來降到最低。(4) 多個前瞻 RCT（Early-VAD、SweVAD、AMBU-VAD、TEAM-HF）正在比較早期 LVAD 與延長藥物治療。
| LVAD 適應症（至少符合一項） | 禁忌症 |
|---|---|
嚴重降低 LVEF 的 HF，加上下列之一：
註：移植中心的適應症判定包含以 RHC 和／或 CPET 評估 HF 嚴重度。 |
絕對禁忌：
|
整理自 原文 Table 16「Indications and contraindications for implantation of a left ventricular assist device」。
| 心臟移植適應症 | 禁忌症 |
|---|---|
| Advanced HF 且無其他治療選項（durable MCS 作為 BTT 除外）。 註：移植中心的適應症判定包含以 RHC 和／或 CPET 評估 HF 嚴重度。 |
絕對禁忌：
|
整理自 原文 Table 17「Indications and contraindications for heart transplantation」。
🧠 心臟移植的關鍵數字與趨勢
- 移植後 1 年存活 80%–90%，中位存活約 12.5 年——但從未在 RCT 中被評估過。
- 主要挑戰：免疫抑制的療效與副作用之間的平衡；主要限制是器官短缺。
- 新趨勢：多個國家已開始循環死亡後捐贈（donation after circulatory death, DCD）計畫（除了原本的腦死後捐贈），中期結果相當，因此心臟移植數量增加。
- 年齡：<65 歲可能較適合，但多數計畫接受到 70 歲；生理年齡與實際年齡都要考慮。手術複雜度（先前胸骨切開、縱膈放射治療、成人先天性心臟病）也要納入。
- 移植 vs LVAD 的路徑很少是直線的：資格會隨病人狀況改變；有些年輕病人偏好先在 LVAD 上待久一點再移植，以增加可能獲得的生命年數；等待名單平均時間、中心手術經驗與資源也會影響決策。
- 新的 IIa C 建議：非缺血性 HF 病人在 LVAD 或心臟移植手術取下的心臟組織應考慮做病理檢查，以找出可治療的病因或協助家族篩檢。
| Durable MCS 與心臟移植建議 | Class | Level |
|---|---|---|
| Durable MCS（LVAD）建議用於嚴選的 advanced HFrEF 病人，在 FMT 與 GDIT 之上，作為 BTT、BTC、BTR 或 destination therapy，以改善症狀並降低死亡風險 （修訂：2021 版為 IIa A／IIa B） | I | C |
| 取下心臟組織的病理檢查應考慮用於非缺血性 HF 病人（LVAD 或心臟移植手術時），以找出可治療的病因或協助家族篩檢 （新增） | IIa | C |
| 心臟移植建議用於嚴選的、對 FMT 與 GDIT 頑固且無禁忌症的 advanced HF 病人，以改善 QoL 與存活 | I | C |
整理自 原文 Recommendation Table 13 與 14。
⚠️ 症狀控制與臨終照護：兩個必須知道的實務點
- Advance care planning 應與 advanced HF 治療「並行」（而非在治療失敗後才開始），以確立照護目標並改善整個病程中的 QoL。臨終照護的重點是症狀處理（呼吸困難、疼痛、焦慮與憂鬱）、病人舒適與維持 QoL，並整合安寧或緩和照護以同時支持病人與家屬。
- Durable MCS 是可以被撤除的。指引明文：病人可能因為裝置不再符合其照護目標、QoL 不佳，或新發生嚴重共病（如癌症）而要求撤除維生治療。MCS 可在仔細評估病人意願後、由專門團隊執行或監督下停用，並須考量各國法律規定。
✅ 重點回顧 — Decompensated HF 與 Advanced HF
- DHF 的定義核心是「需要調整治療」，不是「發生得多快」；住院死亡 3%–10%、1 年 20%–30%、5 年 >50%；1 年再住院 35%–44%。
- DHF 的 NP 門檻與慢性 HF 相反：rule-out 是不分年齡的 NT-proBNP <300／BNP <100／MR-proANP <120；年齡分層用在 rule-in（450／900／1800）。>5000 pg/mL 一般建議收住院。
- 初始處置＝病因（CHAMPIT）＋ 表型，兩件事同時做。四個表型的治療組合不同——APO 需要的是血管擴張劑而非大量利尿劑；右側充血是「fluid optimization」而非一味脫水。
- 減充血有客觀目標：2 小時 uNa⁺ ≥70 mmol/L 或 6 小時尿量 ≥100 mL/h。達不到就加倍或加 acetazolamide 500 mg／eGFR 分層的氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide, HCTZ）；天花板是 furosemide 600 mg/day（腎功能極差可到 1000 mg）；最後才是超過濾。
- 減充血與 FMT 並行，不是先後。SGLT2-I 初步穩定後院內起始是 I B1（EMPULSE）；MRA、ARNI 在穩定期起始可行且安全。
- 小幅暫時的肌酸酐上升，若減充血有達成，不代表預後變差。uNa⁺ 導引提高鈉排泄但不改善預後（PUSH-AHF 31% vs 31%）。
- STRONG-HF：出院前與後 6 週密集調升，180 天 HF 再住院或死亡 15.2% vs 23.3%（RR 0.66，95% CI 0.50–0.86）——I B2，但要記得它的限制（族群篩選、對照組治療不足、無 SGLT2-I、>75 歲無獲益）。
- CS 的 MCS：嚴選與未經篩選是相反的建議。微軸流泵在嚴選 STEMI-CS IIa B1（DanGer Shock，HR 0.74，但安全性終點 RR 4.74）；未經篩選 III B1；IABP III B1。決定「誰是嚴選」的是 Shock Team（I C，新增）。
- Advanced HF 轉介升級為 I A，而且寫的是「或有 advanced HF 風險」——不必等到符合完整定義。「FMT 減不上去」本身就是轉介訊號。
- LVAD 從 IIa 升為 I（MOMENTUM 3：5 年存活 58.4%、2 年 79%、幫浦血栓 0.01／人年）。心臟移植 1 年存活 80%–90%、中位約 12.5 年，DCD 計畫正在擴大供給。
本文為個人教學用途的中文解讀，圖片取自 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure（DOI: 10.1093/eurheartj/ehag100），原始版權屬 European Society of Cardiology。臨床決策請以原文與病人個別情況為準。
