一、治療的三個目標，與一句話架構
- 降低死亡率
- 預防因心衰竭惡化（worsening heart failure, WHF）而反覆住院
- 改善臨床狀態、功能能力與生活品質（quality of life, QoL）
另外兩句必須記住的原則：藥物治療是 stage C 的基石，而且應該在考慮裝置治療「之前」就用到隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT）的劑量；以及——心衰竭藥物治療沒有性別差異的建議（原文：「Overall, there are no sex differences in recommendations for HF pharmacotherapy」）。
二、不分 LVEF 的地基（一）：SGLT2-I
Dapagliflozin 與 empagliflozin 在整個 LVEF 光譜都降低了「心衰竭（heart failure, HF）住院或心血管（cardiovascular, CV）死亡」的複合終點。但指引在這裡做了一個非常重要的誠實聲明：
原文寫得很清楚：「雖然主要終點在各左心室射出分率（left ventricular ejection fraction, LVEF）範圍都一致下降，但 CV 死亡這個單獨終點只有在射出分率下降的心衰竭（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）有下降」。也就是說 射出分率保留的心衰竭（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）的獲益是由 HF 住院驅動的。Task Force 的處理方式是「依主要終點下建議」——所以才會出現「不分 LVEF 都 Class I A」的寫法。跟病人解釋時，這個區別值得說清楚。
🧪 DAPA-HF（2019, NEJM）＋ DELIVER（2022, NEJM）— 撐起「不分 LVEF」的兩支柱
設計：
• DAPA-HF：N=4744（dapagliflozin 2373／安慰劑 2371），LVEF ≤40%、NYHA II–IV、N 端前 B 型利鈉肽（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP）升高。
• DELIVER：N=6263，LVEF >40%，中位追蹤 2.3 年。
結果：
• DAPA-HF 主要終點（HF 惡化或 CV 死亡）16.3% vs 21.2%，HR 0.74（95% CI 0.65–0.85；P<.001）；HF 住院／急診 HR 0.70（0.59–0.83）；CV 死亡 HR 0.82（0.69–0.98）；全因死亡 HR 0.83（0.71–0.97）。
• DELIVER 主要終點（CV 死亡或 HF 惡化）16.4% vs 19.5%，HR 0.82（95% CI 0.73–0.92），NNT 32；且效果不因 LVEF 是否 ≥60% 而不同（≥60% 者 HR 0.77、較低者 HR 0.83）。
臨床意義：兩者合起來就是 I A「不分 LVEF 的症狀性 HF 都建議鈉–葡萄糖共同轉運蛋白 2 抑制劑（sodium–glucose co-transporter 2 inhibitor, SGLT2-I）」的依據。限制／易踩雷：(1) DELIVER 的獲益主要來自 HF 事件，CV 死亡並未顯著下降；(2) 常見副作用是生殖器與泌尿道感染（女性外陰陰道炎約 6.9%、男性龜頭炎約 4.8%）；(3) 起始後估計腎絲球過濾率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）會有可預期的輕微下降，但長期腎功能反而較好——這一點是臨床上最常誤判而停藥的地方；(4) 第一型糖尿病不可用（酮酸中毒風險 2%–3%）。
三、不分 LVEF 的地基（二）：MRA，以及 steroidal 與 non-steroidal 的差別
這是 2026 版最重要的藥物層級升級：MRA 從「HFrEF Class I A ＋ HFmrEF IIb C」變成「不分 LVEF 的症狀性 HF 皆 Class I A」。建議的括號寫得很精確：HFrEF 用類固醇型礦皮質素受體拮抗劑（steroidal mineralocorticoid receptor antagonist, sMRA）；HFpEF 可用 sMRA 或非類固醇型礦皮質素受體拮抗劑（non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonist, nsMRA）。
- Spironolactone（steroidal）：橫跨各 LVEF 範圍都有研究。
- Eplerenone（steroidal）：只在 HFrEF 研究過（LVEF 上限 35%）。
- Finerenone（non-steroidal）：只在 LVEF >40% 的族群研究過。
所以建議註腳明白寫著：「HFrEF 的證據來自 sMRA（spironolactone 與 eplerenone）的 RCT，HFpEF 的證據則來自同時包含 steroidal（spironolactone）與 non-steroidal（finerenone）MRA 的 RCT meta-analysis」。
藥理上，礦皮質素受體拮抗劑（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA）彼此的化學結構、對 aldosterone 受體的親和力、在心臟與腎臟的分佈、以及對其他類固醇荷爾蒙的阻斷程度（例如 corticosterone）都不同。Eplerenone 與 finerenone 對礦皮質酮受體更專一，因此較少造成男性女乳症。
🧪 FINEARTS-HF（2024, NEJM）— 把 MRA 推上「全 LVEF Class I」的關鍵試驗
設計：N=6001，LVEF ≥40% 的症狀性心衰竭病人，finerenone（non-steroidal MRA）vs 安慰劑。
結果：主要複合終點（心衰竭事件總數 ＋ CV 死亡）rate ratio 0.84（95% CI 0.74–0.95；P=.007），相對風險下降 16%；心衰竭住院與急診事件 842 次 vs 1024 次。CV 死亡與全因死亡皆無顯著差異。堪薩斯城心肌病問卷（Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, KCCQ）症狀分數有小幅改善；紐約心臟學會（New York Heart Association, NYHA）分級與腎臟終點無顯著獲益。安全性：高血鉀 14.3% vs 6.9%。
臨床意義：它與 TOPCAT（spironolactone，整體為中性）合併後的 meta-analysis，在 LVEF >40% 的族群顯示對「心衰竭住院（heart failure hospitalization, HFH）＋ CV 死亡」有顯著效果——這正是 2026 版把 MRA 建議擴大到全 LVEF 光譜（I A）的依據。限制／易踩雷：(1) 沒有死亡率獲益，這是誠實必須說的；(2) 高血鉀風險超過兩倍，起始與調升後必須追鉀；(3) 試驗中 SGLT2-I 的使用率偏低，與今日的背景治療不同；(4) 這是「LVEF ≥40%」的試驗，其中包含了舊分類的射出分率輕度下降的心衰竭（heart failure with mildly reduced ejection fraction, HFmrEF）。
- eGFR <25 mL/min/1.73 m² 從未被試驗納入——這個範圍要格外小心。
- 血鉀 ≥5.0 mmol/L 時起始要謹慎。
- 使用中血鉀 >5.5 mEq/L：可能需要減量或暫時停藥以避免致命性高血鉀。第一步是先重驗血鉀；若減量或暫停，高血鉀緩解後應重新開始。
- Finerenone 的劑量依 eGFR 而異：eGFR ≤60 起始 10 mg、目標 20 mg；eGFR >60 起始 20 mg、目標 40 mg。
四、不分 LVEF 的 AMT：loop diuretic 與鉀離子結合劑
4.1 Loop diuretic：唯一被 Class I A 的「症狀藥」
建議原文是：「依容積狀態動態個別化調整 loop diuretic 劑量，用於有充血徵象／症狀的 HF 病人，以緩解症狀、改善運動能力並降低 HFH 風險」I A。
註腳解釋了為什麼是 A：Task Force 認為它「因為臨床效果明確」而給 Level A——動態調整 loop diuretic 早已被普遍接受為有效，基於倫理理由，從未、也不太可能再做足夠檢定力的安慰劑對照 RCT。
- 觀察性研究顯示 loop diuretic 與較高死亡率相關——但這多半是適應症偏差（病得越重、劑量越高）。不要因此不敢用。
- 但它確實有代價：電解質失衡、進一步神經荷爾蒙活化、腎功能加速惡化、症狀性低血壓。低血壓尤其關鍵——它會逼你把基礎藥物治療（foundational medical therapy, FMT）的劑量壓低。
- 原則：用能維持體液平衡的最低劑量，而且劑量會隨時間大幅改變。Optimal FMT 與指引導向介入治療（guideline-directed interventional therapy, GDIT）常常會讓利尿劑的需求下降。
- 穩定病人應避免長期使用 thiazide——在門診容易造成未被察覺的嚴重電解質異常。
4.2 鉀離子結合劑：為什麼 2026 版「沒有」給建議
Patiromer 與 sodium zirconium cyclosilicate 都能治療／預防高血鉀，因而有助於 ACE-I／血管收縮素受體–腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor–neprilysin inhibitor, ARNI）／血管收縮素受體阻斷劑（angiotensin II receptor blocker, ARB）與 MRA 的維持與調升。但指引沒有給任何建議，理由寫得很直接：臨床結果的獲益證據不足。而且 REALIZE-K 試驗中，sodium zirconium cyclosilicate 組有 HF 惡化較多的訊號（雖然該試驗檢定力不足以偵測臨床結果）。副作用方面：兩者都可能有腸胃症狀（噁心、便秘、腹瀉），patiromer 另有低血鎂，sodium zirconium cyclosilicate 另有水腫。
五、HFrEF 專屬的 FMT：ACE-I／ARNI／ARB 與 beta-blocker
原文：「沒有證據支持任何特定的起始與調升順序。因此共識是——一旦 HFrEF 診斷確立，FMT 可以一起開始，並依臨床評估做個別調整。」
這一句話終結了「先血管收縮素轉化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACE-I）再 beta-blocker 再 MRA 再 SGLT2-I」的舊教條。實務上要記住的反而是：四種藥都要有、都要往目標劑量走，而不是糾結先後。
🧪 PARADIGM-HF（2014, NEJM）— ARNI 取代 ACE-I 的依據
設計：N=8399，症狀性 HFrEF（LVEF ≤40%，後修訂為 ≤35%）、NYHA II–IV，且已經耐受足量 ACE-I 或 ARB。Sacubitril–valsartan vs enalapril。
結果：主要複合終點（CV 死亡或 HF 住院）21.8% vs 26.5%，HR 0.80（95% CI 0.73–0.87；P<.001），NNT 21；全因死亡 17.0% vs 19.8%，HR 0.84（95% CI 0.76–0.93），NNT 36。額外獲益：QoL 改善、eGFR 下降速度變慢、loop diuretic 劑量減少、高血鉀風險較低。安全性：症狀性低血壓明顯較多（14.0% vs 9.2%，P<.001）；血管性水腫兩組無顯著差異（0.1%–0.2%）且無呼吸道受損事件；高血鉀 ≥5.5 mmol/L 16.1% vs 17.4%（P=.15）。
臨床意義：撐起「症狀性 HFrEF 若已耐受 ACE-I 或 ARB，建議換成 ARNI」（I B1）。此外指引補充：pre- 與 post-discharge 起始 ARNI 效果與安全性相當，且在 ACE-I／ARB naïve 病人身上 NT-proBNP 下降幅度更大——因此 ARNI 也可以直接當作 de novo 治療。限制／易踩雷：(1) 從 ACE-I 換 ARNI 必須有至少 36 小時的 washout，以降低血管性水腫風險；(2) 收縮壓（systolic blood pressure, SBP）<100 mmHg、eGFR <30、血鉀 >5.2 mEq/L 時要謹慎；(3) 突然停用 ACE-I 或 ARNI 會導致臨床惡化，應避免；不能用 ARNI 時，繼續用 ACE-I 仍是強烈建議的。
- 哪幾種有降死亡率證據：bisoprolol、緩釋型 metoprolol succinate、carvedilol 能降低死亡；nebivolol 只降低「全因死亡 ＋ CV 住院」的複合終點（Table 11 也特別標註它「未被證實能降低 CV 或全因死亡」）。
- 怎麼開：在臨床穩定時盡早開始，低劑量起始、逐步調升到最高耐受劑量。失代償性心衰竭（decompensated heart failure, DHF）住院者要在血行動力學穩定後於院內謹慎起始。起始 beta-blocker 前達到 euvolaemia 很重要。
- 即使症狀沒改善也要繼續：原文明講「即使症狀沒有改善，長期治療仍應維持以降低重大心血管事件風險」。
所有主要 beta-blocker 試驗的回溯性個別病人資料 meta-analysis顯示：在 HFrEF 合併 AF 的次族群，beta-blocker 對住院與死亡沒有顯示獲益。但指引同時指出——從來沒有任何 RCT 專門在 AF ＋ HFrEF 族群測試過 beta-blocker。這也是為什麼在第 V 篇（共病）裡，beta-blocker 用於 HFrEF+心房顫動（atrial fibrillation, AF）的建議是「Class I 但 Level C」：定位是心跳控制的第一線，而非預後藥物。
原文一字不改：「從未有大型前瞻性 RCT 專門在 LVEF 41%–49% 的病人執行。LVEF 41%–49% 的病人對 FMT 的反應，看起來與 LVEF <40% 者相似。許多 LVEF 41%–49% 的病人本來就因為其他心血管適應症（冠狀動脈疾病（coronary artery disease, CAD）、高血壓、post-MI LV 功能不良）在服用 ACE-I 或 ARB 與 beta-blocker。」
這段話的實務翻譯：把 41%–49% 併入 HFrEF，在很多病人身上其實不會改變處方，只是把「本來就在吃」正名為「應該吃」。
六、HFrEF 的 AMT：五種藥，五種定位
6.1 Ivabradine：先把 beta-blocker 加滿再談
🧪 SHIFT（2010, Lancet）— ivabradine 的證據與它最大的限制
設計：N=6558（ivabradine 3268／安慰劑 3290），症狀性 HFrEF（NYHA II–IV、LVEF ≤35%）、竇性心律且靜態心率 ≥70 bpm、近期有 HF 住院，且已在最大耐受劑量的藥物治療下。
結果：主要複合終點（CV 死亡或 HF 住院）24% vs 29%，HR 0.82（95% CI 0.75–0.90；P<.0001），絕對風險下降 5%。獲益主要由 HF 住院驅動（HR 0.74，95% CI 0.66–0.83）；心衰竭死亡 HR 0.74（0.58–0.94）。安全性：症狀性心搏過緩 5% vs 1%；無症狀心搏過緩 6% vs 1%；光幻視（phosphenes）3% vs 1%（皆 P<.0001）。
臨床意義：撐起 IIa B1「症狀性 HFrEF、LVEF ≤35%、竇性心律、靜態心率 >70 bpm，且已在最高耐受的 ACE-I/ARNI、MRA、SGLT2-I 與 beta-blocker 之上」。另有 IIa C 給無法耐受 beta-blocker 者。限制／易踩雷：SHIFT 中只有 25% 的病人達到 beta-blocker 的最佳劑量，而次族群分析顯示已用到 ≥50% 目標劑量 beta-blocker 者獲益明顯減弱。所以指引的順序講得很硬：beta-blocker 先加到目標劑量，之後再評估靜態心率，才考慮加 ivabradine。
6.2 Vericiguat：一個「新試驗讓建議更保守」的案例
🧪 VICTORIA（2020, NEJM）＋ VICTOR（2025, NEJM／ESC 2026）— 兩個結果相反的試驗
設計：
• VICTORIA：N=5050（vericiguat 2526／安慰劑 2524），LVEF <45% 且近期有心衰竭惡化事件的高風險族群。
• VICTOR：N=6105，482 個中心、36 國，HFrEF（LVEF ≤40%）但「沒有」近期 HF 惡化事件的穩定門診病人，且在當代 FMT 之上。中位追蹤 18.5 個月。
結果：
• VICTORIA：主要終點（CV 死亡或 HF 住院）35.5% vs 38.5%（HR 0.90；P=.019）；HF 住院 27.4% vs 29.6%（P=.048）；CV 死亡（16.4% vs 17.5%，P=.27）與全因死亡（20.3% vs 21.2%，P=.38）皆無顯著差異。安全性：新發生貧血 13.6% vs 10.5%（P<.001）。
• VICTOR：主要終點中性——HR 0.93（95% CI 0.83–1.04；P=.22）（18% vs 19%）。CV 死亡 9.6% vs 11.3%，HR 0.83（95% CI 0.71–0.97）；HF 住院 11.4% vs 11.9%，HR 0.95（0.82–1.10）。嚴重不良事件 23.5% vs 24.6%，最常見為症狀性低血壓。
臨床意義：2026 版把 vericiguat 定位在 IIb B1，適應症寫成「症狀性 HFrEF、LVEF <45%、在 optimal FMT 之上」。指引解釋 VICTORIA 之所以 HF 住院降而 CV 死亡沒降，可能與其事件率遠高於其他 HFrEF 試驗、追蹤時間較短有關；且次族群分析顯示 NT-proBNP 最高的病人獲益反而較少。VICTOR ＋ VICTORIA 的合併分析在較廣的 HFrEF 光譜仍支持獲益，並顯示全因死亡（次要終點）下降。限制／易踩雷：(1) 在穩定、治療良好的門診 HFrEF，vericiguat 的複合終點獲益未被確認；(2) 貧血是真實的副作用；(3) 這是 IIb——與四支柱不同層級，不要當成第五支柱推銷。
6.3 Cardiac glycosides：從 digoxin 一種變成 digoxin／digitoxin 兩種，Class 從 IIb 升到 IIa
🧪 DIGIT-HF（2025, NEJM）— 讓「毛地黃」重新進入現代 FMT 時代的試驗
設計：N=1240，德國／奧地利／塞爾維亞 55 個中心。納入條件：慢性心衰竭且 LVEF ≤40% ＋ NYHA III–IV，或 LVEF ≤30% ＋ NYHA II。Digitoxin（起始 0.07 mg/day，依血中濃度 10.5–23.6 nmol/L 調整）vs 安慰劑，加在當代 FMT 之上。中位追蹤 36 個月。與 1997 年的 DIG 試驗不同的是，DIGIT-HF 納入了 AF 病人。
結果：主要複合終點（全因死亡或因心衰竭惡化住院）39.5% vs 44.1%，HR 0.82（95% CI 0.69–0.98；P=.03）。各別成分皆未達顯著：全因死亡 27.2% vs 29.5%（HR 0.86，95% CI 0.69–1.07）；首次 HF 住院 28.1% vs 30.4%（HR 0.85，95% CI 0.69–1.05）。安全性：嚴重不良事件（主要為心臟性）4.7% vs 2.8%。
臨床意義：撐起 IIa B1「症狀性 HFrEF、LVEF ≤40%、在 optimal FMT 之上，考慮用 cardiac glycoside 以降低 HFH」。限制／易踩雷：(1) 獲益完全來自複合終點，單獨看死亡或住院都沒有顯著差異；(2) 治療窗窄，兩者都必須監測——digoxin 主要由腎臟排除，digitoxin 走肝臟代謝（腎功能差時 digitoxin 可能較好處理）；(3) digoxin 的目標血中濃度 <1.2 ng/mL；(4) digoxin 在 HFrEF ＋ AF 從未有 RCT，但當其他藥不能用時，對快速心室反應的 AF 仍有用。
6.4 Hydralazine / isosorbide dinitrate 與 cardiac myosin activator
| 藥物 | 建議 | 要點與限制 |
|---|---|---|
| Hydralazine ＋ ISDN（自我認定為黑人族群） | IIa B2 | 證據來自一個小型 RCT，在自我認定為黑人的症狀性 HFrEF 病人身上，加在當時的傳統治療（ACE-I ＋ beta-blocker ＋ MRA）之上，降低死亡與 HFH、改善 QoL。非黑人族群是否同樣獲益並不清楚。 |
| Hydralazine ＋ ISDN（無法耐受 RAS 阻斷者） | IIb C | 依據是 Veterans Administration Cooperative Study——該研究只納入男性，且當時的背景治療只有 digoxin 與利尿劑。證據非常舊。 |
| Omecamtiv mecarbil（cardiac myosin activator） | 無建議 | GALACTIC-HF 顯示心衰竭事件小幅下降，但沒有顯著的死亡率獲益。目前未核准用於心衰竭臨床使用。 |
整理自 原文 Section 6.1.5.3–6.1.5.5 與 Recommendation Table 5。
七、Table 11：關鍵臨床試驗中的實證劑量（完整重建）
這是整份指引最實用的一張表。目標劑量不是「醫師的偏好」，而是 RCT 裡證明有效的劑量——這就是 uptitration 為什麼有 Class I 建議的理由。
| 藥物類別 | 藥名 | 起始劑量 | 目標劑量 |
|---|---|---|---|
| ACE-I | Captopril a | 6.25 mg t.i.d. | 50 mg t.i.d. |
| Enalapril | 2.5 mg b.i.d. | 10–20 mg b.i.d. | |
| Lisinopril b | 2.5–5 mg o.d. | 20–35 mg o.d. | |
| Ramipril | 1.25–2.5 mg b.i.d. | 5 mg b.i.d. | |
| Trandolapril a | 0.5 mg o.d. | 4 mg o.d. | |
| ARNI | Sacubitril–valsartan | 49/51 mg b.i.d. c | 97/103 mg b.i.d. |
| ARB | Candesartan | 4 mg o.d. | 32 mg o.d. |
| Losartan | (12.5) 25–50 mg o.d. | 150 mg o.d. | |
| Valsartan | 40 mg b.i.d. | 160 mg b.i.d. | |
| Beta-blocker | Bisoprolol | 1.25 mg o.d. | 10 mg o.d. |
| Carvedilol | 3.125 mg b.i.d. | 25 mg b.i.d. d | |
| Metoprolol succinate（CR/XL） | 12.5–25 mg o.d. | 200 mg o.d. | |
| Nebivolol e | 1.25 mg o.d. | 10 mg o.d. | |
| MRA（steroidal） | Eplerenone | 25 mg o.d. | 50 mg o.d. |
| Spironolactone | 12.5–25 mg o.d. f | 50 mg o.d. | |
| MRA（non-steroidal） | Finerenone | 10–20 mg o.d. g | 20–40 mg o.d. g |
| SGLT2-I | Dapagliflozin | 10 mg o.d. | 10 mg o.d. |
| Empagliflozin | 10 mg o.d. | 10 mg o.d. | |
| 其他（AMT） | Digoxin h | 62.5 µg o.d. | 250 µg o.d. |
| Digitoxin h | 0.07 mg o.d. | 0.1 mg o.d. | |
| Ivabradine | 5 mg b.i.d. | 7.5 mg b.i.d. | |
| Vericiguat | 2.5 mg o.d. | 10 mg o.d. | |
| Hydralazine / isosorbide dinitrate | 37.5 mg t.i.d. ／ 20 mg t.i.d. | 75 mg t.i.d. ／ 40 mg t.i.d. |
整理自 原文 Table 11「Evidence-based doses of disease-modifying drugs in key randomized trials in patients with heart failure」。
a 該 ACE-I 的目標劑量來自 post-MI 試驗。
b 有證據顯示高劑量比低劑量能降低發病／死亡率，但缺乏實質的隨機安慰劑對照試驗，最佳劑量不確定。
c 對有症狀性低血壓病史、ACE-I naïve、或 eGFR 30–60 mL/min/1.73 m² 者，可選擇更低的起始劑量 24/26 mg b.i.d.。
d 體重 >85 kg 者最高可給到 50 mg b.i.d.。
e 未被證實能降低心衰竭病人的 CV 或全因死亡（亦未證實對此類治療為非劣性）。
f 腎功能或高血鉀需要謹慎時，spironolactone 可選 12.5 mg 起始。
g Finerenone 依 eGFR 而異：eGFR ≤60 mL/min/1.73 m² 為 10–20 mg；eGFR >60 為 20–40 mg。
h Digoxin／digitoxin 應依血中濃度調整。
b.i.d. ＝ 每日兩次；o.d. ＝ 每日一次；t.i.d. ＝ 每日三次；CR ＝ 控釋；XL ＝ 緩釋。
八、Uptitration 與維持：2026 版把「調藥」寫成 Class I
- I C：至少每 1–2 週調升 FMT 一次，依症狀、生命徵象與抽血結果，以達到 RCT 證實有效的最佳目標劑量。（新增）
- I C：所有 HF 病人（包括那些變成無症狀、或 LVEF 已改善者）都應以最高耐受劑量持續 FMT。（新增）
- IIb C：只有在極度嚴選的病人——無症狀、左心室（left ventricle, LV）功能與容積完全正常化、利鈉肽（natriuretic peptide, NP）也正常化、且是在可逆病因經專一治療之後——才可考慮在密集的臨床、抽血與影像監測下逐步停用 FMT，以配合病人意願。（新增）
原文重複強調兩次：「誤判腎功能變化，導致 FMT 被不當停用或減量，是 FMT 不足的主要原因，應該避免」——在 decompensated 與 chronic HF 都一樣。
指引給的具體實務規則：
- 多數 FMT 在較低 eGFR 也能安全起始。慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）與 FMT 治療效果之間沒有統計上顯著的交互作用——相對風險下降是一樣的。而且因為 CKD 病人的基線風險最高，絕對風險下降反而更大。
- 不該減量或停藥的情況：沒有血行動力學不穩的感染或併發疾病；無症狀或可耐受的低血壓（此時該重新評估的是利尿劑，不是 FMT）。
- 可能需要暫時停藥的情況：急性腎損傷且 eGFR <15 mL/min/1.73 m²（MRA／ARNI／ACE-I／ARB／SGLT2-I）；嚴重高血鉀（>5.5 或 >6 mmol/L）（MRA 與／或 ARNI／ACE-I／ARB 暫時減量或停藥）；嚴重血行動力學不穩（beta-blocker 與 ARNI／ACE-I／ARB）。
- 復用規則：若暫停不到 14 天，穩定病人多數情況下可直接回到先前耐受的劑量，不必從頭爬。
九、HFpEF 的藥物治療，以及「LVEF 改善」該怎麼辦
9.1 HFpEF：兩支柱 ＋ 利尿劑 ＋ 一條新的 IIb
HFpEF 的 FMT 只有 SGLT2-I 與 MRA；利尿劑用於症狀與徵象。2026 版新增了一條 IIb C：症狀性 HFpEF 可考慮 ACE-I／ARB／ARNI 以降低 HFH。
- PARAGON-HF：sacubitril–valsartan vs valsartan，症狀性 HF ＋ LVEF ≥45%。主要複合終點（CV 死亡或總 HF 住院）未達顯著；總 HF 住院 rate ratio 0.85（95% CI 0.72–1.00；P=.056）——同樣差一點點。
- PARADIGM-HF ＋ PARAGON-HF 的合併分析顯示：LVEF 低於約 60%–65% 的病人，sacubitril–valsartan 優於 valsartan。因此指引寫「ARNI 可考慮用於 HFpEF，尤其是 LVEF 較低的範圍」。
- ARB 的整體證據其實是陰性的：四個 HFpEF ARB 試驗的 meta-analysis，CV 死亡 HR 1.02、全因死亡 HR 1.01（95% CI 0.92–1.11）、HFH HR 0.92（95% CI 0.83–1.02）——都沒有獲益訊號。Candesartan 只在 LVEF 低於 60% 時與反覆 HFH 下降相關。
- 實務結論：指引沒有強力建議在 HFpEF 「開始」這些藥，但提醒許多 HFpEF 病人本來就因為高血壓／糖尿病／CKD 而有 ACE-I／ARB 的適應症——那就繼續用。
指引特別提醒：要排除會模仿 HFpEF 的疾病（肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）、amyloidosis），也要認知有些疾病症狀相似但可與 HFpEF 並存（肺部疾病、貧血、肥胖、體能退化）。此外 HFpEF 病人通常較年長、女性較多、共病負擔重（AF、CKD、肥胖、糖尿病與非心血管共病）。
新的治療方向：semaglutide 與 tirzepatide 在 HFpEF ＋ 肥胖能改善 QoL 與體重，且不論糖尿病狀態（詳見本系列第 V 篇）。
9.2 LVEF 改善（HFimpEF）：緩解，不是痊癒
- TRED-HF：小型開放標籤試驗，讓 HFrEF ＋ 擴張型心肌病（dilated cardiomyopathy, DCM）且 LVEF 已改善（從 <40% 升到至少 50%）、LV 容積正常化、NT-proBNP <250 ng/L 的病人分階段停用 FMT。結果：6 個月內 40% 復發 HFrEF，需要重新開始治療。
- CATHEDRAL-HF：單中心開放標籤前導研究，60 位條件類似 TRED-HF 的病人隨機分派「分階段停藥（不含 carvedilol）」或「繼續 FMT」。結果：分階段停藥並未造成較高的復發率。
- STOP-CRT：開放標籤單中心研究，在心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy, CRT）後 LVEF 正常化的極少數嚴選病人中，逐步停用神經荷爾蒙阻斷劑（即「CRT-only 策略」）可行且安全。
指引的綜合結論：「目前沒有紮實證據顯示治療後症狀緩解與心功能、生物標記改善代表真正的恢復（recovery）；比較像是緩解（remission），而緩解需要維持 FMT。」可逆病因（Takotsubo、心律不整相關 HF、心肌炎、傳導異常造成的 HF）在完全正常化後或許可以嘗試逐步停藥，但必須謹慎、僅限例外情況、且應由病人提出要求，並在密集的臨床、抽血與影像監測下進行。
十、慢性心衰竭藥物治療的完整建議表
| 建議 | Class | Level |
|---|---|---|
| 所有 HF 病人，不分 LVEF | ||
| SGLT2-I（dapagliflozin 或 empagliflozin）建議用於症狀性 HF，不分 LVEF，以降低 HFH 或 CV 死亡風險 | I | A |
| MRA（HFrEF 用 sMRA；HFpEF 用 sMRA 或 nsMRA）建議用於症狀性 HF，不分 LVEF，以降低 HFH 或 CV 死亡風險 （修訂） | I | A |
| 依容積狀態動態個別化調整 loop diuretic 劑量，用於有充血徵象／症狀者，以緩解症狀、改善運動能力並降低 HFH 風險 | I | A |
| 至少每 1–2 週調升 FMT，依症狀、生命徵象與抽血結果，達到 RCT 證實有效的最佳目標劑量，以降低 HFH 或死亡風險 （新增） | I | C |
| 持續 FMT 於最高耐受劑量，適用於所有 HF 病人，包括變成無症狀或 LVEF 已改善者，以降低 HFH 與死亡風險 （新增） | I | C |
| HFrEF | ||
| Beta-blocker 建議用於穩定的症狀性 HFrEF，以降低 HFH 與死亡風險 * | I | A |
| ACE-I 或 ARNI 建議用於症狀性 HFrEF，以降低 HFH 與死亡風險 * | I | A |
| 由 ACE-I 或 ARB 換成 ARNI 建議用於症狀性 HFrEF，以降低 HFH 與死亡風險 * | I | B1 |
| ARB 建議用於症狀性 HFrEF 且無法耐受 ACE-I 或 ARNI 者，以降低 HFH 與 CV 死亡風險 * | I | A |
| Cardiac glycoside（digoxin 或 digitoxin）應考慮用於症狀性 HFrEF、LVEF ≤40%、在 optimal FMT 之上，以降低 HFH 風險 （修訂） | IIa | B1 |
| Ivabradine 應考慮用於症狀性 HFrEF、LVEF ≤35%、竇性心律、靜態心率 >70 bpm，且已在最高耐受的 ACE-I/ARNI、MRA、SGLT2-I 與 beta-blocker 之上，以降低 HFH 或 CV 死亡風險 | IIa | B1 |
| Ivabradine 應考慮用於症狀性 HFrEF、LVEF ≤35%、竇性心律、無法耐受 beta-blocker，且已在最高耐受的 ACE-I/ARNI 與 MRA 之上 | IIa | C |
| Hydralazine ＋ ISDN 應考慮用於自我認定為黑人的症狀性 HFrEF、LVEF ≤40%，加在 optimal FMT 之上，以降低 HFH 與死亡風險 | IIa | B2 |
| Hydralazine ＋ ISDN 可考慮用於症狀性 HFrEF、LVEF ≤40% 且無法耐受 ARNI、ACE-I 或 ARB 者 | IIb | C |
| Vericiguat 可考慮用於症狀性 HFrEF、LVEF <45%，在 optimal FMT 之上，以降低 HFH 與 CV 死亡風險 （修訂） | IIb | B1 |
| 逐步停用 FMT 可考慮用於極度嚴選的病人：無症狀、LV 功能與容積及 NP 完全正常化、且為可逆病因經專一治療之後，在密集監測下進行以配合病人意願 （新增） | IIb | C |
| HFpEF | ||
| ACE-I／ARB／ARNI 可考慮用於症狀性 HFpEF，以降低 HFH 風險 （新增） | IIb | C |
整理自 原文 Recommendation Table 5（Recommendations for pharmacological management of chronic heart failure）。* 指引註腳：從未有大型前瞻性 RCT 專門在 LVEF 41%–49% 的病人測試 beta-blocker 或 ACE-I／ARNI／ARB。loop diuretic 那條的 Level A 是 Task Force 依「臨床效果明確」的例外條款所給。
十一、GDIT（一）：ICD
- LVEF 門檻（≤35%）與病因（缺血性 vs 非缺血性）：非缺血性者獲益可能較小，但 RCT 的 meta-analysis 顯示整體仍有存活獲益——這就是缺血性 I B1、非缺血性 IIa B1 的由來。
- 競爭風險：植入式心律去顫器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD）的效果取決於「非猝死」的競爭風險。共病多、年紀大的病人，ICD 的獲益可能大幅降低。
- 時機：心肌梗塞（myocardial infarction, MI）後 40 天內不做初級預防 ICD（兩個研究顯示無法改善預後）；FMT 調升後觀察 3 個月是合理的。指引也誠實給出等待的代價：延遲植入的猝死風險 6 個月約 2%–4%、1 年約 7%。
🧪 SCD-HeFT（2005, NEJM）— 初級預防 ICD 的基石，以及「amiodarone 沒有用」
設計：N=2521，NYHA II–III 的 HFrEF（中位 LVEF 25%），缺血性與非缺血性都納入。三組：單導線 ICD、amiodarone、安慰劑。
結果：全因死亡——ICD vs 安慰劑 22% vs 29%，HR 0.77（97.5% CI 0.62–0.96；P=.007），即死亡風險下降 23%；amiodarone vs 安慰劑 28% vs 29%，HR 1.06（97.5% CI 0.86–1.30；P=.53）——完全沒有獲益。
臨床意義：與 MADIT-II（N=1232，ICD 使全因死亡下降 31%）共同構成初級預防 ICD 的證據基礎。同時說明了為什麼指引寫「抗心律不整藥物（amiodarone、dronedarone）雖能減少心室心律不整，但無法延長壽命，甚至可能縮短」。限制／易踩雷：(1) 猝死佔早期 HF 試驗死亡的 30%–60%，但隨著現代 FMT 進步，猝死比例已明顯下降——不過殘餘風險仍高（PARADIGM-HF 中每 100 病人年 3.3 例），因此初級預防 ICD 仍有其地位；(2) 決策必須共享決策（shared decision-making），而且是終身承諾——包含後續的發電機更換。
| ICD 植入建議 | Class | Level |
|---|---|---|
| 建議用於已從造成血行動力學不穩的心室心律不整中復原（次級預防）、預期存活 >1 年且功能狀態良好、無可逆病因，且該心室心律不整並非發生在 MI 後 48 小時內者，以降低猝死與全因死亡 | I | A |
| 建議用於缺血性病因的症狀性 HFrEF（NYHA II／III）、LVEF ≤35%、已接受 ≥3 個月 optimal FMT（除非 40 天內有 MI），且預期存活 >1 年、功能狀態良好者 | I | B1 |
| 應考慮用於非缺血性病因的症狀性 HFrEF（NYHA II／III）、LVEF ≤35%、已接受 ≥3 個月 optimal FMT，且預期存活 >1 年、功能狀態良好者 | IIa | B1 |
| 發電機更換前，應考慮由病人與熟悉 CIED 與 HF 的心臟科醫師進行共享決策，確認風險效益仍偏向繼續使用 CIED | IIa | C |
| 穿戴式去顫器可考慮用於猝死風險高的 HF 病人，作為短期橋接——橋接到 ICD 植入的決定，或在等待心臟移植期間，以提高存活 | IIb | C |
| 不建議在 MI 後 40 天內做初級預防 ICD 植入，因為此期間植入無法改善預後 | III | B1 |
| 不建議用於 NYHA IV 且症狀對藥物治療頑固者，除非他們是 CRT、心室輔助器或心臟移植的候選者 | III | C |
整理自 原文 Recommendation Table 6（Recommendations for implantable cardioverter-defibrillator implantation）。
- 發電機更換不是自動的。從未接受過適當放電的病人，換機後仍有超過 15% 會出現 ICD 放電。但隨著 HFrEF 與共病進展，ICD 的獲益可能下降——每次換機前都應重新評估猝死風險、預期餘命、併發症風險、共病造成的競爭死亡風險、衰弱與病人意願。
- S-ICD（皮下 ICD）：導線在血管外，不會有血管內感染，適合血管路徑困難或感染風險高者；效能、併發症率與不當放電率與經靜脈 ICD 相當。但它不能治療心搏過緩（除了放電後節律），也不能做 anti-tachycardia pacing。
- 不再常規做去顫閾值測試：例行測試放電效能並不能降低心律不整死亡。程式設定上，高頻率 cut-off ＋ 長偵測間隔能大幅減少不當放電與不必要的 ICD 治療。
十二、GDIT（二）：CRT 與 Figure 10
來源：2026 ESC Guidelines for the management of heart failure（DOI: 10.1093/eurheartj/ehag100）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析
• 左束支傳導阻滯（left bundle branch block, LBBB）＋ QRS ≥150 ms ＋ 竇性心律 → CRT I A（最強）
• LBBB ＋ QRS 130–149 ms → CRT IIa C
• non-LBBB ＋ QRS ≥150 ms → CRT IIa C
• non-LBBB ＋ QRS 130–149 ms → CRT IIb C
• QRS <130 ms 且沒有節律適應症 → CRT III A（不建議）
🧪 CARE-HF（2005, NEJM）— CRT-P 單獨就能降低死亡
設計：N=813，NYHA III–IV 的 HFrEF（LVEF ≤35%）、竇性心律、有心臟不同步，且已在最佳藥物治療之上。隨機分派「藥物治療 ± 心臟再同步治療節律器（cardiac resynchronization therapy pacemaker, CRT-P）（不含去顫器）」。
結果：主要複合終點（全因死亡或因主要心血管事件計畫外住院）39% vs 55%，HR 0.63（P<.001）；全因死亡 20% vs 30%，HR 0.64（95% CI 0.48–0.85；P<.002）。
臨床意義：CARE-HF 是關鍵的一塊拼圖——因為 COMPANION 中只有心臟再同步治療去顫器（cardiac resynchronization therapy defibrillator, CRT-D）（不是 CRT-P）顯示全因死亡下降，CARE-HF 證明了單純的再同步化本身就有存活獲益。加上 MADIT-CRT（N=1820，NYHA I–II，CRT-D 使「死亡或 HF 事件」下降 34%）與 REVERSE（NYHA I–II，CRT 改善 LVEF、減少 HFH；5 年追蹤中 CRT-on 組年化死亡率僅 2.9%），構成 CRT 橫跨整個 HFrEF 嚴重度光譜的證據。限制／易踩雷：這些是 2000 年代的試驗，背景藥物治療與今日的四支柱不同；指引在「證據缺口」章節也直接把「舊試驗在當代條件下的可重現性」列為待解問題。
🧪 BUDAPEST-CRT Upgrade（2023, Eur Heart J）— RV 節律誘發 HF 的第一個 RCT
設計：N=360，7 國 17 個中心。納入條件：已植入傳統節律器或 ICD、RV 節律比例 ≥20%（90 天內）、QRS ≥150 ms、LVEF ≤35%、有症狀。隨機分派升級為 CRT-D vs 繼續 ICD。
結果：主要複合終點（全因死亡、HF 住院，或左心室收縮末期容積未能下降 ≥15%）32.4% vs 78.9%，校正後勝算比 0.11（NNT 僅 2.2）。次要終點「全因死亡或 HF 住院」HR 0.27（P<.001）。同時觀察到左心室容積下降更多、LVEF 改善更大。
臨床意義：撐起 IIa B1「LVEF ≤35%、已植入傳統節律器或 ICD、在 optimal FMT 之上仍出現 HF 惡化、且有顯著比例右心室（right ventricle, RV）節律者，應考慮升級為 CRT」。這也是為什麼診斷章新增了「心臟植入式電子裝置（cardiac implantable electronic device, CIED）病人若新發生或惡化 HFrEF，應檢視 RV 節律比例」（IIa C）。限制／易踩雷：(1) N 只有 360，是第一個也是目前唯一的 RCT；(2) 主要終點包含影像學指標（左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume, LVESV）下降 ≥15%），不是純臨床終點；(3) 值得注意的是——本試驗顯示 CRT 的獲益在 AF 病人身上依然存在，這回應了先前對 AF 族群 CRT 效果的疑慮。
| CRT 植入建議 | Class | Level |
|---|---|---|
| 建議用於症狀性 HFrEF、LVEF ≤35%、在 optimal FMT 之上、竇性心律 ＋ LBBB ＋ QRS ≥150 ms，以改善症狀並降低住院與死亡風險 | I | A |
| 升級為 CRT 應考慮用於 LVEF ≤35%、已植入傳統節律器或 ICD、之後在 optimal FMT 之上仍出現 HF 惡化，且RV 節律比例顯著者，以降低 HFH 或死亡風險 | IIa | B1 |
| CRT 而非 RV 節律應考慮用於 HFrEF、不論 NYHA 分級或 QRS 寬度、因高度 AV block 而有心室節律適應症者，以降低 HFH 與死亡風險 （修訂：2021 版為 I A） | IIa | B1 |
| 應考慮用於症狀性 HFrEF、LVEF ≤35%、optimal FMT 之上、竇性心律 ＋ non-LBBB ＋ QRS ≥150 ms | IIa | C |
| 應考慮用於症狀性 HFrEF、LVEF ≤35%、optimal FMT 之上、竇性心律 ＋ LBBB ＋ QRS 130–149 ms | IIa | C |
| 可考慮用於症狀性 HFrEF、LVEF ≤35%、optimal FMT 之上、竇性心律 ＋ non-LBBB ＋ QRS 130–149 ms | IIb | C |
| FMT 起始與 CRT 植入規劃可同時進行，適用於症狀性 HFrEF ＋ LBBB ＋ QRS ≥150 ms ＋ LVEF ≤35%；但植入前仍應重新評估 LVEF （新增） | IIb | C |
| 不建議用於 QRS <130 ms 且沒有因高度 AV block 而有節律適應症者 | III | A |
整理自 原文 Recommendation Table 7（Recommendations for cardiac resynchronization therapy implantation）。
十三、傳導系統節律（CSP）與其他裝置：2026 版「沒有建議」的東西
- Conduction system pacing（傳導系統節律（conduction system pacing, CSP），含 His bundle pacing 與左束支區域節律）：原理是直接徵召 Purkinje 網路達成快速同步的 LV 活化；左束支區域節律在 CRT 植入困難時可能是可行的替代方案。但——沒有任何 RCT 以病人為中心的終點評估過 CSP 在 HFrEF 的效果或長期安全性，因此目前無法給任何建議。指引把「CSP vs 經冠狀靜脈 CRT 的 RCT」列入證據缺口。
- 心臟收縮力調節（cardiac contractility modulation）：小型未盲 RCT 顯示 advanced HFrEF ＋ QRS <130 ms 者峰值攝氧量與 QoL 些微改善；小型前導研究在 HFpEF 顯示 KCCQ 改善 18 分。沒有臨床結果研究。
- 壓力感受器活化治療（baroreceptor activation therapy）：未盲 RCT 顯示 6 分鐘步行距離與 QoL 改善，但長期臨床結果資料為中性。
- 心房間分流器（interatrial shunt）：
— RELIEVE-HF（N=508，NYHA III 為主、任何 LVEF）：2 年主要有效性終點無差異；但值得注意的是——LVEF 降低者的心血管不良事件較少，HFpEF 者反而較多。
— REDUCE LAP-HF II（LVEF ≥40%）：分流器不優於假手術（CV 死亡或非致命缺血性中風的階層式複合終點、24 個月總 HF 事件率、12 個月 QoL 變化皆無差異）。
✅ 重點回顧 — 慢性心衰竭治療
- 兩層地基：SGLT2-I ＋ MRA 是「不分 LVEF」的 Class I A；beta-blocker ＋ ACE-I／ARNI／ARB 是 HFrEF 專屬。HFpEF 只有兩支柱。
- MRA 的擴大是本版最大的藥物改動，由 FINEARTS-HF（RR 0.84，95% CI 0.74–0.95）與 TOPCAT 的 meta-analysis 撐起。注意高血鉀（14.3% vs 6.9%）與 eGFR <25 未經試驗。
- 沒有最佳起始順序：診斷確立就可以四種一起開，重點是每一種都往目標劑量走。
- 「調藥」本身是 Class I：至少每 1–2 週一次；誤判腎功能變化是劑量不足的首要原因；無症狀低血壓該調的是利尿劑不是 FMT；暫停 <14 天可直接回到原劑量。
- Table 11 的目標劑量要背：bisoprolol 10、carvedilol 25 b.i.d.（>85 kg 可到 50）、metoprolol succinate 200、sacubitril–valsartan 97/103 b.i.d.、spironolactone 50、SGLT2-I 固定 10 mg。Nebivolol 未證實降低死亡。
- 附加藥物治療（additional medical therapy, AMT）的三個新定位：cardiac glycoside 升到 IIa B1（DIGIT-HF，HR 0.82）、vericiguat 收窄到 LVEF <45% 的 IIb B1（VICTOR 中性）、ivabradine 必須在 beta-blocker 到目標劑量之後才評估。
- LVEF 改善 ＝ remission 不是 recovery：TRED-HF 停藥後 6 個月內 40% 復發；只有可逆病因＋完全正常化＋病人要求＋密集監測，才是 IIb 的停藥情境。
- 裝置門檻仍是 LVEF ≤35%，不隨 HFrEF 定義放寬。ICD：缺血性 I B1、非缺血性 IIa B1、MI 後 40 天內 III B1。CRT：LBBB ＋ QRS ≥150 ms 是唯一的 I A；QRS <130 ms 是 III A。
- 「CRT 取代 RV pacing」從 I A 降為 IIa B1——是換尺，不是臨床做法改變。
- CSP 目前沒有任何建議：缺乏以病人為中心終點的 RCT。心房間分流器在 RELIEVE-HF 與 REDUCE LAP-HF II 都未能證實有效。
本文為個人教學用途的中文解讀，圖片取自 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure（DOI: 10.1093/eurheartj/ehag100），原始版權屬 European Society of Cardiology。臨床決策請以原文與病人個別情況為準。
