🎯 Take-home message
- 最誠實、也最重要的一句話：在心衰竭的網絡統合分析中，所有交付模式都顯著改善體能與生活品質，但只有中心式 CR 顯著降低了心衰竭相關住院與死亡（約 60%）。遠距與混合式是「可近性與功能」的解方，不是「硬終點」的替代品。
- 「遠距復健」不是單一東西。Table 11 把它拆成五個名詞：telehealth、行動健康、teleconsultation、asynchronous consultation、remote patient monitoring。搞不清楚定義，就會把不同東西的證據混著引用。
- Figure 22 的 Class 差異值得記牢：中心式（醫院／社區）I ；數位強化的居家式（即心臟遠距復健）IIa ；沒有數位支援的居家式只有 IIb ；hybrid CTR IIa 。
- 提升報到率最有效的單一措施：自動轉介＋醫療人員面談。2,635 名冠狀動脈疾病住院病人的研究：OR 8.41（轉介率 85.8%、報到率 73.5%），遠勝單獨自動轉介（OR 3.27）或單獨人員聯繫（OR 3.35）。
- 結構性不平等是這一篇的主軸：全歐每 7 位需要者只有 1 個名額；全球每 18 位只有 1 位拿得到；女性、少數族裔、老年人、低社經地位者與多重共病者的參與率不成比例地低。
一、Table 11：五個名詞先分清楚
指引特別說明：因為這些名詞在文獻中尚未被一致使用，因此提供一張定義總表。
| 名詞 | 定義 |
|---|---|
| Telehealth（遠距健康／網頁式數位健康） | 利用網際網路平台與網頁技術提供健康服務、資訊、監測與溝通的取得管道（病人、醫療提供者、醫療體系之間）。涵蓋電子病歷的網頁應用、遠距醫療服務、遠端病人監測、健康衛教、預約排程與安全訊息傳遞 |
| mHealth（行動健康） | 使用智慧型裝置（智慧手機、平板等）與健康軟體應用程式，持續監測多種健康參數（含心律、活動、體溫、血氧飽和度）。可鼓勵健康行為，並提供醫療人員可整合於遠距諮詢中的個人健康紀錄 |
| Teleconsultation（遠距諮詢） | 病人與醫療提供者之間的即時互動，典型為雙向視訊會議，也可透過電話進行或以電子郵件／簡訊支援 |
| Asynchronous consultation（非同步諮詢） | 非即時的病人健康文件電子傳遞，一般用於不同醫療提供者之間 |
| Remote patient monitoring（遠端病人監測） | 自病人住所收集健康資料，電子傳送給醫療專業人員供監測與檢視。資料可來自植入式或穿戴式裝置，可為連續或非連續模式 |
重建自原文 Table 11。SMS = short message service。
💡 指引在本文中使用的定義
- 心臟遠距復健（cardiac telerehabilitation, CTR）（cardiac telerehabilitation，心臟遠距復健）＝利用遠距醫療、遠距健康服務與數位技術，於居家形式交付心臟復健（cardiac rehabilitation, CR）核心組成的統稱。
- Hybrid CTR＝中心式與居家式心臟復健的組合。
- 不論何種模式，核心要求都是「維持交付所建議的心臟復健核心組成」，且居家或社區方案必須與心臟復健中心無縫整合，並符合歐洲預防心臟學會（European Association of Preventive Cardiology, EAPC）的監督式心臟復健標準。
- 不論何種交付模式，門診心臟復健方案的最低標準都是 24 次，典型為 12 週、每週 2 次。
二、Figure 21：遠距醫療與數位技術在心臟復健的用途與效益
來源：2026 ESC Guidelines on cardiac rehabilitation（doi:10.1093/eurheartj/ehag099）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 21（三欄 → 匯流 → 兩個結果）
這張圖在回答什麼問題：「數位工具在心臟復健裡能做什麼？各自的證據等級是多少？」這是全份指引唯一一張把 Class 標在每個方框裡的圖——顏色本身就是資訊：綠 = Class I、黃 = Class IIa、橘 = Class IIb。
- Step 1 — 左欄：人工智慧（artificial intelligence, AI） methods（人工智慧方法）。兩個橘色方框，皆為 IIb ：
- 用於早期偵測心血管事件與改善臨床決策（Class IIb）
- 用於增進病人衛教、順從性與達成心臟復健目標（Class IIb）
- Step 2 — 中欄：Telemonitoring data collection（遠端監測資料收集）。由上而下七格，顏色由黃轉橘，證據強度遞減：
- 黃（IIa）：Wearables and health applications — clinical self-monitoring sensors
- 黃（IIa）：Self-monitoring apps
- 黃（IIa）：病人自陳結果（patient-reported outcome, PRO）測量工具（patient-reported outcome measure, 病人自陳結果測量工具） collection via smartphone apps
- 黃（IIa）：Remote monitoring of CIED（cardiac implantable electronic device） — long-term arrhythmia monitoring
- 橘（IIb）：Pulmonary artery pressure monitoring
- 橘（IIb）：Multiparametric scores for 心衰竭（heart failure, HF） detection
- 橘（IIb）：左心室輔助裝置（left ventricular assist device, LVAD） monitoring
- Step 3 — 右欄：Clinical decision-support systems（臨床決策支援系統）。三格全部黃色（IIa）：
- Digital decision aids for informed patient decisions
- Guidelines-directed therapy for exercise, pharmacotherapy, education and relaxation
- Training tools to improve exercise prescription
- Step 4 — 三欄向下匯入一個大漏斗：Integrated telehealth consultations（整合式遠距健康諮詢）。語意：所有數位資料最終都必須流回「有人的諮詢」，而不是自成一套自動化系統。
- Step 5 — 漏斗下方兩個結果框：
- 綠色（Class I）：Reduction in short-term CV mortality and hospitalization（降低短期心血管死亡率與住院）— 全圖唯一的綠色框
- 黃色（Class IIa）：Increase in CR participation, adherence and achieve CR goals（提升心臟復健參與、依從並達成目標）
- Step 6 — 讀出圖的核心訊息。整張圖只有一個 Class I，而且它不屬於任何單一數位工具——它屬於「遠距健康諮詢 + 遠距監測」的組合，且對象是心衰竭病人（見 Recommendation Table 25）。工具本身沒有 Class I，工具＋人的組合才有。
⚠️ 容易踩雷的地方
- 把中欄的 IIa／IIb 混為一談。穿戴式與應用程式（IIa）和肺動脈壓監測、左心室輔助裝置監測、心衰竭多參數評分（IIb）是不同等級。特別注意血壓監測只有在「使用有壓脈帶的裝置」時才被涵蓋（見 Recommendation Table 26 原文措辭）。
- 以為人工智慧已經可以取代臨床判斷。整欄都是 IIb。指引同時列出四個尚未解決的挑戰：資料隱私、演算法偏誤、電池與運算能力限制、缺乏臨床驗證。另外，歐盟AI Act（Regulation (EU) 2024/1689）已就人工智慧系統的安全性、透明度與可問責性建立規範，要求嚴謹的風險評估、遵守資料品質標準、確保人為監督。
- 忽略無壓脈帶（cuffless）血壓計的問題。指引明講：cuffless 血壓監測器在測量原理、預期用途、功能與校正上異質性高，且有特殊的準確度問題，需要與傳統壓脈帶裝置不同的驗證方式；目前沒有普遍接受的驗證protocol能確保其臨床用途的準確度。
- 只看效益、不看實施障礙。Table 12 列出十項障礙（見下方），其中數位落差與數位識能對老年與衰弱病人是實質門檻。
Table 12：遠距醫療與行動健康（mobile health, mHealth）在心臟復健的挑戰與障礙
| # | 障礙 |
|---|---|
| 1 | 關於行動健康裝置（含穿戴式裝置、應用程式與虛擬平台）的證據、驗證、安全性與資安資訊有限 |
| 2 | 數位識能與數位技術取得的落差，尤其在老年與衰弱病人 |
| 3 | 隱私、數位資料安全與資料保護 |
| 4 | 缺乏標準化的數位基礎設施（醫院端與病人家中皆然） |
| 5 | 遠距醫療與行動健康的專業訓練不足且異質 |
| 6 | 缺乏經驗證的網路虛擬平台來管理醫療人員提供給病人的回饋與諮詢 |
| 7 | 心臟遠距復健的成本效益評估有限 |
| 8 | 缺乏遠距醫療與心臟遠距復健照護的給付費率與收費機制 |
| 9 | 對心臟遠距復健相關的安全性、隱私與醫療法律議題認識有限且異質 |
| 10 | 心臟遠距復健整合進常規／標準醫療照護的程度有限；各國法規與實施方式不同 |
重建自原文 Table 12。CTR = cardiac telerehabilitation；mHealth = mobile health。
🧪 遠距醫療在心衰竭的統合分析（指引 Section 8 引用）— 全圖唯一 Class I 的證據來源
設計：納入34 項研究、13,269 名病人（其中 6,620 名、佔 50% 接受遠距醫療），比較「遠端監測＋虛擬諮詢」的組合與常規照護在心衰竭病人的結果。
結果：心血管相關死亡率RR 0.83（95% CI 0.70–0.99；P = .036）；心血管原因住院RR 0.71（95% CI 0.58–0.87；P = .0002）。
臨床意義：支撐 Recommendation Table 25 的 I B1 — 心衰竭病人建議「遠距健康諮詢合併遠端監測」以降低短期心血管相關死亡率與住院。限制／易踩雷有三：（1）大多數研究追蹤期相對較短，指引因此在建議條文中特別加上「短期」二字；（2）這是「監測＋諮詢」的組合介入，不是單獨的穿戴裝置或應用程式——不能拿來背書任何單一產品；（3）心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）死亡率的CI上界 0.99，幾乎貼著 1，效果為邊際顯著。
💡 心臟遠距復健在冠心症（coronary heart disease, CHD）的效果數字（指引 Section 8 引用的另一份統合分析）
納入14 項隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT）、2,869 名冠心症病人，心臟遠距復健相較常規照護：
- 六分鐘行走測試（six-minute walk test, 6MWT）距離：MD 25.58 公尺（95% CI 14.74–36.42）
- 每日步數：MD 1.05 K（1000 步）（95% CI 0.36–1.75）
- 運動習慣：OR 2.28（95% CI 1.30–4.00）
- 憂鬱分數：標準化MD−0.16（95% CI −0.32 至 0.01）
- 生活品質：SF 心理面向摘要 MD 2.63（95% CI 0.06–5.20）；身體面向摘要 MD 1.99（95% CI 0.83–3.16）
注意：心臟遠距復健方案特性差異可能造成觀察到的療效差異極大；且憂鬱分數的CI跨過 0。
📋 Recommendation Table 25 — 遠距健康諮詢與遠端監測
| 建議 | 建議等級 | 證據等級 |
|---|---|---|
| 心衰竭病人建議採用遠距健康諮詢合併遠端監測，以降低短期心血管相關死亡率與住院 | I | B1 |
| 所有接受心臟復健者應考慮遠距健康諮詢，以提高心臟復健的報到率、順從性與完成率 | IIa | B2 |
原文 Recommendation Table 25（Evidence Table 25）。
📋 Recommendation Table 26 — 健康應用程式與穿戴式裝置
| 建議 | 建議等級 | 證據等級 |
|---|---|---|
| 接受心臟復健的心臟病人應考慮使用自我操作的數位穿戴式感測器（記錄心電圖）並測量身體活動量、血壓（僅限使用壓脈帶裝置時）與血氧飽和度，以更好達成心臟復健目標 | IIa | B1 |
| 接受心臟復健的心臟病人應考慮使用自我監測的智慧型手機應用程式，以更好達成心臟復健目標 | IIa | B1 |
| 接受心臟復健的心臟病人應考慮使用蒐集病人自陳結果的智慧型手機應用程式，以更好達成心臟復健目標 | IIa | C |
| 心臟復健交付可考慮納入人工智慧方法，以早期偵測心臟事件並改善臨床決策 | IIb | C |
| 接受心臟復健的病人可考慮使用人工智慧方法，以增進病人衛教與順從性、更好達成心臟復健目標 | IIb | C |
原文 Recommendation Table 26（Evidence Table 26）。AI = artificial intelligence；ECG = electrocardiogram；PRO = patient-reported outcome。
📋 Recommendation Table 27 — 臨床決策支援系統
| 建議 | 建議等級 | 證據等級 |
|---|---|---|
| 心血管疾病病人應考慮使用經臨床驗證的數位決策輔具，以改善其知識、風險認知準確度，並降低因「感覺資訊不足」而生的決策衝突 | IIa | B1 |
| 醫療專業人員應考慮使用數位決策支援系統，以提高心臟復健中運動、藥物、衛教與放鬆治療決策與指引建議的一致性 | IIa | B1 |
| 應考慮使用數位決策支援訓練工具，以改善心臟復健醫療專業人員的運動處方技能 | IIa | C |
原文 Recommendation Table 27（Evidence Table 27）。
💡 為什麼決策支援系統值得被寫成建議：運動處方的異質性問題
指引直言：對心血管疾病病人或高風險者，不同醫療人員之間的運動處方差異極大——同一位病人諮詢不同照護者，可能得到顯著不同的運動處方，而這些處方可能與現行建議不一致。因此「心臟復健的運動處方有很大的改善空間」。
但也有誠實的限制：數位決策支援訓練系統雖能提升醫療人員的處方技能，這些知識並不會自動轉譯成臨床心臟復健實務中更好的運動處方——原因可能是組織與後勤障礙（時間限制、資源不足）。
另一個實用數據：使用數位決策輔具不會增加臨床人員的工作負荷——諮詢時間相近（準備期使用：MD −2.97 分鐘，95% CI −7.84 至 1.90；諮詢中使用：MD 1.50 分鐘，95% CI 0.79–2.20）。
📋 Recommendation Table 28 — 植入式裝置與感測器
| 建議 | 建議等級 | 證據等級 |
|---|---|---|
| 應考慮在心臟復健期間使用心臟植入式電子裝置（節律器、植入式心律去顫器、心臟再同步治療去顫器／節律器、植入式心臟監測器）長期遠端監測的資料，以評估與管理病人並更好達成心臟復健目標 | IIa | C |
| 可考慮使用源自心臟植入式電子裝置遠端監測的心衰竭偵測多參數評分，以管理心臟復健期間的心衰竭病人 | IIb | C |
| 可考慮使用左心室輔助裝置的資料，以評估與管理心臟復健期間的左心室輔助裝置病人 | IIb | C |
| 可考慮使用植入式肺部血流動力學感測器所得的肺動脈壓監測資料，以評估與管理心臟復健期間已植入肺部感測器的心衰竭病人 | IIb | C |
原文 Recommendation Table 28（Evidence Table 28）。CIED = cardiac implantable electronic device；CRT-D/P = cardiac resynchronization therapy defibrillator/pacemaker；ICD = implantable cardioverter defibrillator；ICM = implantable cardiac monitor；LVAD = left ventricular assist device。
💡 植入式感測器的具體臨床價值
- 心臟植入式電子裝置遠端監測：連續記錄心律，偵測心房顫動（atrial fibrillation, AF）、心室頻脈與其他傳導異常；運動強度可依即時心率與心律資料調整，同時提升安全性與有效性。
- 多參數評分：整合心率變異度、胸腔內阻抗、身體活動、呼吸速率與心律不整負擔，提供心衰竭失代償的早期預警系統。
- 左心室輔助裝置遙測：提供流速、幫浦轉速與脈動指數的連續資料，可早期偵測幫浦血栓或驅動線問題以及體液過載、心律不整等生理變化；確保運動強度維持在裝置特定參數內。
- 肺動脈壓監測：MONITOR-HF隨機臨床試驗以 CardioMEMS 裝置在348 名慢性心衰竭病人中評估，顯示血流動力學監測顯著改善生活品質並減少心衰竭住院（族群為依當代指引治療的中至重度心衰竭）。在心臟復健中可依肺壓變化及早偵測失代償，並確保運動在可耐受的血流動力學範圍內。
但整合的現實障礙：需要電生理、心衰竭與復健團隊之間的密切協調，這在常規實務中往往很難做到。
三、Figure 22：心臟復健的交付模式與各自的 Class
來源：2026 ESC Guidelines on cardiac rehabilitation（doi:10.1093/eurheartj/ehag099）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 22（兩大類、四小類、一個混合）
這張圖在回答什麼問題：「心臟復健有幾種送到病人手上的方式？各自的建議等級是多少？」同樣是顏色編碼：綠 = Class I、黃 = Class IIa、橘 = Class IIb。
- Step 1 — 最上方橫幅：Delivery of cardiac rehabilitation。往下分成左右兩大類。
- Step 2 — 左半：Centre-based CR（中心式），兩個綠色方框：
- Hospital centres（醫院中心）— Class I
- Community healthcare centres（社區醫療中心）— Class I
- Step 3 — 右半：Home-based CR（居家式），兩個方框，顏色不同：
- Digitally enhanced（數位強化，即 Cardiac telerehabilitation）— 黃色 Class IIa
- Non-digitally enhanced（非數位強化）— 橘色 Class IIb，圖示為電話與紙本表單
- Step 4 — 最下方橫跨全寬的黃色大框：Hybrid cardiac telerehabilitation — Class IIa，圖示同時包含醫院、社區中心、住家與手機。它橫跨左右兩半，視覺上就代表「兩者的組合」。
💡 圖上沒畫、但正文有的四個細分模式
- Synchronous（同步）／virtual CR：病人與醫療人員在核心組成期間即時互動（如物理治療師與病人在運動時的即時視訊連線）。適合高風險族群，可密切追蹤、高度個人化。但有效性證據有限，且推測會增加醫療人員工作量與成本（無比較性資料佐證此推測）。
- Asynchronous（非同步）／remote CR：病人資料間歇檢視（依排程或依警示）。可整合臨床決策支援工具與「數位夥伴」提供個人化回饋、提醒與指引。較不耗人力、成本效益較佳，可同時追蹤大量病人；但多數研究聚焦於穩定、低風險病人。
- Content-selection hybrid（內容選擇式混合）：部分核心組成在中心交付、其餘遠距或虛擬交付。可透過共同決策依病人進展與需求調整。相較於全心臟遠距復健，hybrid CTR 也可納入風險較高的病人。
- Full-content hybrid（全內容混合）：包含全部核心組成，以兩種方式之一交付——add-on model（病人同時參與虛擬、遠距與中心式課程）或transition model（先做數週中心式，再轉為完整心臟遠距復健方案）。
⚠️ 容易踩雷的地方
- 把「居家式」當成一個單一選項。圖上明白分成兩格、差一個 Class。指引正文也點出：無數位支援的居家式心臟復健證據品質與強度低，主因是結果報告不一致，以及組成、時長（1 至 6 個月）與頻率（每週 1 至 5 次）的高度異質性。
- 以為心臟遠距復健完全不需要到院。指引明確要求：即使在完整心臟遠距復健模式，病人評估、風險分層與運動前篩檢仍建議在心臟復健中心當面完成。而且不論中心式、混合式或心臟遠距復健，心臟復健團隊永遠負責並主導整個方案。
- 以為住院式心臟復健已經過時。指引保留了明確適應症（ I C）：急性冠心症（acute coronary syndrome, ACS）、心臟手術或經皮介入後有嚴重併發症者（尤其合併 LVEF 下降）、晚期心衰竭（NYHA III 或 IV）且／或需間歇或持續藥物輸注、機械支持、裝置植入後者、近期心臟移植（heart transplantation, HTx）者。住院式復健在晚期心衰竭不僅促進恢復，也提供最佳化藥物治療與管理共病的機會，且特別適合處理「最重症與最衰弱病人身上，藥物不良事件是否大於效益」的疑慮。左心室輔助裝置植入後與部分嚴重去適應的心臟移植受贈者，多專業住院復健是理想場域。
- 忘記居家式心臟復健的獨特優勢。指引指出：除了提升參與，居家式心臟復健因為沒有時間限制的性質、更強調自我監測、且在病人自己的環境中促成生活行為改變，可能促進終身的自我管理。
四、中心式 vs 遠距：最誠實的一段證據
🧪 心衰竭交付模式的網絡統合分析（指引 Section 9.2.2 引用）— 為什麼中心式仍是 Class I
設計：納入139 項隨機對照試驗、18,670 名心衰竭受試者的系統性回顧與網絡統合分析，比較中心式、完整心臟遠距復健（居家式）、hybrid CTR 與 technology-enabled CR。組成分布：80 項中心式 vs 常規照護、35 項CTR vs 常規照護、9 項 hybrid CTR vs 常規照護、7 項 technology-enabled vs 常規照護、4 項中心式 vs CTR、3 項中心式 vs technology-enabled、1 項 hybrid CTR vs CTR。
結果：所有交付模式都有意義地改善運動能力，VO2peak 平均變化MD 1.76–3.10 mL/kg/min，皆超過最小臨床重要差異（minimal clinically important difference, MCID）（1 mL/kg/min）。除 technology-enabled CR 外，所有模式的六分鐘行走距離（six-minute walking distance, 6MWD）改善（MD 37–85 公尺）皆超過最小臨床重要差異（30 公尺）。所有模式的MLHFQ 改善（MD −8.8 至 −10.4 分）皆超過最小臨床重要差異（−5 分），心臟遠距復健的 KCCQ 改善（MD 20.6 分）亦超過最小臨床重要差異（5 分）。但——只有中心式心臟復健顯著降低了心衰竭相關住院與死亡，相較常規照護約降低 60%。累積排序曲線下面積顯示：hybrid CTR 在改善六分鐘行走距離排名第一的機率最高（94.6%）、中心式在改善 VO2peak 最高（90.5%）、technology-enabled CR 在改善 MLHFQ 最高（70.6%）、心臟遠距復健在改善 KCCQ 最高。網絡存在異質性（I² > 95%），但無不一致性（incoherence）。
臨床意義：這是理解 Recommendation Table 29 為何中心式為 I B1、而心臟遠距復健／hybrid CTR 只到 IIa 的關鍵。限制／易踩雷：I² > 95% 的異質性極高，且各比較臂的試驗數極不平衡（中心式 80 項 vs hybrid 9 項 vs 1 項頭對頭 hybrid vs CTR）——「只有中心式降低住院死亡」很可能部分反映的是檢定力差異，而非真正的療效差異。但在有更好證據之前，這就是目前能講的最準確版本。
💡 其他值得知道的比較性證據
- 冠心症的 Cochrane 回顧：meta-regression 顯示各項結果的效益不因交付模式而異。
- 但一項冠狀動脈疾病（coronary artery disease, CAD）的網絡統合分析（36 項隨機對照試驗、3,534 人）發現：中心式心臟復健與較佳的健康相關生活品質（health-related quality of life, HRQoL）及較少的憂鬱與焦慮症狀相關，而運動的效果在居家式介入交付時明顯降低。
- 冠心症的心臟遠距復健系統性回顧（28 項隨機對照試驗、2,662 人）：完整心臟遠距復健在運動能力上略優於對照；完整與 hybrid CTR 在健康相關生活品質、心血管風險因子控制與參與率上與對照相當。遠距交付方案的順從性很高（87%）。安全性方面：只有 43% 的研究記錄不良事件，且無法得知事件成因是否與心臟遠距復健有關。
- 冠心症的心臟遠距復健不良事件系統性回顧（9 項隨機對照試驗）：只有一項試驗報告嚴重不良事件（serious adverse event, SAE），發生率為每 23,823 病人小時 1 件。
- 心衰竭的心臟遠距復健系統性回顧（16 項研究、4,557 人）：其中只有 4 項小型研究（403 人、佔 9%）是CTR vs 中心式的直接比較。結果顯示心臟遠距復健相較常規照護顯著改善運動能力、六分鐘行走距離、健康相關生活品質並降低再住院率；心臟遠距復健與中心式之間在這些結果上無顯著差異。
- 心房顫動：最新 Cochrane 回顧的 20 項隨機對照試驗中，15 項採用心臟遠距復健或 hybrid CTR。
- 癌症存活者：一項系統性回顧（10 項隨機對照試驗、1,510 人）顯示遠距健康運動基礎癌症復健有效提升功能與身體活動量；多數受試者曾接受心臟毒性化療或放療，符合腫瘤心臟復健（cardio-oncology rehabilitation, CORE）資格。
整體限制：指引明講，比較中心式與心臟遠距復健的有效性本身就很困難——心臟遠距復健試驗樣本量相對小、追蹤期有限（至多 12 個月）、介入與對照的變異性大。
📋 Recommendation Table 29 — 心臟復健的交付
| 建議 | 建議等級 | 證據等級 |
|---|---|---|
| 有心臟復健適應症的病人建議中心式心臟復健，以改善健康結果 | I | B1 |
| 高風險與／或臨床不穩定的心臟病人a建議住院式心臟復健，以改善身體與心理功能、最佳化藥物治療並管理共病 | I | C |
| 急性與慢性冠心症病人（含經皮冠狀動脈介入後或冠狀動脈繞道手術後）應考慮以心臟遠距復健或 hybrid CTR 作為中心式心臟復健的替代方案，以改善身體功能（運動能力）、健康相關生活品質與風險因子控制 | IIa | B1 |
| 心衰竭病人應考慮以心臟遠距復健或 hybrid CTR 作為替代方案，以改善身體功能（運動能力與六分鐘行走距離）與健康相關生活品質 | IIa | B1 |
| 心肺適能受損的成人先天性心臟病病人應考慮心臟遠距復健或 hybrid CTR，以改善身體功能（運動能力、身體質量指數）與健康相關生活品質 | IIa | B2 |
| 心房顫動病人應考慮以心臟遠距復健或 hybrid CR 作為替代方案，以改善功能與健康相關生活品質，並降低心房顫動復發、症狀負擔與發作持續時間 | IIa | B2 |
| 癌症治療中或治療後的病人應考慮以心臟遠距復健或 hybrid CR 作為替代方案，以改善身體功能（VO2peak 與身體活動量） | IIa | B2 |
| 所有有心臟復健適應症的病人應考慮整合多種交付模式（面對面、虛擬與／或遠距）的以病人為中心心臟復健，以改善參與（報到與依從）、更符合病人需求並促進健康公平 | IIa | C |
| 非高風險且有心臟復健適應症的病人，可考慮以無數位技術支援的居家式心臟復健作為中心式的替代方案，以改善健康結果 | IIb | B1 |
| 介入或外科治療後的瓣膜性心臟病病人可考慮以心臟遠距復健或 hybrid CR 作為替代方案，以改善身體功能（運動能力）與健康相關生活品質 | IIb | B2 |
| 心臟植入式電子裝置病人（特別是具植入式心律去顫器功能者）可考慮以心臟遠距復健或 hybrid CR 作為替代方案，以改善身體功能（運動能力）並減少遠端監測的警示 | IIb | B2 |
原文 Recommendation Table 29（Evidence Table 29）。aACS、心臟手術或經皮（冠狀動脈或瓣膜）介入後有嚴重併發症者，尤其合併左心室射出分率下降；晚期 HF（NYHA III 或 IV）且／或需間歇或持續藥物輸注、機械支持、裝置植入後者；近期心臟移植受贈者。
五、Figure 23：使用率低下的四層障礙與 11 個解方
💡 先看使用率的現實
- 各國調查：符合資格的病人中只有 9%–50% 實際參與心臟復健。
- 與其他心血管疾病次級預防治療相比，心臟復健轉介是最未被落實的治療之一。
- 三個要分清楚的名詞：Enrolment（報到）＝病人出席第一次訪視；Adherence（依從）＝出席場次佔總處方場次的百分比；Completion（完成）＝參加心臟復健結業評估。
- 歐洲：心臟復健在91% 的歐洲國家有提供，但每 7 位需要者只有 1 個名額，每年還缺約300 萬個名額。全球：每 18 位病人只有 1 位有機會，轉介或出席率在各國介於4.5%–71.1%。
- 英國全國心臟復健稽核的迴歸分析顯示：改善及時可近性可使報到率提高 14.3%、完成率提高 1.9%。
- 國際心血管預防與復健全球稽核指出：心臟復健密度最好的國家（如加拿大、瑞士、英國）也都有心臟復健服務的給付政策。
來源：2026 ESC Guidelines on cardiac rehabilitation（doi:10.1093/eurheartj/ehag099）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 23（四層障礙 → 編號對應 11 個解方）
這張圖在回答什麼問題：「為什麼病人不來？以及——每一個原因分別該用哪一招？」這張圖的巧妙之處在於：每個障礙方框下方都有編號圓點，直接對應到下半部編號 1–11 的解方。
- Step 1 — 上半部粉紫橫幅：Barriers to CR utilization，下分四個層級（由左至右）：Health system level、Clinician level、Programme level、Patient level（Patient level 佔兩欄寬度）。
- Step 2 — Health system level（衛生體系層級），兩個障礙：
- Inadequate CR programme availability（心臟復健方案供給不足）→ 對應解方①②③
- Lack of universal health care/public funded systems（缺乏全民健保／公費體系）→ 對應解方③④
- Step 3 — Clinician level（臨床人員層級），兩個障礙：
- Lack of knowledge of CR and its benefits（不了解心臟復健及其效益）→ 解方⑥
- Limited time and availability of physicians to refer CR（醫師時間有限、難以轉介）→ 解方②⑤
- Step 4 — Programme level（方案層級），兩個障礙：
- Lack of funding to ensure appropriate infrastructure and delivery by a multidisciplinary team（缺乏經費支撐基礎設施與多專業團隊）→ 解方②
- Lack of tailoring of programmes to meet with individual needs, especially women, older adults and ethnic minority groups and with multiple co-morbidities（方案未依個別需求量身訂做，尤其對女性、老年人、少數族裔與多重共病者）→ 解方⑦
- Step 5 — Patient level（病人層級），四個障礙：
- Transportation and distance to CR site（交通與距離）→ 解方⑦
- Lower health literacy（健康識能較低）→ 解方⑧⑨
- Costs, including out of pocket payment for CR and loss of income to attend（費用，含自費與出席造成的收入損失）→ 解方①⑦
- Lack of perceived need and CR awareness（不覺得需要、不知道有心臟復健）→ 解方⑨⑩⑪
- Step 6 — 下半部藍色橫幅：Actionable solutions（可行解方），11 項：
- 透過國家全民健康覆蓋政策支持心臟復健
- 增加心臟復健供給，確保體系層級的持續投資與方案經費
- 國家衛生政策強制提供心臟復健
- 向醫療提供者宣導心臟復健的潛在經濟效益
- 使用結構化自動轉介系統確保及時轉介
- 透過持續教育與將心臟復健納入訓練課綱建立醫療專業人員能量
- 透過多種交付模式（面對面、虛擬與／或遠距）提供彈性、以病人為中心的心臟復健
- 透過家庭與同儕支持、有效溝通技巧強化健康識能
- 利用文化上適切的資源提高病人對心臟復健的認識
- 主治醫師的背書
- 確保所有病人都收到參加初次評估的邀請
- Step 7 — 讀出這張圖的設計意圖。編號對應讓它不只是清單，而是診斷工具：先辨識自家單位的主要障礙落在哪一層、哪一格，再直接讀出對應編號的解方，而不是把 11 招全部做一遍。
⚠️ 容易踩雷的地方
- 把所有問題都歸到「病人不配合」。圖上四層中有三層是體系、臨床人員與方案層級的問題。指引原文也點出這些障礙雖然來自低中收入國家的研究，但同樣適用於高收入國家。
- 只做自動轉介、不做人員接觸。2,635 名冠狀動脈疾病住院病人的多中心觀察研究結果很清楚：自動轉介＋醫療人員聯繫 OR 8.41（轉介 85.8%、報到 73.5%）> 單獨自動轉介 OR 3.27（70.2%、60.0%）≈ 單獨人員聯繫 OR 3.35（59.0%、50.6%）> 常規轉介（32.2%、29.0%）。兩者合用的效果遠大於各自單獨使用。
- 忽略「邀請函」這件小事。研究顯示收到參加初次評估的邀請，是男女性使用心臟復健的重要決定因素（男性 OR 4.223、女性 OR 4.033，P < .05）。這次初評也是進行以人為中心的對話、辨識個人目標、探索障礙、發展量身訂做計畫的機會。
- 忘記「選擇權」本身就是介入。Cochrane 系統性回顧顯示提供 hybrid CR 與居家式心臟遠距復健與心臟復健使用率提升相關；同一回顧亦指出理論導向介入（如動機信函）與出院後結構化電話或訪視可改善心臟復健使用。但要注意：這些介入的具體成分與機轉常描述不足，限制了可複製性；且異質性使證據確定性在報到率為低、在依從與完成率為中等。
順從性（adherence）的現況與對策
- 全球研究顯示各國心臟復健順從性差異極大：4% 至 62%。
- 常見障礙：不覺得需要／不知道有心臟復健、身體問題（運動造成的疲倦與疼痛）、偏好自己在家運動、工作衝突、方案缺乏個人化。
- 已報到女性的最大出席障礙：距離、交通、家庭責任。
- 統合分析顯示促進心臟復健使用與依從的介入有中等程度證據支持，尤其在遠距交付時。
- 居家式 vs 中心式的順從性比較（19 項研究）：近半數（9 項）無顯著差異、6 項favor居家式、1 項favor中心式、3 項無法統計比較。
- 統合分析（14 項隨機對照試驗）：智慧手機輔助的心臟復健顯著提升治療順從性；另一份統合分析顯示使用行動應用程式者的順從性是對照組的 1.4 倍。
📋 Recommendation Table 30 — 提升心臟復健參與
| 建議 | 建議等級 | 證據等級 |
|---|---|---|
| 有心臟復健適應症的病人建議由主治醫師與其他醫療專業人員背書心臟復健，以提高報到率 | I | B2 |
| 急性與慢性冠心症病人建議採用自動轉介（含電子工具）並搭配與醫療人員的個別討論，以提高報到率 | I | B2 |
| 急性冠心症與慢性冠心症病人建議收到參加心臟復健初次評估的邀請，以提高報到率 | I | B2 |
| 有心臟復健適應症的病人建議增加心臟復健方案的可及性，以改善可近性與報到率 | I | C |
| 急性冠心症、慢性冠心症、自發性冠狀動脈剝離與心衰竭的女性應考慮量身訂做的心臟復健，以提高報到率與順從性 | IIa | B1 |
| 急性冠心症、慢性冠心症、心肌血管重建或慢性心衰竭病人應考慮以心臟遠距復健或 hybrid CTR 作為中心式的替代方案，以提高報到率與順從性 | IIa | B1 |
| 有心臟復健適應症的病人可考慮以人為中心、理論導向的行為介入（聚焦處理心臟復健障礙與提升動機），以提高報到率 | IIb | B2 |
原文 Recommendation Table 30（Evidence Table 30）。SCAD = spontaneous coronary artery dissection（自發性冠狀動脈剝離）。
六、性別、族裔與年齡：不平等的具體樣貌
6.1 性別差異
| 面向 | 具體發現 |
|---|---|
| 轉介 | 女性的心臟復健轉介率顯著較低，某些疾病尤其低——Takotsubo 心肌病變被特別點名 |
| 族群特徵 | 參與心臟復健的女性年齡較長、較多喪偶、功能限制較嚴重 |
| 依從 | 較低，主因是照顧責任、交通障礙、經濟限制，以及心血管事件後較高的焦慮與憂鬱負擔 |
| 藥物治療 | 急性冠心事件後較不易接受指引建議的治療（含藥物治療與侵入性評估），也較不易達到 LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）目標 |
| 療效 | 心臟復健在兩性皆有臨床效果，但部分研究提示女性的運動能力改善幅度較小 |
| 證據缺口 | 不同心血管診斷下心臟復健的性別特異效果證據仍有限，特別是主要影響女性的疾病：自發性冠狀動脈剝離、非阻塞性冠狀動脈缺血、成人先天性心臟病 |
整理自原文 Section 11.1.2。
Table 13：改善心臟復健差距的建議行動
| 差距領域 | 建議行動 |
|---|---|
| 轉介 |
|
| 依從 | 透過以下方式量身訂做心臟復健方案：彈性排程、托兒支援、心理健康資源、監督式居家心臟遠距復健 |
| 療效 | 考量性別特異風險因子、健康需求與偏好的個人化介入，例如女性專屬的心臟復健方案 |
重建自原文 Table 13。
6.2 族裔差異
- 美國：黑人病人的心臟復健參與率低於白人病人，主因是轉介率較低，且此差距在校正社經因子後仍存在。報告的障礙包括感受到的歧視、對心臟復健資訊有限、負面的就醫經驗。
- 南亞少數族裔：語言困難、文化信念、過去與醫療人員的負面互動可能阻礙參與。
- 歐洲：現有資料顯示族裔或移民身分與心臟復健出席之間的關聯較弱，但詳細證據仍有限。
- 結論：仍應考量文化背景與社經脈絡，以提升所有病人族群的心臟復健可近性與順從性。
6.3 年齡差異：兩端都被忽略
| 老年人 | 年輕病人（< 55 歲） | |
|---|---|---|
| 參與障礙 | 臨床人員的錯誤假設（認為他們較不會獲益，此假設不被現有證據支持）；行動不便、交通受限、缺乏照顧者支持；固定收入與較少的自費醫療選項；老年女性尤其被低度代表 | 認為心臟復健是給老年人的；工作、學業與家庭責任的後勤障礙；缺乏年齡適切的量身訂做方案，數位工具與心理社會支持使用有限 |
| 疾病衝擊 | 共病、認知退化與身心限制影響依從 | 心血管疾病對人生目標、日常慣例與自我認同衝擊更大，造成心理困擾、社會孤立與工作／家庭挑戰，反過來降低健康相關生活品質與治療依從 |
| 風險因子輪廓 | — | 更常見生活型態相關風險因子（吸菸、肥胖、血脂異常），加上心理社會壓力源、早發心血管疾病家族史，以及非典型因子（發炎、遺傳體質如高 lipoprotein(a)、藥物濫用） |
| 對策 | 監督式居家心臟復健（有無數位強化皆可）可改善依從；低至中強度有氧與阻力訓練、漸進增加；簡化衛教內容；團體課程促進社交互動與同儕支持；認知行為介入；調整適合認知障礙者的衛教材料；高蛋白飲食支持肌肉恢復、減少鈉與脂肪攝取；團隊中納入老年醫學科醫師 | 採彈性與個人化的取徑，處理年齡特異需求並支持持續投入 |
| 療效 | 完成心臟復健的老年人可獲得顯著效益：身體適能改善、心理健康提升、心血管死亡率與再住院下降，帶來更高的獨立性與生活品質 | — |
整理自原文 Section 11.2 與 11.4。
6.4 性別個人化的具體作法
- 生理差異：停經後女性可能較容易出現血壓升高與血脂異常，而男性可能對較高的訓練強度反應較好。調整運動類型與強度以對應這些性別特異因子，有助最佳化結果。
- 衛教內容：依女性的健康經驗與知識水準量身訂做的性別特異衛教內容可改善理解與依從。
- 心理社會：女性在心臟事件後更常經歷憂鬱、焦慮與社會孤立，凸顯心理支持、彈性排程、遠距選項與家屬參與對改善依從的重要性。合併嚴重精神疾病者面臨額外障礙（認知損害、身心醫療整合不良），需要針對性策略。
- 社會文化：性別角色、家庭責任與宗教信仰影響心臟復健的可近性與參與。彈性的方案結構與社會支持有助克服家務與文化障礙，尤其對女性。
七、心臟復健結束之後：病人觀點的長期管理
指引以病人代表撰寫的第 12 節收尾，值得整理成一份可操作的清單：
| 面向 | 具體要求 |
|---|---|
| 行為改變的長期化 | 採用心血管健康飲食、規律身體活動、提高用藥順從性、避免吸菸與菸品。建議須顧及文化飲食習慣；運動處方須可依適能、興趣、身心能力調整 |
| 自我管理技能 | 教導病人辨識心臟併發症的警訊、管理用藥、監測症狀，培養獨立性、降低對醫療人員的依賴。數位工具（行動應用程式、穿戴裝置）可透過追蹤進展與提醒目標支持自我管理 |
| 「Better in, better out」 | 在潛在的心臟介入或事件之前就處理風險因子、最佳化健康狀態，讓病人為恢復做好準備。呼應健康維護應盡早開始，甚至在心臟危機發生前 |
| 心理韌性 | 許多病人長期害怕再次發生事件，侵蝕信心與動機。透過諮商、同儕支持團體或個別化策略提供情緒支持，協助重建對身體與復原能力的信任。正向強化（如慶祝自訂里程碑）強化進展感與成就感 |
| 分層照護 | 一體適用的取徑不足夠。心臟移植、冠狀動脈疾病、心肌梗塞病人的挑戰與復原軌跡各不相同；納入職業特異訓練使復健更實用 |
| 融入日常 | 運動可設計成模擬真實任務：提雜貨、爬樓梯、走長距離。鼓勵家屬參與創造支持性環境 |
| 持續追蹤 | 與醫療人員規律回診可強化健康習慣、處理新出現的挑戰；遠距或社區資源（課程、練習團體）提供連續性，特別是難以到達專門機構的病人 |
| 預立照護計畫 | 對慢性病（如心衰竭）病人，advance care planning可釐清什麼最重要（日常功能、獨立性、症狀緩解、安全）、理解未來可能情境、辨識偏好的代理決策者。在病人穩定且有支持時及早展開這些對話，可降低不確定性、減輕家屬負擔，並確保未來照護符合個人價值觀，而非在危機中倉促決定 |
整理自原文 Section 12。
✅ 重點回顧 — 遠距復健、交付模式與參與率
- Table 11先分清五個名詞：telehealth、行動健康、teleconsultation、asynchronous consultation、remote patient monitoring。CTR = 用遠距技術交付心臟復健核心組成的居家形式；hybrid CTR = 中心＋居家組合。
- Figure 21用顏色標 Class：人工智慧全欄 IIb ；穿戴式／應用程式／病人自陳結果測量工具／心臟植入式電子裝置遙測 IIa ；肺動脈壓／左心室輔助裝置／多參數評分 IIb ；決策支援全部 IIa 。唯一的 I 屬於「遠距諮詢＋遠端監測」在心衰竭的組合（RR 0.83 心血管死亡、RR 0.71 心血管住院）。
- Figure 22：中心式（醫院／社區）I ｜數位強化居家式（心臟遠距復健）IIa ｜非數位強化居家式僅 IIb ｜hybrid CTR IIa 。即使做心臟遠距復健，評估、風險分層與運動前篩檢仍建議當面完成。
- 心衰竭網絡統合分析（139 隨機對照試驗、18,670 人）最誠實的結論：所有模式都超過體能與生活品質的最小臨床重要差異，但只有中心式顯著降低心衰竭住院與死亡（約 60%）。異質性 I² > 95%，各臂試驗數極不平衡，須謹慎解讀。
- 住院式心臟復健仍有明確適應症（ I C）：嚴重併發症、晚期心衰竭（NYHA III/IV）、需輸注或機械支持、近期心臟移植。
- Figure 23：四層障礙（體系／臨床人員／方案／病人）對應 11 個編號解方，是診斷工具不是清單。自動轉介＋人員面談 OR 8.41，遠勝單獨任一策略。收到初評邀請本身就是強力預測因子（男 OR 4.223、女 OR 4.033）。
- 供給現實：歐洲每 7 位需要者只有 1 個名額、全球每 18 位只有 1 位；心臟復健密度最佳的國家都有給付政策；改善及時可近性可使報到率 +14.3%。
- 女性：轉介與依從皆較低（Takotsubo 尤甚），障礙是照顧責任、交通、經濟與較高的焦慮憂鬱負擔。Table 13 給出轉介／依從／療效三個層面的具體行動（含托兒支援、女性大使、依性別監測轉介率）。
- 年齡兩端都被忽略：老年人被「認為不會獲益」的錯誤假設擋住（此假設不被證據支持）；年輕病人則因「以為心臟復健是給老人的」而卻步。
- 心臟復健之後：自我管理技能、心理韌性、融入日常任務、持續追蹤，以及及早展開的預立照護計畫。
📖 References
- Bäck M, Wilhelm M, Hansen D, et al. 2026 ESC Guidelines on cardiac rehabilitation. Eur Heart J. 2026. doi:10.1093/eurheartj/ehag099
- Brugts JJ, Radhoe SP, Clephas PRD, et al. Remote haemodynamic monitoring of pulmonary artery pressures in patients with chronic heart failure (MONITOR-HF): a randomised clinical trial. Lancet. 2023;401(10394):2113–2123. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37220768/
- Taylor RS, Dalal HM, Zwisler AD. Cardiac rehabilitation for heart failure: ‘Cinderella’ or evidence-based pillar of care? Eur Heart J. 2023;44(17):1511–1518. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/17/1511/7076080
- Buckley BJR, Long L, Risom SS, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. 2024;CD011197. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011197.pub3/abstract
- European Union. Regulation (EU) 2024/1689 (Artificial Intelligence Act). https://eur-lex.europa.eu/eli/reg/2024/1689/oj
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