🎯 Take-home message
- 八大適應症族群：急性冠心症／慢性冠心症、心衰竭（含左心室輔助裝置與心臟移植）、瓣膜性心臟病、成人先天性心臟病、心房顫動、心臟植入式電子裝置、心肌病變、癌症與心臟毒性治療。每一格都有自己的建議等級與證據等級，不能一律套用「心臟復健有效」。
- 最強的一句話寫在 Recommendation Table 12： III C — 不建議因為衰弱或共病而不給心臟復健。這是整份指引唯一一條 Class III，用來對付臨床上最常見的不轉介理由。
- 時間窗要背起來：急性冠心症後理想 14 天內、最遲 30 天；冠狀動脈繞道手術後 28 天內、不得遲於 42 天；失代償心衰竭在減充血與血流動力學穩定、可考慮出院且指引導向藥物治療已啟動後即可開始。
- 安全性數據比想像中好：遠距監督運動的嚴重不良事件約每53,770 病人小時 1 件；中心式高強度間歇訓練約每11,333 病人小時 1 件；中心式中強度連續訓練零報告。但要注意：這些研究都沒有足夠檢定力比較罕見併發症。
- 射出分率保留的心衰竭正式入列：改善體能與健康相關生活品質 I B1；降低全因住院 IIa B1。但要警覺一個落差——現有心臟復健試驗絕大多數收的是 LVEF < 40% 的病人，2025 ESC HF 指引的射出分率保留的心衰竭（射出分率 ≥ 50%）／射出分率下降的心衰竭（射出分率 < 50%）二分法尚未反映在心臟復健證據中。
一、Figure 6：哪一種病人、能得到哪一種好處
來源：2026 ESC Guidelines on cardiac rehabilitation（doi:10.1093/eurheartj/ehag099）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 6（適應症 × 結果的對應圖）
這張圖在回答什麼問題：「我這個病人做心臟復健（cardiac rehabilitation, CR），可以合理承諾他什麼？」——用顏色編碼一次答完八種病人。
- Step 1 — 先記住上排八個彩色圓形的顏色編碼。由左至右：🔵 藍 ＝acute and chronic coronary syndromes、🟣 紫紅 ＝heart failure and 左心室輔助裝置（left ventricular assist device, LVAD）/心臟移植（heart transplantation, HTx）、🟡 黃 ＝valvular heart disease、⚪ 灰 ＝congenital heart disease、🔷 深藍 ＝atrial fibrillation、🔴 桃紅 ＝cardiac implantable electronic devices、🟠 橘 ＝cardiomyopathies、🟢 綠 ＝cancer and cardiotoxic therapies。下方所有圓點都要對回這八個顏色來讀。
- Step 2 — 第二列橫幅「With or without frailty and comorbidities」。與 Central Illustration 相同的設計：衰弱與共病是橫貫全部八格的修飾語，不是第九個族群。
- Step 3 — 中央那條「Cardiac rehabilitation」漸層長條 = 唯一的介入。八種病人全部進入同一個介入，往下分流成結果。
- Step 4 — 下半部左側集群「Optimized functioning, risk and PROs（patient-reported outcome）」，四個結果圖示：
- Physical functioning：上方有全部八色圓點 → 這是唯一一項所有族群都有證據的結果。如果只能跟病人承諾一件事，就是這件。
- Mental functioning：只有兩色（黃＝瓣膜、橘＝心肌病變）。這格常被誤以為適用所有人。
- 健康相關生活品質（health-related quality of life, HRQoL）：七色（缺桃紅＝心臟植入式電子裝置）。
- CV risk profile：兩色（灰＝先天性心臟病、綠＝癌症）。
- Step 5 — 下半部右側集群「Improved clinical outcomes」，兩個結果圖示：
- Hospitalization：四色（藍＝急性冠心症/慢性冠心症、紫紅＝心衰竭、黃＝瓣膜、灰＝先天性）。
- CV mortality：只有一色 — 藍色（急性冠心症/慢性冠心症）。這是全圖最重要的一格。
- Step 6 — 讀出圖的核心訊息。把 Step 4 與 Step 5 合起來看：心臟復健對「功能與生活品質」是全面有效的，但對「心血管死亡率」目前只有冠心症（coronary heart disease, CHD）族群有證據。這正好呼應第 I 篇的立場——把 functioning 與健康相關生活品質拉成主要終點，不是因為死亡率不重要，而是因為死亡率的證據天花板已經被現代藥物治療壓低了。
⚠️ 容易踩雷的地方
- 把「Physical functioning 八色全滿」誤讀成「心臟復健對每種病人都同樣有效」。八色全滿只代表「每個族群都有體能獲益的證據」，不代表獲益幅度相同，更不代表其他五格也適用。
- 對心衰竭（heart failure, HF）病人說「做心臟復健可以降低死亡率」。CV mortality 那格沒有紫紅色圓點。指引原文寫得很清楚：近期統合分析在心衰竭未發現全因死亡率下降，大型回溯世代雖提示存活獲益但無法排除干擾因子。
- 對心臟植入式電子裝置（cardiac implantable electronic device, CIED）病人承諾生活品質改善。健康相關生活品質那格沒有桃紅色圓點；心臟植入式電子裝置的證據集中在體能（VO2peak、六分鐘行走距離）與電擊次數，健康相關生活品質只來自單一隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT）的提示性證據。
- 把 Mental functioning 當成通用效益。只有瓣膜（外科主動脈瓣置換／經導管主動脈瓣植入後的憂鬱改善）與心肌病變（肥厚型的焦慮／憂鬱）兩格有證據。急性冠心症（acute coronary syndrome, ACS）族群的心理獲益要走 Recommendation Table 17 的運動訓練條文，不是走這張圖。
- 忘記這是「有無證據」圖，不是「有無效」圖。灰白（無圓點）＝缺乏具體建議與證據，不等於證實無效。第 II 篇後半各節會逐一說明哪些是「還沒研究」。
二、Table 5：適應症 × 結果的 Class／Level 完整對照矩陣
Figure 6 的圓點在這張表變成精確的建議等級／證據等級。這是整篇最實用的一張表——轉介前掃一眼，就知道能對病人承諾什麼、承諾到什麼強度。
| 病人族群 | 心血管死亡率 | 心血管風險因子 | 心肌梗塞 | 全因住院 | 身體功能 | 心理功能 | 健康相關生活品質 | 心房顫動症狀 | 癌症治療相關心血管毒性 | 衰弱狀態 | 健康結果 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 急性冠心症後a | I A | I A | I B1 | I B1 | I B1 | ||||||
| 慢性冠心症a | I A | I A | I B1 | I B1 | I B1 | ||||||
| 慢性射出分率下降的心衰竭 | I B1 | I B1 | I B1 | ||||||||
| 心臟移植後 | I B1 | ||||||||||
| 射出分率保留的心衰竭 | IIa B1 | I B1 | I B1 | ||||||||
| 失代償心衰竭b | IIa B1 | IIa B1 | |||||||||
| 晚期心衰竭合併左心室輔助裝置 | I B1 | ||||||||||
| 心臟瓣膜手術後 | IIb B2 | ||||||||||
| 主動脈瓣狹窄 — 外科主動脈瓣置換或經導管主動脈瓣植入後 | I B1 | I B1 | I B1 | ||||||||
| 先天性心臟病 | I Cc | I B1d | I B1d | ||||||||
| 心房顫動 | IIa B1 | IIa B1 | IIa B1 | ||||||||
| 心房顫動電燒後 | IIa B1 | IIa B1 | |||||||||
| 裝有植入式心律去顫器或心臟再同步治療裝置 | I B1 | ||||||||||
| 原發性心肌病變（無心律不整或症狀性心衰竭） | IIb C | IIb C | IIb C | ||||||||
| 肺動脈高壓合併右心室功能不全 | IIa B1 | IIa B1 | |||||||||
| 癌症治療中／後且癌症治療相關心血管毒性高風險 | IIa B1 | IIa B1 | IIa B1 | IIb B2 | |||||||
| 心臟病合併衰弱 | I B2 | ||||||||||
| 心臟病合併共病 | I C |
重建自原文 Table 5「Recommendations and evidence matrix for cardiac rehabilitation indications and outcomes」。空白格代表原文以灰底標示「無特定建議與證據」，不等於證實無效。a不論有無 CABG 或 PCI。b心臟手術後盡早安全時機，或心肺適能下降者。c成人。d青少年與成人。CTR-CVT = cancer therapy-related cardiovascular toxicity（癌症治療相關心血管毒性）。
三、開始時機與安全性：什麼時候開始、什麼時候不能開始
3.1 時間窗
- 急性冠心症後：理想在前 14 天內開始，最遲不超過 30 天。
- 冠狀動脈繞道手術（coronary artery bypass graft, CABG）手術後：應在28 天內開始，不得延遲超過 42 天。
- 失代償心衰竭住院：在達成減充血（decongestion）與血流動力學穩定、且已可考慮出院、指引導向藥物治療（guideline-directed medical therapy, GDMT）已啟動後，即可開始心臟復健。
- 不能運動 ≠ 不能開始心臟復健：營養諮詢、心理諮商、戒菸支持、藥物最佳化可立即啟動，不需等待。
📋 Recommendation Table 3 — 早期開始與安全性
| 建議 | 建議等級 | 證據等級 |
|---|---|---|
| 有心臟復健適應症的病人建議早期開始a心臟復健，以改善報到率與功能結果 | I | C |
| 因失代償心衰竭住院的病人應考慮早期開始b心臟復健，以降低院內死亡率 | IIa | B2 |
| 選定的高風險c心臟病人在心臟復健運動訓練期間可考慮使用遙測，以偵測心律不整、缺血或異常血流動力學反應 | IIb | C |
原文 Recommendation Table 3（Evidence Table 3）。aACS 後理想 14 天內、最遲 30 天；CABG 後 28 天內、不得遲於 42 天。b減充血與血流動力學穩定、可考慮出院且已啟動 GDMT 後。c高風險定義見下方 Table 4。
3.2 Table 4：禁忌症與高風險族群（三欄要分清楚）
這張表在臨床上最容易被讀錯，因為三欄的意義完全不同：左欄是「可以做但風險較高、要調整」，中欄是「連運動測試都不能做」，右欄是「可以做測試但不能訓練」。
| 運動訓練風險增加 （可做，但須降強度／加監測） | 運動測試與訓練皆禁忌 （兩者都不能做） | 運動訓練禁忌 （可測試，不可訓練） |
|---|---|---|
| 前 1–3 天內體重增加 > 1.8 kg | 急性冠心症早期（發生後 2 天內） | 前 3–5 天內運動耐受度或休息時呼吸困難進行性惡化 |
| 運動時收縮壓下降 | 未治療的致命性心律不整 | 低強度運動（< 2 METs、< 50 W）即出現明顯缺血 |
| NYHA 功能分級 IV | 失代償心衰竭（血流動力學不穩定的初期） | 控制不良的糖尿病 |
| 休息或活動時出現複雜性心室心律不整 | 控制不良的高血壓 | 近期栓塞事件 |
| 平臥休息心率 > 100 b.p.m. | 高度房室阻滯 | 血栓性靜脈炎 |
| 既有共病限制運動耐受度 | 急性心肌炎與心包膜炎 | 新發生的心房顫動／心房撲動 |
| 危急冠狀動脈狹窄 | ||
| 症狀性主動脈瓣狹窄 | ||
| 肥厚型心肌病變合併嚴重阻塞 | ||
| 急性全身性疾病 | ||
| 心腔內血栓 |
重建自原文 Table 4。改編自 Piepoli 等人。b.p.m. = beats per minute；MET = metabolic equivalent；NYHA = New York Heart Association；W = Watt。
⚠️ 讀 Table 4 最常犯的四個錯
- 把左欄當禁忌。NYHA class IV、休息心率 > 100、複雜性心室早期收縮——這些是「提高警覺、降強度、加監測」，不是「不能做」。把它們當禁忌，等於把最需要心臟復健的病人擋在門外。
- 把中欄與右欄搞混。「新發生的心房顫動（atrial fibrillation, AF）／心房撲動」在右欄——可以做運動測試，但暫時不做訓練；而「未治療的致命性心律不整」在中欄——連測試都不行。這兩者的臨床處置完全不同。
- 忘記中欄第一列是「急性冠心症後 2 天內」而不是「急性冠心症後兩週內」。禁忌只有最初 48 小時；之後就進入第 3.1 節的「理想 14 天內開始」。這個落差在台灣實務上常被拉長成好幾週。
- 只看這張表就決定。指引特別註明：這類建議必然是通則性的，必須依個別臨床情境與臨床判斷調整；先天性心臟病中特定會提高心律不整風險的病灶與異常，另有補充資料表（Supplementary Tables S3、S4）處理。
3.3 安全性的實際數字
- 遠距監督運動：嚴重不良事件（serious adverse event, SAE）約1 件／53,770 病人小時。
- 中心式高強度間歇訓練（high-intensity interval training, HIIT）：約1 件／11,333 病人小時。
- 中心式中強度連續訓練：無嚴重不良事件報告。
- 但務必記得這個 caveat：比較居家式與中心式心臟復健的研究（無論單一或合併）檢定力都不足以偵測罕見但重要的心血管併發症差異。「數字看起來很安全」不等於「已證實一樣安全」。
四、急性與慢性冠心症（chronic coronary syndromes, CCS）（急性冠心症／慢性冠心症）
這是心臟復健的傳統主場，也是唯一有心血管死亡率證據的族群。
關鍵細節：
- 2023 年統合分析納入23,000 餘名急性冠心症後或慢性冠心症病人（有無經皮冠狀動脈介入或冠狀動脈繞道手術皆可），顯示心臟復健降低心血管死亡率、心肌梗塞（myocardial infarction, MI）與全因住院。
- 證據主體來自post-MI 與 post-revascularization，慢性冠心症佔比較少。
- 非阻塞性冠狀動脈心肌梗塞（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries, MINOCA）（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，非阻塞性冠狀動脈心肌梗塞）也有正向結果，並被寫進 Recommendation Table 4 的引用文獻。
- 健康相關生活品質的改善以心理面向（mental component）較明顯，而非身體面向。
- 另一份 2022 年統合分析納入中低收入國家 6,380 名病人，同樣顯示心臟復健改善功能性體能與風險因子控制——這是「心臟復健不是富國專利」的證據。
- 中性結果要誠實講：該統合分析未顯示心臟復健降低血管重建率與全因死亡率。指引的解讀是「近數十年冠狀動脈疾病（coronary artery disease, CAD）一般照護大幅進步、救命療法眾多」稀釋了邊際效益。
📋 Recommendation Table 4 — 急性冠心症／慢性冠心症的心臟復健適應症
| 建議 | 建議等級 | 證據等級 |
|---|---|---|
| 急性冠心症後或慢性冠心症病人（有無經皮冠狀動脈介入或冠狀動脈繞道手術皆可）建議接受心臟復健，以降低心血管死亡率與心肌梗塞風險 | I | A |
| 急性冠心症後或慢性冠心症病人（有無經皮冠狀動脈介入或冠狀動脈繞道手術皆可）建議接受心臟復健，以降低全因住院並改善身體功能（VO2peak）與健康相關生活品質 | I | B1 |
原文 Recommendation Table 4（Evidence Table 4）。VO2peak = peak oxygen uptake（尖峰攝氧量）。
五、心衰竭：Figure 7 與運動不耐的中樞—周邊雙機轉
來源：2026 ESC Guidelines on cardiac rehabilitation（doi:10.1093/eurheartj/ehag099）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 7（為什麼心衰竭病人一動就喘）
這張圖在回答什麼問題：「心衰竭病人的喘，到底哪一段是心臟造成的、哪一段是肌肉造成的？運動訓練切進去的是哪一段？」這是全份指引唯一一張純病生理圖，也是最值得醫學生花時間讀懂的一張。
- Step 1 — 起點在最上方的粉色長條：LV dysfunction（左心室功能不全）。由此往下分出三條主幹。
- Step 2 — 三條主幹（上排三個方框）：
- 左：Vasoconstruction, afterload ↑（血管收縮、後負荷上升）— 標示藥丸＋跑者，兩者皆可介入。
- 中：Stroke volume and cardiac output ↓（每搏輸出量與心輸出量下降）— 標示心臟＋裝置圖示與藥丸（器械治療與藥物）。
- 右：Elevated LV end-diastolic pressure ↑（左心室舒張末期壓力上升）— 只標示藥丸，代表這一段主要靠藥物（利尿劑／減壓）處理。
- Step 3 — 左路徑（神經荷爾蒙迴圈）：Vasoconstriction ↑ ← Neurohumoral activation（神經荷爾蒙活化，標示藥丸＋跑者）。注意左上那條由下往上的箭頭回指 LV dysfunction——這是一個惡性正回饋環：心功能差 → 神經荷爾蒙活化 → 血管收縮、後負荷上升 → 心功能更差。
- Step 4 — 中路徑（肌肉路徑，運動訓練的主戰場）：Stroke volume/CO ↓ → Catabolic state, respiratory and skeletal myopathy（分解代謝狀態、呼吸肌與骨骼肌病變，只標示跑者——這一格藥物做不到，只有運動能改）。此格再往左有一條橫箭頭連回 Neurohumoral activation。指引正文說明：呼吸肌與骨骼肌病變的嚴重度是連續光譜，從亞臨床一路到晚期的心臟惡病質（cardiac cachexia）。
- Step 5 — 右路徑（充血路徑）：LV end-diastolic pressure ↑ → Pulmonary congestion（肺充血，標示藥丸）。
- Step 6 — 三條路徑在下方會合：肌肉病變 → Ergoreflex activation（肌肉代謝反射活化，只標示跑者）。同時 Ergoreflex 有一條往左回指 Neurohumoral activation的箭頭——第二個惡性迴圈。
- Step 7 — 最終共同路徑：Ergoreflex activation → Hyperventilation（過度換氣）→ Exertional dyspnoea（運動性呼吸困難，圖中唯一的粉紅色終點框）。肺充血也有兩條箭頭分別匯入 Hyperventilation 與 Exertional dyspnoea。
- Step 8 — 讀出運動訓練的作用點。把所有跑者圖示連起來：vasoconstriction、neurohumoral activation、skeletal/respiratory myopathy、ergoreflex activation。指引正文對應寫道：運動訓練降低 ergoreflex 敏感度、恢復交感—迷走平衡、提升活動耐受度；規律訓練還可能恢復內皮功能、降低發炎、改善肌肉與左心室功能。
⚠️ 容易踩雷的地方
- 把心衰竭的喘全部歸因於「肺積水」。圖上肺充血只是三條路徑之一，而且是唯一純靠藥物的一條。利尿劑打到乾了病人還是喘，答案通常在中路徑（肌肉病變 → ergoreflex）。
- 以為藥物調到最佳就不需要運動訓練。「Catabolic state / myopathy」與「Ergoreflex activation」兩格只有跑者圖示，沒有藥丸——這兩段是藥物到不了的地方。這是整張圖最重要的臨床訊息。
- 忽略兩個正回饋環。Neurohumoral activation ↔ LV dysfunction、Ergoreflex ↔ Neurohumoral activation。運動訓練同時打斷這兩個環，這是它效果超越單純「練體力」的機轉基礎。
- 沒注意到「呼吸肌」也在病變之列。這正是第 III 篇 Table 8 為什麼在慢性心衰竭的運動處方中額外加入吸氣肌訓練（inspiratory muscle training）——而急性冠心症／慢性冠心症的處方裡沒有這一項。
- 把 cardiac cachexia 當成末期才要處理。圖與正文都指出它是連續光譜，從亞臨床開始。第 IV 篇的體組成評估（Figure 15、16）就是為了在亞臨床階段抓出來。
5.1 心衰竭的證據現況與那個重要落差
💡 分類落差：2025 ESC 心衰竭指引 vs CR 試驗族群
2025 ESC HF 指引已把心衰竭依 LVEF（左心室射出分率）簡化為兩類：射出分率保留的心衰竭（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）（射出分率 ≥ 50%）與射出分率下降的心衰竭（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）（射出分率 < 50%）。但 2026 心臟復健指引明白指出：這個新分類尚未反映在心臟復健試驗中——目前絕大多數證據來自 LVEF < 40% 的病人。換句話說，射出分率 40–49% 這一段的心臟復健證據其實是被夾在中間的灰帶。臨床上仍應轉介，但要知道證據基礎的來源。
- 納入慢性心衰竭（射出分率降低或保留皆有）的系統性回顧顯示：心臟復健（單獨運動介入或完整方案）改善功能性體能與健康相關生活品質，並降低全因與心衰竭專一性住院率。
- 心衰竭病人的心臟復健轉介率仍然很低。
- 近期統合分析未發現全因死亡率下降；大型回溯世代研究提示可能有存活獲益，但無法排除干擾。
- 失代償心衰竭：兩份近期統合分析顯示盡早安全開始心臟復健可有效提升功能性體能與健康相關生活品質；大型全國登錄顯示早期開始與院內死亡率下降及再入院率下降相關。REHAB-HF 的次級分析另顯示早期介入可預防肌少症與衰弱。
- 左心室輔助裝置植入後：心臟復健與更大的功能性體能改善與身體面向生活品質提升相關。
- 心臟移植後：心臟復健改善病人能力、功能性體能與健康相關生活品質；須專門為此族群量身設計、多專業執行，術後早期開始並持續整個移植後歷程。擇期心臟移植前的多模式 prehabilitation已被證實改善移植後短期結果。
🧪 HF-ACTION（2009, JAMA）— 心衰竭運動訓練最大型的隨機試驗，也是最常被誤引的一個
設計：2,331 名穩定的慢性射出分率下降的心衰竭門診病人（LVEF ≤ 35%，中位 25%；NYHA II–IV，其中 64% 為 class II），隨機分派至有氧運動訓練（36 次監督式訓練後轉居家）或單純常規照護。中位追蹤30.1 個月。
結果：主要終點（全因死亡或全因住院）未經校正 HR 0.93（95% CI 0.84–1.02），P = .13；校正預後因子後 HR 0.89（95% CI 0.81–0.99），P = .03。次要終點（心血管死亡或心衰竭住院）未校正 HR 0.87（0.75–1.00），P = .06；校正後 HR 0.85（0.74–0.99），P = .03。安全性良好。
臨床意義：這是心衰竭運動訓練效益的支柱之一，支撐 Recommendation Table 5 中 chronic HFrEF的 I B1。限制／易踩雷：主要終點在未校正分析中並不顯著——只有校正預後因子後才達統計顯著。引用時務必說明「校正後」，否則就是過度宣稱。這也是為什麼 Figure 6 的 CV mortality 那格沒有心衰竭的顏色。另一個常被忽略的限制是對照組交叉運動與介入組長期順從性下降，會把真實效果往中性拉。
🧪 REHAB-HF（2021, NEJM）— 住院中的失代償心衰竭老年病人，早期多面向復健
設計：349 名因急性失代償心衰竭住院的老年病人（不論射出分率），隨機分派至早期、過渡式、量身訂做、漸進式的多面向復健（針對肌力、平衡、移動、耐力四個功能領域；住院中開始、出院後延續 12 週）或常規照護。
結果：主要終點為 3 個月時的簡短身體功能量表（Short Physical Performance Battery, SPPB）：介入組8.3 ± 0.2 vs 對照組6.9 ± 0.2，組間差 1.5（95% CI 0.9–2.0），P < .001。6 個月全因再住院率 1.18 vs 1.28（rate ratio 0.93，95% CI 0.66–1.19，未達顯著）；死亡 21 例 vs 16 例（rate ratio 1.17，95% CI 0.61–2.27，未達顯著）。
臨床意義：支撐 Recommendation Table 5 中「失代償心衰竭盡早安全開始心臟復健以改善六分鐘行走距離（six-minute walking distance, 6MWD）與健康相關生活品質」的 IIa B1，以及 Recommendation Table 3 的早期開始建議。限制／易踩雷：這是一個「功能陽性、事件中性」的試驗——簡短身體功能量表大幅改善，但再住院與死亡皆未達顯著（死亡數字甚至方向不利，惟CI極寬）。不要把它引成「早期復健降低再住院」。它真正的價值，是證明在最脆弱的族群、在住院期間就開始復健是安全且能實質改善功能的——這正是指引把 functioning 拉成主要終點的具體案例。
📋 Recommendation Table 5 — 心衰竭的心臟復健適應症
| 建議 | 建議等級 | 證據等級 |
|---|---|---|
| 慢性射出分率下降的心衰竭病人建議接受心臟復健，以降低全因住院、改善身體功能（VO2peak）與健康相關生活品質 | I | B1 |
| 晚期心衰竭合併左心室輔助裝置者與心臟移植後病人建議接受心臟復健，以改善身體功能（VO2peak、六分鐘行走距離） | I | B1 |
| 射出分率保留的心衰竭病人建議接受心臟復健，以改善身體功能（VO2peak）與健康相關生活品質 | I | B1 |
| 慢性射出分率保留的心衰竭病人應考慮接受心臟復健，以降低全因住院 | IIa | B1 |
| 失代償心衰竭病人應考慮盡早安全開始心臟復健，以改善身體功能（六分鐘行走距離）與健康相關生活品質 | IIa | B1 |
原文 Recommendation Table 5（Evidence Table 5）。6MWD = six-minute walking distance（六分鐘行走距離）；LVAD = left ventricular assist device（左心室輔助裝置）。
六、瓣膜性心臟病
- 2021 年統合分析納入10 項小型隨機對照試驗、580 名接受外科或經導管瓣膜手術的病人，結果顯示心臟復健對死亡率、住院與健康相關生活品質的影響仍不確定。
- 但後續隨機對照試驗與納入觀察性研究的統合分析顯示，功能性體能與日常活動能力的多項參數有改善。
- 證據最強的是主動脈瓣狹窄接受外科主動脈瓣置換（surgical aortic valve replacement, SAVR）或經導管主動脈瓣植入（transcatheter aortic valve implantation, TAVI）的族群——這也是為什麼 Table 5 中只有這一列同時拿到身體功能、心理功能、健康相關生活品質三個 I B1。
📋 Recommendation Table 6 — 瓣膜性心臟病
| 建議 | 建議等級 | 證據等級 |
|---|---|---|
| 主動脈瓣狹窄接受外科主動脈瓣置換或經導管主動脈瓣植入後的病人建議接受心臟復健，以改善身體功能（六分鐘行走距離、簡短身體功能量表、日常生活活動）、心理功能（憂鬱）與健康相關生活品質 | I | B1 |
| 心臟瓣膜手術後病人可考慮接受心臟復健，以降低再住院 | IIb | B2 |
原文 Recommendation Table 6（Evidence Table 6）。SPPB = Short Physical Performance Battery（簡短身體功能量表）。
七、成人與過渡年齡的先天性心臟病（成人先天性心臟病）
成人先天性心臟病（adult congenital heart disease, ACHD）（adult congenital heart disease，成人先天性心臟病）是這份指引中疾病負擔正在轉型的一群：手術修補成功率與餘命大幅提升後，疾病負擔正從先天結構異常轉向後天病症，特別是動脈粥狀硬化性心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）。
- 先天性心臟病者、尤其從青少年過渡到成人照護的階段，運動能力普遍下降；運動能力與先天性心臟病複雜度各自獨立與全因死亡率相關。
- 運動訓練已被證實可提升身體功能、降低循環中利鈉胜肽濃度，並在術後族群帶來小幅健康相關生活品質改善。
- 使用不足的原因很具體：許多成人先天性心臟病病人仍在小兒科體系追蹤，而該體系較少提供心臟復健；且連續心肺運動測試（cardiopulmonary exercise testing, CPET）顯示他們的適能會隨時間持續下滑。
- 對青少年與年輕成人，中心式心臟復健有現實障礙（打亂上學／上班、通勤負擔），心臟遠距復健（cardiac telerehabilitation, CTR）正在被開發為解方，早期研究顯示可行且有效。
📋 Recommendation Table 7 — 成人先天性心臟病
| 建議 | 建議等級 | 證據等級 |
|---|---|---|
| 心肺適能下降或心臟手術後的成人與過渡年齡先天性心臟病病人建議接受心臟復健，以改善身體功能（VO2peak）與健康相關生活品質 | I | B1 |
| 成人先天性心臟病病人建議接受心臟復健，以改善心血管風險輪廓與心血管健康 | I | C |
原文 Recommendation Table 7（Evidence Table 7）。
八、心房顫動
心房顫動病人「本來就多半符合心臟復健適應症」——因為他們常合併慢性冠心症或心衰竭。但這份指引更進一步：心臟復健對心房顫動本身的結果也有效益。
🧪 Buckley et al. Cochrane 統合分析（2024）— 心臟復健在心房顫動的證據基礎
設計：成人心房顫動病人的運動基礎CR vs 非運動對照，納入20 項隨機對照試驗、2,039 名受試者，追蹤 8 週至 5 年。
結果：心房顫動復發 RR 0.70（95% CI 0.56–0.88，中等確定性證據）；心房顫動症狀負擔MD −1.61（95% CI −2.76 至 −0.45，中等確定性）；心房顫動症狀嚴重度 MD −1.59（−2.98 至 −0.20，低確定性）；SF-36 心理面向摘要 MD +2.66（95% CI 1.22–4.11，中等確定性）。死亡率 RR 1.06（95% CI 0.76–1.49；101 起死亡，低確定性）；嚴重不良事件 RR 1.30（95% CI 0.63–2.67；28 起，低確定性）。體能（VO2peak、六分鐘行走測試）可能改善。
臨床意義：支撐 Recommendation Table 8 的兩條 IIa B1。限制／易踩雷：死亡率與嚴重不良事件的CI都很寬且跨過 1（嚴重不良事件甚至點估計 > 1，只有 28 起事件）——指引原文因此寫「心臟復健對全因死亡與嚴重不良事件的效果仍不確定」。跟病人談時應說「可望減少發作與症狀、改善心理生活品質」，不要說「更安全」或「更長壽」。另外，20 項隨機對照試驗中有 15 項採用心臟遠距復健或 hybrid CTR——心房顫動是遠距復健證據佔比最高的族群之一。
電燒後的部分要分開讀：系統性回顧顯示接受射頻導管電燒的心房顫動病人，心臟復健組的心房顫動復發雖略低但未達統計顯著；然而VO2peak 與六分鐘行走測試（six-minute walk test, 6MWT）顯著改善。CopenHeartRFA 試驗顯示電燒後完成心臟復健者在 12–24 個月時身體功能略佳、焦慮較低。此外，接受左心耳封堵者，心臟復健被顯示可加速裝置內皮化並改善健康相關生活品質與身體功能。
📋 Recommendation Table 8 — 心房顫動
| 建議 | 建議等級 | 證據等級 |
|---|---|---|
| 心房顫動病人應考慮接受心臟復健，以降低心房顫動症狀嚴重度、症狀負擔、發作頻率與持續時間、以及心房顫動復發，並提升身體功能（VO2peak、六分鐘行走距離）與改善健康相關生活品質的心理面向 | IIa | B1 |
| 射頻導管電燒後的心房顫動病人應考慮接受心臟復健，以改善身體功能（VO2peak、六分鐘行走距離）與健康相關生活品質 | IIa | B1 |
原文 Recommendation Table 8（Evidence Table 8）。
九、心臟植入式電子裝置
心臟植入式電子裝置（cardiac implantable electronic device）包含節律器、植入式心律去顫器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）（implantable cardioverter defibrillator，植入式心律去顫器）與心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy, CRT）去顫器／節律器（cardiac resynchronization therapy defibrillator/pacemaker，心臟再同步治療去顫器／節律器）。這群病人需要心臟復健的理由有兩層：底層心臟病本身，以及裝置帶來的特殊挑戰——與植入物共存的心理適應，以及植入式心律去顫器／心臟再同步治療去顫器／節律器病人對心律不整、暈厥與猝死的管理。
- 2019 年 Cochrane 回顧納入8 項隨機對照試驗、1,730 名植入式心律去顫器病人，提供極低品質證據顯示心臟復健可能改善運動能力；資料不足以評估全因死亡、嚴重不良事件或健康相關生活品質。
- 較新的系統性回顧納入16 項隨機對照試驗、2,053 名使用植入式心律去顫器或心臟再同步治療者：運動訓練安全性良好——植入式心律去顫器放電次數在介入組與對照組間無顯著差異——且顯著改善兩類裝置病人的運動能力。
- 單一隨機對照試驗提示包含心理衛教介入的完整心臟復健可改善植入式心律去顫器病人的健康相關生活品質。
- 觀察性研究顯示參與多專業心臟復健與較高無事件存活率、較低全因死亡率相關，但受殘餘干擾限制。
📋 Recommendation Table 9 — 心臟植入式電子裝置
| 建議 | 建議等級 | 證據等級 |
|---|---|---|
| 植入式心律去顫器或心臟再同步治療裝置植入後的病人建議接受心臟復健，以改善身體功能（VO2peak、六分鐘行走距離） | I | B1 |
原文 Recommendation Table 9（Evidence Table 9）。
十、心肌病變（Cardiomyopathies）
這是心臟復健證據最稀薄、也最需要分型處理的一格。指引的態度是「證據稀少，但不是全部一視同仁」。
| 亞型 | 2026 指引立場 | 依據與注意事項 |
|---|---|---|
| 肥厚型心肌病變（HCM） | 可做，且監督式中／高強度訓練已被證實安全 | 2023 ESC 心肌病變指引已建議能力許可者進行規律低至中強度運動。監督式訓練改善心肺適能與部分血流動力學／心理參數，未增加心律不整（穩定 HCM，有無流出道阻塞皆然）。但停止活動數月後效益即消失；高心律不整風險者須個別化並密切監測 |
| 致心律不整性心肌病變（ARVC） | 不建議中強度與高強度運動 | 依據 2020 ESC 運動心臟學指引；這是心肌病變中唯一被明確勸阻的亞型 |
| 肺動脈高壓合併右心室功能不全 | 應考慮（ IIa B1） | 11 項隨機對照試驗、462 人的統合分析：監督式心臟復健安全，可增加運動能力與健康相關生活品質，並降低肺動脈壓與不良事件。但族群以 Group 1 肺動脈高壓（毛細血管前）為主，不可外推到其他分組 |
| 擴張型心肌病變（DCM） | 資料稀少，多沿用心衰竭的心臟復健證據 | 無專屬研究 |
| Laminopathy、代謝性與限制型心肌病變（含澱粉樣變性） | 無研究 | 澱粉樣變性盛行率上升，但無心臟復健研究；僅一項小型隨機對照試驗在心內膜心肌纖維化顯示功能性體能輕微改善 |
整理自原文 Section 5.7。
📋 Recommendation Table 10 — 心肌病變
| 建議 | 建議等級 | 證據等級 |
|---|---|---|
| 肺動脈高壓合併右心室功能不全者應考慮接受心臟復健，以改善身體功能（六分鐘行走距離、VO2peak、功率）與健康相關生活品質，並降低肺動脈壓與不良事件 | IIa | B1 |
| 原發性心肌病變、且無顯著心律不整或症狀性心衰竭者可考慮接受心臟復健，以改善自我管理、身體與心理功能及健康相關生活品質 | IIb | C |
原文 Recommendation Table 10（Evidence Table 10）。
十一、癌症與心臟毒性治療：腫瘤心臟復健（cardio-oncology rehabilitation, CORE）的登場
腫瘤心臟復健（cardio-oncology rehabilitation，腫瘤心臟復健）是這份指引中最新的一格。邏輯鏈是：癌症存活率上升 → 存活者的非癌症死因比重上升 → 心血管疾病成為癌症存活者最常見的死因之一。
- 癌症與心血管疾病共享風險因子（老化、肥胖、抽菸）與病生理機轉（發炎、細胞死亡抗性、細胞增生、神經荷爾蒙壓力、血管新生、基因體不穩定）；癌症本身亦誘發促血栓狀態。
- 風險分層採雙軌：一般心血管風險用SCORE2／SCORE2-OP（Systematic COronary Risk Evaluation 2／-Older Persons）；心血管毒性風險用HFA-ICOS（Heart Failure Association–International Cardio-Oncology Society）風險評分。
- 現有證據顯示運動基礎介入在多種癌別（乳癌、肺癌、攝護腺癌、腸胃道、血液腫瘤）安全且有效：改善身體功能、健康相關生活品質、心血管風險輪廓，並降低心血管罹病率；效益在介入結束後仍維持數月。
- 誠實的限制：多項研究提示運動基礎復健可能減輕接受 anthracyclines 與／或 anti-HER2 抗體的乳癌女性之治療相關心血管功能異常，但資料尚不足以定義明確的心臟保護效果——這正是 Recommendation Table 11 第二條只給 IIb B2 的原因。
- 腫瘤心臟復健團隊 = 基本心臟復健團隊 + 腫瘤科醫師與腫瘤心臟科醫師；內容含完整結構化運動、營養諮詢、心理支持、心血管風險評估。效益最明顯的是高心血管風險且正在接受特定癌別（乳癌、攝護腺癌、肺癌、淋巴瘤與其他血液疾病）積極治療者，且應涵蓋治療前、治療中、治療後三個時段。
📋 Recommendation Table 11 — 癌症族群
| 建議 | 建議等級 | 證據等級 |
|---|---|---|
| 癌症病人與癌症存活者，特別是癌症治療相關心血管毒性高風險者，應考慮接受腫瘤心臟復健，以改善身體功能（肌力、VO2peak、六分鐘行走距離）、健康相關生活品質與心血管風險輪廓 | IIa | B1 |
| 接受心臟毒性治療的癌症病人與存活者可考慮腫瘤心臟復健，以預防或減輕癌症治療相關心血管功能異常，特別是 anthracyclines 造成者 | IIb | B2 |
原文 Recommendation Table 11（Evidence Table 11）。CORE = cardio-oncology rehabilitation；CTR-CVT = cancer therapy-related cardiovascular toxicity；CTRCD = cancer treatment-related cardiovascular dysfunction。
十二、衰弱與共病：整份指引唯一的 Class III
衰弱（frailty）的定義：多面向、多系統的狀態，功能儲備下降、對壓力與急性不良事件的脆弱度上升（跌倒、住院、失能、死亡）。多重共病（multimorbidity）：同一人身上同時存在兩種以上經醫學診斷的疾病。
轉介心臟復健的病人常合併：肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異常、阻塞性睡眠呼吸中止症候群（obstructive sleep apnoea syndrome, OSAS）（obstructive sleep apnoea syndrome，阻塞性睡眠呼吸中止症候群）、慢性阻塞性肺病、慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）（chronic kidney disease，慢性腎臟病）、慢性發炎性疾病，或曾中風、周邊動脈疾病（peripheral arterial disease, PAD）（peripheral arterial disease，周邊動脈疾病）、癌症。
💡 兩個彼此矛盾的事實，正是這條 Class III 存在的理由
- 資料顯示心臟復健可能對「身體衰弱的心血管疾病病人」效益最大。
- 但功能狀態差的病人反而最不可能來參加心臟復健。
臨床端的不轉介，往往出於「他太虛弱了，做不動」的善意誤判。指引直接把這個誤判寫成一條 III C 條文來擋。
另一個容易被忽略的機會：慢性阻塞性肺病、慢性腎臟病、類風濕性關節炎、中風、周邊動脈疾病、癌症各自都有指引導向的疾病專屬復健適應症——這代表可以與心臟復健做綜效整合（synergistic approach），而不是各做各的（詳見第 IV 篇 Figure 20）。衰弱者的心臟復健應採個別化、漸進式，優先考慮安全與功能而非強度，並以多模式介入同時處理營養、認知功能與情緒福祉。
📋 Recommendation Table 12 — 衰弱與共病
| 建議 | 建議等級 | 證據等級 |
|---|---|---|
| 有心臟復健適應症的衰弱病人建議接受心臟復健，以改善衰弱狀態 | I | B2 |
| 有心臟復健適應症且合併共病a的病人建議接受心臟復健，以處理疾病專屬面向並改善健康結果 | I | C |
| 不建議因為衰弱或共病，而不給有心臟復健適應症的病人心臟復健 | III | C |
原文 Recommendation Table 12（Evidence Table 12）。a如肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異常、阻塞性睡眠呼吸中止症候群、慢性阻塞性肺病、慢性腎臟病、慢性發炎性疾病、中風、周邊動脈疾病、肌肉骨骼疾病、認知退化或癌症。
✅ 重點回顧 — 適應症全解與安全性
- Figure 6：身體功能是唯一八色全滿的結果；心血管死亡率只有冠心症一色。承諾病人前先看顏色。
- Table 5是最實用的一張表：18 個族群 × 11 個結果的 Class／Level 完整矩陣，空白 = 無證據，不等於無效。
- 時間窗：急性冠心症後 14 天內（最遲 30 天）；冠狀動脈繞道手術後 28 天內（最遲 42 天）；失代償心衰竭減充血穩定後即可。不能運動不等於不能開始心臟復健。
- Table 4 三欄意義不同：風險增加（可做、降強度）／測試與訓練皆禁忌／可測試但不可訓練。急性冠心症的絕對禁忌只有最初 2 天。
- 安全性：遠距監督 1 嚴重不良事件／53,770 病人小時；中心式HIIT 1／11,333；中心式中強度連續訓練無報告。但研究檢定力不足以偵測罕見併發症。
- Figure 7：三條路徑（後負荷↑／心輸出↓／LVEDP↑）匯流成 ergoreflex → 過度換氣 → 運動性呼吸困難。肌肉病變與 ergoreflex 兩格只有運動能改，藥物到不了。
- HF-ACTION：主要終點校正後才顯著（HR 0.89, 0.81–0.99）；REHAB-HF：簡短身體功能量表 +1.5 分顯著，但再住院與死亡中性。引用時不要越界。
- 心房顫動（Buckley 2024）：復發 RR 0.70、症狀負擔改善、心理生活品質改善；死亡與嚴重不良事件皆不確定。20 項隨機對照試驗中 15 項是遠距或混合式。
- 心肌病變要分型：HCM 可做且安全（但停練即失效）；ARVC 明確勸阻；肺動脈高壓合併右心室功能不全 IIa B1（限 Group 1）。
- 腫瘤心臟復健：癌症族群 IIa B1（功能／健康相關生活品質／風險輪廓）；心臟保護效果證據尚不足，只給 IIb B2。
- 唯一的 Class III： III C — 不可因衰弱或共病而不給心臟復健。因為心臟復健對衰弱者效益最大，而衰弱者最少被轉介。
📖 References
- Bäck M, Wilhelm M, Hansen D, et al. 2026 ESC Guidelines on cardiac rehabilitation. Eur Heart J. 2026. doi:10.1093/eurheartj/ehag099
- O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA. 2009;301(14):1439–1450. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19351941/
- Kitzman DW, Whellan DJ, Duncan P, et al. Physical rehabilitation for older patients hospitalized for heart failure (REHAB-HF). N Engl J Med. 2021;385(3):203–216. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2026141｜PubMed：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33999544/
- Buckley BJR, Long L, Risom SS, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. 2024;CD011197. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011197.pub3/abstract
- Dibben GO, Faulkner J, Oldridge N, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease: a meta-analysis. Eur Heart J. 2023;44(6):452–469. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/6/452/7028725
- 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/cardiomyopathies/
- 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology. https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/cardio-oncology/
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