🎯 Take-home message
- 身體質量指數會漏掉一半的肥胖。常用的身體質量指數切點診斷肥胖特異度高但敏感度低——約有一半體脂過高的人被漏掉。Figure 15 用一張矩陣說明：肌少症、肥胖、肌少性肥胖都可能出現在任何身體質量指數區間。
- 心臟復健期間的減重通常很小（< 2%–3% 體重），而且原因是可以修正的。指引一口氣列出六個結構性原因，其中兩個是我們自己造成的：營養介入只推「護心飲食」而不製造熱量赤字，以及運動處方只給低量中強度，達不到臨床有意義減脂所需的運動量。
- GLP-1 RA 進入心臟復健建議：BMI ≥ 27 kg/m²（合併高心血管風險或動脈粥狀硬化性心血管疾病）或肥胖者，加在生活型態之上， IIa A。但同一段也給了警訊：真實世界資料顯示一年內高達 50% 停藥；GLP-1 RA 研究中肌肉流失佔總減重的 25%–39%。
- 心理困擾不是少數：心臟病人的憂鬱盛行率 31.3%、焦慮 32.9%、壓力 57.7%。而且是雙向關係——心臟病人罹憂鬱風險 1.79 倍，憂鬱者罹心臟病風險 1.63 倍。認知行為治療是證據最強的介入。
- 性功能篩檢被寫成 Class I。心血管疾病病人的性功能障礙全球盛行率估計62.6%；勃起功能障礙是心血管疾病的獨立預測因子。女性同樣重要——有心血管疾病的女性性功能障礙風險是 1.51 倍，心肌梗塞後更達 2.07 倍。
一、營養：從「護心飲食」到「體組成管理」
1.1 理想的護心飲食長什麼樣
優先攝取：全食物、營養密度高的食物——蔬果、全穀、豆類、堅果、種子、低脂乳製品、瘦禽肉、魚、橄欖油。
限制攝取：精製碳水化合物、添加糖、紅肉與加工肉品、飽和脂肪、鈉——這些與冠心症（coronary heart disease, CHD）風險上升及較高死亡率相關。
已證實降低心血管事件與全因死亡率的飲食型態：地中海飲食與低脂飲食。
當病人沒有體組成異常（無過多脂肪、無肌肉量不足）時，營養介入的重點是改善心血管健康，而不是製造大幅熱量赤字或提高蛋白質攝取。
1.2 酒精：指引怎麼談這個複雜議題
| 面向 | 指引採取的立場與證據 |
|---|---|
| 上限建議 | 沿用 2021 ESC 心血管疾病預防指引：每週最多 100 公克純酒精（約每日一份標準酒精飲料），男女相同。超過此閾值與餘命縮短相關 |
| 「少量飲酒護心」的說法 | 部分觀察性研究曾提示，但近期分析（含孟德爾隨機化研究）已對此提出質疑。任何潛在益處都須與癌症、高血壓與中風的明確風險權衡 |
| J 型曲線 | 45 項世代研究的統合分析顯示酒精與心血管事件呈J 型關係，最低風險出現在中量攝取（每日 10–40 公克），特別是 41–65 歲且無共病者。但在有 ≥ 3 種共病的男性，任何飲酒量都沒有保護效果 |
| 酒種差異 | 納入 157 萬人的統合分析：中量飲用葡萄酒（每週 1–4 份）與心血管死亡率下降相關；啤酒與烈酒則無此關聯。紅酒的生物活性化合物可能帶來較有利的代謝效應 |
| 血壓與癌症 | 酒精攝取與血壓上升呈線性關係，無可辨識的安全閾值。酒精被國際癌症研究總署列為第 1 類致癌物；美國臨床腫瘤學會認為沒有安全的飲酒量，即使輕度飲酒也提高癌症風險 |
整理自原文 Section 7.6.2。指引結論：概括式建議不足夠——需要基於當前科學證據與完整個人風險評估的個人化取徑。
1.3 營養不良：被嚴重低估的問題
- 約 60%–69% 的慢性心衰竭（heart failure, HF）病人有營養不良，且與死亡率與再住院風險上升相關。
- 一項納入336 名 Phase II CR（cardiac rehabilitation）病人的研究：47% 已營養不良或處於營養不良風險。迷你營養評估（Mini Nutritional Assessment, MNA）與其短版MNA-SF是心臟復健（cardiac rehabilitation, CR）場域已驗證的篩檢工具。
- 另一項研究顯示營養不良風險與Barthel Index 測得的身體功能下降顯著相關。
- 營養狀態不佳也會惡化心臟復健的整體預後，可能提高再住院期間的院內死亡風險。
二、Figure 14：營養諮詢的四個象限
來源：2026 ESC Guidelines on cardiac rehabilitation（doi:10.1093/eurheartj/ehag099）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 14（四圓交集）
這張圖在回答什麼問題：「營養諮詢要考慮哪四件事？」注意正中央綠色圓圈直接標了“Nutritional counselling in CR (Class I)”——這是全份指引少數把 Class 直接畫進圖裡的例子。
- Step 1 — 左上「Patient preferences」（病人偏好）：
- 納入病人慣常的飲食型態與個人食物選擇；
- 監測健康識能與對議定飲食目標的順從性。
- Step 2 — 右上「Patient education」（病人衛教）：
- 定義應優先或限制的飲食成分與行為；
- 提供常見食物的巨量營養素、微量營養素、纖維與水分含量的實證資訊。
- Step 3 — 左下「Patient phenotype」（病人表型）：
- 評估個別心血管風險因子與相關臨床特徵；
- 依表型輪廓與特定需求量身訂做營養諮詢。
- Step 4 — 右下「CR goals」（心臟復健目標）：
- 釐清營養諮詢如何貢獻於心臟復健的核心目標；
- 確保營養與其他心臟復健組成之間的雙向整合（bidirectional integration）。
- Step 5 — 注意「bidirectional」這個字。不只是「營養支援運動」，也包括「運動改變營養需求」——例如心臟復健期間運動量上升，熱量攝取必須依預期能量消耗調整（見下方 Table 10）。
⚠️ 容易踩雷的地方
- 只做右上角（衛教）。發一張「地中海飲食」單張就結案，沒有評估表型（有沒有肌少症？有沒有腎功能不全？）、沒有問偏好（他是外食族？家裡誰煮飯？）、也沒有連結心臟復健目標。
- 忽略「至少三次營養導向會談」的最低劑量。Table 10 明列此標準，發單張不算。
- 忘記文化偏好。指引明講營養諮詢應依個別需求與文化偏好量身訂做。地中海飲食的原則要能翻譯成台灣的日常餐桌，否則順從性歸零。
- 把營養諮詢與運動處方分開做。「雙向整合」的具體要求是：熱量攝取要依心臟復健期間的預期能量消耗調整，確保與運動訓練有綜效。
📋 Table 10：有效營養諮詢的關鍵訊息與最佳實務
| # | 最佳實務 |
|---|---|
| 1 | 由轉介者辨識出需求複雜的心臟復健病人（肥胖、營養不良、多重共病），納入受過醫療營養治療訓練的營養師參與照護 |
| 2 | 詳細評估病人飲食習慣：每日熱量攝取、脂肪與鈉及其他相關營養素含量、偏好的營養來源食物、餐數、烹調習慣、飲酒量 |
| 3 | 從初次收案開始、整個療程規律評估與監測營養狀態與飲食習慣 |
| 4 | 提供個別化營養衛教與介入，至少三次以營養為主軸的會談 |
| 5 | 依心臟復健期間的預期能量消耗調整熱量攝取，確保與運動訓練的綜效 |
| 6 | 發展符合病人日常生活與偏好的個人化營養計畫 |
| 7 | 參與營養介入的醫療人員應受過行為改變技術訓練 |
| 8 | 鼓勵並支持長期行為改變以促進健康飲食習慣 |
| 9 | 教育病人與照顧者營養在心血管風險因子管理中的重要性，聚焦其特定共病 |
| 10 | 提供飲食目標衛教，含巨量營養素（蛋白質、碳水化合物、脂肪）、微量營養素（維生素與礦物質如鈉）與常見食物的水分含量 |
| 11 | 依病人信念與偏好提供個別化支持 |
| 12 | 可能時為病人與照顧者提供烹飪課程，強化實務營養知識 |
| 13 | 鼓勵病人找一位「支持者」或「教練」（家人或朋友）陪同參與營養諮詢與介入會談，作為額外強化 |
重建自原文 Table 10。原文註明本表關鍵訊息基於 Vassiliou 等、Lara-Breitinger 等與 Aggarwal 等人的研究。
三、Figure 15：體組成矩陣與身體質量指數（body mass index, BMI）的極限
來源：2026 ESC Guidelines on cardiac rehabilitation（doi:10.1093/eurheartj/ehag099）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 15（脂肪 × 肌肉的四象限）
這張圖在回答什麼問題：「為什麼身體質量指數正常的病人也可能有嚴重的體組成問題？」
- Step 1 — 認清兩條軸。縱軸 = Fat mass（脂肪量，往上增加）；橫軸 = Muscle mass（肌肉量，往右增加）。兩軸都不是身體質量指數。
- Step 2 — 讀四個象限：
- 左上：Sarcopenic obesity（肌少性肥胖）— 高脂肪 + 低肌肉。最危險的一格。
- 右上：Obesity（肥胖）— 高脂肪 + 正常／高肌肉。
- 左下：Sarcopenia（肌少症）— 低脂肪 + 低肌肉。
- 右下：Normal body composition（正常體組成）。
- Step 3 — 看那兩條斜的虛線：High BMI 與 Low BMI。它們是身體質量指數的等高線（因為身體質量指數只反映總體重，是脂肪＋肌肉的總和）。關鍵觀察：這兩條斜線「切穿」了四個象限，而不是與象限邊界對齊。
- Step 4 — 讀出圖的核心論證。因為身體質量指數等高線是斜的，同一個身體質量指數值可以落在完全不同的象限：一個 BMI 22 的老年病人可能落在 Sarcopenia 那格；一個 BMI 28 的病人可能落在 Sarcopenic obesity 或單純 Obesity。
- Step 5 — 注意底色的漸層。粉紫色區域覆蓋左上、左下與右上（三個異常象限），只有右下角是偏藍的正常區。caption 明說：粉色區域代表這些異常「可能發生於任何身體質量指數」。
- Step 6 — 記住診斷要求。caption 的最後一句很重要：肌少症與肌少性肥胖的診斷不只要測體組成（如 DXA 的四肢淨體重），還要評估肌肉功能（如肌力）。只有影像、沒有功能，不算診斷。
⚠️ 容易踩雷的地方
- 只用身體質量指數分流。指引的原話是：常用的身體質量指數肥胖切點相對於直接測量體脂具有高特異度、但低敏感度——約有一半體脂過高者被漏掉。這大幅降低其評估心血管風險的效能。
- 忘記身體質量指數切點有族群差異。指引明講身體質量指數閾值因族群而異，部分地區（包括亞洲族群）已提出特定切點。這對台灣讀者特別重要。
- 看到身體質量指數正常就不評估體組成。圖上左下角的 Sarcopenia 就是低身體質量指數；而「過重甚至正常體重範圍內的個體仍可能有體組成異常，需要調整心臟復健介入」是指引原文。
- 診斷肌少症只做 DXA 不測肌力。缺了功能面向就不是完整診斷。
- 不知道還有其他工具。除身體質量指數外，指引列出常用的人體測量與功能工具：腰圍、腰臀比、腰高比、body roundness index、SARC-F 問卷（Strength, Assistance with walking, Rise from a chair, Climb stairs, and Falls）、握力與進階影像技術。若有生物電阻抗分析（BIA）則能更精確評估體組成變化。
四、肥胖管理：為什麼心臟復健期間減重總是失敗
💡 EUROASPIRE V 的數字：心臟復健族群的肥胖有多普遍
超過 80% 的冠狀動脈疾病（coronary artery disease, CAD）病人為過重或肥胖，接近 40% 符合肥胖標準（BMI ≥ 30 kg/m²）。
指引誠實列出心臟復健期間減重通常很小（< 2%–3% 體重）的六個原因——注意其中前兩個是醫療端造成的：
- 營養介入通常只推「護心飲食」，優先改善心血管健康而非製造熱量赤字。
- 運動介入太籠統，常聚焦低量中強度運動，而非給予「臨床有意義脂肪量下降所需」的運動量（見第 III 篇 Table 9：需 250–420 分鐘／週、> 2000 kcal／週）。
- 急性心臟事件或介入後的壓力、憂鬱與焦慮可能促成情緒性進食。
- 某些心臟用藥（如beta-blockers）可能減緩代謝或增加食慾。
- 方案時長有限（通常 12 週或更短），不足以形成持續的行為改變。
- 減重需要同時改變多種行為（飲食、身體活動、睡眠），對已在應付心臟病的病人可能難以負荷；且戒菸或用藥順從性等競爭優先順序可能排在前面。
4.1 具體的飲食策略
- 飲食介入通常以每日 500–750 kcal 的能量赤字為目標，並依體重與活動量個別化。
- 達成方式：份量控制、減少超加工食品與含糖飲料、限制酒精、增加蔬果攝取。
- < 2 年的研究顯示，多種營養取徑（低脂純素、素食、低碳水、地中海飲食）皆可達成5%–10% 減重。
- 一項比較各種巨量營養素型態的統合分析：多數飲食型態在6 個月內達成相似的中度減重與心血管風險因子改善；但這些效果在 12 個月時普遍減弱，唯有地中海飲食顯示較持久的效益。
🧪 SELECT（2023, NEJM）＋ GLP-1 RA（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，類升糖素胜肽-1 受體促效劑）統合分析 — 為什麼減重藥物寫進了心臟復健指引
設計：SELECT 納入17,604 名年齡 ≥ 45 歲、BMI ≥ 27 kg/m²、有既存心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）（曾發生心肌梗塞、中風或周邊動脈疾病）、且無糖尿病的病人，隨機分派至每週皮下semaglutide 2.4 mg（自 0.24 mg 起爬升）或安慰劑，平均追蹤40 個月。
結果：主要終點主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event, MACE）（心血管死亡、非致死性心肌梗塞、非致死性中風）6.5% vs 8.0%，HR 0.80（95% CI 0.72–0.90），P < .001。安全性：因不良事件停藥 16.6% vs 8.2%；腸胃道併發症 10.0% vs 2.0%（P < .001）；嚴重不良事件（serious adverse event, SAE）反而較少（33.4% vs 36.4%）。指引另引用一項納入24 項隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT）、94,547 名有無糖尿病受試者的 GLP-1 RA 系統性回顧：整體族群主要不良心血管事件降低 13%、全因死亡降低 12%。合併生活型態介入時，GLP-1 RA 與 dual GLP-1/GIP 受體促效劑可達15%–24% 的體重下降。
臨床意義：支撐 Recommendation Table 18 的 IIa A（BMI ≥ 27 kg/m² 合併高心血管風險或動脈粥狀硬化性心血管疾病、或肥胖者，於生活型態之上加用 GLP-1 RA）。指引建議在心臟復健早期就開始作為飲食與運動的輔助。限制／易踩雷有兩個，都很重要：（1）停藥率——一個納入 195,915 名開始 GLP-1 RA 治療者的真實世界資料庫（59% 女性、90% 有糖尿病）顯示，高達 50% 在一年內停藥，主要因副作用，且脆弱與高風險族群更明顯。（2）肌肉流失——GLP-1 RA 臨床研究中，36–72 週內肌肉流失佔總減重的 25%–39%。這也是為什麼指引把「預防肌肉流失」寫成獨立的 I C 建議：藥物必須搭配衛教、高蛋白飲食與阻力或混合運動。
五、Figure 16：心臟復健中體組成最佳化的完整流程
來源：2026 ESC Guidelines on cardiac rehabilitation（doi:10.1093/eurheartj/ehag099）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 16（一條主幹、三條分支、一個回饋環）
這張圖在回答什麼問題：「病人進心臟復健之後，體重與體組成該怎麼一步步處理？」
- Step 1 — 起點（最上方紫色圓）：Patient undergoing CR。
- Step 2 — 第一個節點：Assessment of dietary habits and nutritional status（飲食習慣與營養狀態評估）。右側分出一支：Promote heart-healthy eating patterns and healthy lifestyle（推動護心飲食型態與健康生活型態）——這一支是每個人都要做的基本盤，不管體組成如何。
- Step 3 — 第二個節點：Assessment of body composition（體組成評估）。由此分成三條路：
- Step 4 — 分支 A：Normal body composition（正常體組成）。直接往左匯入回饋環（見 Step 8），不需要額外的體組成介入。
- Step 5 — 分支 B：Obesity（肥胖，左路）。經Lifestyle modification（生活型態調整）與Adapt other CR core components (i.e. exercise training, psychosocial management)（調整其他心臟復健核心組成）後，展開三層處置：
- Caloric restriction / Pharmacotherapy / Surgical options（熱量限制／藥物治療／手術選項）；
- Strategies to minimize muscle mass loss and prevent sarcopenic obesity（將肌肉流失最小化、預防肌少性肥胖的策略）——這一格是全圖最重要的一格；
- 結果：Reduced fat mass and CV risk factors。
- Step 6 — 分支 C：Sarcopenia（肌少症，右路）。同樣經生活型態調整與核心組成調整後：
- Increased calories + protein optimization（增加熱量＋蛋白質最佳化）；
- Medical nutrition therapy（醫療營養治療，即腸道或靜脈營養）；
- 結果：Increased muscle mass and function。
- Step 7 — 兩條分支在最底部匯合：Improvement in body composition and enhanced CR outcomes。
- Step 8 — 最外側的藍色回饋線：Continuous reassessment（持續再評估）。從最底部繞回第一個節點。與 Figure 12 的運動處方一樣，體組成管理也是閉環。
⚠️ 容易踩雷的地方
- 肥胖路徑漏掉「防肌肉流失」那一格。這是圖上唯一一個「在減重路徑中卻在講增肌」的框，也是最容易被跳過的。指引原文：減重治療（不論生活型態或藥物）都與顯著的淨體重下降相關；必須合併衛教、高蛋白飲食與阻力或混合運動來提升可持續性、降低肌少性肥胖風險並維持脆弱族群的肌肉健康。
- 把兩條分支當成互斥。肥胖與肌少症可以並存，那就是肌少性肥胖（Figure 15 左上角）——需要同時減脂與增肌，這是最難的臨床情境。
- 忘記「調整其他心臟復健核心組成」這一格。它明確點名運動訓練與心理社會管理。減重不是營養師一個人的事——運動量要往上調（Table 9），情緒性進食要處理。
- 沒有做持續再評估。體重會反彈、肌肉會流失、藥物可能停用。單次評估、一次處方的模式在體組成管理上必然失敗。
5.1 肌少症與惡病質的處置細節
| 項目 | 指引建議 |
|---|---|
| 老年人每日熱量 | 約 30 kcal／公斤體重，並依營養狀態、身體活動量、疾病負擔與耐受度個別調整；以追蹤體重監測是否足夠（須考慮水分滯留或流失） |
| 蛋白質攝取 | 健康老年人≥ 1 g/kg/日；急性或慢性疾病者建議 1.2–1.5 g/kg/日以支持肌肉維持與增長；嚴重疾病、外傷或顯著營養不良者可能需達 2.0 g/kg/日 |
| 口服營養補充品 | 無法單靠飲食達標者可提供；先前研究顯示對心衰竭合併低肌肉量病人的六分鐘行走測試、健康相關生活品質與肌肉量增加有益 |
| 第一步永遠是 | 確認藥物治療已最佳化——某些藥物直接影響體重 |
| 運動 | 肌力下降者可能需要更高強度的阻力訓練。一項針對慢性心衰竭老年女性的隨機試驗顯示，10 週高強度阻力訓練顯著改善肌力、耐力、功能性體能與肌纖維組成（對照為伸展運動） |
| 醫療營養治療 | 飲食與口服補充仍無法滿足時，可能需要腸道或靜脈營養，特別是嚴重吸收不良或腸胃道併發症者 |
| 藥物選項 | 只有在傳統方法證實不足、且有含非心血管專科（如內分泌科）的多專業團隊參與決策時才探討 |
整理自原文 Section 7.6.6。
5.2 肌少性肥胖：一個獨立的臨床病症
Sarcopenic obesity（肌少性肥胖）＝肥胖（體脂過多）與肌少症（骨骼肌量低下且肌肉功能受損）並存。指引強調它應被視為與單純肥胖或單純肌少症不同的獨立臨床病症。
💡 風險數字（相對於正常體組成者）
- 心血管疾病：HR 1.39（95% CI 1.16–1.67）
- 心臟病（心肌梗塞、心絞痛、冠心症、心衰竭或其他臨床可辨識的心臟病況）：HR 1.36（95% CI 1.10–1.67）
- 中風：HR 1.40（95% CI 1.02–1.92）
- 第 2 型糖尿病病人：肌少性肥胖是主要心血管事件的獨立風險因子（含中風、心肌梗塞、血管重建與心血管死亡）
- 術前電腦斷層評估的肌少性肥胖，強力預測心血管手術病人的肌肉功能不良與全因死亡率上升
診斷困難點：在肥胖者評估肌少症需要調整測量方法——應考慮相對或適當的肌肉量，即把骨骼肌量以體重標準化。且各種體組成測量技術需要年齡、性別與族裔特定的切點，而這些切點並非所有臨床場域都有。ESPEN 與 EASO 已著手標準化診斷取徑。
治療目標：減少過多脂肪的同時保留或增強肌肉量與肌力——需在營養限制與「阻力訓練＋足量蛋白質」的合成代謝支持之間仔細平衡。GLP-1 RA 可作為選定個案的輔助，但必須與維持肌肉量的介入整合。
📋 Recommendation Table 18 — 營養與體組成管理
| 建議 | 建議等級 | 證據等級 |
|---|---|---|
| 所有接受心臟復健者建議提供依個別共病與需求量身訂做的營養諮詢（作為多專業取徑的一部分），以推動健康飲食並改善短期結果（飲食順從性、體重下降、血脂輪廓改善） | I | B1 |
| 接受心臟復健者建議採用健康飲食型態，如地中海飲食與低脂飲食，以降低心血管事件與全因死亡率 | I | B1 |
| 過重或肥胖的心臟復健病人建議提供完整（含飲食、運動與行為）減重介入，以改善體組成並降低主要不良心血管事件與全因死亡率 | I | B1 |
| 心臟復健期間接受減重治療者建議實施預防肌肉量流失的策略，以保存功能性與代謝健康 | I | C |
| BMI ≥ 27 kg/m²（合併高心血管風險或既存動脈粥狀硬化性心血管疾病）或肥胖者，應考慮在生活型態措施之外加用 GLP-1 RA，以降低體重、主要不良心血管事件與全因死亡率 | IIa | A |
| 有低肌肉量狀態（營養不良或肌少症）風險或已存在者，應考慮營養介入（含高蛋白飲食與／或口服營養補充品），以改善營養與功能結果 | IIa | B1 |
| BMI ≥ 35 kg/m²者（特別是減重介入未能達成持續減重時），應考慮心臟復健後轉介減重手術，以降低主要不良心血管事件與全因死亡率 | IIa | B2 |
| 接受心臟復健者應考慮依既有規範篩檢營養不良、肌少症與肌少性肥胖，以早期偵測並開始治療 | IIa | B2 |
| 所有接受心臟復健者應考慮進行體組成評估，以辨識體組成異常 | IIa | C |
| 接受心臟復健的心衰竭病人應考慮監測非刻意的體重下降（特別是超過 5% 時），以偵測並對抗疾病相關的惡病質 | IIa | C |
原文 Recommendation Table 18（Evidence Table 18）。BMI = body mass index；GLP-1 RA = glucagon-like peptide-1 receptor agonist（類升糖素胜肽-1 受體促效劑）；MACE = major adverse cardiovascular event。
六、Figure 17：戒菸的完整流程
💡 先記住五個數字
- 被動吸菸就有1.3 倍的冠心症風險。
- 吸菸造成的冠心症風險，女性比男性高 25%。
- 社區與職場推行禁菸法規，12 個月內急性心肌梗塞（myocardial infarction, MI）發生率下降 20%，且效果隨時間更明顯。
- 8,770 人的世代研究：與現行吸菸者相比，5 年內戒菸的重度吸菸者新發生心血管疾病風險HR 0.61（95% CI 0.49–0.76）。
- 503,905 名 > 60 歲者的統合分析：吸菸使心血管死亡提前 5.5 年；現行吸菸者風險增2.07 倍、曾吸菸者增1.37 倍。冠狀動脈疾病病人的世代統合分析：戒菸使死亡相對風險下降 36%。
來源：2026 ESC Guidelines on cardiac rehabilitation（doi:10.1093/eurheartj/ehag099）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 17（五段式流程）
這張圖在回答什麼問題：「戒菸介入的完整套裝，包含哪幾段？」
- Step 1 — Assessment（評估，最上方）。右側列三項：Smoking status（吸菸狀態）、Readiness to quit（戒菸準備度）、Barriers to cessation（戒菸障礙）。
指引的完整評估清單更細：使用的菸品類型（香菸、雪茄、電子菸、無煙菸草）、吸菸頻率與時長、尼古丁依賴程度、過去戒菸嘗試次數與使用策略、戒菸動機（以 Five Stages of Change 評估：pre-contemplation 尚未考慮 → contemplation 考慮中 → preparation 準備中 → action 積極嘗試 → maintenance 維持戒除）。 - Step 2 — Apply behavioral interventions (minimum 1 month)（施行行為介入，至少一個月）。左側列三項：Motivational interviewing（動機式晤談）、Cognitive-behavioural therapy（認知行為治療）、Personalized feedback（個人化回饋）。
「minimum 1 month」這五個字要記起來——指引明說「介入強度越高、戒菸率越高，因此建議戒菸介入至少持續 1 個月」。 - Step 3 — Support with（輔以）。右側列四項：Pharmacotherapy（藥物治療）、Social/peer support（社會／同儕支持）、Educational resources（衛教資源）、Helplines（諮詢專線）。
藥物包括尼古丁替代療法、bupropion、varenicline（Recommendation Table 19 另加cytisine），機轉是減輕戒斷症狀與尼古丁渴求。 - Step 4 — Follow-up（追蹤）。左側註明Plan regular follow-up visits after cardiac rehabilitation（規劃心臟復健結束之後的規律追蹤訪視）。注意是「心臟復健之後」——戒菸支持不隨心臟復健結業而終止。
- Step 5 — Benefits（效益，最下方）。右側列四項：Improved cessation rates、Long-term abstinence、Improved health status、Reduced CV risk。
⚠️ 容易踩雷的地方
- 只給衛教單張，沒有行為介入。圖上 Step 2 是結構化的：動機式晤談、認知行為治療（cognitive behavioural therapy, CBT）、個人化回饋，而且至少一個月。
- 不敢開藥。Recommendation Table 19 給了藥物治療 I A——與「戒菸介入本身」同等級。合併藥物與行為介入提高成功率。
- 把電子菸當成安全替代品。指引立場清楚：加熱菸與電子菸的氣霧含有害物質，與包括心血管風險上升在內的不良健康效應相關，因此應避免。心臟復健應在戒菸諮詢中處理其潛在危害，強調完全戒除尼古丁的目標。電子菸只能短期、在受控情境下考慮作為戒菸輔助（ IIb C），且應限制使用、避免與傳統香菸併用。
- 忽略高風險次族群。指引明講合併憂鬱或潛在肺部疾病者戒菸障礙更多，常需更密集或專門的支持。
- 用評判性的語氣問診。指引強調病人與醫療人員應進行開放、非評判性的討論；醫療人員應評估障礙如壓力、擔心體重增加、缺乏社會支持。
- 心臟復健結束就停止追蹤。Step 4 明確要求心臟復健後的規律追蹤訪視；同儕支持團體與諮詢專線是心臟復健結業後維持戒除的關鍵資源。
📋 Recommendation Table 19 — 戒菸
| 建議 | 建議等級 | 證據等級 |
|---|---|---|
| 戒菸介入建議作為心臟復健的整合性組成，目標為改善健康狀態並降低心血管風險 | I | A |
| 參與心臟復健的吸菸病人建議使用藥物治療（尼古丁替代療法、varenicline、bupropion 或 cytisine），以提高戒菸率 | I | A |
| 對所有吸菸者建議提供結構化行為諮詢（個別或團體），以協助戒菸與管理菸癮 | I | B1 |
| 建議提供完整戒菸方案（含行為諮詢、藥物治療與持續支持），以提高戒菸率並改善心血管結果 | I | B1 |
| 建議依病人的心血管風險因子與共病量身訂做衛教介入，以最大化戒菸介入的相關性與影響 | I | C |
| 應考慮在戒菸過程中提供支持網絡，並於戒菸方案完成後安排規律追蹤，以提供額外動機與持續支持 | IIa | B2 |
| 冠狀動脈疾病病人可考慮心理社會戒菸介入，以促進長期戒除 | IIb | B2 |
| 電子菸可考慮作為戒除菸品的輔助，但建議限制使用並避免與傳統香菸併用（長期效應未知） | IIb | C |
原文 Recommendation Table 19（Evidence Table 19）。
七、Figure 18：心理社會管理的六個選項
💡 心理困擾在心臟病人有多常見
- 統合分析的全球盛行率：憂鬱 31.3%、焦慮 32.9%、壓力 57.7%。
- 雙向關係：心臟病人罹患憂鬱的風險增1.79 倍；憂鬱病人罹患心臟病的風險增1.63 倍——且獨立於社經地位、生活型態、身體質量指數、statin 使用與血脂等共同風險因子。
- 會直接影響心臟復健順從性：一項n = 5,908的大型世代研究顯示，有中度憂鬱（24% vs 13%）、焦慮（32% vs 23%）或壓力（18% vs 10%）症狀者，依從心臟復健的比例顯著較低（P < .001）。
- 高心理困擾者的新發心血管疾病風險比低／無困擾者高 28%。
來源：2026 ESC Guidelines on cardiac rehabilitation（doi:10.1093/eurheartj/ehag099）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 18（篩檢 → 六邊形選單 → 結果）
這張圖在回答什麼問題：「誰要接受心理介入？可以給什麼？期待什麼結果？」
- Step 1 — 最上方粉紅框：Brief psychological assessment before and after cardiac rehabilitation using screening tools（心臟復健前後以篩檢工具做簡短心理評估），舉例工具：HADS、GAD-7、PHQ-9。
指引正文的完整工具清單還包括：CDI-SF（Cardiac Distress Inventory short form，心臟困擾量表短版）、CES-D（Center for Epidemiological Studies Depression Scale）、GAD-2、PHQ-2。注意「before and after」——前後都要做。 - Step 2 — 往下箭頭到第二個粉紅框：Psychosocial management to be introduced for those with positive screen (scores above cut-off point)（僅對篩檢陽性者導入心理社會管理）。這是分流閘門——不是每個人都要做心理治療。
- Step 3 — 中央六邊形蜂巢 = 六種介入選項（中心為 “Psychosocial management components”），由上方順時針：
- Cognitive behavioural therapy（認知行為治療）：重建負面思考、壓力管理、生活型態改變。
- Mindfulness-based interventions（正念介入）：覺察、放鬆、自律神經調節。
- Psychoeducation（心理衛教）：知識、因應策略、賦權。
- Psychological counselling（心理諮商）：情緒支持、動機、促進重返職場。
- Psychosocial interventions（心理社會介入）：團體支持、社會再融入、家屬參與。
- Digital health interventions（數位健康介入）：線上認知行為治療、行動應用程式、遠距監測、e-learning。
- Step 4 — 往下箭頭到最下方藍框：Expected outcomes（預期結果），四項並附上下箭號：
- ↓ Depression, anxiety, stress
- ↑ 健康相關生活品質（health-related quality of life, HRQoL）
- ↑ Adherence and self-management（順從性與自我管理）
- ↓ Cardiovascular risk factors
⚠️ 容易踩雷的地方
- 只在心臟復健開始時篩一次。圖上寫before and after。前後測才能知道介入有沒有效，也是品質指標的一部分。
- 認為心理介入一定要心理師做。指引明講：至少在部分國家，心理介入可由受過心理衛生專業人員訓練的心臟復健臨床人員提供；把篩檢、病人衛教與轉介納入心臟復健只需要簡單的步驟。
- 把六邊形當成階梯。它們是平行選項，依病人需求與偏好選擇，長度可從簡短到密集。Cochrane 回顧的建議正是「朝更個人化的方向調整心理社會管理」。
- 只處理個人、不處理社會孤立。指引特別點出：為確保全人取徑，處理社會孤立、把病人連結到社區與社會支持同樣必要。
- 抗憂鬱藥沒有考慮心臟副作用。指引明講：某些三環抗憂鬱劑可能有不良心血管效應，選擇性血清素再回收抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI）對心臟病人一般被認為較安全；且精神科藥物與心血管疾病治療之間的交互作用證據不足，仍待未來研究釐清。
🧪 SUPRIM（2011, Arch Intern Med／JAMA Intern Med）— 認知行為治療減少復發事件的關鍵試驗
設計：362 名冠心症病人（192 例認知行為治療、170 例標準治療），認知行為治療組接受一年內 20 次、每次 2 小時的團體壓力管理認知行為治療（中位出席率 85%），平均追蹤94 個月（約 7.8 年）。
結果：主要終點（首次復發心血管事件）HR 0.59（95% CI 0.42–0.83），P = .002——即致死與非致死心血管事件降低 41%；復發急性心肌梗塞HR 0.55（95% CI 0.36–0.85），P = .007（降低 45%）。出席次數與結果之間存在明顯的劑量—反應關係；預防一次復發事件的 NNT 約 9–10 人。
臨床意義：這是指引 7.8 節寫「a large-scale trial found that CBT reduced the risk of recurrent CVD by 41% and recurrent acute MI by 45% in patients with CAD」的來源，也是 Recommendation Table 20 給認知行為治療 I B1 的支柱之一。限制／易踩雷：這是單一中心、樣本量僅 362 人的試驗，且介入劑量非常高（20 次 × 2 小時 = 40 小時）——在多數心臟復健場域難以複製。引用時務必說明劑量，否則會讓人誤以為「幾次心理諮商就能降 41% 風險」。另外，該試驗的認知行為治療聚焦於壓力管理，與一般憂鬱症治療的認知行為治療內容不完全相同。
💡 認知行為治療在心臟復健的其他實證
- 多項統合分析顯示認知行為治療降低心衰竭、植入式心律去顫器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）與冠狀動脈疾病病人的憂鬱與焦慮等心理與生理風險因子，即使線上提供亦然。
- 冠心症病人的統合分析（22 項研究、n = 4,991）：認知行為治療改善憂鬱、焦慮與壓力症狀、身體質量指數與健康相關生活品質。
- 一項隨機對照試驗顯示線上認知行為治療大幅改善症狀性陣發性心房顫動（atrial fibrillation, AF）病人的健康相關生活品質並減少醫療利用。
- 正念介入：改善自律神經調節（可降低血壓、皮質醇與心率、延緩疾病進展），統合分析顯示在冠狀動脈疾病、心衰竭與心血管疾病皆有心理與生理效益，且低成本、低風險、易於施行。
- 數位健康介入：統合分析顯示可降低冠狀動脈疾病與心衰竭病人的憂鬱與焦慮；採認知行為取徑的行動應用程式與遠距監測影響最大。
📋 Recommendation Table 20 — 心理社會管理
| 建議 | 建議等級 | 證據等級 |
|---|---|---|
| 冠狀動脈疾病與心衰竭病人建議接受心理介入，以改善心理功能（減少焦慮與憂鬱症狀）並改善健康相關生活品質 | I | B1 |
| 冠狀動脈疾病、心衰竭與已裝有植入式心律去顫器的病人建議接受認知行為治療，以改善心理功能（憂鬱、焦慮、健康相關生活品質）並降低心血管風險 | I | B1 |
| 心臟病人建議進行心理篩檢（憂鬱、焦慮）作為完整風險評估的一部分，以引導適當轉介、介入與管理 | I | C |
| 冠狀動脈疾病與心衰竭病人應考慮使用遠距監測系統與電腦／手機為基礎的心理社會衛教與訓練，以減少焦慮與憂鬱症狀 | IIa | B1 |
| 冠狀動脈疾病病人應考慮心理諮商，以增加短期重返職場的可能性 | IIa | B2 |
| 冠狀動脈疾病病人應考慮正念介入，以減少憂鬱、焦慮、壓力與血壓 | IIa | B2 |
| 冠心症合併中至重度重鬱症者應考慮以選擇性血清素再回收抑制劑抗憂鬱治療，以改善憂鬱症狀 | IIa | B2 |
原文 Recommendation Table 20（Evidence Table 20）。CHD = coronary heart disease；SSRI = selective serotonin reuptake inhibitor（選擇性血清素再回收抑制劑）。
八、Figure 19：性諮詢——被低估的核心組成
來源：2026 ESC Guidelines on cardiac rehabilitation（doi:10.1093/eurheartj/ehag099）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 19（共享風險 → Class I 篩檢 → 諮詢主題 → 結果）
這張圖在回答什麼問題：「性功能障礙跟心血管疾病是什麼關係？心臟復健該做什麼？」
- Step 1 — 最上方粉紫橫幅：Shared risk factors for sexual dysfunction and CVD（性功能障礙與心血管疾病的共享風險因子），下方六個圖示：Hypertension、Diabetes、Smoking、Hypercholesterolaemia、Sedentary lifestyle、Depression。
病生理基礎：勃起功能障礙與心血管疾病共享同一個疾病過程——內皮功能障礙與動脈粥狀硬化。因為粥狀斑塊會先阻塞較小的動脈，勃起功能障礙被認為先於心肌梗塞與冠狀動脈疾病等重大心血管事件出現（雖然也有雙向關聯的證據）。 - Step 2 — 中央綠色橫幅（全圖唯一的綠色）：「Screening of sexual function in male and female patients with CVD is recommended for comprehensive risk assessment to guide appropriate referral and treatment. (Class I)」
綠色 + 直接標 Class I，是刻意的視覺強調。注意「male and female」——性別兩者都要篩。 - Step 3 — 淡紫橫幅：Sexual counselling, example topics（性諮詢的示例主題），七項：
- 心臟事件後心理健康對性功能的影響
- 性活動中的警訊
- 何時可恢復性活動
- 改善性健康的治療選項（諮商、心理衛教、身體／骨盆底運動）
- 飲食——採用地中海飲食
- 關於性活動與心臟病的迷思
- HRT 考量（如荷爾蒙避孕藥的安全性）
- Step 4 — 最下方藍色橫幅：Outcomes，兩項並附上箭號：↑ Sexual satisfaction（性滿意度）、↑ Sexual functioning（性功能）。
💡 值得記住的流行病學數字
- 心血管疾病病人的性功能障礙全球盛行率估計 62.6%。
- 男性：心血管疾病病人中，有勃起功能障礙者相較於無者，心肌梗塞風險 1.55 倍、心血管疾病風險 1.45 倍、冠心症與心血管相關死亡風險 1.50 倍、全因死亡風險 1.25 倍。
- 女性：有心血管疾病的女性相較於無心血管疾病者，性功能障礙風險 1.51 倍；心肌梗塞後更升至 2.07 倍。
- 運動的劑量：一篇針對心血管疾病男性的回顧顯示，每週總運動量 160 分鐘、持續 6 個月可降低勃起功能障礙；具體建議為每週 4 次、每次 40 分鐘中至高強度有氧運動。
- 飲食：150 名中年慢性心衰竭男性的研究顯示，地中海飲食順從度越高，勃起表現越好（機轉推測為抗發炎與血管保護特性）。
⚠️ 容易踩雷的地方
- 只篩男性。圖上綠色橫幅明寫「male and female」。指引也點出研究上的落差：一項性復健的統合分析中，五項研究有四項是純男性研究，女性性功能障礙的介入證據相當有限。
- 不敢開口問。指引指出：因為缺乏相關知識，心臟病人普遍害怕性活動會誘發另一次事件。不問，這個恐懼就不會消失。
- 忽略 PDE5 抑制劑的用藥安全。指引明講：治療勃起功能障礙的藥物（如 sildenafil）對穩定的心臟病人一般安全，但必須評估個別心臟風險並討論與其他藥物的潛在交互作用（臨床上最關鍵的是硝酸鹽類）。
- 忘記女性的生育與避孕議題。指引明列：具致畸胎潛力的藥物、若停用該類藥物需要的孕前諮詢，以及含雌激素的荷爾蒙避孕藥可能提高心血管事件風險。HRT 則是「時機、劑型與個別風險因子」的細緻議題，可用於適當選擇的女性做症狀管理。
- 把性諮詢當成「有空再說」。它有 I B2 的篩檢建議，且心臟復健本身（透過生活型態調整與心血管風險降低）已被證實可減少血管性勃起功能障礙；遠距復健也顯示能提升心衰竭病人的性功能。
📋 Recommendation Table 21 — 性諮詢
| 建議 | 建議等級 | 證據等級 |
|---|---|---|
| 建議對男性與女性心血管疾病病人篩檢性功能，作為完整風險評估的一部分，以引導適當轉介與治療 | I | B2 |
| 合併性功能障礙的男性與女性心血管疾病病人應考慮性復健，以改善性功能 | IIa | B2 |
| 接受心臟復健的冠狀動脈疾病病人應考慮促進身體活動，以改善勃起功能障礙 | IIa | B2 |
| 慢性心衰竭、冠狀動脈疾病、心肌梗塞或冠狀動脈繞道手術病人應考慮接受心臟復健，以改善勃起功能障礙 | IIa | B2 |
| 心臟病人應考慮把性諮詢納入心臟復健，以改善性功能與滿意度 | IIa | C |
原文 Recommendation Table 21（Evidence Table 21）。CABG = coronary artery bypass graft。
九、Figure 20：衰弱與共病的三動作管理
來源：2026 ESC Guidelines on cardiac rehabilitation（doi:10.1093/eurheartj/ehag099）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 20（Identify → Harmonize → Customize）
這張圖在回答什麼問題：「一群有各種共病的病人進了心臟復健，要怎麼處理才不會亂？」三個動詞就是答案。
- Step 1 — Identify（辨識，第一列）。左側圖示為放大鏡，文字為frailty與relevant comorbidities。右側視覺化：一群顏色混雜的人形，經三條箭頭分流成三個顏色純淨的群組（藍、橘、紫）。
語意：先把混在一起的異質族群，按表型分類。指引正文列出評估內容：疾病嚴重度與分期、肌肉骨骼限制、發炎疾病活動度、癌症疾病活動度，以及衰弱狀態。 - Step 2 — Harmonize（協調，第二列）。左側圖示為拼圖，文字為with comorbidity-specific rehabilitation protocols（與共病專屬的復健protocol協調）。右側視覺化：三個不同顏色的單人，各自經過中央的紅色Cardiac rehabilitation循環圖示，輸出成「紅色 + 自身顏色」的雙圓重疊。
語意：心臟復健不是取代疾病專屬復健，而是與之融合。指引明列應協調的對象：慢性阻塞性肺病、慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）（chronic kidney disease，慢性腎臟病）、類風濕性關節炎、中風、周邊動脈疾病（peripheral arterial disease, PAD）（peripheral arterial disease，周邊動脈疾病）與癌症的復健建議。 - Step 3 — Customize（客製化，第三列）。左側圖示為調節旋鈕，文字為according to individual care goals與presence of these conditions。右側視覺化：一個大紅圓與多個彩色圓重疊交集，交集處是醫病會談的圖示。
語意：最終方案由個人照護目標與實際存在的共病共同決定，且透過會談產生。 - Step 4 — 最下方的大箭頭：To improve safety, adherence, and outcomes of CR（提升心臟復健的安全性、順從性與結果）。注意順序——安全性排第一。
💡 各共病的具體監測要點
- 需要更密集監測的共病：慢性阻塞性肺病、慢性腎臟病、肌肉骨骼疾病、癌症。監測內容含心率、血壓、心電圖、血氧飽和度，以及呼吸困難或疲倦等症狀。
- 慢性腎臟病病人：可能需要額外監督以處理體液與電解質失衡。
- 衰弱者或嚴重共病者：運動強度與時長應漸進增加。
- 骨關節炎或其他肌肉骨骼疾病：建議依肌肉骨骼限制量身訂做低衝擊有氧與肌力運動。
- 衰弱的多模式處理：平衡訓練、肌力運動與營養支持三者並行。
- 心理層面：共病會增加心理社會負擔（含憂鬱與焦慮），可能影響心臟復健順從性；提供心理健康支持、諮商與同儕團體參與有助改善投入度與結果。
- 賦權面向：教育病人他們的共病如何與心臟健康互動，教導自我管理技巧、如何辨識惡化徵象（如慢性阻塞性肺病或慢性腎臟病的急性惡化）。
⚠️ 容易踩雷的地方
- 跳過 Identify 直接做心臟復健。沒有先分型，後面的協調與客製化都無從談起。特別是衰弱狀態——沒有系統性評估就只能靠印象。
- 把心臟復健與疾病專屬復健當成互相排斥。Harmonize 那一列的雙圓重疊就是在反駁這件事。病人同時有慢性阻塞性肺病與冠狀動脈疾病，不應該被迫二選一。
- 用「共病太多」當作降低目標的藉口。提醒：第 II 篇的 III C 條文明文禁止因衰弱或共病而不給心臟復健。
- 只做 Customize、不做 Harmonize。個別化不等於協調。協調的意思是去查該共病的復健指引，把兩套 protocol 對齊，而不是憑經驗微調強度。
📋 Recommendation Table 22 — 心臟復健期間的衰弱與共病管理
| 建議 | 建議等級 | 證據等級 |
|---|---|---|
| 心臟病合併肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異常與阻塞性睡眠呼吸中止症候群者，建議在心臟復健中管理這些心血管風險因子，以改善健康結果 | I | C |
| 衰弱或有共病的病人，建議心臟復健依各病人的特定狀況量身訂做，並由多專業團隊管理，以確保安全性、有效性與順從性 | I | C |
| 心臟病合併慢性阻塞性肺病、慢性腎臟病、慢性發炎性疾病、中風、肌肉骨骼疾患、周邊動脈疾病或癌症者，建議心臟復健與疾病專屬復健protocol協調，以最大化健康結果改善 | I | C |
| 衰弱的心臟病人應考慮把衰弱管理納入心臟復健，以改善衰弱狀態與身體健康結果 | IIa | B2 |
原文 Recommendation Table 22（無 Evidence Table）。CKD = chronic kidney disease；OSAS = obstructive sleep apnoea syndrome（阻塞性睡眠呼吸中止症候群）；PAD = peripheral arterial disease。
十、環境心血管風險因子諮詢：一個全新的核心組成
這是心臟復健指引中第一次把環境暴露列為核心組成。理論根據是exposome（暴露體）概念——探討環境風險因子的暴露如何改變核心生化路徑並影響健康。
| 環境壓力源 | 心臟復健可提供的預防措施諮詢 |
|---|---|
| 空氣污染 | 在高污染時段限制戶外活動、室內使用空氣清淨機、避開車流量大的區域（尤其在從事身體活動時） |
| 噪音暴露 | 家中隔音措施、在吵雜環境配戴降噪裝置 |
| 夜間人造光 | 遮光窗簾、傍晚調暗燈光、睡前減少螢幕時間——支持較佳睡眠與整體心臟健康 |
| 極端氣候（高溫） | 保持水分、避免在最熱時段從事戶外費力活動、尋找陰涼或有空調的環境 |
整理自原文 Section 7.11。其他被點名的環境壓力源尚包括沙塵暴、野火與鄰里因素。
📋 Recommendation Table 23 — 環境心血管風險因子
| 建議 | 建議等級 | 證據等級 |
|---|---|---|
| 所有心臟病人應考慮在心臟復健中提供環境壓力源（空氣污染物、噪音暴露、夜間人造光、極端氣候）諮詢與預防措施建議，以降低其心血管風險 | IIa | C |
原文 Recommendation Table 23（無 Evidence Table）。
十一、重返職場：把它當成主要終點來設計
💡 關鍵數字與洞察
- 統合分析：參與完整心臟復健者的重返職場率為66%（60%–71%），未參與對照組為58%（47%–68%）——效果存在但屬中等程度。
- 合併運動訓練與諮商的心臟復健方案，在促進急性冠心症（acute coronary syndrome, ACS）後重返職場上，優於單靠衛教與諮商的介入。
- 整合運動訓練與諮商的方案可縮短恢復就業所需時間、提高就業率，特別是在心臟事件後最初 6 個月內。
- 依心臟復健時長或追蹤時間分層的次族群分析，在 1 年或更久的重返職場盛行率上並無顯著差異。
- 職業別差異：從事高體力需求職業者（藍領）的重返職場率低於體力需求較低者（白領）。
- 理想上運動方案應整合、或漸進至實際的工作相關動作。
- 方法學缺口：重返職場在多數研究中只是次要終點，常導致報告不足，限制證據強度與可解釋性。指引呼籲未來研究應把重返職場列為主要終點。
促進早期重返職場的三個具體作法（指引 7.8 節末）：家屬參與、就重返職場計畫達成共識、辨識並處理憂鬱與壓力相關議題。心理社會管理主要是諮商，內容常包括健康衛教、壓力管理、放鬆策略、社會支持與身體運動。
📋 Recommendation Table 24 — 促進重返職場
| 建議 | 建議等級 | 證據等級 |
|---|---|---|
| 有心臟復健適應症的病人應考慮合併諮商與運動訓練的介入，以提高重返職場率 | IIa | B2 |
原文 Recommendation Table 24（Evidence Table 24）。
✅ 重點回顧 — 核心組成（下）
- 飲食：地中海飲食與低脂飲食是唯二被證實降低心血管事件與全因死亡率的型態（ I B1）。酒精上限每週 100 g 純酒精，但血壓無安全閾值、癌症無安全劑量。
- 營養不良被嚴重低估：慢性HF 60%–69%、Phase II CR 病人 47% 已營養不良或有風險。用迷你營養評估／迷你營養評估短版篩。
- Figure 15：身體質量指數等高線斜穿四象限——身體質量指數對肥胖特異度高、敏感度低（漏掉約一半）。肌少症診斷須體組成＋肌肉功能兩者。
- 心臟復健期間減重小（< 2%–3%）有六個原因，前兩個是醫療端造成的：只推護心飲食不製造熱量赤字、運動處方量不足。
- SELECT：semaglutide 2.4 mg 使主要不良心血管事件由 8.0% 降至 6.5%（HR 0.80, 0.72–0.90）。但真實世界一年停藥率達 50%、肌肉流失佔總減重 25%–39%——故有獨立的 I C 防肌肉流失建議。
- Figure 16：肥胖路徑務必保留「防肌肉流失、預防肌少性肥胖」那一格；肥胖與肌少症可並存（肌少性肥胖CVD HR 1.39）。
- Figure 17 戒菸：行為介入至少 1 個月；藥物治療與戒菸介入同為 I A；電子菸應避免，僅 IIb C 短期受控使用；追蹤要延續到心臟復健之後。
- Figure 18 心理社會：憂鬱 31.3%／焦慮 32.9%／壓力 57.7%，且與心臟病雙向。心臟復健前後都要篩；六種介入平行選擇；認知行為治療證據最強（SUPRIM：復發心血管疾病 ↓41%，但劑量高達 20 次 × 2 小時）。
- Figure 19 性諮詢：盛行率 62.6%；男女都要篩（ I B2）；ED 是心血管疾病的獨立預測因子；女性心肌梗塞後性功能障礙風險 2.07 倍。運動處方：每週 4 次 × 40 分鐘中至高強度。
- Figure 20 衰弱共病：Identify → Harmonize → Customize，目標依序是安全性、順從性、結果。心臟復健要與共病專屬復健協調而非取代。
- 環境風險因子諮詢是全新核心組成（ IIa C）：空污、噪音、夜間人造光、極端氣候。
- 重返職場：心臟復健組 66% vs 對照 58%，效果中等且集中在前 6 個月；藍領族群回歸率較低，運動方案理想上應漸進至真實工作動作。
📖 References
- Bäck M, Wilhelm M, Hansen D, et al. 2026 ESC Guidelines on cardiac rehabilitation. Eur Heart J. 2026. doi:10.1093/eurheartj/ehag099
- Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in obesity without diabetes (SELECT). N Engl J Med. 2023;389(24):2221–2232. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2307563｜ACC 摘要：https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2023/11/09/15/04/select
- Gulliksson M, Burell G, Vessby B, et al. Randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy vs standard treatment to prevent recurrent cardiovascular events in patients with coronary heart disease (SUPRIM). Arch Intern Med. 2011;171(2):134–140. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/226464｜PubMed：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21263103/
- 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/cardiovascular-disease-prevention/
- Donini LM, Busetto L, Bischoff SC, et al. Definition and diagnostic criteria for sarcopenic obesity: ESPEN and EASO consensus statement. Obes Facts. 2022;15(3):321–335. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35196654/
本文以教學為目的整理 2026 ESC Guidelines on cardiac rehabilitation，所有原文 Figure 之版權屬 European Society of Cardiology；商業使用請洽 ESC 取得授權。
