⚠️ 本文整理對象為 KDIGO 公開審查草案（March 2026）。最終版可能修訂；臨床應用請以 KDIGO 屆時 final guideline 為準。
🎯 Take-home Message — 心臟科必讀章節
- 藥物 AKI 分四象限（Figure 11）：functional ± / damage ± — 不是「有腎毒性 / 沒腎毒性」的二分法。NSAID 屬於 functional + damage 雙陽性最高風險群；ACEi/ARB 屬於 functional ± / damage − 的「dysfunction without damage」群。
- Drug & nephrotoxin stewardship（1C）：multimodal approach — 包含藥師主動 medication reconciliation、CDSS、TDM、AKI 期間自動調整劑量。
- CA-AKI 預防 fluid：0.9% NaCl 優於 hypotonic / bicarbonate / no fluid（1B，高 AKI 風險、無 fluid overload、IA contrast）。
- RASi 不要常規暫停：CA-AKI 前（2C）、cardiac surgery 前（2D）、non-cardiac surgery 前（2B）— 三條 anti-routine-hold 建議是 2026 版的重大翻轉。
- Sick day rules（2D）：急性疾病脫水時暫停 RASi、SGLT2i、metformin、NSAID、diuretic（Table 40）— 與 2024 KDIGO CKD guideline 一致。
- Figure 12 是 CA-AKI 核心 algorithm：risk stratification → low/intermediate/high → 分流（proceed / re-evaluate / alternative）。
4.1 藥物 AKI 的 4 象限分類 — Figure 11
Practice Point 4.1.1：可能造成 AKI 的藥物應依「暴露時的 kidney function biomarker（dysfunction marker）+ damage biomarker」分四象限（Figure 11）。
來源：KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for AKI and AKD (Public Review Draft, March 2026) — 個人教學使用，原始版權屬 KDIGO。
🧭 圖表逐步解析：Figure 11（藥物 AKI 4 象限）
這張圖在回答什麼問題：所有「腎毒性藥物」是否一樣危險？不是。要根據它們對 functional 與 damage 兩個 axis 的影響來細分，才能對應正確的監測與預防策略。
逐步走完（從左上順時針）：
左上（−functional / −damage）：Neither dysfunction nor damage — 藥物本身既不影響 GFR 也不傷害腎細胞，但 SCr 數值會「看起來」上升。代表藥：Trimethoprim、cimetidine（阻擋 tubular creatinine secretion → SCr 偽上升 5–20%，但 inulin GFR 正常）。臨床意涵：看到這類藥開始後 SCr 微上升不要慌停藥；用 cystatin C 區分真假。
左下（+functional / −damage）：Dysfunction without damage — 影響 hemodynamics → GFR 下降，但腎細胞沒受傷。代表藥：ACEi/ARB、SGLT2i 初期（efferent arteriole vasodilation/afferent constriction）。臨床意涵：SCr 上升 ≤30%（無 hyperkalemia / albuminuria 增加）= acceptable、不要停；>30% 才考慮重新評估。Damage biomarker 應為 negative。
右上（−functional / +damage）：Damage without dysfunction — 傷害腎細胞但 GFR 暫時還沒掉。代表藥：Aminoglycoside（早期）、acyclovir crystals、VEGF antagonists（bevacizumab）。最危險的群組 — 因為 SCr 還在正常範圍時 damage 已經發生，非靠 damage biomarker（NGAL、KIM-1）抓不到。
右下（+functional / +damage）：Dysfunction and damage — 兩個 axis 都中：傷害腎細胞 + 同時影響 hemodynamics。代表藥：NSAID（最典型）— 阻擋 prostaglandin 介導的 afferent vasodilation 同時造成 tubular damage。其他：cisplatin、ifosfamide、methotrexate（高劑量）、tenofovir DF、IV contrast。最高風險群組。
容易踩雷的地方：
- 把 ACEi/ARB 當「腎毒性藥」直接停掉。HF 病人 ACEi/ARB 是 mortality benefit；左下象限的 functional change 是 expected pharmacology，不是腎傷害。停藥的長期 cardiovascular 損失可能 >短期 SCr 改善。
- 把 trimethoprim-sulfa 後 SCr 上升當 AKI。30% 機率是偽性，要驗 cystatin C 或 damage biomarker。除非合併其他 AKI 證據才停。
- 對 NSAID 過度寬容。右下象限是兩個 axis 都中 — 對 dehydrated、HF、CKD、老人特別有害。常規問病人有沒有吃「止痛藥/痠痛藥布」是必要的。
- 抗生素只看 trough 不看 damage biomarker。aminoglycoside / vancomycin 在 trough 正常時仍可能有右上象限的早期 damage — Urine NGAL 可早於 SCr 數天捕捉。
- 不知道 cisplatin / ifosfamide 屬於 +functional / +damage。腫瘤科 nephrotoxic 治療前後的 AKI 預防 bundle（hydration、mannitol forced diuresis、Mg/K supplementation）有實證基礎。
4.2-4.5 Drug & Nephrotoxin Stewardship
Recommendation 4.2.1（1C）：對高 AKI 風險或已 AKI 的兒童成人，用 multimodal approach 做 drug & nephrotoxin stewardship。
Multimodal Stewardship 四大要素（Table 28 改寫）
| 要素 | 實務內容 |
|---|---|
| 1. 識別 (Identify) | 高 AKI 風險族群（CKD、HF、老人、ICU）入院時自動標籤；藥師主動 medication reconciliation |
| 2. 介入 (Mitigate) | (a) 停用 nephrotoxin 若可能；(b) 替換為較安全替代藥；(c) 必要時減劑（dose-dependent direct nephrotoxicity） |
| 3. 監測 (Monitor) | TDM（vancomycin、aminoglycoside、calcineurin inhibitor）；urine biomarker（NGAL、KIM-1）；持續 SCr/UO 追蹤；KeGFR 計算 |
| 4. 系統 (System) | EHR-based CDSS（清楚 action pathway，不是孤立 alert）；標準 order set；藥師主導 stewardship round |
關鍵 Practice Points：
- PP 4.2.2 TDM：可能腎毒性藥、腎排泄藥、窄治療窗藥都要 TDM
- PP 4.2.3 DDI 監測：藥物動力學/藥效學的 drug-drug interaction（如 vancomycin + piperacillin-tazobactam 增 AKI 風險、SGLT2i + diuretic 增脫水）
- PP 4.2.4 Crystalluria 預防：高 IV hydration 預防 acyclovir / sulfa / methotrexate / indinavir 結晶
- PP 4.3.1 藥師角色：藥師應做 medication reconciliation、regimen review、stewardship — 不是「附加」而是 stewardship 的核心
- PP 4.3.2 CDSS：要設計成有 action pathway（接合 Recommendation 2.2.1 — alert 不能孤立）
- PP 4.5.1：不要用 creatinine clearance 或 steady-state eGFR 算腎排泄藥的劑量（AKI 是 non-steady state）
- PP 4.5.2：用 SCr 趨勢 + UO 趨勢 + KeGFR 指導劑量
- PP 4.5.4：CRRT 中的劑量調整要看 drug- / patient- / RRT-related factors（Table 34）— effluent flow rate、protein binding、分子量、modality
4.7 CA-AKI（Contrast-Associated AKI）— 心臟科最重要的一節
定義術語：
- CA-AKI（Contrast-Associated AKI）= 顯影劑暴露 48–72h 內發生的 AKI（不論因果）
- CI-AKI（Contrast-Induced AKI）= 證實「因為」顯影劑造成（須排除其他原因）— 過去常混用，現在 KDIGO 用更精準的 CA-AKI
Practice Point 4.7.1：post-contrast AKI 可能有顯影劑以外的原因 — 不要看到 contrast 暴露就直接歸因。常見替代原因：sepsis、heart failure、cholesterol emboli（重要！cath 後常見）、rhabdomyolysis（手術後）、nephrotoxic 抗生素。
4.8 CA-AKI Risk Assessment — Figure 12 完整流程
來源：KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for AKI and AKD (Public Review Draft, March 2026) — 個人教學使用，原始版權屬 KDIGO。
🧭 圖表逐步解析：Figure 12（CA-AKI risk assessment 流程）
這張圖在回答什麼問題：面對一個要做 contrast imaging 的病人，該不該做？怎麼做？怎麼預防？整章 Chapter 4 的決策中樞。
逐步走完：
Step 1：確認 indication for diagnostic or interventional contrast imaging。問自己：這個 contrast 真的需要嗎？有沒有 alternative imaging（unenhanced CT、MRI without gadolinium、US、TEE）？
Step 2：Assess CA-AKI risk — 但 cardiac IA contrast 與 其他 IV contrast 用不同 model：
- Cardiac IA（PCI、cath、TAVI）：用 validated risk model（Mehran score、Brown、Tsai 等）
- 其他 IV contrast：用 eGFR + 額外 risk factors（Table 37）— 包含 DM、HF、age、albuminuria 等
Step 3：分為 Low / Intermediate / High risk 三組：
- Low risk → 直接做（proceed with procedure）
- Intermediate risk → 評估 benefit/harm，考慮 alternative imaging 或 management plan
- High risk → 同樣 benefit/harm 評估，但分流更嚴格
Step 4a（intermediate, harm > benefit）：Use alternative strategy — 改 unenhanced 或 MR；或延後到 stable
Step 4b（intermediate or high, benefit > harm）：Proceed with procedure + 啟動 CA-AKI prevention bundle（IV NS hydration、最小 contrast volume、iso-/low-osmolar、暫停 nephrotoxin、避免 RASi 常規停藥）
容易踩雷的地方：
- 把 IA 與 IV 用同一個 risk model：IA（cardiac）的腎傷害機轉與閾值跟 IV（CT）不同 — Mehran score 不能拿去用在 IV CT contrast 病人。
- 把 high risk 當「禁忌」：圖的精髓是 benefit-harm assessment，不是 absolute contraindication。STEMI 病人 eGFR 25 仍應做 primary PCI（benefit>>harm），不該因 CA-AKI 顧慮延遲。
- 低估 contrast volume 的影響：Figure 13 顯示 contrast volume 跟 AKI 風險呈非線性關係 — 即使是 low risk，超過 250 ml 仍可能 AKI。最小化原則永遠成立。
- 常規停 RASi 預防 CA-AKI：2026 反對 — STOP-OR-NOT 等 RCT 顯示常規停沒幫助，反而 HF 病人 RASi gap 期間 decompensation 風險高。
- 強調 N-acetylcysteine、ascorbic acid 預防：2026 明確列為「未證實一致 benefit」 — 不要再開。
- Pre-emptive hemodialysis：明確列為「可能有害」— 不該做。
4.9 CA-AKI Prevention — 流體、藥物、imaging 選擇
Imaging 選擇
- PP 4.9.1.1：weighing risk vs benefit；alternative imaging 用於高風險。但 benefit>risk 時不該延遲 contrast 程序（如 ACS PCI）
- PP 4.9.1.2：高風險者用 iso-osmolar 或 low-osmolar iodinated contrast（high-osmolar contrast 已淘汰）
- PP 4.9.1.3：高風險者用 最小 contrast volume（依下 Figure 13 計算）
來源：KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for AKI and AKD (Public Review Draft, March 2026) — 個人教學使用，原始版權屬 KDIGO。
Figure 13 顯示：相同 contrast volume（如 200 ml）下，pre-procedure AKI risk 80% 群的 AKI 發生風險 ≈ 60%；20% pre-procedure risk 群只 ≈ 15%。contrast volume 越大、pre-procedure risk 越高，AKI 風險呈指數上升。實務上：cath lab 應該追蹤每個 case 的 contrast 用量並定期 audit。
Fluid 策略
Recommendation 4.9.2.1（1B）：高 AKI 風險、無 fluid overload、要做 IV iodinated contrast 程序的成人 → 0.9% NaCl peri-procedure 預防性 volume expansion 優於 hypotonic（0.45% saline）、sodium bicarbonate、或 no IV hydration。
關鍵試驗：PRESERVE（NEJM 2018） — 5,177 名病人 randomized to bicarb vs NaCl + N-acetylcysteine vs placebo → bicarb 與 N-acetylcysteine 無優於 NaCl，且 NAC 無效。終結了過去十年的「bicarb + NAC」教條。
標準 NS hydration regimen：
- 1 ml/kg/h × 6–12 h pre-procedure
- 1 ml/kg/h × 6–24 h post-procedure
- (對 LVEF <35% 或 NYHA III-IV 病人減為 0.5 ml/kg/h，並監測 fluid status)
PP 4.9.2.2：no fluid overload 時，給 isotonic crystalloid 預防 CA-AKI 的同時可以 hold diuretic。
RASi 停藥 — 重大翻轉
Recommendation 4.9.3.1（2C）：成人 iodinated contrast 程序前不要常規 hold RASi。
關鍵試驗：STOP-OR-NOT（JAMA 2024）：2,222 名 elective cardiac surgery 病人 randomized to RASi 停藥 vs 繼續 — 兩組 AKI 與 30-day 結局無差異，但停藥組更多 hypertension。
2024 ESC/EACTS Cardiology guideline 與 KDIGO 2026 立場一致：常規停 RASi 沒幫助；HF 病人停藥反而有 decompensation 風險。
4.10 Major Surgery Peri-operative — RASi 不停
Recommendation 4.10.1（cardiac 2D / non-cardiac 2B）：elective major cardiac 或 non-cardiac surgery 成人不要常規 hold RASi 預防 AKI。
關鍵試驗：SPICE-3 與 STOP-OR-NOT — 停藥不降 AKI、可能增加 post-op hypertension 與更多 vasopressor 需求。例外：個別病人 hypotension high risk（major hemorrhage 預期、aortic surgery）可 case-by-case 暫停。
4.11 Sick Day Rules — 急性疾病期的藥物管理
Recommendation 4.11.1（2D）：急性疾病引發脫水時，暫停特定藥物類別預防 AKI。
Table 40 改寫 — Sick day 應暫停藥物（成人）
| 藥物類別 | 機轉 | What to do | 何時重啟 |
|---|---|---|---|
| RASi（ACEi、ARB、ARNi） | Efferent arteriole vasodilation → GFR drop 當 hypovolemic | 嚴重嘔吐/腹瀉/減攝食 → 暫停 | 恢復正常進食 24–48h，BP 與 K+ 穩定 |
| SGLT2 inhibitors | Glucosuria + diuresis → 脫水；euglycemic DKA 風險 | 急性疾病、術前 3 天暫停 | 恢復正常進食 + 無 DKA 24h |
| Metformin | Lactic acidosis 風險（AKI 時累積） | 急性疾病或顯影前暫停（eGFR<30 / AKI 時） | SCr 穩定 ≥48h |
| NSAID（含 OTC） | Afferent vasoconstriction | 急性疾病 + 任何時候有 AKI 風險都暫停 | 急性事件解決後 |
| Diuretics（thiazide、loop、MRA） | 進一步 volume depletion | 嚴重脫水時減/停 | volume status 恢復後 |
| GLP-1 RA（部分） | 胃排空慢、嘔吐相關脫水 | 嚴重 GI symptoms 暫停 | GI 症狀解除 |
PP 4.11.1：停藥時必須有明確的重啟計畫，溝通給病人與其他健康照護專業人員，並寫入病歷。不能停了忘記 — HF 病人 RASi 中斷 >1 週就要重新 titration。
💓 心臟科醫師臨床落點 — 整章核心
- Cath lab 程序前 audit：(a) Pre-procedure Mehran/Brown score；(b) eGFR <60 + DM 或 HF 自動觸發 hydration order set；(c) 不常規停 RASi（除非 BP 不穩或 elective procedure）；(d) Contrast volume 上限 = 3.7 × (eGFR / SCr) ml 或 ≤2× CG calculated（依不同公式），記錄並 audit。
- TAVI / Mitra-Clip 等 IA contrast 程序：適用 Figure 12；老年 + advanced CKD 病人考慮 zero-contrast 或 minimal-contrast TAVI（IVUS 引導）。
- CCU 病人的 AKI prevention：(a) 暫停 NSAID（最常被忽略的 cardiology nephrotoxin）；(b) 抗生素配對選擇（避免 vanco+pip-tazo 增 AKI），改用 vanco+cefepime；(c) Aminoglycoside 短期單劑量 + NGAL 追蹤 vs 多日療程。
- HF 出院的 Sick day plan：把 Table 40 列入出院衛教 — 病人發燒、嘔吐、腹瀉、減攝食連續 24h 應暫停 SGLT2i + 減 RASi 半量 + 暫停 thiazide；3 天內回診 / 重新評估。
- SGLT2i 啟動後初期 SCr 上升：屬於 Figure 11 左下「dysfunction without damage」象限 — <30% 上升、無 hyperkalemia、albuminuria 沒爆增 → 不停藥。>30% 或合併 hyperkalemia → 評估其他原因（dehydration、其他藥物互動）。
- Peri-cath ACEi/ARB：依新證據不常規停；個別病人若 BP 邊緣 / 預期 fluid loss 大可暫停一次劑量。
- 長期 amiodarone、digoxin、warfarin/DOAC：雖非直接 nephrotoxic，但 KeGFR 變動時要重算劑量 — 用 SCr trend，不要用 single value 算 eGFR。
📋 Chapter 4 關鍵 Recommendations 總表
| # | Recommendation | Grade |
|---|---|---|
| 4.2.1 | Drug & nephrotoxin multimodal stewardship | 1C |
| 4.9.2.1 | 高 CA-AKI 風險、無 fluid overload、IV iodinated contrast → 0.9% NaCl > hypotonic/bicarbonate/no fluid | 1B |
| 4.9.3.1 | 不常規停 RASi 預防 CA-AKI（iodinated contrast procedure） | 2C |
| 4.10.1 | 不常規停 RASi 預防 elective major cardiac / non-cardiac surgery AKI | 2D / 2B |
| 4.11.1 | 急性疾病脫水時暫停特定藥物類別預防 AKI（sick day rules） | 2D |
✅ Recap — Chapter 4 五個記住
- Figure 11 四象限：藥物 AKI 不是「有 vs 沒」二分，是 functional ± × damage ± 四象限。
- CA-AKI fluid 用 0.9% NaCl，bicarb 與 NAC 都被打回原形（PRESERVE）。
- RASi 三條「不常規停」：CA-AKI 前、cardiac surgery 前、non-cardiac surgery 前。
- Sick day rules（Table 40）：RASi、SGLT2i、metformin、NSAID、diuretic — 急性脫水時暫停 + 明確重啟計畫。
- Multimodal stewardship：藥師為核心，CDSS + TDM + KeGFR 配套。
📖 References（精選）
- KDIGO 2026 AKI/AKD Public Review Draft — Chapter 4.
- Ostermann M, Bellomo R, Burdmann EA, et al. Controversies in acute kidney injury: conclusions from a KDIGO Conference. Kidney Int 2020;98:294–309. PMID: 32709292.
- Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H, et al. Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and Acetylcysteine (PRESERVE). N Engl J Med 2018;378:603–614. PMID: 29130810.
- Legrand M, Falcone J, Cholley B, et al. Continuation vs Discontinuation of Renin-Angiotensin System Inhibitors Before Major Noncardiac Surgery (STOP-OR-NOT). JAMA 2024;332:970–978. PMID: 39213017.
- Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after PCI. J Am Coll Cardiol 2004;44:1393–9. PMID: 15464318.
- KDIGO. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease — Section 4 (Drug management & sick day rules).
本文以教學為目的整理 KDIGO 2026 AKI/AKD Clinical Practice Guideline（Public Review Draft），所有原文 Figure 之版權屬 KDIGO；商業使用請洽 KDIGO 取得授權。最終版指引發布前，本文內容可能與 final guideline 有差異，臨床決策請以 KDIGO 屆時公告為準。
