- 降 LDL-C 的整體策略由三件事決定：用對風險工具（SCORE2）→ 用對藥物組合（statin → ezetimibe → bempedoic acid → PCSK9 mAb → evinacumab，看狀況疊加）→ 用對時機（ACS 住院期就要 strike early）。
- SCORE2 / SCORE2-OP 取代 SCORE：輸出 fatal + non-fatal CV 10 年風險，輸入用 non-HDL-C；threshold 用 2× multiplier 換算（>20% / 10-20% / 2-10% / <2%）。注意：SCORE2/SCORE2-OP 不適用於已有 ASCVD 或正在吃降脂藥的患者。
- Bempedoic acid（CLEAR Outcomes 證實）成為 statin-intolerant 第一線 I B、可加在 statin±ezetimibe 上 IIa C。Evinacumab 給 5 歲以上 HoFH 是「statin + PCSK9i 都不夠」時的最後一張牌 IIa B。
- ACS 戰術翻轉：放棄階梯式 stepwise，改 “the sooner, the lower, the better”：(a) 先前有 LLT 的住院升級 I C；(b) 治療 naïve 預期單 statin 達不到 → 住院直接 statin + ezetimibe combo IIa B。等出院後階段性加藥會錯失 ACS 後 100 天的高風險視窗（cumulative MACE ~10%）。
- LDL-C 治療目標（Figure 1）與 Table 4 介入策略不變—2019 版的設定整套繼承。改的是路徑，不是終點。
- LDL 是因果、不只是相關：含 ApoB 的脂蛋白（以 LDL 為主）會穿過內皮、滯留動脈壁、被氧化引發發炎，是動脈硬化的因果驅動子。孟德爾隨機化＋RCT 一致顯示「降 LDL 就降事件，且幅度與 LDL 絕對降幅成正比、與用哪種藥無關」——這就是「怎麼降到的不重要，降下來最重要」的理論基礎，也是累積暴露（cumulative exposure）概念（越早降、暴露越少、終生風險越低）。
- 「越低越好」無明確下限：FOURIER／ODYSSEY 把 LDL 壓到 ~30 mg/dL 仍持續獲益、未見新安全訊號，故極高風險目標下修（如 <55 mg/dL 且至少降 50%）。
- 各藥機轉互補、可疊加：statin（抑 HMG-CoA reductase → 上調 LDL 受體）、ezetimibe（抑腸道 NPC1L1 吸收）、PCSK9 抑制劑/inclisiran（阻 LDL 受體降解 → 受體回收↑）、bempedoic acid（ATP-citrate lyase，肝專一、不進肌肉，適合 statin 不耐受）。不同路徑相加 → statin 不夠就往上疊。
- 殘餘風險的其他靶：高 TG／殘餘膽固醇（icosapent ethyl，REDUCE-IT，但礦物油對照有爭議）、Lp(a)（新興標的）、殘餘發炎（colchicine）。
🔬 §3 風險評估：SCORE2 / SCORE2-OP + CAC + Risk Modifiers
為什麼從 SCORE 換成 SCORE2 / SCORE2-OP
2019 版用的 SCORE 有三個問題：只看 fatal CVD（low-balling 真實 CV burden）、適用範圍只到 65 歲（漏掉老年）、輸入是 total cholesterol。SCORE2（2021 EHJ）與 SCORE2-OP（2021 EHJ）做了三件事修正：
- 輸出 = fatal + non-fatal CV event 10 年風險，而不是只有 fatal。比較貼近臨床真實「我這 10 年內中 MI / stroke / 死於 CV 的機率」。
- SCORE2 涵蓋 40-69 歲，SCORE2-OP 涵蓋 70-89 歲—把老年人收進來。
- 輸入用 non-HDL-C（total cholesterol 減 HDL-C），更能捕捉 atherogenic burden。同時加入 sex-specific calibration 與「4 個 country risk clusters」（low / moderate / high / very high CVD mortality 國家），這是 ESC ecosystem 的標準做法。
實務上用法：到 heartscore.org 或 ESC SCORE2 risk chart（in 2021 Prevention guidelines）查表。台灣對應的 country cluster 不在 ESC 國家定義內，但通常採用 high CVD risk cluster 對齊。
新的風險分類（Table 3 / 重要）
| 風險級別 | 誰算這一級 |
|---|---|
| Very high risk | (a) Documented ASCVD（含 imaging 上的 significant plaque 與 CAC >300） (b) DM with target organ damage、≥3 major risk factors、或 early-onset T1DM >20 年 (c) Severe CKD（eGFR <30） (d) SCORE2 / SCORE2-OP ≥20% (e) FH + ASCVD 或 + another major risk factor |
| High risk | (a) Markedly elevated single risk factor：TC >8 mmol/L (310 mg/dL)、LDL-C >4.9 mmol/L (190 mg/dL)、BP ≥180/110 (b) FH without other major risk factor (c) DM 無 target organ damage 但病程 ≥10 年 或有 additional risk factor (d) Moderate CKD（eGFR 30-59） (e) SCORE2 / SCORE2-OP 10-19.9% |
| Moderate risk | (a) Young patients (T1DM <35 yr; T2DM <50 yr) with DM <10 yr, no other RF (b) SCORE2 / SCORE2-OP 2-9.9% |
| Low risk | SCORE2 / SCORE2-OP <2% |
注意新增的條目：(1) ASCVD imaging-defined（包括 non-obstructive CAD）已經納入 very high risk；(2) early-onset T1DM >20 年納入 very high；(3) SCORE2 ≥20% 與 ≥10% 的 threshold 是用 SCORE-based threshold 乘以 2 來換算—因為 fatal + non-fatal CV event 約是 fatal 的 2-3 倍。
Risk Modifiers（Box 1）— 在 moderate 或閾值附近的關鍵
對站在治療決策閾值附近（如 SCORE2 9% 還是 10%、或 moderate 看起來像 high）的患者，下列因子可以幫忙重新分類往上：
Demographic / clinical conditions：早發 CVD 家族史（男 <55、女 <60）、South Asian ethnicity、社經弱勢、obesity、physical inactivity、慢性免疫/發炎疾病、major psychiatric disorders、premature menopause、pre-eclampsia / HDP、HIV infection、OSA。
Biomarkers：持續 hs-CRP >2 mg/L；Lp(a) >50 mg/dL (>105 nmol/L)。
Imaging-based：CAC score（特別 >100 在中年人是很強的 reclassify upward 訊號；CAC = 0 對 moderate 風險者反而支持 deferring statin 或延後）、carotid / femoral plaque burden（2019 版已 IIa，2025 沿用）。
LDL-C 治療目標（Figure 1）— 沒變
這張圖把 SCORE2/SCORE2-OP 與 5 級風險串起來，每一級對應一個 LDL-C target。關鍵：和 2019 版完全相同的目標值—只是把輸入工具從 SCORE 換成 SCORE2/SCORE2-OP。
來源：2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias (doi:10.1093/eurheartj/ehaf190) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EAS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 1（LDL-C 治療目標 across CV risk）
這張圖在回答什麼問題：給病人對應的 SCORE2/SCORE2-OP 與臨床狀況，他的 LDL-C 治療目標應該是多少 mmol/L、用 Class 幾的力道推？
逐步走完：
- Low：<3.0 mmol/L (<116 mg/dL) IIb
- Moderate：<2.6 mmol/L (<100 mg/dL) IIa
- High：<1.8 mmol/L (<70 mg/dL) 且 ≥50% reduction from baseline I
- Very high：<1.4 mmol/L (<55 mg/dL) 且 ≥50% reduction from baseline I（FH 一級預防 very high 用 IIa）
- Extreme risk：<1.0 mmol/L (<40 mg/dL) IIb—給 (a) ASCVD 且 max-tolerated statin 還 recurrent event 者、(b) polyvascular disease（冠狀 + 周邊）
容易踩雷的地方：
- 把 Extreme risk <1.0 mmol/L 套到所有 very high 病人—這是錯的。Extreme risk 是 IIb，只給「ASCVD + max-tolerated statin 還 recurrent event」或「polyvascular disease」。一般 secondary prevention <1.4 就好。
- 忘記「≥50% reduction from baseline」的雙條件。若病人基期 LDL-C 是 2.0 mmol/L、用了 statin 降到 1.3，「絕對值達標」但相對只降 35%—不算達標。這時要看臨床狀況：是 statin 反應差？要不要加 ezetimibe？
- 用 on-treatment LDL-C 來「重新評估風險」—SCORE2 不適用於正在吃 LLT 的人。已經 high risk 的就一直是 high risk，不會因為 LDL-C 降下來就被降級。
- 把 Moderate <2.6 mmol/L 當「強制目標」—它是 IIa，意義是「應該考慮」，要看個別情況（年紀、life expectancy、commitment 等）。一級預防的 moderate 病人不見得每個都要開藥。
🔬 §4 LDL-C lowering 新藥
Bempedoic Acid — 來龍去脈與臨床定位
機轉：Bempedoic acid 是 ATP-citrate lyase (ACL) inhibitor，作用點在 cholesterol synthesis 路徑、HMG-CoA reductase 的上游。它是 prodrug，需要 very long-chain acyl-CoA synthetase-1 活化—這個酵素不存在於骨骼肌。臨床意義：bempedoic acid 沒有 statin 的 myalgia / myopathy 副作用（CLEAR Outcomes 中 myalgia 兩組相同）—這對「真正 statin-intolerant」的患者是關鍵。
劑量：180 mg 口服 once daily（單一劑量，沒有 titration）。固定組合 bempedoic acid + ezetimibe 也已上市。
LDL-C 降幅：
- Monotherapy：約 23%
- Statin 上加 bempedoic acid：再降 ~18%（在已經 statin 的 baseline 上面）
- Bempedoic acid + ezetimibe combo：~38%（接近 high-intensity statin）
CLEAR Outcomes（NEJM 2023）— 重要試驗細節：
- n = 13,970 statin-intolerant 患者
- 70% secondary prevention、30% primary prevention（high-risk）
- 允許小劑量 statin（atorvastatin <10 mg or equivalent），佔 23%
- 追蹤 median 40.6 個月
- LDL-C 時間平均差異 = 0.57 mmol/L (22 mg/dL)
- Primary MACE（CV death / MI / stroke / coronary revasc）：HR 0.87；95% CI 0.79-0.96；P = .004（13% RRR）
- CV death 沒差：HR 1.04；95% CI 0.88-1.24（這是個 signal 要注意）
- 每 mmol/L LDL-C 降幅換算的 CV risk reduction 與 statin / ezetimibe / PCSK9i 一致（Mendelian randomization 也支持）
安全性（CLEAR Outcomes vs placebo）：
- ALT/AST >2× ULN：4.5% vs 3.0%
- Renal impairment：11.5% vs 8.6%
- Hyperuricemia：10.9% vs 5.6%；Gout：3.1% vs 2.1%
- Cholelithiasis：2.2% vs 1.2%
- Platelet count ↑：7.2% vs 0.8%；HCT ↓：2.3% vs 0.1%
- Gout 病史不是絕對禁忌，但 uric acid 會輕微上升 → 開藥前先測 uric acid + gout history，gout flares 易發病人考慮其他藥（或預防性 allopurinol/febuxostat）。
- Hepatic enzyme >2× ULN 的比例上升 → 第 8-12 週查 ALT/AST。
- CV death 沒下降：在 statin-intolerant、相對短的 follow-up 下、加上 non-fatal event 主導的 composite—解讀時要謹慎。對 secondary prevention 的患者，bempedoic acid 是有效降 MACE，但不能取代 statin 在 CV mortality 上累積證據。
🧪 CLEAR Outcomes（2023, N Engl J Med）— bempedoic acid 的 outcome 證據
設計：13,970 名 statin-intolerant 患者（~70% secondary、~30% high-risk primary prevention，23% 仍用小劑量 statin），雙盲隨機 bempedoic acid 180 mg/day vs placebo，median 追蹤 40.6 個月；LDL-C 時間平均差 0.57 mmol/L（22 mg/dL）。
結果：Primary MACE（CV death／MI／stroke／coronary revasc）11.7% vs 13.3%，HR 0.87（95% CI 0.79–0.96；P=.004，13% RRR）。每 mmol/L LDL-C 降幅換算的 risk reduction 與 statin／ezetimibe／PCSK9i 一致。安全性：hyperuricemia 10.9% vs 5.6%、gout 3.1% vs 2.1%、ALT/AST >2×ULN 4.5% vs 3.0%、膽結石 2.2% vs 1.2%；CV death 無差（HR 1.04，95% CI 0.88–1.24）。
臨床意義：撐起 bempedoic acid 單用 statin-intolerant I B、與其他 non-statin 併用 I A。限制：CV death 未降、族群為 statin-intolerant、follow-up 短—不能取代 statin 對 secondary prevention 的 CV mortality 證據。
建議定位（2025 ESC/EAS）
| 情境 | Class | 備註 |
|---|---|---|
| Statin-intolerant 患者，單獨用 bempedoic acid 達 LDL-C 目標 | I B | CLEAR Outcomes 直接證據 |
| Statin-intolerant 患者，搭配其他 non-statin 藥（ezetimibe / PCSK9i）達 LDL-C 目標 | I A | 適用所有有 outcome benefit 的 non-statin |
| High / very high risk，max-tolerated statin ± ezetimibe 仍未達 LDL-C goal → 加 bempedoic acid | IIa C | 主要是 dose-response 推論 |
Evinacumab — HoFH 的終極武器
機轉：Anti-ANGPTL3 monoclonal antibody（ANGPTL3 是 angiopoietin-like protein 3，會抑制 lipoprotein lipase 與 endothelial lipase）。降 LDL-C 的機轉不需要功能性 LDL receptor—這是它對 HoFH 有效的關鍵原因（HoFH 患者 LDL receptor activity ≤2%，statin / PCSK9i 都會「沒地方下手」）。
劑量 / 給藥：15 mg/kg IV infusion 每 4 週一次。
ELIPSE HoFH（NEJM 2020）：65 位 HoFH 患者隨機 evinacumab vs placebo。LDL-C 降幅 ~47%（相對 placebo），即使 LDL receptor activity 為 0 的患者也有效。
建議：HoFH 患者，5 歲以上，最大耐受劑量 LLT 仍未達 LDL-C 目標 → evinacumab IIa B。
🧪 ELIPSE HoFH（2020, N Engl J Med）— evinacumab 對 HoFH 的關鍵試驗
設計：65 名 HoFH 患者（年齡 ≥12 歲；43 evinacumab／22 placebo），在最大耐受 LLT（statin±ezetimibe±PCSK9i±apheresis）之上隨機加 evinacumab 15 mg/kg IV q4w vs placebo，主要終點為第 24 週 LDL-C 相對 baseline 變化。
結果：evinacumab 組 LDL-C 相對 placebo 降約 47%（絕對降幅 >130 mg/dL）；即使 LDL receptor activity 近乎 0 的 null/null 患者仍降約 43%—因為機轉走 ANGPTL3、不依賴 LDL receptor。
臨床意義：撐起 HoFH ≥5 歲、max LLT 未達標 → evinacumab IIa B（建議下修至 5 歲是 label 與後續資料；本試驗收 ≥12 歲）。限制：樣本小、無 CV outcome、只給 HoFH（HeFH 對 statin/PCSK9i 有反應，不需此藥）。
Inclisiran 仍在等待
機轉：small interfering RNA（siRNA）抑制肝臟合成 PCSK9（同 PCSK9 mAb 的下游目標，但作用點在 mRNA）。給藥優勢：每 6 個月一次 SC 注射（首兩劑 day 0 與 month 3，之後每 6 個月）—adherence 友善。
LDL-C 降幅：phase III 顯示 ~50%。
但是：outcome trial（NCT03705234 與 NCT05030428）正在進行中，預計 2026-2027 報告。2025 Focused Update 沒有給 inclisiran 新的 outcome-based recommendation—臨床上可用、但是依「LDL-C lowering equivalence」推論，不是直接 outcome 證據。
Statin-intolerant 患者的處置原則
2025 update 強調：「真正 statin-intolerant」是少數（多次嘗試不同 statin、不同劑量、間斷劑量都不行）。對這群人：
- 確認真的 intolerant（rechallenge with low-dose different statin）
- 第一線：bempedoic acid I B 或 ezetimibe（已知 outcome benefit）
- 若仍未達標：加 PCSK9 mAb（alirocumab / evolocumab），可三組合（bempedoic acid + ezetimibe + PCSK9 mAb）
- HoFH 的最後手段：evinacumab
EWTOPIA 75（老年 ≥75 歲、無冠心症史、ezetimibe 單獨）證實 ezetimibe 在無 statin 情境也能降 MACE—這支持 ezetimibe 不只是 statin 的補強，也能單獨用於不能 / 不願吃 statin 者。
來源：2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias (doi:10.1093/eurheartj/ehaf190) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EAS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 2（不同藥物組合的 LDL-C 降幅 bar chart）
這張圖在回答什麼問題：當你算出「病人現在的 LDL-C 距離目標還差多少%」，需要選哪一種 combo 才能達標？
逐步走完：
- Moderate-intensity statin：~30%
- High-intensity statin：~50%
- EZE（ezetimibe）：~20%
- BA（bempedoic acid）：~23%
- EZE + BA：~38%（接近 high-intensity statin）
- High-intensity statin + EZE：~60%
- High-intensity statin + BA：~58%
- High-intensity statin + EZE + BA：~68%
- PCSK9 mAb 單獨：~60%
- PCSK9 mAb + EZE：~70%
- PCSK9 mAb + EZE + BA：~75%
- High-intensity statin + PCSK9 mAb：~75%
- High-intensity statin + EZE + PCSK9 mAb：~80%
- High-intensity statin + EZE + BA + PCSK9 mAb：~86%（理論最大降幅）
容易踩雷的地方：
- 把「monotherapy 降幅」當成「實際病人會降的%」—這些是 average，個體 variability 很大。所以指引強調 4-6 週後測 LDL-C（initiation 或 intensification 之後）—實際反應才是依據。
- 把 high-intensity statin + PCSK9 mAb 當成「不可能再降」—其實再加 ezetimibe 還能再降 5%，加 bempedoic acid 又 6%。對 baseline LDL-C 極高的 HoFH 或 severe HeFH 患者，這些「邊際 5-10%」可能就是達到 <1.4 mmol/L 與否的差別。
- 對 statin-intolerant 病人開了 PCSK9 mAb 但 LDL-C 仍不夠 → 沒考慮 bempedoic acid + ezetimibe + PCSK9 mAb 三組合（~75% 降幅，不含 statin）。
- 誤以為 bempedoic acid + ezetimibe combo 可以取代 high-intensity statin 在所有情境下—statin 對 secondary prevention 的 CV mortality benefit 是 bempedoic acid 沒證實的。
🔬 §5 ACS 早期強化：Strike Early and Strong
為什麼要改
2019 版的 stepwise approach：discharge 後 statin → 4-6 週測 LDL-C → 不達標加 ezetimibe → 再 4-6 週 → 不達標加 PCSK9i。從 ACS 到 「LDL-C 達標」最少 12 週。但下面三組數據說明這太慢：
- ACS 後 100 天內 cumulative recurrent MI / stroke / CV death = 10%，5 年達 33%
- Real-world data：guideline-directed intensive LLT 的處方率低、dose adjustment 少、大部分患者出院後達不到 LDL-C 目標
- SWEDEHEART registry：early + sustained LDL-C lowering 的患者 MACE 最低；stepwise approach 拖延達標 = 拖延 risk reduction
關鍵試驗證據
- IMPROVE-IT（NEJM 2015）：simvastatin 40 mg + ezetimibe vs simvastatin 40 mg alone，ACS 後 <10 天（中位 5 天）開始。Combo 顯著降 MACE，confirms 早期 combo 安全有效。
- HUYGENS（evolocumab post-MI plaque study）與 PACMAN-AMI（alirocumab post-MI plaque study）：ACS 後 acute & 強力降 LDL-C → plaque burden 減少、composition 改善（plaque stabilization 的 imaging evidence）。
- SWEDEHEART：early goal attainment → lowest MACE。
- 持續降 LDL-C 超過 guideline 推薦的 <1.4 mmol/L 也有額外 benefit（沒有明確下限—lower is better 的精神）。
🧪 IMPROVE-IT（2015, N Engl J Med）— 「statin 上加 ezetimibe」outcome 的奠基試驗
設計：18,144 名 ACS（中位發病後 5 天內入組）患者，隨機 simvastatin 40 mg + ezetimibe 10 mg vs simvastatin 40 mg + placebo，median 追蹤約 6 年。
結果：1 年時 LDL-C 53 vs 70 mg/dL；7 年 KM primary composite（CV death／MI／unstable angina 再住院／revasc／stroke）32.7% vs 34.7%，HR 0.936（95% CI 0.89–0.99；P=.016）。糖尿病與高風險亞群獲益更大。
臨床意義：首個證明「非 statin 藥（ezetimibe）疊在 statin 上、再多降一截 LDL-C 也能再降 MACE」的 outcome trial，是 ACS 早期 statin + ezetimibe combo IIa B 的核心支撐。限制：絕對獲益不大（ARR ~2%）、用的是 moderate-intensity simvastatin 而非現行 high-intensity 起手。
新的兩條建議（Rec Table 3）
| 情境 | 建議 | Class |
|---|---|---|
| (A) 入院前已在吃任何 LLT 的 ACS 病人 | 住院期間就 intensify LLT（升 statin intensity 或加 non-statin），不要等出院 | I C |
| (B) 入院前 treatment-naïve 的 ACS 病人，且預期單 statin 達不到 LDL-C goal | 住院就直接 high-intensity statin + ezetimibe combo 一起開 | IIa B |
對 (B) 怎麼判斷「單 statin 達不到」？實務上：
- Admission LDL-C × (1 – 50%) 還是高於 1.4 mmol/L 就直接 combo
- 例：admission LDL-C = 3.5 mmol/L → 預期 statin 後降到 1.75 mmol/L > 1.4 → 直接給 statin + ezetimibe
- Baseline LDL-C ≥3.0 mmol/L 的 ACS 病人，幾乎都該住院就 combo
後續監測
Discharge 後 4-6 週查 LDL-C；仍未達 <1.4 mmol/L 且 ≥50% reduction → 加 PCSK9 mAb。「Lifelong treatment to LDL-C target」是基本要求，不能因為 LDL-C 降到目標就停藥（停藥 = LDL-C 反彈 + atheroma 復進展）。
進行中的 trial：EVOLVE-MI（evolocumab very early post-MI；NCT05284747）與 AMUNDSEN-real（evolocumab vs normal strategies in acute MI；EUDRACT 2021-005738）—2026-2027 報告，預期會進一步強化「PCSK9 mAb 也該住院就開」的論述。
📋 關鍵 Recommendations 對照表
| 建議 | Class / LOE | vs 2019 | 白話解讀 |
|---|---|---|---|
| SCORE2：apparently healthy <70 歲、無 ASCVD/DM/CKD/genetic disorders → 用 SCORE2 估 10 年 fatal+non-fatal CVD 風險 | I B | 取代 2019 的 SCORE | 40-69 歲一般 primary prevention 篩檢 |
| SCORE2-OP：apparently healthy ≥70 歲、無 ASCVD/DM/CKD/genetic disorders → 用 SCORE2-OP | I B | 取代 2019 的 SCORE（SCORE 不適用老年） | ≥70 歲一定要用 SCORE2-OP，不要套 SCORE2 |
| CAC / imaging-based subclinical CAD：在 moderate risk 或閾值附近者用作 risk modifier | IIa B | 取代 2019 對 CAC 的散落提及 | 「決定要不要開藥的灰色地帶」用 CAC 一刀切 |
| Risk modifiers（Box 1）：在 moderate risk 或閾值附近者考慮 | IIa B | 新建議（concept 來自 2021 ESC Prevention） | Lp(a)、South Asian ethnicity、premature CVD FH、HDP 病史等都能往上 reclassify |
| Primary prevention 開藥條件（Class I）：very high risk 且 LDL-C ≥1.8 mmol/L、或 high risk 且 LDL-C ≥2.6 mmol/L，非藥物方法不夠時 | I A | 沒變（沿用 2019 Table 5） | Very high / high 的開藥門檻 |
| Primary prevention 開藥條件（Class IIa）：very high 1.4-1.8、high 1.8-2.6、moderate 2.6-4.9、low 3.0-4.9 | IIa A | 沒變 | 灰色地帶可以考慮 |
| Non-statin 給 statin-intolerant（ezetimibe / PCSK9 mAb / bempedoic acid 單獨或組合） | I A | 新建議（CLEAR Outcomes 強化） | 真的 intolerant 的人不要放棄降 LDL-C |
| Bempedoic acid 單獨給 statin-intolerant | I B | 新藥 | 口服選項；CLEAR Outcomes 直接證據 |
| Bempedoic acid 加在 statin±ezetimibe 上面（high/very high 達標） | IIa C | 新建議 | 主要是 LDL-C lowering 推論 |
| Evinacumab 給 HoFH ≥5 歲、max LLT 未達標 | IIa B | 新建議（ELIPSE HoFH） | HoFH 的最後一張牌 |
| ACS 已在吃 LLT 者，住院期 intensify | I C | 新建議 | 不要等出院再升級 |
| ACS treatment-naïve + 預期單 statin 達不到 → 住院直接 statin + ezetimibe combo | IIa B | 新建議（IMPROVE-IT + 多 source） | baseline LDL-C ≥3.0 直接 combo |
✅ 重點回顧
- SCORE2 / SCORE2-OP 取代 SCORE：fatal + non-fatal CV event 10 年風險、輸入 non-HDL-C；threshold 用 2× multiplier。已有 ASCVD 或正在吃 LLT 的人不適用。
- CAC、imaging-based subclinical CAD、Box 1 risk modifier 都集中用在「moderate 或閾值附近」者。Lp(a) >50 mg/dL 是其中一個 risk modifier。
- LDL-C target（Figure 1）與介入策略（Table 4）完全不變—5 級風險、5 個目標、雙條件（絕對值 + ≥50% reduction）。
- Bempedoic acid：statin-intolerant 第一線 I B、combo 加成 IIa C。注意 gout、肝酶、CV mortality 未證實。
- Evinacumab：HoFH 5 歲以上、max LLT 未達標的最後手段 IIa B。
- Inclisiran：outcome trial 尚未報告，2025 update 不給 outcome-based 推薦。
- ACS：strike early and strong—住院期已 LLT 者升級 I C、naïve 預期單 statin 達不到 → 住院 combo IIa B。
- 4-6 週後測 LDL-C 是基本管控節奏—initiation / intensification 後都要查，實際反應決定下一步。
📖 References
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本文以教學為目的整理 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias，所有原文 Figure 之版權屬 ESC/EAS；商業使用請洽 ESC 取得授權。
