一、HFpEF 為什麼這麼難診斷？
射出分率保留型心臟衰竭（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）的診斷困難，原文 Section 4.1 只用一句話講完，但這句話值得放大：
🔑 沒有任何單一檢查可以確立 HFpEF 的診斷。
- 心臟超音波沒有 pathognomonic（病理特徵性）的表現。沒有哪一個 E/e′、哪一個 LAVI 可以「一看就是 HFpEF」。
- 利鈉胜肽（natriuretic peptide, NP）可以是正常的，在肥胖族群尤其如此——即使侵入性測量到的心臟充填壓確實升高，NP 仍可能低於 HF 的診斷閾值。
所以 HFpEF 的診斷必然是三件事的組合：(1) 仔細的鑑別診斷；(2) 用評分系統估計機率；(3) 逐一考慮 mimics（第 III 篇）。
二、Figure 2：dyspnea 與 edema 的鑑別診斷樹
🧭 圖表逐步解析（A）呼吸困難
- Step 1 — 先分三大源頭：cardiac／pulmonary／other source。這是刻意的順序：不是先想「是不是心衰竭」，而是先想「是不是心臟」。
- Step 2 — Cardiac 支線列五項：cardiomyopathy、coronary artery disease（CAD，冠狀動脈疾病）、valvular heart disease、pericardial disease、arrhythmias。注意「HFpEF」本身不在這張圖上——因為 HFpEF 要等 Figure 4 排除完 mimics 才成立，Figure 2 只是把入口打開。
- Step 3 — Pulmonary 支線列四項：obstructive lung disease、restrictive lung disease、pleural disease、pulmonary embolism。
- Step 4 — Other source 支線列五項：anemia、neuromuscular、deconditioning、obesity、anxiety。這條支線是 HFpEF 診斷最常出事的地方：deconditioning 與 obesity 既可以是唯一原因（→ 不是 HFpEF），也可以與 HFpEF 共存（→ 是 HFpEF ＋ 共病）。
🧭 圖表逐步解析（B）水腫
- Step 1 — 先排除 lymphedema。原文 Section 4.2 特別點名：「Once lymphedema has been excluded…」——淋巴水腫不走下面的病生理分類，要先從圖外剔除。
- Step 2 — 分成兩條病生理主幹：↑ capillary hydrostatic pressure（微血管靜水壓上升）與 ↓ capillary oncotic pressure（微血管膠體滲透壓下降）。這是整張圖的骨架，記住這兩條就不會亂。
- Step 3 — 靜水壓上升支線分四類：cardiac（→ cardiomyopathy、valvular disease、pericardial disease）、cirrhosis、kidney disease、other（→ venous insufficiency／obstruction／thrombosis、portal hypertension、pregnancy、藥物：CCB、NSAIDs、corticosteroids）。
- Step 4 — 膠體滲透壓下降支線分三類：↓ protein intake（malnutrition）、↓ protein production（cirrhosis）、↑ protein loss（malabsorption、nephrotic syndrome）。
⚠️ 容易踩雷的地方
- 看到雙腳水腫就開利尿劑。圖上「藥物」那一格（CCB、NSAIDs、corticosteroids）在老年門診極常見——amlodipine 造成的腳踝水腫加利尿劑只會脫水，停藥或換藥才有用。
- cirrhosis 同時出現在兩條支線上。肝硬化既造成 portal hypertension（靜水壓↑）也造成低白蛋白（膠體滲透壓↓），這不是圖畫錯了，是它真的走兩條路。這也是為什麼進階肝病是 HFpEF 最難拆的 mimic 之一（第 III 篇）。
- 把「other source」當成垃圾桶。anemia 與 hyperthyroidism 屬於 high-output state，它們不只造成症狀，還會拉高利鈉胜肽、造成心室擴大，讓你更相信是 HFpEF。
- 忘記單側／雙側的意義。圖上沒畫，但臨床上單側下肢水腫應優先想 DVT／靜脈阻塞，雙側才走全身性病生理分類。
三、Figure 3：三個 HFpEF 診斷評分系統
3.1 🧭（A）H2FPEF Score — 六個變數，加起來就好
| 字母 | 變數 | 分數 |
|---|---|---|
| H | Heavy — BMI >30 kg/m² | 2 |
| H | 使用 ≥2 種抗Hypertensive 藥物 | 1 |
| F | 心房顫動（Atrial Fibrillation） | 3 |
| P | Pulmonary hypertension — Doppler 心超 PASP >35 mm Hg | 1 |
| E | Elder — 年齡 >60 歲 | 1 |
| F | Filling pressure — Doppler 心超 E/e′ >9 | 1 |
| 總分 | 0–9 | |
重建自 原文 Figure 3A。
- Step 1 — 逐項加總，滿分 9 分。
- Step 2 — 對照機率尺：總分 0 分約對應 HFpEF 機率 0.2，9 分約 0.95。原圖把「總分」與「機率」畫成兩條平行的刻度尺，就是要你直接讀出機率而不是只讀出分數。
- Step 3 — ≥6 分＝高度提示 HFpEF（highly suggestive）。
🔑 為什麼 AF 佔 3 分（全部變數中最重）？
因為 H2FPEF 是用侵入性運動血流動力學當 gold standard 推導出來的，而在不明原因喘的族群裡，AF 對「運動時 PCWP 升高」的判別力遠高於其他變數。臨床操作上的意義是：一個 62 歲、BMI 31、有 AF 的病人，光這三項就 6 分，已經達到 highly suggestive——連 E/e′ 都還沒算。
3.2 🧭（B）HFA-PEFF Score — 四個步驟，P → E → F1 → F2
由歐洲心臟學會心衰竭學會（HFA of the ESC）提出，建立在專家共識而非單一 gold-standard 資料集，流程比較複雜：
- Step P（Pretest assessment，預測試評估）：HF 症狀／體徵、共病與危險因子、標準心臟超音波。
- Step E（Echo and natriuretic peptide score）：綜合心超與 NP 評分——這一步才是真正計分的地方。
- Step F1（Functional testing in case of uncertainty）：不確定時做舒張壓力測試（運動心超）或侵入性血流動力學。
- Step F2（Final etiology）：特殊影像（CMR、CT、PET、核醫掃描）、切片、基因檢測——本質上就是找 mimics（第 III 篇）。
Step E 的計分細節（原圖右側色塊）
| 領域 | Major（2 分，原圖粗體） | Minor（1 分，原圖非粗體） |
|---|---|---|
| Functional （功能） |
Septal e′ <7 cm/s 或 Lateral e′ <10 cm/s 或 Average E/e′ ≥15 或 TR velocity >2.8 m/s | Average E/e′ 9–14 或 GLS <16% |
| Morphological （形態） |
LAVI >34 mL/m² 或（LVMI ≥149／122 g/m²〔男／女〕且 RWT >0.42） | LAVI 29–34 mL/m² 或 LVMI >115／95 g/m²〔男／女〕或 RWT >0.42 或 LV 壁厚 ≥12 mm |
| Biomarker （竇性心律） |
NT-proBNP >220 pg/mL 或 BNP >80 pg/mL | NT-proBNP 125–220 pg/mL 或 BNP 35–80 pg/mL |
| Biomarker （心房顫動） |
NT-proBNP >660 pg/mL 或 BNP >240 pg/mL | NT-proBNP 365–660 pg/mL 或 BNP 105–240 pg/mL |
重建自 原文 Figure 3B。每個領域最多取 2 分（三個領域合計上限 6 分）；≥5 分＝診斷 HFpEF。依原始 HFA-PEFF 共識（Pieske B, et al. Eur Heart J 2019;40:3297–3317），0–1 分為不太可能、2–4 分為 intermediate（需進入 Step F1）。
⚠️ HFA-PEFF 的兩個實務陷阱（原文明講）
- Step F1 常常做不到。原文直言：舒張壓力測試與侵入性血流動力學「in routine clinical practice 常不可行」。ECDP 給了一條務實的出路：如果進階檢查不易取得，直接給 HFpEF 的 guideline-directed medical therapy 做治療性試驗、看症狀有無改善，是合理的第一步。
- AF 病人的 NP 閾值是另一組。竇律用 NT-proBNP >220，AF 用 >660——差三倍。用錯一組就會把 AF 病人的 NP 過度解讀成 major criterion。
3.3 🧭（C）HFpEF-ABA Score — 2026 新增，不需心臟超音波
這是本版唯一全新的診斷工具，只用三個變數：
- A — Age（年齡）
- B — Body mass index
- A — Atrial fibrillation（有＝1、無＝0）
計算式（原圖，小數點取兩位的簡化版）：
y = −7.79 + 0.063 × age + 0.14 × BMI + 2.04 × AF
Z = e^y
HFpEF 機率(%) = Z / (1 + Z) × 100
- Step 1 — 算出機率。因為是指數式，必須用線上計算機（這正是它的限制之一）。
- Step 2 — 低機率 → 考慮其他診斷（原圖右上）。
- Step 3 — 中／高機率 → 進一步檢查：心臟超音波、利鈉胜肽、心臟科會診（原圖右下）。
機率門檻：原文明講「尚未建立正式門檻」，但引用文獻使用過的切點是 <25% 低機率、25–80% 中機率、>80% 高機率。
三個實算範例（幫助建立直覺）
| 病人 | y 值 | HFpEF 機率 | 解讀 |
|---|---|---|---|
| 50 歲、BMI 24、無 AF | −1.28 | 21.8% | 低機率 → 先找其他診斷 |
| 72 歲、BMI 31、無 AF | +1.09 | 74.8% | 中／高機率 → 安排心超 ＋ NP |
| 72 歲、BMI 31、有 AF | +3.13 | 95.8% | 高機率 → 直接進入 mimics 排除與治療 |
以原文 Figure 3C 的簡化公式實算。注意第二、三列只差一個 AF，機率就從 75% 跳到 96%——AF 在這個模型的權重（係數 2.04）遠大於年齡與 BMI。
四、Table 1：三個評分怎麼選
| HFA-PEFF Score | H2FPEF Score | HFpEF-ABA Score | |
|---|---|---|---|
| 優點 |
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| 限制 |
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| 理想使用 情境 |
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重建自 原文 Table 1｜Comparison of HFpEF Diagnostic Scoring Systems。EMR = electronic medical record（電子病歷）。
五、支撐這些建議的關鍵研究
🧪 Reddy YNV, et al. JAMA Cardiol 2022;7:891–899 — H2FPEF vs HFA-PEFF 的頭對頭比較
設計：不明原因呼吸困難（unexplained dyspnea）且 EF 保留的病人，n=736，以侵入性運動血流動力學測得的 PCWP 為診斷 gold standard，同時計算兩個評分。
結果：H2FPEF 的 AUC 0.845（95% CI 0.810–0.875），顯著優於 HFA-PEFF 的 AUC 0.710（0.659–0.756），差值 −0.134，P<0.001。兩者的特異度都不錯，但被 HFA-PEFF 判為「低機率」的人當中有 55% 其實是 HFpEF（偽陰性），H2FPEF 則為 25%。
臨床意義：這是 ECDP 說「H2FPEF 變數更少卻更準」的唯一依據，也是「H2FPEF 較敏感 → 用來篩檢」的來源。限制／易踩雷：(1) 這篇是轉診族群（做得到侵入性運動測試的中心），預測試機率高於一般門診；(2) 這篇 2023 版 ECDP 就已經引用過了——2026 的新意是把它轉成「先篩後確認」的操作流程，不是新證據。
🧪 HFpEF-ABA（Reddy YNV, et al. Nat Med 2024;30:2258–2264）— 不用心超也能分流
設計：從三個常規可得的臨床變數（年齡、BMI、AF）推導 HFpEF 機率模型，以侵入性血流動力學確診為參考標準；derivation cohort n=414，另有國際多中心驗證世代 n=736。
結果：derivation AUC 0.839（95% CI 0.800–0.877）；國際驗證 AUC 0.813（0.779–0.847）；在不明原因呼吸困難世代 AUC 0.840。此外模型也能預測後續 HF 住院與死亡。
臨床意義：它填的是「還沒做心超之前」這個空窗——基層或 EMR 系統可以先算，再決定誰值得排心超、抽 NP、轉心臟科。限制／易踩雷：(1) 需要外部再驗證；(2) 沒有官方機率門檻（<25%／25–80%／>80% 只是文獻用過的切點）；(3) 三個變數全都與年齡－肥胖－AF 高度相關，在年輕、不胖、無 AF 的 HFpEF（例如浸潤性心肌病變）會嚴重低估，這正是 ECDP 強調「低分但預測試機率高時仍須進一步檢查」的原因。
六、利鈉胜肽的判讀陷阱（原文 Section 4.3 最實用的一段）
| 方向 | 族群／情境 | 臨床意涵 |
|---|---|---|
| 偏低 （容易漏診） |
HFpEF（相對於 HFrEF） | 同一個 NP 值在這些族群代表更高的實際充填壓。 正常的利鈉胜肽不能用來排除 HFpEF。 |
| 肥胖 | ||
| 黑人族群 | ||
| 雄性素較高的女性 | ||
| 胰島素阻抗 | ||
| 偏高 （容易誤診） |
慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD） | NP 升高未必代表心因性鬱血；需回頭確認容積狀態與心臟結構。 |
整理自 原文 Section 4.3。
⚠️ 這一段的臨床操作重點
原文寫得非常明確：HFpEF 病人可能在侵入性測得的心臟充填壓確實升高的情況下，利鈉胜肽仍低於 HF 的診斷閾值。因此在肥胖、CKD 或黑人族群的喘病人身上，NP「正常」不是終點，而是提醒你要換工具（心肺運動測試、右心導管）。
七、把三個評分串成一條實務流程
- 基層／第一次接觸（還沒有心超與 NP） → HFpEF-ABA：低機率就往其他診斷走；中／高機率就排心超、抽 NP、必要時轉心臟科。
- 已有心超與 NP（一般心臟科） → H2FPEF 作為初步篩檢（較敏感）。
- 需要確認時 → HFA-PEFF（較特異）。
- 兩者不一致 → 進一步的進階診斷檢查（運動心超、侵入性血流動力學）可能有幫助。
- 做不到進階檢查 → 治療性試驗：直接給 HFpEF 的 GDMT，看症狀有沒有改善（原文明列為「合理的第一步」）。
- 落在 intermediate（非診斷性）區間 → 轉往 mimics 的系統性排除（Section 4.4，第 III 篇）。
- 分數低但預測試機率高（明確的 HF 症狀與體徵）→ 不要就此收手，原文要求「should prompt further diagnostic evaluation」。
🔑 一句話總結三個評分的分工
ABA 決定「要不要查」，H2FPEF 決定「像不像」，HFA-PEFF 決定「敢不敢確診」，而 Step F2／mimics 決定「是不是別的病」。
✅ 重點回顧 — 診斷（上）
- 沒有單一檢查能診斷 HFpEF：心超無特徵性表現、NP 可能正常（尤其肥胖）。
- Figure 2 把 dyspnea 分成 cardiac／pulmonary／other，把 edema 分成靜水壓↑ 與膠體滲透壓↓ 兩條主幹；lymphedema 要先排除；藥物（CCB、NSAIDs、類固醇）造成的水腫在老年門診極常見。
- H2FPEF：六變數、滿分 9、≥6 分高度提示；AF 就佔 3 分；以侵入性運動血流動力學推導，較敏感。
- HFA-PEFF：P→E→F1→F2 四步、Step E 三領域各上限 2 分、≥5 分確診；AF 的 NP 閾值另有一組（NT-proBNP >660）；Step F1 常做不到，此時可用治療性試驗替代。
- HFpEF-ABA（2026 新增）：age＋BMI＋AF、不需心超、適合基層與 EMR 篩檢；需線上計算機、官方門檻尚未建立。
- 頭對頭比較：H2FPEF AUC 0.845 vs HFA-PEFF 0.710（P<0.001），HFA-PEFF 低分族群的偽陰性率高達 55%。
- NP 判讀：肥胖、黑人、高雄性素女性、胰島素阻抗會壓低；CKD 會拉高。NP 正常不能排除 HFpEF。
