🎯 Take-home message：2026 版診斷章最大的兩個改動是：(1) NT-proBNP 的 rule-out 門檻從「一個數字」改成「依年齡分三段」——<50 歲用 125、50–74 歲用 250、≥75 歲用 500 pg/mL；理由是 >80 歲的健康人有超過 75% 會超過 125 pg/mL，舊門檻在老年人幾乎沒有特異度。(2) UACR（尿液白蛋白／肌酸酐比值）被加進初診常規抽血，因為它與 eGFR 各自獨立、且在 HF 有強力的預後價值。此外 HFpEF 的診斷被寫成三個「必須全部滿足」的條件，並附上一張簡化版超音波判準表（Table 10）；侵入性運動血行動力學雖是 gold standard，但指引明確表示只用於診斷不確定者，不強制。
一、診斷的骨架：從症狀到 phenotype 的五個步驟
心衰竭的症狀與徵象敏感度、特異度都不高，沒有任何一項是「特徵性」的。指引因此把診斷寫成一條有順序的路徑：臨床評估 → 12 導程心電圖（electrocardiogram, ECG）＋ 胸部 X 光 → 利鈉肽（natriuretic peptide, NP）→ 心臟超音波 → 病因追查。
| 症狀 | 徵象 | |
|---|---|---|
| 典型／較具特異性 | 呼吸困難（dyspnoea） 端坐呼吸（orthopnoea） 陣發性夜間呼吸困難 運動耐受力下降 疲倦、乏力、運動後恢復時間拉長 腳踝水腫 | 頸靜脈壓上升 肝頸靜脈迴流 第三心音（奔馬律） 心尖搏動向外側偏移 |
| 較不典型／較不具特異性 | 夜間咳嗽 喘鳴 腹脹感 食慾不振 意識混亂（尤其老年人） 憂鬱 心悸 頭暈 昏厥 Bendopnoea（彎腰／身體前屈時喘） | 體重增加（>2 kg／週） 體重下降（advanced HF 的惡病質） 組織消耗（cachexia） 心雜音 周邊水腫（腳踝、薦部、陰囊） 肺囉音 肋膜積液 心搏過速 脈搏不規則 呼吸過速 Cheyne–Stokes 呼吸 肝腫大 腹水 四肢冰冷 少尿 脈壓變窄 |
整理自 原文 Table 7「Symptoms and signs of heart failure」。老年病人可能以更不典型的症狀表現。Bendopnoea ＝ 身體前屈時的呼吸困難。
| NYHA 分級 | 症狀與體能活動的嚴重度 |
|---|---|
| Class I | 體能活動不受限。一般日常活動不會引起不當的呼吸困難、疲倦或心悸。 |
| Class II | 體能活動輕度受限。休息時舒適，但一般日常活動會引起不當的呼吸困難、疲倦或心悸。 |
| Class III | 體能活動明顯受限。休息時舒適，但低於一般程度的活動即引起不當的呼吸困難、疲倦或心悸。 |
| Class IV | 無法從事任何體能活動而不感到不適。休息時也可能有症狀；若從事任何活動，不適會加劇。 |
整理自 原文 Table 8「New York Heart Association functional classification based on severity of symptoms and physical activity」。
二、Figure 4：門診／社區的慢性心衰竭診斷流程
來源：2026 ESC Guidelines for the management of heart failure（DOI: 10.1093/eurheartj/ehag100）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
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Step 1 — 入口：懷疑心衰竭的症狀和／或徵象。圖從最上方的「Signs and/or symptoms of suspected HF」開始。指引特別叮嚀：非常年長的病人即使表現不典型（例如只有意識混亂或食慾不振），也應該提高懷疑。
Step 2 — 基本三件套：臨床評估、ECG、抽血、胸部 X 光（chest X-ray, CXR）。註腳 a 把「laboratory tests」講得很具體：全血球計數、腎功能、電解質、尿液白蛋白／肌酸酐比值（urine albumin-to-creatinine ratio, UACR）、肝功能、甲狀腺功能、糖化血色素（glycated haemoglobin, HbA1c）、血脂、鐵狀態（運鐵蛋白飽和度（transferrin saturation, TSAT）＋ ferritin）。註腳 b 補充：重點式超音波（point-of-care ultrasound, POCUS）可協助診斷，但心臟超音波仍是被建議的檢查——POCUS 不能取代正式 echo。
Step 3 — 分岔一：有沒有 NP 可以驗？圖在這裡分成 Yes／No 兩條路。No（無法驗 NP）：直接右轉走到「心臟超音波 ＋ 專科評估」。Yes：進入 NP 判讀。
Step 4 — NP 判讀，注意這是本版最重要的改動：年齡分層。方框內寫的是「Elevated natriuretic peptide levels」：
• N 端前 B 型利鈉肽（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP）≥125 pg/mL（<50 歲）
• NT-proBNP ≥250 pg/mL（50–74 歲）
• NT-proBNP ≥500 pg/mL（≥75 歲）
• 或B 型利鈉肽（B-type natriuretic peptide, BNP）≥35 pg/mL（BNP 目前沒有足夠資料建立年齡別 cut-off）
• N 端前 B 型利鈉肽（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP）≥125 pg/mL（<50 歲）
• NT-proBNP ≥250 pg/mL（50–74 歲）
• NT-proBNP ≥500 pg/mL（≥75 歲）
• 或B 型利鈉肽（B-type natriuretic peptide, BNP）≥35 pg/mL（BNP 目前沒有足夠資料建立年齡別 cut-off）
Step 5 — 分岔二：NP 沒有升高怎麼辦？走到「Still high clinical suspicion of HF?」（註腳 c：某些情境下 NP 可能偽低，見 Table 9）。
• Yes → 仍然做心臟超音波 ＋ 專科評估。
• No → 「HF very unlikely」→ 考慮其他原因。
這一格是整張圖的安全網：NP 正常不能單獨排除心衰竭，尤其在肥胖病人。
• Yes → 仍然做心臟超音波 ＋ 專科評估。
• No → 「HF very unlikely」→ 考慮其他原因。
這一格是整張圖的安全網：NP 正常不能單獨排除心衰竭，尤其在肥胖病人。
Step 6 — 心臟超音波 ＋ 專科評估（註腳 d）。註腳 d 給了一條非常實用的時效規定：NT-proBNP >2000 pg/mL 時，最好在 2 週內完成。這條的來源是英格蘭的基層醫療資料——NT-proBNP >2000 pg/mL 的心衰竭（heart failure, HF）病人，早期 HF 住院風險高出兩倍。
Step 7 — 三個出口。「HF ruled out（無異常發現）」／「HF confirmed」／「Consider other causes」。確診後再分岔為 HFrEF（左心室射出分率（left ventricular ejection fraction, LVEF）<50%）與 HFpEF（LVEF ≥50%），兩條都匯入同一個終點方框：「Multiparametric aetiology assessment and treatment」（多參數病因評估與治療）——也就是 Figure 7 的內容。
🚨 容易踩雷的地方（一）：用單一 125 pg/mL 排除 80 歲病人的心衰竭。指引引用的數字很殘酷：>80 歲的健康族群，有超過 75% 的人 NT-proBNP 會超過 125 pg/mL。用舊的單一門檻，在老年人身上幾乎沒有排除價值，只會製造大量不必要的 echo 需求。新的年齡分層門檻來自 Generation Scotland 世代的第 95 百分位。
🚨 容易踩雷的地方（二）：把肥胖病人的「正常」NP 當成沒有心衰竭。肥胖與 NP 偏低的關聯很強（清除受體表現增加、脂肪組織對 NP 的降解增加），指引明講「肥胖病人的 NP cut-off 應更低，判讀要格外小心」。這是射出分率保留的心衰竭（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）診斷最常見的漏診原因之一。
🚨 容易踩雷的地方（三）：因為腎功能不好就放棄看 NT-proBNP。腎功能下降確實會使 NT-proBNP 偏高，但指引的立場是「不應該因為腎功能不良就忽視 NT-proBNP 的測值」——要調整判讀，不是丟掉資訊。
🚨 容易踩雷的地方（四）：血管收縮素受體–腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor–neprilysin inhibitor, ARNI）之後拿 BNP 追蹤。Sacubitril 抑制 neprilysin，而 neprilysin 正是降解 BNP 的酵素 → ARNI 會讓 BNP 上升。NT-proBNP 不受影響（它不是 neprilysin 的受質），這正是指引說 NT-proBNP 在歐洲最廣用的兩大理由之一（另一個是室溫穩定性好，適合社區與院外檢驗）。
三、Table 9：什麼會讓 NP 升高、什麼會讓它降低
| 會使 NP 升高的原因 | 會使 NP 降低的原因 |
|---|---|
|
|
整理自 原文 Table 9「Causes for increase or decrease in natriuretic peptide levels」。
🧠 這張表真正的用法：不是背清單，是建立「兩個方向的懷疑」
- NP 高但可能不是 HF：心房顫動（atrial fibrillation, AF）、腎功能不良、高齡、女性、RV pacing、嚴重感染——這些是「偽陽性製造機」。遇到 NP 中度升高的 AF 老太太，別直接下 HF 診斷。
- NP 不高但可能仍是 HF：肥胖（最重要）、非裔血統、縮窄性心包炎，以及正在服用基礎藥物治療（foundational medical therapy, FMT）的病人——血管收縮素轉化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACE-I）／血管收縮素受體阻斷劑（angiotensin II receptor blocker, ARB）／beta-blocker／礦皮質素受體拮抗劑（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA）／鈉–葡萄糖共同轉運蛋白 2 抑制劑（sodium–glucose co-transporter 2 inhibitor, SGLT2-I）都會壓低 NP。這解釋了為什麼指引要在流程圖裡放一個「still high clinical suspicion」的安全網。
- 整體原則：指引寫得很好——「NP 值越高，是心衰竭的可能性越大」。它是連續變數，不是二元開關。
四、其他基本抽血：UACR 為什麼被加進來
2026 版把 UACR 正式列入初診基本檢查，理由指引寫得很完整：
🧠 UACR 的三個理由
- 改善全球腎臟病預後組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）的要求：評估腎功能必須同時看 eGFR 與 UACR（分級 A1 <30 mg/g、A2 30–300 mg/g、A3 >300 mg/g）。
- 它與腎絲球過濾率（glomerular filtration rate, GFR）獨立：估計腎絲球過濾率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）≥90 mL/min/1.73 m² 的人也可能有嚴重白蛋白尿（A3）。只看 eGFR 會漏掉這群人。
- 它在 HF 有強力的獨立預後價值，而且可治療：白蛋白尿是可逆的，而且能被 HF 本來就在用的藥改善——ACE-I／ARNI／ARB、MRA、SGLT2-I 都有效。換句話說，量它不只是為了分層，是為了看治療有沒有做到位。
| 所有疑似心衰竭病人的診斷檢查建議 | Class | Level |
|---|---|---|
| 疑似 HF 病人建議做以下抽血以篩檢共病：全血球計數、腎功能（eGFR 與 UACR）、電解質、肝功能、甲狀腺功能、HbA1c、血脂、鐵狀態（TSAT 與 ferritin） | I | C |
| 疑似 HF 病人建議測量natriuretic peptide（判讀時須考量年齡、肥胖及其他已知影響 NP 的因素） | I | C |
| 疑似 HF 病人建議做 12 導程 ECG | I | C |
| 疑似 HF 病人建議做胸部 X 光 | I | C |
| 疑似 HF 病人建議做經胸心臟超音波，以確認診斷、區分 HF phenotype，並協助辨識潛在病因 | I | C |
整理自 原文 Recommendation Table 3（Recommendations for diagnostic investigations in all patients with suspected heart failure）。
五、HFrEF 與 HFpEF 的診斷條件，以及 Figure 5／6 的病因與風險因子地圖
5.1 HFrEF：兩個條件
診斷射出分率下降的心衰竭（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）只需要兩條：(i) 現在或過去有 HF 的症狀和／或徵象；(ii) LVEF <50%。NP 升高「強力支持」診斷，並在 echo 不易取得時協助判斷，但不是必要條件。
來源：2026 ESC Guidelines for the management of heart failure（DOI: 10.1093/eurheartj/ehag100）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
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Step 1 — 這張圖的形狀本身就是訊息。它是一個放射狀的「扇形」，中央是 HFrEF，周圍環繞十餘個成因圓圈。設計意圖是強調：HFrEF 不是一個病，是一個共同終點；而且同一個病人常常同時有一個以上的成因（指引正文明說 “often more than one possible cause may be present”）。
Step 2 — 逐一辨識扇形上的成因。由左至右大致包含：其他心肌病變（other cardiomyopathies）、擴張型心肌病（dilated cardiomyopathy）、缺血性心臟病（ischaemic heart disease）、高血壓（hypertension）、毒性（toxic，含藥物與化療）、瓣膜性心臟病（valvular）、心肌炎／感染、儲積或浸潤性疾病（storage/infiltrative disease）、基因（genetic）、其他原因（other causes）。
Step 3 — 記住兩個比例數字。正文提供了對照這張圖的量化資訊：HFrEF 大約一半被歸類為缺血性病因；而阻塞性冠狀動脈疾病是 HFrEF 最常見的單一原因。所以病因追查的第一個問題永遠是「這是不是缺血性的？」（見 Figure 8）。
🚨 容易踩雷的地方：把「找到一個原因」當成結案。指引的用字是 “major contributing causes”（主要促成原因），不是 “the cause”。臨床上最常見的失誤是找到一條 70% 狹窄就停止追查，而漏掉同時存在的類澱粉沉積、心肌炎或化療毒性。
5.2 HFpEF：三個「必須全部滿足」的條件
🧠 HFpEF 的診斷是「三條全中」，缺一不可
- 現在或過去有 HF 的症狀和／或徵象（Table 7）。
- LVEF ≥50%——而且「要求 LVEF 不曾低於 50%」。曾經低過又回升的是射出分率改善的心衰竭（heart failure with improved ejection fraction, HFimpEF），不是 HFpEF。
- 有客觀證據顯示心臟結構和／或功能異常，與左心室（left ventricle, LV）舒張功能障礙／填充壓上升相符（Table 10），並由 NP 升高支持。
| 判準 | 超音波門檻 |
|---|---|
| 左心室肥厚 | LV mass index ≥95 g/m²（女性）／≥115 g/m²（男性） 或 relative wall thickness >0.42 |
| 左心房擴大（以體表面積校正的容積） | >34 mL/m²（竇性心律） >40 mL/m²（心房顫動） |
| LV 填充壓上升的可能性增加 | 靜態 E/e′ >9（註：E/e′ ≥15 特異度更高但敏感度較低） |
| 估計肺動脈收縮壓上升 | >35 mmHg 或 靜態三尖瓣逆流速度 >2.8 m/s |
整理自 原文 Table 10「Simplified echocardiographic criteria for supporting objective evidence of HFpEF」。符合的參數越多，HFpEF 診斷的可能性越高——這是一張機率表，不是「達標／不達標」的檢核表。
來源：2026 ESC Guidelines for the management of heart failure（DOI: 10.1093/eurheartj/ehag100）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
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Step 1 — 注意標題用的是「risk factors」而不是「causes」。對照 Figure 5（HFrEF 用 causes），這個用字差異是刻意的：HFpEF 通常沒有單一可辨識的病因，而是多個代謝與老化因子累積的結果。
Step 2 — 逐一辨識扇形上的因子。由左至右包含：女性、高齡（advanced age）、心房顫動、缺血性心臟病、肥胖、第二型糖尿病、高血壓、慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）、貧血、其他原因。
Step 3 — 這張圖的正確用法：算「有幾個」。指引在正文寫得很清楚——HFpEF 的診斷應該從評估「pre-test probability」開始，符合的因子越多，HFpEF 的可能性越高。這張圖就是拿來數的。
Step 4 — 兩個表型（phenotype）要分清楚。正文補充了地域差異：某些地區高達 50% 的 HFpEF 屬於「代謝／肥胖型」（較年輕、身體質量指數（body mass index, BMI）較高），另一些地區則有高達 50% 屬於「老化／血管型」（較年長、動脈僵硬、CKD 盛行率高）。治療策略（例如 GLP-1 RA 的角色）在兩型之間差別很大。
🚨 容易踩雷的地方（一）：直接套用 H₂FPEF 或 HFA-PEFF 分數下診斷。指引的立場很保留：這些較複雜的評分系統在社區族群的結果相互矛盾（雖然 meta-analysis 顯示敏感度與特異度尚可）。原文的建議是——如果要用，應謹慎判讀，主要用來「提高臨床懷疑」而非「確立診斷」。
🚨 容易踩雷的地方（二）：以為每個疑似 HFpEF 都要做侵入性運動血行動力學檢查。侵入性運動測試確實是gold standard（靜態肺微血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure, PCWP）≥15 mmHg、運動時 ≥25 mmHg，或靜態左心室舒張末期壓（left ventricular end-diastolic pressure, LVEDP）≥16 mmHg 一般視為診斷性），但指引明講：它昂貴、多數中心沒有，主要用於研究或非侵入性檢查後仍診斷不確定、且確立診斷會改變處置的少數病人。現行指引並不要求每位疑似 HFpEF 都做侵入性檢查。
🚨 容易踩雷的地方（三）：忘記排除 mimics。指引提醒要排除「會模仿 HFpEF 症候群的疾病」（肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）、類澱粉沉積），也要認知「症狀相似但可與 HFpEF 並存」的狀況（肺部疾病、貧血、肥胖、體能退化 deconditioning）。這在老年多重共病的病人身上尤其困難。
六、Figure 7：病因評估的多參數路徑
來源：2026 ESC Guidelines for the management of heart failure（DOI: 10.1093/eurheartj/ehag100）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
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Step 1 — 第一列：病史與理學檢查。圖的左上是 History ＋ Examination 兩個圓形圖示。指引強調：「通常非侵入性檢查加上病史就足以確定病因」——這一步不是形式，是真的能收斂診斷。
Step 2 — 箭頭往右：ECG ＋ 實驗室檢查。第二個方框是 ECG ＋ Laboratory test。
Step 3 — 大迴圈往下：心臟超音波。圖用一個大的 L 形箭頭把流程帶到下一層的 Echocardiography。這是「第一線影像」，指引形容它是「HF 評估的基石」。多數病人的病因線索在做超音波的當下就會浮現：缺血性者常見冠狀動脈分佈區域的心肌無動作／異常動作、變薄或動脈瘤形成；瓣膜病變會被偵測到並常伴隨病因特徵（風濕性或缺血性）；長期未治療的高血壓可見LV 肥厚、主動脈擴大 ± 中心性主動脈逆流；也可能看到其他心肌病變、心臟類澱粉沉積、或左束支傳導阻滯（left bundle branch block, LBBB）造成的心室不同步。
Step 4 — 左邊那條橫幅：Individual assessment（個別化評估）。這是整張圖的樞紐——做完超音波後，下一步做什麼是「因人而異」的，不是固定套餐。
Step 5 — 最下層的進階工具箱。圖底部並排四個影像圓圈：心臟磁振造影（cardiac magnetic resonance, CMR）（含影像示例）、骨骼掃描（DPD/PYP/HMDP scintigraphy）、右心導管（right heart catheterization, RHC），以及其餘工具（電腦斷層冠狀動脈攝影（computed tomography coronary angiography, CTCA）、侵入性冠狀動脈攝影（invasive coronary angiography, ICA）、18F-FDG-PET、心肌切片（endomyocardial biopsy, EMB））。各自的定位：
• CMR：LV 容積與質量的 gold standard；延遲釓顯影（late gadolinium enhancement, LGE） 區分缺血性 vs 非缺血性、辨識特定心肌病變；parametric mapping（T1、T2、T2*、細胞外容積（extracellular volume, ECV）） 可分類心肌病變與心臟類澱粉。
• 骨骼掃描：疑似心臟類澱粉時的第一線（搭配血清／尿液免疫固定電泳與血清游離輕鏈）。
• 18F-FDG-PET：疑似心臟結節病（sarcoidosis）。
• RHC：疑似縮窄性心包炎、先天性心臟病，或非侵入性檢查無法釐清血行動力學時。
• EMB：標準治療下仍快速惡化，或其他檢查提示心肌發炎、浸潤、儲積而無法以其他方式確認時。
• CMR：LV 容積與質量的 gold standard；延遲釓顯影（late gadolinium enhancement, LGE） 區分缺血性 vs 非缺血性、辨識特定心肌病變；parametric mapping（T1、T2、T2*、細胞外容積（extracellular volume, ECV）） 可分類心肌病變與心臟類澱粉。
• 骨骼掃描：疑似心臟類澱粉時的第一線（搭配血清／尿液免疫固定電泳與血清游離輕鏈）。
• 18F-FDG-PET：疑似心臟結節病（sarcoidosis）。
• RHC：疑似縮窄性心包炎、先天性心臟病，或非侵入性檢查無法釐清血行動力學時。
• EMB：標準治療下仍快速惡化，或其他檢查提示心肌發炎、浸潤、儲積而無法以其他方式確認時。
🚨 容易踩雷的地方（一）：把「超音波做完了」當成病因追查完成。指引把病因評估的理由列得非常明確：(1) 有些病因可逆；(2) 有些治療是病因專一的（disease-modifying therapy 越來越多）；(3) 早期辨識與治療能改善存活；(4) 病因決定預後，也與病人溝通與照護規劃直接相關。ATTR 心臟類澱粉就是最典型的例子——晚一年診斷，可能就錯過 disease-modifying 治療的窗口。
🚨 容易踩雷的地方（二）：對每個人都做全套進階影像。圖的中間放了「individual assessment」正是為了防止這件事。指引在冠狀動脈疾病（coronary artery disease, CAD）檢查那一段講得最直白：「對於衰弱（frail）的病人，典型的心絞痛病史加上超音波看到冠狀動脈分佈區的疤痕或局部室壁運動異常，可能就已經足夠」。
🚨 容易踩雷的地方（三）：忘記 CPET 這個工具。對「不明原因呼吸困難」，心肺運動測試（cardiopulmonary exercise testing, CPET）能協助釐清呼吸困難／運動不耐的來源，也是 HFpEF 診斷不確定時的選項之一。
七、Figure 8：缺血性病因的診斷路徑
來源：2026 ESC Guidelines for the management of heart failure（DOI: 10.1093/eurheartj/ehag100）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
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Step 1 — 入口：「Suspected HF due to ischaemic aetiology」。
Step 2 — 第一個大黑框：Clinical features（臨床特徵）。左邊是「Symptoms and medical history」，右邊展開四個要問的面向：充血 vs 心絞痛（congestion vs angina）、心血管（cardiovascular, CV）風險因子、既往血管重建或其他周邊動脈疾病等。這一層是純臨床的——先用問診把 pre-test probability 定出來。
Step 3 — 依 pre-test probability 選檢查。指引正文給的規則比圖更精準：
• 低到中度可能性 → CTCA（陰性預測值高，IIa C）
• 高可能性且是血管重建候選者 → ICA
• 有心絞痛、且高機率阻塞性 CAD、且是潛在血管重建候選者 → ICA I C（不分 LVEF）
• HFrEF ＋ 高 pre-test likelihood → ICA IIa C（須權衡手術與後續血管重建策略的風險效益）
• 低到中度可能性 → CTCA（陰性預測值高，IIa C）
• 高可能性且是血管重建候選者 → ICA
• 有心絞痛、且高機率阻塞性 CAD、且是潛在血管重建候選者 → ICA I C（不分 LVEF）
• HFrEF ＋ 高 pre-test likelihood → ICA IIa C（須權衡手術與後續血管重建策略的風險效益）
Step 4 — 最後一個問題框：「Which is the predominant cause?」（哪一個才是主因？）。圖的結尾非常關鍵，它把答案分成兩個並列的方框：
• 「Obstructive CAD as a cause of HF」（阻塞性 CAD 是 HF 的原因）
• 「Non-ischaemic cause of HF with bystander obstructive CAD」（HF 是非缺血性原因造成，阻塞性 CAD 只是旁觀者）
• 「Obstructive CAD as a cause of HF」（阻塞性 CAD 是 HF 的原因）
• 「Non-ischaemic cause of HF with bystander obstructive CAD」（HF 是非缺血性原因造成，阻塞性 CAD 只是旁觀者）
🚨 容易踩雷的地方（一）：把「有冠狀動脈狹窄」等同於「缺血性心肌病變」。這正是 Step 4 存在的理由。bystander CAD（旁觀者冠心症）在 HF 族群非常常見——找到狹窄不代表它就是 LV 功能不良的原因。判斷的關鍵在疤痕的分佈是否符合冠狀動脈供應區（CMR 的 LGE 型態最有幫助）。判斷錯誤的後果很實際：把 non-ischaemic DCM 誤當缺血性，可能做了不必要的血管重建，卻沒去查基因或心肌發炎。
🚨 容易踩雷的地方（二）：用運動心電圖當壓力測試。圖的註腳直接把話說死：「Electrocardiographic exercise test has not been shown to properly assess coronary stress」。要做壓力測試，請用 stress echo、stress CMR 或核醫。
🚨 容易踩雷的地方（三）：用 viability test 決定要不要血管重建。指引明講「支持 viability testing 能挑出適合血管重建病人的證據是缺乏的」。STICH 的 viability 次分析與 REVIVED-BCIS2 都沒有支持這個用法。
🚨 容易踩雷的地方（四）：對腎功能差的病人衝顯影劑。CTCA 與 ICA 在 eGFR <30 mL/min/1.73 m² 或有顯影劑禁忌者應謹慎使用。
八、Figure 9：心律不整相關 HF 與傳導異常相關 HF
這是 2026 版把「arrhythmia-associated HF」與「HF associated with abnormal cardiac conduction」正式寫進診斷章的成果。兩者都是潛在可逆的，錯過就等於錯過一次治癒機會。
來源：2026 ESC Guidelines for the management of heart failure（DOI: 10.1093/eurheartj/ehag100）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
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Step 1 — 這是一張「上下兩塊」的圖：Panel A 與 Panel B。左上角有一個明顯的 A：Arrhythmia-associated HFrEF；下半部對應 B：HFrEF with abnormal cardiac conduction。兩塊的結構完全對稱——都是「診斷特徵化 → 問哪個是主因」。
Step 2 — Panel A 的診斷特徵化（Diagnostic characterization）分兩軸。
• 電生理表型（Electrical phenotype）：由 12 導程 ECG、ECG monitor、心臟植入式電子裝置（cardiac implantable electronic device, CIED）讀取判定，分三類——心搏過速相關（上心室頻脈（supraventricular tachycardia, SVT）／心室頻脈（ventricular tachycardia, VT）／PMT）、AF 相關、心室早期收縮（premature ventricular contraction, PVC）相關（PVC burden ≥10%）。
• 形態／功能表型（Morphological/functional phenotype）：由影像（心臟超音波、CMR、正子斷層造影（positron emission tomography, PET））判定心室型態與功能／心肌疤痕。
• 電生理表型（Electrical phenotype）：由 12 導程 ECG、ECG monitor、心臟植入式電子裝置（cardiac implantable electronic device, CIED）讀取判定，分三類——心搏過速相關（上心室頻脈（supraventricular tachycardia, SVT）／心室頻脈（ventricular tachycardia, VT）／PMT）、AF 相關、心室早期收縮（premature ventricular contraction, PVC）相關（PVC burden ≥10%）。
• 形態／功能表型（Morphological/functional phenotype）：由影像（心臟超音波、CMR、正子斷層造影（positron emission tomography, PET））判定心室型態與功能／心肌疤痕。
Step 3 — Panel A 的結論框：「Which is the predominant cause?」同樣是兩個並列答案：心律不整是 HFrEF 的唯一原因，或者它只是其他病因下的旁觀者。
Step 4 — Panel B 的診斷特徵化。結構相同，影像（echo／CMR／PET）用來看「心室型態與功能（例如心肌疤痕）」。結論框寫的是：「HFrEF due to isolated cardiac conduction」（單純由傳導異常造成）vs 「HFrEF with bystander abnormal cardiac conduction」（傳導異常只是旁觀者）。
Step 5 — 記住 Panel B 的診斷門檻與本質。正文定義：LV 功能不良 ＋ QRS 時間 ≥130 ms ＋ 沒有其他 HF 病因證據時應懷疑；也要在裝有節律器或植入式心律去顫器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD）且有 RV 節律的病人身上考慮。而且指引誠實地說——這是一個「排除性診斷」，甚至可能要等到心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy, CRT）植入後 LV 功能改善才能回溯性確認。
🧠 「反應可能性」是一條光譜，不是有或無
指引用了很好的比喻：一端是傳導異常就是唯一元兇，另一端是它只是其他病因造成的 HF 的旁觀者。最可能「純傳導性」的組合是：HFrEF ＋ LBBB ＋ 寬 QRS ＋ CMR 上沒有心肌疤痕，以及 RV 節律誘發的 HF。CMR 在這裡的角色就是找疤痕——有疤痕，代表另有內在心肌病變。
指引用了很好的比喻：一端是傳導異常就是唯一元兇，另一端是它只是其他病因造成的 HF 的旁觀者。最可能「純傳導性」的組合是：HFrEF ＋ LBBB ＋ 寬 QRS ＋ CMR 上沒有心肌疤痕，以及 RV 節律誘發的 HF。CMR 在這裡的角色就是找疤痕——有疤痕，代表另有內在心肌病變。
🚨 容易踩雷的地方（一）：忽略 CIED 病人的 RV 節律比例。2026 版新增了一條建議：所有裝有 CIED 且新發生或惡化 HFrEF 的病人，應考慮檢視 RV 節律比例（IIa C）。右心室（right ventricle, RV）節律誘發 HF 的發生率依定義不同從 5.9% 到 39% 都有——這是一個非常常被忽略、卻高度可處理的原因（升級為心臟再同步治療去顫器（cardiac resynchronization therapy defibrillator, CRT-D））。
🚨 容易踩雷的地方（二）：PVC burden 只看「有沒有」。指引給了明確數字：PVC burden 約 10% 就開始增加 HF 風險，且風險隨 burden 上升。因此這類病人應規則追蹤 LVEF。
🚨 容易踩雷的地方（三）：對持續性 AF 的病人猶豫不決卻不做決定。2026 版新增了一個很實用的診斷工具建議：當不確定恢復竇性心律對症狀是否有幫助、或想評估 LV 功能是否會改善時，可考慮「用電氣整流當作診斷工具」（IIb C）。這是把「試試看」制度化。
九、進階診斷檢查的完整建議表
| 已確立心衰竭病人：偵測可逆／可治療病因的專門檢查 | Class | Level |
|---|---|---|
| HFpEF 或 HFrEF 皆適用的病因檢查 | ||
| 對比劑增強 CMR 建議用於疑似心肌病變、或 HF 潛在病因不明確且進一步特徵化可能對照護有幫助者 （修訂：2021 版原本是「回音窗不良者」與「疑似浸潤性疾病」兩條） | I | C |
| 疑似心臟類澱粉沉積者，建議做初步診斷檢查：血清與尿液免疫固定電泳、血清游離輕鏈檢驗，以及 DPD/PYP/HMDP 骨骼掃描 （新增） | I | B |
| 符合心肌病變診斷標準者，若基因檢測能協助診斷、預後判斷、治療分層或生育規劃，或能讓親屬進行級聯基因評估（否則需長期監測），則建議做 （新增） | I | C |
| 侵入性冠狀動脈攝影建議用於 HF ＋ 心絞痛 ＋ 高機率阻塞性 CAD 且為潛在血管重建候選者（需排除衰弱、多重嚴重共病、預期壽命有限） | I | C |
| 疑似心臟結節病的心肌病變病人，應考慮做 18F-FDG-PET （新增） | IIa | C |
| 心肌切片（EMB）應考慮用於標準治療下仍快速進展的 HF，或其他檢查提示心肌發炎、浸潤或儲積而無法以其他方式辨識時 | IIa | C |
| 右心導管應考慮用於懷疑 HF 是由縮窄性心包炎或先天性心臟病造成者（縮窄性心包炎與限制型心肌病的鑑別需同時做左右心導管） | IIa | C |
| 右心導管（可包含運動右心導管）可考慮用於部分疑似 HFpEF 或結構性心臟病者，以確認診斷，或當理學檢查與非侵入性檢查不足以理解血行動力學狀態時 | IIb | C |
| HFrEF 專屬的檢查 | ||
| 侵入性冠狀動脈攝影應考慮用於 HFrEF ＋ 高 pre-test likelihood 的阻塞性 CAD，並權衡手術與潛在血管重建策略的風險效益 （修訂：2021 版為 IIb B） | IIa | C |
| CTCA 應考慮用於 HFrEF ＋ 低至中度 pre-test likelihood 的阻塞性 CAD | IIa | C |
| 所有裝有 CIED 且新發生或惡化 HFrEF 者，應考慮檢視 RV 節律的比例 （新增） | IIa | C |
| 持續性 AF 病人，若不確定恢復竇性心律對症狀的價值、或想評估 LV 功能是否改善，可考慮把電氣整流當作診斷工具 （新增） | IIb | C |
整理自 原文 Recommendation Table 4（Recommendations for specialized diagnostic investigations in patients with established heart failure to detect reversible/treatable causes）。
🧠 CMR 建議改寫的意義：從「窗不好才做」變成「想不通就做」
2021 版的 CMR 建議分成兩條：「回音窗不佳者」（I C）與「疑似浸潤性疾病、Fabry、心肌炎、LV non-compaction、類澱粉、結節病、鐵過載時的組織特徵化」（I C）。2026 版把它們整併並改寫為：「疑似心肌病變，或 HF 病因不明確且進一步特徵化可能對照護有價值時」。
這個改動的臨床意涵是：CMR 的適應症從「技術性理由」擴大為「診斷推理上的理由」。同時新增了一條 IIa C：擴張型心肌病（dilated cardiomyopathy, DCM）應考慮做 CMR ＋ LGE 以區分缺血性與非缺血性心肌損傷。
2021 版的 CMR 建議分成兩條：「回音窗不佳者」（I C）與「疑似浸潤性疾病、Fabry、心肌炎、LV non-compaction、類澱粉、結節病、鐵過載時的組織特徵化」（I C）。2026 版把它們整併並改寫為：「疑似心肌病變，或 HF 病因不明確且進一步特徵化可能對照護有價值時」。
這個改動的臨床意涵是：CMR 的適應症從「技術性理由」擴大為「診斷推理上的理由」。同時新增了一條 IIa C：擴張型心肌病（dilated cardiomyopathy, DCM）應考慮做 CMR ＋ LGE 以區分缺血性與非缺血性心肌損傷。
⚠️ 別忘了：心臟類澱粉的初步檢查是「三件套」，缺一不可
新的 I B 建議寫的是三項一起做：血清免疫固定電泳 ＋ 尿液免疫固定電泳 ＋ 血清游離輕鏈，再加上 DPD/PYP/HMDP 骨骼掃描。
為什麼要一起？因為骨骼掃描的非侵入性診斷準則只適用於 ATTR-CA——必須先用血液／尿液檢查排除單株輕鏈（immunoglobulin light chain, AL），骨骼掃描的陽性結果才能被解讀為甲狀腺素運載蛋白類澱粉沉積（transthyretin amyloidosis, ATTR）。少做血液檢查就直接看骨掃，是把免疫球蛋白輕鏈心臟類澱粉沉積（immunoglobulin light-chain cardiac amyloidosis, AL-CA）誤診為甲狀腺素運載蛋白心臟類澱粉沉積（transthyretin cardiac amyloidosis, ATTR-CA）的典型路徑，而 AL-CA 的預後遠差、治療完全不同（見本系列第 V 篇 Figure 23）。
新的 I B 建議寫的是三項一起做：血清免疫固定電泳 ＋ 尿液免疫固定電泳 ＋ 血清游離輕鏈，再加上 DPD/PYP/HMDP 骨骼掃描。
為什麼要一起？因為骨骼掃描的非侵入性診斷準則只適用於 ATTR-CA——必須先用血液／尿液檢查排除單株輕鏈（immunoglobulin light chain, AL），骨骼掃描的陽性結果才能被解讀為甲狀腺素運載蛋白類澱粉沉積（transthyretin amyloidosis, ATTR）。少做血液檢查就直接看骨掃，是把免疫球蛋白輕鏈心臟類澱粉沉積（immunoglobulin light-chain cardiac amyloidosis, AL-CA）誤診為甲狀腺素運載蛋白心臟類澱粉沉積（transthyretin cardiac amyloidosis, ATTR-CA）的典型路徑，而 AL-CA 的預後遠差、治療完全不同（見本系列第 V 篇 Figure 23）。
✅ 重點回顧 — 診斷
- NT-proBNP 改成年齡分層：<50 歲 ≥125、50–74 歲 ≥250、≥75 歲 ≥500 pg/mL；BNP 仍是單一 ≥35 pg/mL（沒有足夠資料建立年齡別 cut-off）。理由：>80 歲健康人超過 75% 會超過舊的 125 門檻。
- NT-proBNP >2000 pg/mL 是「加速鍵」：早期 HF 住院風險高兩倍，心臟超音波最好 2 週內完成。
- UACR 進入初診常規：與 eGFR 獨立、預後價值強、而且可被 ACE-I/ARNI/ARB、MRA、SGLT2-I 改善。
- HFrEF 兩條件（症狀／徵象 ＋ LVEF <50%）；HFpEF 三條件（症狀／徵象 ＋ LVEF ≥50% 且不曾 <50% ＋ Table 10 的客觀結構／功能異常，並由 NP 支持）。
- Table 10 是機率表不是檢核表：LV 肥厚、左心房（left atrium, LA）擴大、E/e′ >9、收縮期肺動脈壓（systolic pulmonary artery pressure, sPAP）>35 mmHg 或 TR velocity >2.8 m/s——符合越多，HFpEF 可能性越高。
- 侵入性運動血行動力學是 gold standard，但不是必做：只用於非侵入性檢查後仍不確定、且結果會改變處置的病人。
- 永遠要問「哪個才是主因」：Figure 8 與 Figure 9 都以 “bystander” 這個概念收尾——阻塞性 CAD、心律不整、傳導異常都可能只是旁觀者。
- 三個 2026 新增的診斷動作：疑似類澱粉的三件套 ＋ 骨掃（I B）、疑似結節病的 FDG-PET（IIa C）、CIED 病人查 RV 節律比例（IIa C）。
本文為個人教學用途的中文解讀，圖片取自 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure（DOI: 10.1093/eurheartj/ehag100），原始版權屬 European Society of Cardiology。臨床決策請以原文與病人個別情況為準。
