🎯 Take-home message：2026 ESC HF 指引是 2021 年以來改動幅度最大的一次改版，而且改的不只是幾條建議，是整套語言。三件事必須先記住：(1) HFmrEF 這個分類被刪除了——HFrEF 從 LVEF ≤40% 擴大到 LVEF <50%，HFpEF 仍是 ≥50%，心衰竭從此只有兩個 phenotype；(2) acute HF 改稱 decompensated HF（DHF），強調很多惡化是「數天到數週逐漸發生」而非「突然」；(3) GDMT 被拆成三層：FMT（foundational medical therapy，基礎藥物治療——所有人都要的地基）、AMT（additional medical therapy，附加藥物治療——特定族群加上去的）、GDIT（guideline-directed interventional therapy，指引導向介入治療——裝置與術式）。此外 ESC 換了新的證據等級系統（Level B 拆成 B1／B2），所以你會看到很多建議「Class 沒變、Level 變了」——那不是證據變弱，是尺換了。
一、五個新概念：一頁看完 2026 版改了什麼骨架
原文用 Table 4「New concepts」把整份指引的骨架改動壓縮成六行。這六行值得先背起來，因為後面每一篇的用語都建立在它們之上。
| 新概念 | 白話解釋與臨床意義 |
|---|---|
| HFrEF 擴大到 LVEF 上限 50% | 只要有症狀／徵象且 LVEF <50%，就是 HFrEF，享有完整的 HFrEF 治療套餐（ACE-I/ARNI/ARB、beta-blocker、MRA、SGLT2-I 四支柱）。 |
| HFmrEF 被刪除 | LVEF 41%–49% 這群人不再是獨立分類，直接併入 HFrEF。臨床上最直接的改變：這群人的 beta-blocker 與 ACE-I/ARNI 從「可考慮（IIb）」變成 HFrEF 的 Class I 建議之一。 |
| HFpEF ＝ LVEF ≥50% | 門檻沒變，但多了一個限制：LVEF 必須「不曾低於 50%」。曾經低過又回升的人不是 HFpEF，是 HF with improved EF（HFimpEF），治療邏輯完全不同。 |
| Decompensated HF（DHF）取代 acute HF | DHF 定義的核心不是「快」，而是「嚴重到需要緊急醫療介入，且必須啟動或加強治療」。涵蓋住院、急診就醫，也涵蓋門診臨時加藥的非計畫回診。 |
| 採用 HF 分期 A–D | 與 2022 AHA/ACC/HFSA 對齊。Stage A（有風險因子）與 stage B（pre-HF，有結構／功能異常但無症狀）現在都有明確的藥物建議，把心衰竭照護的起點往前推了一大步。 |
| 治療分類重新命名 | FMT／AMT／GDIT 三層（詳見第四節）。設計成「動態」的：未來出現新藥時，只要判斷它的 Class 與適用族群，就能直接歸位，不必再改名詞。 |
整理自 原文 Table 4「New concepts」與 Section 3。
二、為什麼要刪掉 HFmrEF？——三層論證
這是整份指引最有爭議、也最需要理解「為什麼」的一個決定。2016 年歐洲心臟學會（European Society of Cardiology, ESC）創造 mid-range EF、2021 年改名 mildly reduced EF，才過五年就整個拿掉，Task Force 給的理由分三層：
🧠 三層論證：病生理 → 病因 → 治療反應，HFmrEF 其實一直站在 HFrEF 那邊
- 病生理層：射出分率輕度下降的心衰竭（heart failure with mildly reduced ejection fraction, HFmrEF）的核心問題是收縮力下降（reduced contractility / systolic dysfunction），與射出分率下降的心衰竭（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）同源；射出分率保留的心衰竭（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）的核心是心室僵硬與舒張功能障礙（increased stiffness / diastolic dysfunction）。把 41%–49% 放在中間，等於把一個收縮功能問題硬塞進一個灰色地帶。
- 病因層：HFmrEF 的 underlying aetiology 分布與 HFrEF 幾乎相同（缺血性心臟病為大宗），而非 HFpEF 那種以肥胖、高血壓、心房顫動（atrial fibrillation, AF）、慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）為主的代謝／老化型態。
- 治療反應層：beta-blocker 的個別病人資料 meta-analysis 顯示，竇性心律的 HFrEF 病人，LVEF <40% 與 LVEF 40%–50% 的心血管死亡與全因死亡下降幅度相當；ACE-I（PEACE 的 LVEF 40%–50% 次族群）、ARB（CHARM-Preserved 中 LVEF 40%–49% 的心衰竭（heart failure, HF）住院下降）也都指向同一結論。
再加上一個常被忽略的臨床現實：LVEF 41%–49% 的人，LVEF 很容易繼續往下掉。把他們獨立成一類、給 IIb 等級的建議，實務上造成的結果就是「治療不足」。
⚠️ 誠實面對這個決定的弱點
指引自己在 Recommendation Table 5 的註腳寫得很清楚：「從來沒有任何大型前瞻性隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT）專門在 LVEF 41%–49% 的族群做過 beta-blocker、血管收縮素轉化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACE-I）／血管收縮素受體–腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor–neprilysin inhibitor, ARNI）／血管收縮素受體阻斷劑（angiotensin II receptor blocker, ARB）」。所以這是一個基於病生理一致性與次族群／meta-analysis 的外推，不是直接證據。指引也承認：用單一左心室射出分率（left ventricular ejection fraction, LVEF）數值切開 HFrEF 與 HFpEF 「有點武斷（somewhat arbitrary）」，且 LVEF 本身會因為量測方式與判讀者而變動——例如合併明顯二尖瓣逆流（mitral regurgitation, MR）時 LVEF 會被高估。所以臨床上請把 50% 當「參考線」而不是「開關」。
指引自己在 Recommendation Table 5 的註腳寫得很清楚：「從來沒有任何大型前瞻性隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT）專門在 LVEF 41%–49% 的族群做過 beta-blocker、血管收縮素轉化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACE-I）／血管收縮素受體–腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor–neprilysin inhibitor, ARNI）／血管收縮素受體阻斷劑（angiotensin II receptor blocker, ARB）」。所以這是一個基於病生理一致性與次族群／meta-analysis 的外推，不是直接證據。指引也承認：用單一左心室射出分率（left ventricular ejection fraction, LVEF）數值切開 HFrEF 與 HFpEF 「有點武斷（somewhat arbitrary）」，且 LVEF 本身會因為量測方式與判讀者而變動——例如合併明顯二尖瓣逆流（mitral regurgitation, MR）時 LVEF 會被高估。所以臨床上請把 50% 當「參考線」而不是「開關」。
三、Figure 2：HF 分期 A–D 與新分類的一張總圖
來源：2026 ESC Guidelines for the management of heart failure（DOI: 10.1093/eurheartj/ehag100）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析
Step 1 — Stage A：有風險，但「三個都沒有」。定義是有心衰竭風險因子，但(a) 現在與過去都沒有 HF 症狀或徵象、(b) 沒有結構性心臟變化、(c) 生物標記沒有升高。注意這三條是「且」的關係，缺一就不是 stage A。指引特別加註：不是每個 stage A 都會進展成 HF，但風險因子介入仍然值得做。
Step 2 — Stage B（pre-HF）：無症狀，但已經有客觀異常。三選一即可：結構異常（左心室（left ventricle, LV）肥厚、心腔擴大、室壁運動異常、心肌組織異常如 T2 水腫或延遲釓顯影（late gadolinium enhancement, LGE）纖維化／疤痕、瓣膜性心臟病）；心功能異常（左或右心室收縮功能下降、填充壓上升、舒張功能異常）；利鈉肽（natriuretic peptide, NP）升高或 troponin 持續升高（尤其在暴露心臟毒性藥物的情境）。這一格是 2026 版最重要的新戰場——因為 stage B 現在有 Class I 的藥物建議了。
Step 3 — Stage C：症狀性心衰竭，在這裡才分 HFrEF／HFpEF。圖的右半邊只在 stage C 展開兩條分支：HFrEF：LVEF <50%、HFpEF：LVEF ≥50%。請注意分岔點的位置——LVEF 分類只在「已經有症狀」的階段才有意義；stage A/B 不用分 HFrEF/HFpEF。
Step 4 — Stage D：advanced HF。定義是「嚴重症狀、運動能力嚴重受損、嚴重心功能障礙、反覆 HF 事件，而且是在 optimal FMT、附加藥物治療（additional medical therapy, AMT）與指引導向介入治療（guideline-directed interventional therapy, GDIT）之下仍然如此」。細節在原文 Table 14（本系列第 IV 篇會完整重建）。
🚨 容易踩雷的地方（一）：把「無症狀 + LVEF 45%」當成 HFrEF 開始給四支柱。錯。無症狀就不是 stage C，是 stage B。stage B 的建議是「LVEF ≤40% 給 ACE-I/ARB」加「LVEF <50% 給 beta-blocker」，不是整套 HFrEF 四支柱。鈉–葡萄糖共同轉運蛋白 2 抑制劑（sodium–glucose co-transporter 2 inhibitor, SGLT2-I）與礦皮質素受體拮抗劑（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA）的 Class I 建議寫的是「symptomatic HF」，無症狀者並不在其中。
🚨 容易踩雷的地方（二）：把 LVEF 曾經 30%、現在 55% 的人歸為 HFpEF。錯。HFpEF 的診斷條件明文要求「LVEF 不曾低於 50%」。這種人是 HF with improved EF，指引的立場是——那叫緩解（remission）而不是痊癒（recovery），基礎藥物治療（foundational medical therapy, FMT）必須繼續（Class I C）。TRED-HF 試驗中停藥後 6 個月內 40% 復發就是證據。
🚨 容易踩雷的地方（三）：把 stage 當成「只能往前走」。分期是描述「疾病走到哪」，一旦進到 stage C 就不會因為症狀改善而退回 stage B——這也是為什麼 stage C 的定義寫的是「current or prior symptoms」。
四、Figure 3：FMT / AMT / GDIT——治療的新命名法
「指引導向藥物治療（guideline-directed medical therapy, GDMT）」這個詞是 2013 年 ACCF/AHA 指引創的，當時指的是 ACE-I/ARB＋beta-blocker＋MRA。十多年過去，ARNI、SGLT2-I 進來了，ivabradine、vericiguat、cardiac glycoside、GLP-1 RA 也各有建議，而裝置與術式從頭到尾都不在 GDMT 的定義裡——這正是 Task Force 決定換掉它的理由。
來源：2026 ESC Guidelines for the management of heart failure（DOI: 10.1093/eurheartj/ehag100）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析
Step 1 — 金字塔底層（綠色最寬）＝ FMT。Foundational medical therapy 的定義非常嚴格：必須是「針對一般心衰竭族群、有 Class I 建議、且有令人信服的證據能改善 morbidity 和／或 mortality」的藥物。目前名單：
• HFrEF：beta-blocker、ACE-I／ARNI／ARB、MRA、SGLT2-I（四支柱）
• HFpEF：MRA、SGLT2-I（兩支柱）
「Optimal FMT」＝把 FMT 加到 RCT 的 target dose 或最高耐受劑量。
• HFrEF：beta-blocker、ACE-I／ARNI／ARB、MRA、SGLT2-I（四支柱）
• HFpEF：MRA、SGLT2-I（兩支柱）
「Optimal FMT」＝把 FMT 加到 RCT 的 target dose 或最高耐受劑量。
Step 2 — 上層左邊（黃色）＝ AMT。Additional medical therapy 是「其他所有藥」，滿足以下任一即可：(a) Class IIa／IIb 建議；(b) Class I 但只證實改善症狀或生活品質（quality of life, QoL）；(c) Class I 但只針對特定次族群／phenotype。所以 loop diuretic（改善症狀）、ivabradine、vericiguat、digoxin／digitoxin、hydralazine/ISDN、IV iron、semaglutide／tirzepatide、疫苗都落在這一層。
Step 3 — 上層右邊（黃色）＝ GDIT。Guideline-directed interventional therapy ＝所有在指引裡有建議的心臟植入式電子裝置（cardiac implantable electronic device, CIED）與介入性治療：植入式心律去顫器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD）、心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy, CRT）、mitral TEER、外科主動脈瓣置換（surgical aortic valve replacement, SAVR）／經導管主動脈瓣植入（transcatheter aortic valve implantation, TAVI）、冠狀動脈繞道手術（coronary artery bypass grafting, CABG）／經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention, PCI）、AF ablation、AV node ablation、temporary／durable MCS、心臟移植、腎臟替代治療、adaptive servo-ventilation。
Step 4 — 讀懂金字塔的形狀。底層最寬 ＝ 適用人數最多、也最不該被跳過；上層較窄 ＝ 依 phenotype／共病／裝置適應症挑選。GDMT ＝ FMT ＋ AMT（藥物全體），GDIT 是另一條腿，兩者並列而非隸屬。
🚨 容易踩雷的地方（一）：把 loop diuretic 當 FMT。loop diuretic 是 AMT——雖然它有 Class I A 的建議，但那條建議的目的寫的是「緩解症狀、改善運動能力、降低心衰竭住院（heart failure hospitalization, HFH）」，沒有證實改善存活。它的「動態個別化調整」才是重點，不是「固定劑量長期吃」。
🚨 容易踩雷的地方（二）：把「FMT 加不上去」當成常態接受。指引在這一版把 uptitration 寫成 I C 的正式建議：「至少每 1–2 週依症狀、生命徵象與抽血結果調升一次，直到 RCT 的最佳目標劑量」。而且明講：誤判腎功能變化（把初期可預期的估計腎絲球過濾率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）下降當成藥物傷腎而停藥）是 FMT 劑量不足的首要原因。
🚨 容易踩雷的地方（三）：以為 AMT 等於「不重要」。AMT 裡有幾條是特定族群的 Class I——例如 IV iron 在 HFrEF + 鐵缺乏是 I B1（改善症狀與 QoL）、甲狀腺素運載蛋白心臟類澱粉沉積（transthyretin cardiac amyloidosis, ATTR-CA）的 TTR silencer／stabilizer 是 I A。歸在 AMT 只是因為「不是所有 HF 病人都適用」，不是因為證據弱。
五、Figure 1 Central illustration：一張圖看完整份指引的治療地圖
來源：2026 ESC Guidelines for the management of heart failure（DOI: 10.1093/eurheartj/ehag100）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
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Step 1 — 先看最上面那條 LVEF 尺（20 → 65%）。這張圖的設計精神就在這條尺：每一種治療都畫成一條「橫條」，橫條左右兩端代表它適用的 LVEF 範圍。分界線在 50%：左邊標 HFrEF、右邊標 HFpEF。看治療該不該用，不是看它屬於哪一格，而是看它的橫條有沒有蓋到你病人的 LVEF。
Step 2 — 第一列 Foundational Medical Therapy（適用「All patients with HF」）。四條橫條的長度不一樣，這是全圖最關鍵的細節：
• SGLT2-I 與 MRA：橫條橫跨整條尺（20→65%）——不分 LVEF 都是 Class I（綠色）。
• ACE-I/ARNI 或 ARB 與 beta-blocker：橫條止於 50%——只涵蓋 HFrEF。
換句話說：HFpEF 的地基只有兩支柱（SGLT2-I ＋ MRA），不是四支柱。
• SGLT2-I 與 MRA：橫條橫跨整條尺（20→65%）——不分 LVEF 都是 Class I（綠色）。
• ACE-I/ARNI 或 ARB 與 beta-blocker：橫條止於 50%——只涵蓋 HFrEF。
換句話說：HFpEF 的地基只有兩支柱（SGLT2-I ＋ MRA），不是四支柱。
Step 3 — 第二列 Additional Medical Therapy，逐條看它的橫條長度。
• Loop diuretic（有充血時）與 vaccination：全 LVEF 範圍，綠色。
• IV iron（鐵缺乏）：綠色，止於 50%。
• Ivabradine（竇性心律、心跳 >70 bpm）：黃色，只到約 35%。
• Semaglutide 或 tirzepatide（肥胖）：黃色，只在右半邊（高 LVEF）——對應 LVEF ≥45% + 身體質量指數（body mass index, BMI）≥30 的 IIa 建議。
• Hydralazine/ISDN（自我認定為黑人族群）：黃色，止於 ~40%。
• Digoxin/digitoxin：黃色，止於 ~40%。
• Vericiguat：黃色，止於 <45%。
• ACE-I/ARNI 或 ARB 在右半邊另外出現一條橘色（Class IIb）——這是 2026 版新增的：症狀性 HFpEF 可考慮 ACE-I/ARB/ARNI 以降低 HFH。
• Loop diuretic（有充血時）與 vaccination：全 LVEF 範圍，綠色。
• IV iron（鐵缺乏）：綠色，止於 50%。
• Ivabradine（竇性心律、心跳 >70 bpm）：黃色，只到約 35%。
• Semaglutide 或 tirzepatide（肥胖）：黃色，只在右半邊（高 LVEF）——對應 LVEF ≥45% + 身體質量指數（body mass index, BMI）≥30 的 IIa 建議。
• Hydralazine/ISDN（自我認定為黑人族群）：黃色，止於 ~40%。
• Digoxin/digitoxin：黃色，止於 ~40%。
• Vericiguat：黃色，止於 <45%。
• ACE-I/ARNI 或 ARB 在右半邊另外出現一條橘色（Class IIb）——這是 2026 版新增的：症狀性 HFpEF 可考慮 ACE-I/ARB/ARNI 以降低 HFH。
Step 4 — 第三列 Guideline Directed Interventional Therapy，左欄是「觸發條件」。每一列先看左欄的條件符不符合，再看右邊橫條的顏色與範圍：
• NYHA II/III → ICD（綠色，止於 ~35%；註腳說明缺血性與非缺血性的 Class 不同）
• 寬 QRS → CRT（黃色，止於 ~35%；Class 依 QRS 寬度與型態而異，見 Figure 10）
• 嚴重主動脈瓣狹窄（aortic stenosis, AS）→ SAVR 或 TAVI（綠色，全範圍）
• Secondary MR → 經導管緣對緣修補（transcatheter edge-to-edge repair, TEER）（綠色，約 20–50%，對應 Table 19 的 LVEF 20%–50% 條件）
• Advanced HF → 心臟移植（綠色，全範圍）、左心室輔助裝置（left ventricular assist device, LVAD）（綠色，止於 50%）、腎臟替代治療（黃色，全範圍）
• Cardiogenic shock → Temporary MCS（黃色，止於 50%）
• 冠狀動脈疾病（coronary artery disease, CAD）→ CABG（黃色，止於 ~35%）
• AF → AF ablation（黃色，止於 50%）、AV node ablation（黃色，全範圍）
• 睡眠呼吸障礙（以阻塞型為主）→ Adaptive servo-ventilation（橘色，全範圍）
• NYHA II/III → ICD（綠色，止於 ~35%；註腳說明缺血性與非缺血性的 Class 不同）
• 寬 QRS → CRT（黃色，止於 ~35%；Class 依 QRS 寬度與型態而異，見 Figure 10）
• 嚴重主動脈瓣狹窄（aortic stenosis, AS）→ SAVR 或 TAVI（綠色，全範圍）
• Secondary MR → 經導管緣對緣修補（transcatheter edge-to-edge repair, TEER）（綠色，約 20–50%，對應 Table 19 的 LVEF 20%–50% 條件）
• Advanced HF → 心臟移植（綠色，全範圍）、左心室輔助裝置（left ventricular assist device, LVAD）（綠色，止於 50%）、腎臟替代治療（黃色，全範圍）
• Cardiogenic shock → Temporary MCS（黃色，止於 50%）
• 冠狀動脈疾病（coronary artery disease, CAD）→ CABG（黃色，止於 ~35%）
• AF → AF ablation（黃色，止於 50%）、AV node ablation（黃色，全範圍）
• 睡眠呼吸障礙（以阻塞型為主）→ Adaptive servo-ventilation（橘色，全範圍）
Step 5 — 最下面 Additional management。兩條全範圍橫條：Rehabilitation／exercise（綠色，Class I）與 Telemonitoring（黃色）。這兩項在 2026 版都升級了——運動復健從「應考慮」升為多條 Class I，肺動脈（pulmonary artery, PA）壓力遠端監測從 IIb 升到 IIa。
🚨 容易踩雷的地方（一）：把顏色當成「藥效強弱」。綠／黃／橘只代表 Class I／IIa／IIb，不代表效果大小。例如 SGLT2-I 在 HFpEF 是綠色 Class I，但它在 HFpEF 只降 HFH、沒降 CV death——指引明說 HFpEF 的主要終點獲益是「由 HFH 驅動的」。
🚨 容易踩雷的地方（二）：漏看註腳 b。圖上有個小小的上標 b 掛在 beta-blocker 與 ACE-I/ARNI/ARB 上，內容是「LVEF 41%–49% 從未有專門的大型前瞻 RCT」。這條註腳是整張圖最誠實的一句話——不要以為橫條畫到 50% 就代表 45% 的人有一級證據。
🚨 容易踩雷的地方（三）：把 semaglutide／tirzepatide 的橫條讀成「HFpEF 專用」。建議原文寫的是 LVEF ≥45%（不是 ≥50%），且不論有沒有糖尿病，BMI ≥30 kg/m²。橫條左端因此落在 45% 而非 50%。這一段 LVEF 45%–49% 的人現在同時是「HFrEF」（因為 <50%）又符合 semaglutide/tirzepatide 條件——記得兩邊都要考慮。
六、換尺了：新的 Level of Evidence 系統（Level B 拆成 B1／B2）
讀 2026 版時你會不斷看到 B1、B2，這是 ESC 新的證據分級。它與舊版不能直接比較——很多建議 Class 沒動、Level 從 B 變 B1 或 B2，那純粹是尺換了。
| Level | 治療與預防的定義（原文 Table 2） |
|---|---|
| A | 確定性證據：通常需要至少兩個足夠檢定力、無重大偏誤的 RCT，且合併 meta-analysis 後有強力的「非機遇」證據（例如優越性 P <0.005）。 例外：單一超大型 RCT 提供橫跨廣泛族群的說服力證據、或介入效果在臨床上顯而易見，且 >90% Task Force 成員同意，也可給 A。 |
| B1 | 提示性證據：至少一個足夠檢定力、無重大偏誤的 RCT（或這類 RCT 的 meta-analysis），有一定的非機遇證據（例如優越性 P <0.05）。 |
| B2 | 有限證據：至少兩個足夠檢定力、對主要偏誤來源有仔細控制的非隨機研究且有強力非機遇證據（P <0.005）；或由多個小型、檢定力不足的 RCT 做成的 meta-analysis 且有一定非機遇證據（P <0.05）。 |
| C | 初步證據：未仔細控制偏誤的非隨機研究、單一小型檢定力不足的 RCT，或專家共識。 |
整理自 原文 Table 2「Levels of evidence—therapy and prevention」。診斷測試與預測模型另有一套 A/B/C（原文 Table 3），例如診斷測試的 Level A 需要「至少兩個高品質研究」，預測模型的 Level A 需要「一個高品質推導研究 ＋ 兩個以上中等品質以上的外部驗證」。
🧠 為什麼要拆 B？舊制的 Level B 把「一個大型好 RCT」和「兩個觀察性研究」寫成同一級，資訊量太低。拆成 B1／B2 後，讀者一眼就知道背後是隨機還是非隨機證據。
實務影響最典型的例子：「CRT rather than RV pacing（高度 AV block）」從 2021 的 I A 降為 IIa B1。這不是因為出現了反面證據，而是在新尺下重新檢視後，發現支撐它的隨機證據其實只有有限的規模。
另一個必須注意的細節：指引對兩條建議動用了「臨床效果明顯」的例外條款，明文把 Level 定為 A——loop diuretic 的動態個別化劑量與 失代償性心衰竭（decompensated heart failure, DHF）使用 IV loop diuretic。理由寫得很直白：這種治療的有效性早已被普遍接受，基於倫理理由不可能、也不會再去做安慰劑對照 RCT。
實務影響最典型的例子：「CRT rather than RV pacing（高度 AV block）」從 2021 的 I A 降為 IIa B1。這不是因為出現了反面證據，而是在新尺下重新檢視後，發現支撐它的隨機證據其實只有有限的規模。
另一個必須注意的細節：指引對兩條建議動用了「臨床效果明顯」的例外條款，明文把 Level 定為 A——loop diuretic 的動態個別化劑量與 失代償性心衰竭（decompensated heart failure, DHF）使用 IV loop diuretic。理由寫得很直白：這種治療的有效性早已被普遍接受，基於倫理理由不可能、也不會再去做安慰劑對照 RCT。
| Class | 定義 | 用語 |
|---|---|---|
| I | 有證據和／或普遍共識認為某項治療或處置是有益、有用、有效的 | 「is recommended」／「is indicated」（建議） |
| IIa | 證據／意見的份量偏向有用／有效 | 「should be considered」（應考慮） |
| IIb | 有用／有效較未被證據／意見確立 | 「may be considered」（可考慮） |
| III | 有證據或普遍共識認為該治療或處置無用／無效，某些情況甚至有害 | 「is not recommended」（不建議） |
整理自 原文 Table 1「Classes of recommendations」。Class II 的總定義是「對於該治療或處置的有用性／有效性存在互相衝突的證據和／或意見分歧」。
七、重大變更總表：新版立場、舊版立場，以及「為什麼改」
以下把原文 Table 5（New recommendations）與 Table 6（Revised recommendations）整合，並補上指引正文裡的改變理由。第四欄「為什麼改」才是這張表的重點——只知道改了什麼，臨床上用不上。表格刻意寫短以便掃讀，支撐每條變更的完整試驗數據放在後續各篇的 trial 卡。
| 主題 | 2021 舊版 | 2026 新版 | 為什麼改 |
|---|---|---|---|
| LVEF 分類 | 三分：HFrEF ≤40%、HFmrEF 41%–49%、HFpEF ≥50% | 兩分：HFrEF <50%、HFpEF ≥50%（HFmrEF 廢除） | HFmrEF 的病生理、病因分布與治療反應都更接近 HFrEF；獨立成類反而造成治療不足 |
| 急性心衰竭命名 | acute heart failure | decompensated heart failure（DHF） | 多數惡化是數天至數週漸進；新定義的核心是「需要調整治療」，因此涵蓋住院、急診與門診加藥 |
| 疾病分期 | 未正式採用 | stage A–D，stage A／B 各有明確建議 | 與 2022 AHA/ACC/HFSA 對齊，把重心前移到預防與早期診斷 |
| 治療命名 | GDMT（僅藥物、不分層） | FMT／AMT／GDIT 三層 | GDMT 排除了裝置與術式，也沒區分「所有人」與「特定族群」；新命名可容納未來新藥 |
| 證據等級 | A／B／C | 治療與預防改為 A／B1／B2／C | 舊制的 B 把「一個大型 RCT」與「兩個非隨機研究」混為一談 |
| MRA 適用範圍 | HFrEF I A；HFmrEF IIb C | 不分 LVEF 皆 I A（HFrEF 用 sMRA；HFpEF 可用 sMRA 或 nsMRA） | FINEARTS-HF 主要終點 rate ratio 0.84；與 TOPCAT 的 meta-analysis 支持 LVEF >40% 也有效 |
| 高血壓與 HF 預防 | 「治療高血壓」I A（未定目標） | SBP 目標 <130 mmHg，I A | 與 2024 ESC 高血壓指引一致；多數證據支持壓到 <130 mmHg 才能有效降低 HF 風險 |
| Stage B 的藥物 | 無獨立建議段落 | 三條新 I：ACE-I／ARB（LVEF ≤40%）、beta-blocker（LVEF <50%）、eplerenone（post-MI） | 把 SOLVD-Prevention、SAVE、TRACE、CAPRICORN、EPHESUS 這些「無症狀 LV 功能不良」的舊證據正式制度化 |
| Cardiac glycoside | digoxin IIb B | digoxin 或 digitoxin，IIa B1 | DIGIT-HF 顯示在現代 FMT 之上仍能降低複合終點，且納入了 AF 病人 |
| Vericiguat | IIb B | IIb B1，限 LVEF <45% | VICTOR 在穩定門診族群為中性；要與 VICTORIA 合併分析才支持整體獲益 |
| CRT 取代 RV pacing | I A | IIa B1（降級） | 新證據制度下重新檢視，支撐的隨機證據規模有限；臨床做法本身沒變 |
| DHF 第二線利尿劑 | loop ＋ thiazide IIa B | 短期 IV acetazolamide 或口服 HCTZ，IIa B1 | ADVOR 與 CLOROTIC 提供直接的 RCT 證據 |
| Post-MI CS 的 MCS | 短期 MCS IIa C；IABP III B | 嚴選 STEMI-CS 微軸流泵 IIa B1；未經篩選 III B1 | DanGer Shock 在嚴選族群降低死亡，但 ECLS-SHOCK 與大型觀察研究顯示未篩選者反而受害 |
| Shock Team | 無 | 全新 I C | MCS 的獲益完全取決於病人篩選，因此把「誰來決定」制度化 |
| Durable MCS（LVAD） | IIa A／IIa B | I C | MOMENTUM 3 的 5 年存活已接近心臟移植，幫浦血栓幾乎消失 |
| Secondary MR 的 TEER | IIa B | 符合 Table 19 條件者 I B1；不符者 IIb C | COAPT 正面而 MITRA-FR 陰性，差別就在族群篩選，因此把條件寫進建議本身 |
| PA 壓力遠端監測 | IIb B | IIa B1（NYHA III ＋ 一年內 HFH） | 多個 RCT 一致顯示可降低 HFH，同時把適應症收窄到最可能獲益者 |
| ATTR 心臟類澱粉 | tafamidis I B，NYHA I–II | TTR silencer 或 stabilizer 三選一，NYHA I–III，I A | HELIOS-B 與 ATTRibute-CM 兩個新 RCT 加入，藥物選擇與 NYHA 範圍都擴大 |
| HF ＋ AF 心跳控制 | beta-blocker IIa B | I C（第一線） | 預後獲益雖不明確，但作為心跳控制的安全性與有效性明確 |
| AF catheter ablation | IIa B | IIa C，加上三個篩選條件 | 現有 RCT 對 HFH 與死亡並不一致，只有降低 AF 復發是確定的 |
| 血管重建（症狀） | IIa C | I C，不分 LVEF | 對「緩解持續心絞痛」這個明確目標，臨床共識足以支持 Class I |
| 血管重建（預後） | — | IIa B1：LVEF ≤35% ＋ 多支病變優先 CABG | STICHES 是新制度下唯一可用的研究，且有平均年齡僅 60 歲、缺乏現代 FMT 等限制 |
| 肥胖 ＋ HFpEF | 無藥物建議 | semaglutide 或 tirzepatide IIa B1（LVEF ≥45%、BMI ≥30） | STEP-HFpEF 改善症狀與體重，SUMMIT 進一步顯示事件下降 |
| 運動復健 | 建議層級分散 | 四條新建議，含三條 I | 把運動從附帶建議提升為結構化處方，並納入 LVAD 與 DHF 族群 |
| 安寧與預立照護 | 較籠統 | 兩條新 I | 主動的 advance care planning 能減少住院、改善 QoL 與臨終照護品質 |
| 懷孕 | 散見於其他指引 | 三條新建議：孕前諮詢 I C、換 beta1-選擇性 I C、RAS 阻斷劑等 III C | 把 2025 ESC 妊娠指引的關鍵訊息內建，避免「HF 醫師沒讀妊娠指引」的照護落差 |
整理自 原文 Table 5（New recommendations）、Table 6（Revised recommendations）與各章正文；試驗數據已逐一查證原始文獻，完整數字見各篇 trial 卡。
八、心衰竭預防（Section 4）：stage A 與 stage B 現在有明確處方了
8.1 Stage A：把重心放在「風險因子叢集」而不是單一數字
指引開場就丟出一個必須記住的流行病學數字：糖尿病、高血壓、肥胖、抽菸這四項，合計解釋了族群層級約 50% 的心衰竭事件——而且這個比例隨年齡下降：>75 歲族群只有 30%–40%，但 <55 歲族群高達 75%–80%，且 HFpEF 與 HFrEF 的比例相近。
🧠 這個年齡梯度的臨床意義：越年輕，可預防的比例越高
心衰竭風險同時取決於風險因子強度（intensity）與暴露時間（duration）。年輕人預期暴露時間長，因此早期介入的絕對獲益最大。這也解釋了為什麼近年來歐洲年輕成人的 HF 發生率不降反升／持平（同期整體年齡校正後發生率其實是下降的）——因為肥胖、高血壓、第二型糖尿病在年輕到中年族群持續上升。
其他值得記住的數字：歐洲成人 HF 盛行率約 1%–3%（各國估計 12–58／1000 人）；發生率 2–13／1000 人年（45–54 歲 <1、>74 歲 >12）；診斷後五年存活率仍 <60%。族群樣本中將近一半的 HF 是 HFpEF；瑞典 HF 登錄顯示 HFpEF 發病平均年齡 77 歲、55% 為女性，HFrEF 平均 72 歲、71% 為男性。
心衰竭風險同時取決於風險因子強度（intensity）與暴露時間（duration）。年輕人預期暴露時間長，因此早期介入的絕對獲益最大。這也解釋了為什麼近年來歐洲年輕成人的 HF 發生率不降反升／持平（同期整體年齡校正後發生率其實是下降的）——因為肥胖、高血壓、第二型糖尿病在年輕到中年族群持續上升。
其他值得記住的數字：歐洲成人 HF 盛行率約 1%–3%（各國估計 12–58／1000 人）；發生率 2–13／1000 人年（45–54 歲 <1、>74 歲 >12）；診斷後五年存活率仍 <60%。族群樣本中將近一半的 HF 是 HFpEF；瑞典 HF 登錄顯示 HFpEF 發病平均年齡 77 歲、55% 為女性，HFrEF 平均 72 歲、71% 為男性。
| Stage A（有 HF 風險）的建議 | Class | Level |
|---|---|---|
| 嚴格血壓控制（SBP 目標 <130 mmHg）用於高血壓或 stage B HF 病人，以降低 HF 風險 | I | A |
| SGLT2-I 用於 T2DM 且有 HF 風險者（多重 ASCVD 風險因子或已確立的 ASCVD），以降低 HF 與 CV 死亡 | I | A |
| SGLT2-I 用於 T2DM ＋ CKD，以降低 HF 或 CV 死亡 | I | A |
| Finerenone 用於 T2DM ＋ CKD，以降低 HF 風險 | I | A |
| 生活型態衛教（維持健康體重、均衡飲食、避免久坐、戒菸、避免大量飲酒，並勸阻使用古柯鹼、安非他命與合成類固醇）用於所有 stage A 或 B 病人，以降低 HF 進展風險 （新增） | I | C |
| Statin 用於 ASCVD 高風險或已確立 ASCVD 者，以降低 HF 風險 | IIa | A |
| GLP-1 RA 用於 T2DM ＋ 至少一項其他 CV 風險因子，以降低 HF 或 CV 死亡 （新增） | IIa | A |
整理自 原文 Recommendation Table 1（Recommendations for prevention of heart failure）。CKD 的定義依各試驗而異：DAPA-CKD 為 eGFR 25–75 且 UACR ≥200–5000 mg/g；EMPA-KIDNEY 為 eGFR 20–45，或 eGFR 45–90 且 UACR ≥200 mg/g；CREDENCE 為 eGFR 30–<90 且 UACR >300 至 ≤5000 mg/g。Finerenone 的定義依 FIDELIO-DKD 與 FIGARO-DKD。
⚠️ 三個容易忽略的預防細節
- 肥胖要看「脂肪量」而不是體重：指引明講，降低 HF 風險的是脂肪量與腰圍下降，不是去脂體重（lean mass）下降。這在 GLP-1 RA 時代特別重要——快速減重時務必兼顧肌肉量。
- 飲食證據其實比想像中弱：觀察性研究一致支持地中海型飲食，但 PREDIMED 的次級分析在中位追蹤 4.8 年沒有顯示 HF 發生率差異；而運動預防 HF 從來沒有 RCT。所以生活型態建議是 I C——Class 高、證據等級低。
- 糖尿病用藥的「安全性」是底線：沒有證實 HF 安全性的降糖藥應避免；saxagliptin 與 thiazolidinediones（glitazones）會使 HFH 風險增加約 30%，在 HF 病人是禁忌。
8.2 Stage B（pre-HF）：無症狀 LV 功能不良的三條 Class I
2026 版把 stage B 從「概念」變成「處方」。診斷門檻先定義清楚：無症狀且 LVEF <50%（男女皆同、不分年齡，排除運動員心臟等替代解釋），就視為存在 LV 收縮功能不良。
| Stage B 與 LV 功能不良的建議 | Class | Level |
|---|---|---|
| ACE-I（或不耐受時 ARB）用於 stage B HF ＋ LVEF ≤40%，以降低 HFH 與死亡 （新增） | I | A |
| Beta-blocker 用於 stage B HF ＋ LVEF <50%，以降低 HFH 或死亡 （新增） | I | B1 |
| Eplerenone 用於心肌梗塞後 ＋ LVEF ≤40% ＋ 有 HF 徵象或糖尿病，以降低 HFH 與死亡 （新增） | I | B1 |
整理自 原文 Recommendation Table 2（Recommendations for stage B heart failure and left ventricular dysfunction）。
🧠 注意兩個門檻不一樣：ACE-I/ARB 是 LVEF ≤40%，beta-blocker 是 LVEF <50%
這不是筆誤，是證據來源不同：
• ACE-I/ARB 的 ≤40% 來自 1990 年代的 SOLVD-Prevention（無症狀 LVEF ≤35%，enalapril vs 安慰劑）、TRACE（post-MI，trandolapril）、SAVE（post-MI，captopril）——這些試驗的納入上限就在 35%–40%。
• Beta-blocker 的 <50% 則多了現代證據：BETAMI–DANBLOCK 與 REBOOT-CNIC 的 meta-analysis 顯示，在 post-MI ＋ stage B ＋ 輕度下降 LVEF 的族群，beta-blocker 顯著降低「死亡、心肌梗塞（myocardial infarction, MI）、HF」的複合終點。
指引也誠實標註：CAPRICORN 雖然是 post-MI LV 功能不良的 RCT（carvedilol vs 安慰劑，全因死亡 HR 0.77，95% CI 0.60–0.98），但它允許病人接受 IV 利尿劑，因此不是所有人都真正「無症狀」。
這不是筆誤，是證據來源不同：
• ACE-I/ARB 的 ≤40% 來自 1990 年代的 SOLVD-Prevention（無症狀 LVEF ≤35%，enalapril vs 安慰劑）、TRACE（post-MI，trandolapril）、SAVE（post-MI，captopril）——這些試驗的納入上限就在 35%–40%。
• Beta-blocker 的 <50% 則多了現代證據：BETAMI–DANBLOCK 與 REBOOT-CNIC 的 meta-analysis 顯示，在 post-MI ＋ stage B ＋ 輕度下降 LVEF 的族群，beta-blocker 顯著降低「死亡、心肌梗塞（myocardial infarction, MI）、HF」的複合終點。
指引也誠實標註：CAPRICORN 雖然是 post-MI LV 功能不良的 RCT（carvedilol vs 安慰劑，全因死亡 HR 0.77，95% CI 0.60–0.98），但它允許病人接受 IV 利尿劑，因此不是所有人都真正「無症狀」。
🧪 EPHESUS（2003, NEJM）— 為什麼 stage B 的 MRA 只給 eplerenone，而且只給 post-MI
設計：N=6632，心肌梗塞後 3–14 天隨機分派；納入條件為 LVEF ≤40% ＋ 心衰竭徵象（糖尿病病人可免除心衰竭徵象的要求）。Eplerenone vs 安慰劑，加在當時的標準治療之上。平均年齡 64 歲、29% 女性、平均 LVEF 33%。
結果：全因死亡 14.4% vs 16.7%（RR 0.85；P=.008）；心血管（cardiovascular, CV）死亡或 CV 住院 26.7% vs 30.0%（RR 0.87；P=.002）；猝死 RR 0.79（P=.03）。安全性：嚴重高血鉀 5.5% vs 3.9%（P=.002）。
臨床意義：撐起 2026 版全新的 I B1「post-MI ＋ LVEF ≤40% ＋ HF 徵象或糖尿病用 eplerenone」。限制／易踩雷：(1) 這是 post-MI 專屬的建議，不能外推到所有無症狀 LV 功能不良；(2) 指引在正文提醒，這些 1990–2000 年代的試驗做的時候，MI、糖尿病、CKD 的現代處置與今天已經很不一樣；(3) 高血鉀風險真實存在，起始後務必回測鉀離子與腎功能。
🧪 REDUCE-AMI（2024, NEJM）— 為什麼 beta-blocker 的門檻停在 LVEF <50%
設計：N=5020，急性心肌梗塞後且 LVEF ≥50%（即射出分率（ejection fraction, EF）保留）的病人，隨機分派長期 beta-blocker（n=2508）或不用 beta-blocker（n=2512）。
結果：主要複合終點（全因死亡或新發生 MI）7.9% vs 8.3%，HR 0.96（95% CI 0.79–1.16；P=.64）——完全中性。心衰竭住院 0.8% vs 0.9%（HR 0.91；95% CI 0.50–1.66），同樣沒有差異。
臨床意義：這是一個陰性結果撐起一條界線的例子。指引因此在 Section 4.1.4.2 明確寫「反對在 LVEF >50% 的 post-MI 病人常規使用 beta-blocker」，並把 stage B 的 beta-blocker 建議門檻設在 LVEF <50%。BETAMI–DANBLOCK ＋ REBOOT-CNIC 的 meta-analysis 在主要 CV 結果同樣沒有差異，進一步支持這條界線。易踩雷：不要把這個結果外推到 LVEF <50% 的病人——在那個範圍，beta-blocker 仍然是 Class I。
8.3 特殊高風險族群：指引點名的八個情境
| 族群 | 要點與轉介去向 |
|---|---|
| 心律不整 | AF、其他 SVT、頻繁心室早期收縮（PVC）、傳導疾病都可能導致 HF。預防主要靠治療原疾病（見 2024 ESC AF 指引、2022 ESC VA/SCD 指引）。AF 有時是「亞臨床 HFpEF」的標記，遇到 AF 應同時評估代謝與生活型態風險因子。 |
| 心肌梗塞後 | 即使沒有室壁運動異常或結構性功能不良，MI 病人仍是 HF 高風險。重點是優化心臟代謝風險因子。LVEF >50% 者不常規用 beta-blocker（REDUCE-AMI）。 |
| 慢性腎病（CKD） | CKD 是 HF 的強力風險標記。T2DM ＋ CKD 者，SGLT2-I 與 finerenone 都有明確降低 HF 風險的證據。細節見 2026 ESC CVD 與 CKD 指引。 |
| 癌症存活者 | 曾接受放射治療或心臟毒性藥物（anthracycline、cyclophosphamide、免疫檢查點抑制劑、trastuzumab）者風險升高。見 2022 ESC cardio-oncology 指引。 |
| 家族／基因傾向但無臨床疾病 | 可修飾風險因子在基因帶因者的疾病發生上扮演重要角色，因此最佳風險因子控制是建議的。DCM、non-dilated LV cardiomyopathy、ARVC 相關變異的帶因者應規則追蹤與心臟篩檢（見 2023 ESC 心肌病變指引）。 |
| 肺部疾病與睡眠呼吸障礙 | 睡眠品質差、SDB、睡眠呼吸中止、COPD 都與 HF 發生率上升相關。 |
| 內分泌疾病 | 甲狀腺疾病、肢端肥大症、嗜鉻細胞瘤都會增加 HF 風險；預防主要靠矯正荷爾蒙異常本身。 |
| 成人先天性心臟病 | 整體 HF 相對風險高 8 倍，且發病年齡平均早 20–25 年。conotruncal 缺損（法洛四重症、大血管轉位、總動脈幹、雙出口心室）風險最高可達 42 倍；嚴重非 conotruncal 缺損（房室中膈缺損、單心室、左心發育不全）可達 21 倍。傳統風險因子（CAD、高血壓、糖尿病、肥胖）在此族群同樣常見且貢獻顯著。 |
整理自 原文 Section 4.1.4「Specific populations at risk」與 4.2.2。
8.4 風險預測分數：怎麼選、什麼時候用
| 分數 | 用途 | 要點與限制 |
|---|---|---|
| AHA PREVENT-HF | 尚未有 HF 者的 10 年與 30 年 HF 風險 | 美國衍生。 |
| ESC SCORE2-HF | 尚未有 HF 者的 10 年與 30 年 HF 風險 | 已針對低、中、高、極高風險國家分別校正以配合歐洲族群。 |
| ESC SMART2-HF | 已有 ASCVD 者的 10 年 HF 風險 | 專為次級預防族群設計。 |
| MAGGIC、Seattle HF Model | 已確立 HF 的門診病人預後 | 經典工具，仍廣泛使用。 |
| ESC LIFE-HF / LIFE-Preserved | 已確立 HF 的門診病人預後（分別針對 HFrEF 與 HFpEF） | 重要限制：LIFE-HF 只納入 LVEF ≤40%、LIFE-Preserved 只納入 LVEF ≥50%。因此在新分類下，LVEF 41%–49% 這一段完全沒有被驗證過，指引明白要求先做外部驗證再廣泛實施。 |
整理自 原文 Section 4.1.2 與 4.3。
🧠 風險分數的定位：不是用來決定「要不要治療」
指引把話說得很清楚：已確立 HF 的病人，不論估計風險高低都應該接受 Section 6 的藥物治療。風險分數的價值在於「找出需要更密集追蹤的高風險者」以及「作為與病人討論 goals of care 的溝通工具」。這與高血壓／血脂指引用風險分數決定「是否啟動治療」的邏輯不同，不要混用。
指引把話說得很清楚：已確立 HF 的病人，不論估計風險高低都應該接受 Section 6 的藥物治療。風險分數的價值在於「找出需要更密集追蹤的高風險者」以及「作為與病人討論 goals of care 的溝通工具」。這與高血壓／血脂指引用風險分數決定「是否啟動治療」的邏輯不同，不要混用。
✅ 重點回顧 — 總論
- HFmrEF 走入歷史。HFrEF ＝ 有症狀／徵象 ＋ LVEF <50%；HFpEF ＝ 有症狀／徵象 ＋ LVEF ≥50%（且不曾低於 50%）＋ 舒張功能／填充壓異常的客觀證據 ＋ NP 支持。
- Acute HF 改稱 DHF。定義核心是「嚴重到需要緊急處置且必須調整治療」，不限於住院。
- 治療語言換成三層：FMT（地基）／ AMT（加值）／ GDIT（裝置與術式）。GDMT ＝ FMT ＋ AMT。HFrEF 的 FMT 是四支柱，HFpEF 的 FMT 只有 SGLT2-I ＋ MRA 兩支柱。
- 證據尺換了。Level B 拆成 B1（至少一個 adequately powered RCT）與 B2（兩個非隨機研究或小型 RCT 的 meta-analysis）。看到 Level 下降時，先確認是不是換尺造成的。
- MRA 現在是全 LVEF 光譜的 Class I A（HFrEF 用 steroidal；HFpEF 可用 steroidal 或 non-steroidal）——這是本版最重要的藥物層級改動之一，由 FINEARTS-HF 撐起。
- Stage B 第一次有了三條 Class I：ACE-I/ARB（LVEF ≤40%）、beta-blocker（LVEF <50%）、eplerenone（post-MI ＋ LVEF ≤40% ＋ HF 徵象或糖尿病）。門檻不同，別記混。
- FMT 的 uptitration 本身變成 Class I 建議：至少每 1–2 週調升一次；且誤判腎功能變化是劑量不足的首要原因。
- LVEF 改善 ≠ 痊癒。指引的立場是 remission 而非 recovery，FMT 應終身維持（TRED-HF 停藥後 6 個月內 40% 復發）。
本文為個人教學用途的中文解讀，圖片取自 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure（DOI: 10.1093/eurheartj/ehag100），原始版權屬 European Society of Cardiology。臨床決策請以原文與病人個別情況為準。
