- CKD（chronic kidney disease，慢性腎臟病）的定義 12 年沒變：腎臟結構或功能異常、持續至少 3 個月、且對健康有影響。但「怎麼評估、怎麼治療」在 2024 版幾乎全面翻新。
- 分類仍是 CGA（Cause 病因、GFR 分級 G1–G5、Albuminuria 白蛋白尿分級 A1–A3）；GFR 與 ACR（albumin-to-creatinine ratio，白蛋白／肌酸酐比值）共同定位「風險熱圖」上的位置，這張熱圖是整本指引的地基。
- 三大轉向：(1) eGFR 去除種族係數、加用 cystatin C 提升準確度；(2) 從「以 eGFR 分級」走向「以風險方程式（KFRE）分級」來決定轉診與治療強度；(3) SGLT2i 成為幾乎所有 CKD 病人的基石用藥，並新增 finerenone、強調 GLP-1 RA。
- 另一個風格轉變：許多 2012 年的「分級建議（graded recommendation）」這次被降為「實務要點（practice point）」——代表證據還不足以給出強建議，臨床判斷的空間更大。
🌟 三個你一定要先抓住的重點
① 一張熱圖定生死：CGA 風險矩陣。CKD 不是一個「有或沒有」的開關，而是一個連續的風險光譜。把病人放到「GFR（縱軸）× 白蛋白尿（橫軸）」的格子裡，顏色（綠→黃→橙→紅）就告訴你他未來發生死亡、心血管事件、腎衰竭的相對風險。同樣 eGFR 45 的兩個人，A1 與 A3 的預後天差地遠——這是 2024 版反覆強調、卻最常被臨床忽略的觀念。
② 從「腎絲球濾過率思維」升級為「風險思維」。過去我們用 eGFR 數字決定要不要轉腎臟科；2024 版改用外部驗證過的風險方程式（最具代表性的是 KFRE，Kidney Failure Risk Equation，腎衰竭風險方程式）算出「未來 2 年／5 年走到透析的機率」，再據此決定監測頻率、轉診時機與治療積極度。這是本版最核心的範式轉移（paradigm shift）。
③ 治療有了「四大支柱 + 標靶加成」的固定打法。SGLT2i（sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor，鈉-葡萄糖共同轉運蛋白 2 抑制劑）、RAS 阻斷劑、血壓控制、生活型態，構成所有 CKD 病人的地基；再依共病疊加 finerenone、GLP-1 RA、statin、抗血小板等標靶治療。這套邏輯被畫成一張「整體治療圖（holistic approach）」，等於是 CKD 版的 GDMT（guideline-directed medical therapy，指引導向藥物治療）。
🧭 先讀懂這張圖：CKD 的整體治療架構（Figure 18）
如果只能看一張圖，就是這張。它把「每個 CKD 病人都要做的事」與「依共病加上去的事」攤平在一張圖上，是貫穿第 IV～VII 篇的總綱。
來源：KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (Kidney International 2024;105(4S):S117–S314, doi:10.1016/j.kint.2023.10.018) — 個人教學使用，原始版權屬 KDIGO，依 CC BY-NC-ND 4.0 授權。
🧭 圖表逐步解析：Figure 18（CKD 整體治療與風險調控）
這張圖在回答什麼問題：面對一個 CKD 病人，我「一定要做」與「視情況加上」的治療各有哪些，以及它們的層次關係。
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- 把 SGLT2i 當「降血糖藥」而非「護腎藥」：圖上它在「第一線、所有人」那一層，非糖尿病的 CKD 也要用（細節見第 V 篇）。
- ns-MRA 的 eGFR 門檻搞混：finerenone 用於有白蛋白尿的 T2D CKD；而「類固醇型 MRA 需 eGFR ≥45」是針對頑固型高血壓那一格，兩者別混為一談。
- 因為腎功能差就不敢加心血管藥：圖最右下角特別寫明 ASCVD／AF 的處理原則與一般人相同——這是 CKD 病人常被「治療不足（undertreatment）」的地方。
🧱 CKD 的定義與 CGA 分類（地基中的地基）
CKD 的診斷需符合下列「腎損傷標記」或「GFR 下降」其中之一，且持續 ≥3 個月。3 個月這個門檻是用來把「急性腎損傷（AKI，acute kidney injury）」與「慢性」區隔開。
| 類別 | 符合條件（任一項，且持續 ≥3 個月） |
|---|---|
| 腎損傷標記（≥1 項） | 白蛋白尿（ACR ≥30 mg/g［≥3 mg/mmol］）；尿液沉渣異常；持續血尿；腎小管疾病引起的電解質等異常；組織學異常；影像學結構異常；腎臟移植病史 |
| GFR 下降 | GFR <60 ml/min/1.73 m²（即 G3a–G5） |
整理自 原文 Table 1。重點：白蛋白尿與結構異常即可診斷 CKD，不一定要 eGFR <60——這點臨床與學生最常漏。
分類的兩個座標軸如下：
| GFR 分級 | GFR (ml/min/1.73 m²) | 描述 |
|---|---|---|
| G1 | ≥90 | 正常或偏高* |
| G2 | 60–89 | 輕度下降* |
| G3a | 45–59 | 輕至中度下降 |
| G3b | 30–44 | 中至重度下降 |
| G4 | 15–29 | 重度下降 |
| G5 | <15 | 腎衰竭（kidney failure） |
整理自 原文 Table 2。*G1／G2 若沒有其他腎損傷證據，單憑 eGFR 不構成 CKD（很多健康年長者落在 G2）。
| 白蛋白尿分級 | AER (mg/24h) | ACR (mg/g) | 描述 |
|---|---|---|---|
| A1 | <30 | <30 | 正常至輕度增加 |
| A2 | 30–300 | 30–300 | 中度增加（舊稱 microalbuminuria） |
| A3 | >300 | >300 | 重度增加（舊稱 macroalbuminuria） |
整理自 原文 Table 3。AER：albumin excretion rate，白蛋白排泄率。KDIGO 已不鼓勵再用 micro/macroalbuminuria 這組詞。
為什麼「白蛋白尿」這個軸這麼重要？看 Figure 1
下面這張「風險熱圖」用全球大型整合分析（CKD Prognosis Consortium）的資料，畫出在每一個 GFR × ACR 格子裡，10 種臨床結局（全因死亡、心血管死亡、中風、心肌梗塞、心衰竭、心房顫動、周邊動脈疾病、需腎臟替代治療、急性腎損傷、住院）的相對風險。
來源：KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (Kidney International 2024;105(4S):S117–S314, doi:10.1016/j.kint.2023.10.018) — 個人教學使用，原始版權屬 KDIGO，依 CC BY-NC-ND 4.0 授權。
🧭 圖表逐步解析：Figure 1（CGA 風險熱圖）
這張圖在回答什麼問題：同樣叫「CKD」，誰其實很危險、誰相對安全？答案藏在「GFR 與白蛋白尿的交叉點」。
容易踩雷的地方：
- 只看 eGFR、不驗 ACR：一個 eGFR 70（G2）但 ACR 400（A3）的人，紅格代表他的心腎風險遠高於 eGFR 50、A1 的人。漏驗 ACR＝看不到一半的風險。
- 誤以為「熱圖只講腎衰竭」：它最右下角那幾塊（腎臟替代治療）固然紅，但別忘了它同時在預測心血管死亡與住院——CKD 病人最常見的死因是心血管病，不是走到透析。
- 把 A2 當「沒事」：A2（30–300）已經是黃／橙，不是正常。
📊 2024 vs 2012：重大變更摘要（含分級與「為什麼改」）
先給一把「怎麼讀 KDIGO 分級」的鑰匙：建議的強度分 1（we recommend，強）與 2（we suggest，弱）；證據確定性分 A（高）／B／C／D（極低）；另有 Practice Point＝未做系統性回顧、由專家共識給的實務指引。本版一大特色就是把很多舊建議改成 Practice Point。
| 主題 | 2012 舊版 | 2024 新版 | 分級 | 為什麼改 |
|---|---|---|---|---|
| eGFR 估算方程式 | CKD-EPI 2009（含種族係數） | 採用去種族係數的 2021 CKD-EPIcr；條件許可時加驗 cystatin C（eGFRcr-cys）以提升準確度 | 1 B／Practice Point | 種族係數缺乏生物學基礎、造成黑人病人 eGFR 被高估而延誤照護；cystatin C 較不受肌肉量影響 |
| 風險評估方法 | 以 eGFR 與 ACR 分級描述風險 | 明確建議使用外部驗證的風險方程式（KFRE）算 2／5 年腎衰竭機率，據以決定轉診與治療 NEW | 1 A | KFRE 比單看 eGFR 更準預測誰會走到透析，讓資源（轉診、衛教）用在刀口上 |
| SGLT2 抑制劑 | （當時尚無此類藥的腎臟試驗） | 成為基石：T2D+CKD 建議使用；非糖尿病 CKD 若 eGFR ≥20 且 ACR ≥200 也建議使用 NEW | 1 A | DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY、CREDENCE 證實顯著延緩腎病進展、降心血管死亡 |
| RAS 阻斷劑 | 白蛋白尿者用 ACEi/ARB | 糖尿病或非糖尿病、有白蛋白尿者，滴定到最大耐受劑量；不建議 ACEi+ARB 併用 | 1 B | 強調「劑量要拉到最大耐受」而非有用就好；雙重阻斷增加高血鉀／AKI 風險 |
| Finerenone（ns-MRA） | 無 | T2D+CKD、已用 RASi 仍有白蛋白尿者，建議加 finerenone NEW | 2 A | FIDELIO-DKD／FIGARO-DKD 證實降腎臟與心血管事件，且高血鉀風險低於類固醇型 MRA |
| 血壓目標 | 依白蛋白尿分 ≤140/90 或 ≤130/80 | 標準化診間 SBP <120 mmHg（承接 KDIGO 2021 BP 指引） | 2 B | SPRINT 等證據支持較低目標降心血管事件；但強調必須用「標準化量測」否則目標失準 |
| 血脂 | ≥50 歲 CKD 用 statin | 維持 statin（或 statin+ezetimibe）治療取向，依年齡與 ASCVD 風險 | 1 系列 | 延續 KDIGO 2013 lipid 指引；CKD 屬高心血管風險族群 |
| 藥物安全（drug stewardship） | 零散提及 | 獨立成章：劑量調整、避腎毒性藥、sick day rules、術前停藥、顯影劑風險 NEW | 多為 Practice Point | 多重用藥與腎毒性是可預防的 CKD 惡化原因，需系統化管理 |
| 照護模式 | 著重轉診時機 | 擴充為團隊整合照護、症狀管理、保守治療（conservative care）、兒童轉成人銜接 NEW | 多為 Practice Point | CKD 是長期病，需以慢性照護模式（chronic care model）與病人為中心的方式經營 |
| 建議的呈現方式 | 多為 graded recommendation | 大量改為 Practice Point | — | 誠實反映「許多臨床決策缺乏 RCT 等級證據」，把判斷權交還臨床 |
整理自 KDIGO 2024 CKD 指引 Executive Summary 與各章建議。分級為摘要呈現，逐條精確分級與條號見後續各篇。
🌍 為什麼這本指引重要：全球疾病負擔
CKD 早已不是小眾問題。指引引用的數字：2021 年 ASN／ERA／ISN 聯合聲明指出全球超過 8.5 億人有某種形式的腎臟疾病，約為糖尿病人數（4.22 億）的兩倍、癌症（4,200 萬）的 20 倍。GBD（Global Burden of Disease）研究估計 2017 年全球各期 CKD 盛行率約 9.1%；2019 年 CKD 造成 4,150 萬 DALYs（disability-adjusted life-years，失能調整生命年）與 143 萬人死亡。負擔最重的多落在社會人口指數（SDI）較低的地區。
更關鍵的訊息是：CKD 病人最後多數死於心血管疾病，而非走到透析。這也是為什麼這本「腎臟病指引」花了大量篇幅談血壓、血脂、抗血小板、心房顫動——CKD 的管理本質上是一場心腎共同保護（cardio-renal protection）的戰役。
🧒 跨生命週期的特殊考量（Figure 4）
2024 版特別放了一張「CKD 照護橫跨生命週期」的圖，提醒兒童、青少年、孕產期、年長者各有不同重點（如兒童重生長發育、孕期重藥物安全、長者重避免過度治療與多重用藥）。各族群細節散見於各章，這裡先建立「同一個 CKD，在不同人生階段要看的東西不一樣」的框架。
來源：KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (Kidney International 2024;105(4S):S117–S314, doi:10.1016/j.kint.2023.10.018) — 個人教學使用，原始版權屬 KDIGO，依 CC BY-NC-ND 4.0 授權。
📚 這一系列怎麼讀（7 篇導覽）
- (I) 總論（本篇）：定義、CGA 分類、風險熱圖、重大變更、整體治療架構。
- (II) CKD 的評估：eGFRcr vs eGFRcr-cys、去種族係數、ACR 測量陷阱、病因 work-up、基因檢測。
- (III) 風險評估與監測：KFRE、轉診門檻、CGA-based 監測頻率、從 eGFR 思維轉到風險思維。
- (IV) 延緩進展的基石（一）：血壓 <120、RAS 阻斷、鈉／蛋白攝取、生活型態。
- (V) 延緩進展的基石（二）：SGLT2i、finerenone、GLP-1 RA、血糖控制（六大新藥試驗深度解析）。
- (VI) 併發症處置：貧血、CKD-MBD、代謝性酸中毒、高血鉀、血脂與心房顫動。
- (VII) 用藥安全與照護模式：drug stewardship、腎毒性藥、轉診、團隊照護、保守治療。
- CKD＝腎臟結構/功能異常 ≥3 個月且影響健康；白蛋白尿或結構異常即可診斷，不必 eGFR <60。
- 分類用 CGA；GFR（G1–G5）× 白蛋白尿（A1–A3）構成風險熱圖（Figure 1），白蛋白尿是獨立且強力的風險軸。
- 三大轉向：eGFR 去種族係數＋cystatin C、用 KFRE 做風險分級、SGLT2i 成為基石並新增 finerenone／強調 GLP-1 RA。
- 治療打法看 Figure 18：生活型態＋SGLT2i＋血壓/RASi＋statin 為地基，再依共病疊加標靶藥。
- 許多建議改成 Practice Point，反映證據侷限、臨床判斷空間加大。
- CKD 影響全球 >8.5 億人；病人多死於心血管疾病，故本指引是心腎共同保護的藍圖。
📖 References（精選）
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2024;105(4S):S117–S314. https://doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.018
- Grams ME, Coresh J, Matsushita K, et al. Estimated GFR, albuminuria, and adverse outcomes: an individual-participant-data meta-analysis. JAMA 2023;330(13):1266–1277. https://doi.org/10.1001/jama.2023.17002
- KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2013;3:1–150.
本文以教學為目的整理 KDIGO 2024 CKD 指引，所有原文 Figure 之版權屬 KDIGO，依 CC BY-NC-ND 4.0 授權；商業使用請洽 KDIGO 取得授權。
