2026 APHRS Guidelines on Atrial Fibrillation (II) — 中風預防：風險評估、DOAC 劑量與特殊情境抗凝

本系列共 4 篇（依原文 Part I–IV 順序）：
（I）流行病學、篩檢偵測與整合照護（Part I）
（II）中風預防：風險評估、DOAC 劑量與特殊情境抗凝（Part II）（本篇）
（III）心室速率控制與節律控制（Part III）
（IV）生活型態危險因子與共病的全面管理（Part IV）

🌟 本篇重點速覽

🌏 APHRS 2026 vs 2024 ESC：立場對照

下表只放「兩邊都有明確建議」、且 2024 ESC 的 Class／Level 能在其建議表核對到的主題（核對來源：本站 2024 ESC AF 系列第 I、III、V 篇的建議表整理）；APHRS 欄全部照抄本篇原文建議表。ICH 後與急性缺血性中風後的抗凝時機、急性冠心症或冠狀動脈介入後的抗栓組合等主題，因無法在同一來源核對 ESC 的正式等級，沒有列入。

APHRS 欄整理自原文 Part II Recommendation Box 2–5、7、8、13、16、18、19；2024 ESC 欄整理自 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 建議表。

一、前言：為什麼亞洲需要自己的中風預防指引（原文 Section 1）

2026 年 APHRS AF 指引是亞太心律學會第一套完整、專為 AF 撰寫的指引，共分四篇：第 I 篇談流行病學、篩檢偵測與整合照護；第 II 篇（本篇）談中風預防；第 III 篇談心室速率與節律控制；第 IV 篇談生活型態危險因子與共病管理。

本篇的章節安排幾乎就是一條臨床路徑：先看亞太地區 OAC 處方的變化與各地差異（第二、三節），再把中風與出血風險評估定位為「會隨時間改變」的動態過程（第四至六節），接著提出三步驟抗凝決策（第七節），然後把亞洲最棘手的 DOAC 劑量問題拆成劑量、血中濃度兩節（第八、九節），最後逐一處理特殊情境：DDAF、LAAO、ICH 後、急性缺血性中風後、末期腎臟病、高齡、誘發因子相關 AF、貧血、血小板低下、心內血栓、消融後、冠狀動脈疾病、手術全期、出血處理、OAC 下仍中風，以及仍在研究中的第 XI 因子抑制劑。

原文開宗明義：中風預防是 AF 照護的基石，但亞洲病人在三件事上與西方人不同——中風與出血的風險輪廓、對 VKA 的反應、以及 DOAC 的可近性。整篇指引的「亞洲特色」——保留性別的風險分數、把 warfarin 降為最後手段、強調標準劑量、提醒 LAAO 可能以缺血性中風為代價、處處提防 ICH——幾乎都能回扣到這三點。

二、亞洲 OAC 處方的兩大轉變與中風率下降（原文 Section 2）

1. 兩大轉變：從不抗凝到 DOAC、從低劑量到標準劑量（原文 2.1）

DOAC 普及之後，亞洲的中風預防出現兩個方向一致的轉變：轉變 1——從「不抗凝」走向 DOAC；轉變 2——DOAC 從「低劑量」走向「較高（標準）劑量」。原文 Table 1 把六個國家／地區的資料並列，下表已轉置為「國家為列」，方便橫向比較。

原文 Part II Table 1｜Changes about stroke prevention in AF in Asia（亞洲 AF 中風預防的兩大轉變）。原表註：表格改編自 Chao 等人的論文，資料取自 Liao 等人與 Krittayaphong 等人的研究；本文將原表轉置為「國家／地區為列」。

把表格讀成三個重點：

• 處方率大幅上升：以台灣為例，新診斷 AF 的 OAC 處方率 2008 年只有 13.6%，2015 年 35.6%，2020 年 57.7%，而 2020 年的 OAC 處方中 DOAC 占 91%。泰國 COOL-AF 中 DOAC 占 OAC 的比例也從第一期 8.9% 升到第二期 55.2%。
• 劑量往上修：台灣 DOAC 使用者中，標準（較高）劑量的比例由 2012 年 11.0% 升到 2019–2020 年 44.3%；日本 2012–2017 年由 14% 升到 39%。這個趨勢與缺血性中風風險的逐年下降在時間上同步。
• 「轉變 2」只有兩國有資料：六個國家／地區中，只有日本與台灣報告了劑量的變化，其他四處都是「無報告」——劑量問題在亞洲多數地區其實還是資料空白。

為什麼「轉變 2」這麼重要？原文指出，亞洲不當減量並不少見，而且一致地與較差的臨床結果相關；隨著真實世界證據累積、醫師越來越重視依仿單給藥，標準劑量的處方才逐漸增加（第八節會完整展開）。

2. 中風率確實在下降（原文 2.2）

當「抗凝不足」與「劑量不足」兩個問題同時改善，AF 病人的中風風險就逐步下降。日本、台灣、南韓三地的病人特徵與醫療體系差異很大，卻都觀察到一致的下降趨勢（原文 Figure 1），原文以此強調 DOAC 在改善亞洲 AF 預後中的角色。

🧭 圖表逐步解析：原文 Figure 1（亞洲 AF 病人中風風險的時間趨勢）

這張圖在回答什麼問題：DOAC 普及、標準劑量增加之後，亞洲三個國家的 AF 病人中風風險是否真的下降？

容易踩雷的地方：

3. 為什麼還有人沒抗凝：出血顧慮仍是主要障礙（原文 2.3）

即使進入 DOAC 時代，仍有相當比例的 AF 病人沒有接受 OAC。以台灣為例，與「不抗凝」相關的因素包括：HAS-BLED（由高血壓、腎肝功能異常、中風、出血史、抗凝控制不穩、高齡、藥物或酒精組成的出血風險分數，第五節詳述）分數高、癌症病史、腎功能不佳與貧血——換句話說，醫師對出血的擔心，仍是開立 OAC 的主要障礙。

這個擔心並非空穴來風：亞洲 AF 病人過去曾出血的比例高於歐洲病人；而且即使共存危險因子的負擔相近，「臨床複雜度」在亞洲人身上造成的不良結果也不成比例地更高，代表亞洲人對血栓與出血兩種事件都更脆弱。但原文立場非常明確：

三、亞洲不是一個國家：次區域之間的差異（原文 Section 3）

1. COMBINE AF：四個亞洲次區域的病人輪廓與結果（原文 3.1）

亞洲幅員遼闊，族群、文化與醫療體系差異很大；人口研究顯示 AF 的流行病學、以及中風與出血等併發症都存在族群差異，臨床結果也不同。例如在大出血之後，APHRS AF 登錄研究中的東亞病人，比 EORP-AF 登錄研究中的歐洲病人更容易發生主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events, MACE）與血栓栓塞。

COMBINE AF 資料庫納入 9943 名亞洲病人，分屬東亞（3388 人）、東北亞（2751 人）、東南亞（1673 人）與南亞（2131 人）四個次區域，基本特徵有明顯差異（原文 Figure 2）：東亞病人較年長、較重、過去中風或暫時性腦缺血發作（transient ischemic attack, TIA）的比例較高；高血壓以東南亞最常見；心衰竭與心肌梗塞則以南亞最多。

🧭 圖表逐步解析：原文 Figure 2（亞洲各次區域 AF 病人的臨床特徵與共病）

這張圖在回答什麼問題：同樣是「亞洲人」，東亞、東北亞、東南亞、南亞參與 DOAC 樞紐試驗的 AF 病人，基本條件差多少？（四色長條依序為東亞、東北亞、東南亞、南亞。）

容易踩雷的地方：

次區域差異不只在特徵，也在 warfarin 的控制品質與結果。接受 warfarin 者的 TTR 中位數差異很大：東北亞 62.5%、東南亞 60.1%、東亞 57.1%、南亞 48.6%（p<0.001）。即使校正 TTR 之後，各次區域的臨床風險仍有顯著差異（原文 Figure 3）：中風／全身性栓塞與心血管死亡以東北亞最低，大出血與腸胃道出血則以南亞最低。

🧭 圖表逐步解析：原文 Figure 3（亞洲各次區域接受 warfarin 者的臨床事件風險）

這張圖在回答什麼問題：同樣吃 warfarin，不同亞洲次區域的事件率差多少？（數值為每年 %，星號代表與東亞相比 P<0.05，Cox 迴歸模型。）

容易踩雷的地方：

2. 即使是已開發的亞洲地區，ABC 整合照護的落實度也不同（原文 3.2）

原文接著聚焦參與 APHRS AF 登錄研究的五個已開發亞洲地區（香港、日本、新加坡、南韓、台灣），差異依然明顯（原文 Figure 4）：平均年齡香港 73.59 歲、南韓 65.28 歲；CHA₂DS₂-VASc 以香港最高、日本最低；HAS-BLED 平均值香港最高（1.81）、日本最低（1.08）。

🧭 圖表逐步解析：原文 Figure 4（APHRS AF 登錄研究病人的臨床特徵）

這張圖在回答什麼問題：五個已開發亞洲地區的真實世界 AF 病人，輪廓差多少？（每組六條長條依序為：全部、香港、日本、新加坡、南韓、台灣。）

容易踩雷的地方：

差異不只在病人本身，也在照護方式。以 AF 更佳照護（Atrial fibrillation Better Care, ABC）路徑落實整合照護——A＝避免中風（抗凝）、B＝更好的症狀控制、C＝心血管危險因子與共病最佳化——已證實與較佳的臨床結果相關，但五地的遵循率差異很大（原文 Figure 5）：三個面向全部達成的比例以南韓最高（49.1%）、香港最低（26.3%）；A 與 B 兩個面向的遵循率普遍超過 80%、部分甚至超過 90%，C 面向卻明顯偏低，從香港 31.9% 到南韓 58.4%——即使最高的南韓也只有六成。

🧭 圖表逐步解析：原文 Figure 5（APHRS AF 登錄研究中 ABC 路徑的遵循率）

這張圖在回答什麼問題：五個亞洲地區把 ABC 三個面向「全部做到」的比例有多少？哪一個面向最弱？

容易踩雷的地方：

原文的結論是：亞洲各次區域與國家間在共病、臨床結果與整合照護落實度上的差異，很可能反映族群、社經地位與醫療體系的不同，因此需要各地自己的研究，找出在地的優先事項。

原文 Part II Recommendation Box 1｜Recommendations for Subregional and Country-Specific Management in AF（次區域與各國專屬的 AF 照護建議）

四、中風風險評估：為什麼 APHRS 堅持保留性別（原文 Section 4）

1. 亞洲 AF 的中風風險有多高、由什麼決定

AF 是亞洲缺血性中風的重要原因。八個研究的合併分析顯示，亞洲 AF 病人每年缺血性中風風險約 3.0%，各研究介於 1.60%–4.95%。中風風險並不均一，而是由多個危險因子的「存在與累積」決定（原文 Table 2）：隨機試驗、大型世代與統合分析一致指出，中風或 TIA 史、高齡、高血壓、糖尿病、心衰竭、血管疾病是主要的臨床危險因子；此外，影像標記、血液與尿液生物標記也與中風風險相關；非陣發性 AF、較高的 AF 負荷（以及心律不整密度）同樣與較高的中風風險有關。

原文 Part II Table 2｜Stroke risk factors in patients with AF（AF 病人的中風危險因子）。原表縮寫：CKD 慢性腎臟病、CRP C 反應蛋白、eGFR 估算腎絲球過濾率、GDF-15 生長分化因子 15、HCM 肥厚性心肌病變、IL-6 介白素 6、LAA 左心耳、NT-proBNP N 端前 B 型利鈉胜肽、OSA 阻塞性睡眠呼吸中止。

2. 為什麼選 CHA₂DS₂-VASc：簡單、實用、在亞洲驗證最多

在眾多風險分層工具中，原文推薦以臨床危險因子為基礎的 CHA₂DS₂-VASc（原文 Table 3、Figure 6）作為亞太地區評估中風風險的首選工具，理由是它在亞洲 AF 族群中有大量驗證。

原文 Part II Table 3｜CHA₂DS₂-VASc score–risk factors and definitions（CHA₂DS₂-VASc 的危險因子與定義）。原表縮寫：ABI 踝臂指數、CAD 冠狀動脈疾病、HCM 肥厚性心肌病變、LVEF 左心室射出分率、PAD 周邊動脈疾病、TIA 暫時性腦缺血發作。

Table 3 有三個定義值得記住：心衰竭不論射出分率都算，肥厚性心肌病變也算 C；血管疾病（V）包含冠狀動脈、周邊動脈與「複雜主動脈斑塊」三類，而且每一類都有客觀定義（例如踝臂指數 ≤0.90、斑塊厚度 ≥4 mm）；年齡分兩段，65–74 歲 1 分、≥75 歲直接 2 分。

🧭 圖表逐步解析：原文 Figure 6（依兩種分數分層的事件率）

這張圖在回答什麼問題：在亞洲 AF 病人身上，CHA₂DS₂-VASc 與 HAS-BLED 每增加一分，事件率會怎麼變？（縱軸皆為每年 %；資料改編自 Chao 等人的亞洲 AF 研究。）

容易踩雷的地方：

3. 更複雜的分數為什麼沒有被選上

納入更多臨床變數或生物標記（血液、尿液、心臟與腦部影像、心電圖甚至視網膜）的複雜分數，在統計上確實能提升鑑別力，但 C 統計量的增加通常不大；而且「統計顯著」不等於「臨床有意義」，還要考慮在忙碌臨床現場的可行性。原文另外點出一個方法學問題：部分研究混合了有抗凝與沒抗凝的病人，但「有沒有抗凝」不能只在多變量分析裡當成是／否調整，因為它還取決於抗凝品質（warfarin 的 TTR、DOAC 是否依仿單給藥）。

近年提出的 GLORIA-AF 中風分數，能在 CHA₂DS₂-VASc 之外進一步細分風險，鑑別力與更複雜的模型相當；它不受「是否使用 OAC」影響，且已在歐洲與亞太的登錄研究中完成外部驗證，未來可能用於評估「已抗凝者的殘餘中風風險」。

4. 與 2024 ESC 分道揚鑣：CHA₂DS₂-VA 適合亞洲嗎？

2024 ESC AF 指引改用不含性別的 CHA₂DS₂-VA（Level of Evidence C），理由是「納入性別讓醫療人員與病人的臨床操作更複雜」，以及「會遺漏非二元性別、跨性別或正接受性荷爾蒙治療的人」。APHRS 的回應是：這個做法要套用到亞洲人，需要亞洲在地資料支持。而目前的亞洲資料指向另一個方向：

• 泰國 COOL-AF 與台灣健保資料庫都顯示，性別造成的中風風險差異在各風險層並不一致——在 CHA₂DS₂-VA 較高的層級（例如 ≥2 分），女性的中風或全身性栓塞率高於男性；在低風險層則看不到這個差異。
• 方法學要對：如果要問「女性是否增加中風風險」，需要用「未抗凝、並在開始 OAC 時設限」的世代；瑞典全國資料在校正醫療利用與社經因素後，保留女性性別仍能改善風險重分類。
• 兩種分數的鑑別力相近，但保留性別的重分類較好：COOL-AF 與台灣兩項研究的比較顯示，CHA₂DS₂-VASc 與 CHA₂DS₂-VA 的整體鑑別力大致相同，但保留女性性別可改善中風風險的重分類。

APHRS 的結論是：亞太地區的證據支持「女性性別是風險修飾因子（risk modifier），而非獨立危險因子」——它在已有其他危險因子時才放大風險。（補充說明，非原文字句：CHA₂DS₂-VASc 中女性只有性別 1 分時本來就不構成抗凝理由，與「修飾因子」的概念相符。）原文並指出，例行把性別拿掉，可能低估女性的風險、造成女性抗凝不足，在亞太地區並不合適。

五、出血風險評估：HAS-BLED 是用來「改」，不是用來「擋」（原文 Section 5）

開始 OAC 時一定要評估出血風險。評估要同時涵蓋三類因子（原文 Figure 7）：可改變的（如未控制的高血壓、過量飲酒、服藥順從性差）、可能可改變的（如貧血、跌倒風險）與不可改變的（如年齡、出血史、共病）；這些因子常同時存在、效應會累加。原文強調，出血風險評估的目的，是矯正可逆因子、找出需要更密集監測與提早回診的高出血風險者，而不是用來排除抗凝——因為出血風險不是靜態的，而是可改變與不可改變因子交互作用、高度動態的結果。

🧭 圖表逐步解析：原文 Figure 7（接受抗凝治療 AF 病人的出血危險因子）

這張圖在回答什麼問題：一位要開始或正在抗凝的 AF 病人，出血危險因子可以分成哪幾類？哪些是醫師能動手改的？

容易踩雷的地方：

在眾多出血風險分數中，原文推薦以 HAS-BLED（原文 Table 4、Figure 6）評估亞洲 AF 病人的出血風險。理由有三：

• 亞洲驗證最完整：HAS-BLED 在亞洲族群中一致被驗證，預測表現優於 ATRIA、ORBIT、HEMORR2HAGES、GARFIELD-AF 等分數，也優於「只看可改變因子」的策略——事實上，只看可改變因子是較差的出血預測方式。在 DOAC 時代、包括使用 DOAC 的亞洲病人中，HAS-BLED 的表現仍然良好。
• 唯一被前瞻性證實能「引導出血風險管理」的分數：在 mAFA-II 群集隨機試驗中（以行動醫療輔助整合照護 vs 一般照護），介入組以 HAS-BLED 引導出血風險的矯正，12 個月大出血率較低（2.1% vs 4.3%），OAC 使用率也較高。
• 生物標記分數沒有加分：以生物標記為基礎的 ABC-AF 分數，與一般指引導向照護相比並未改善臨床結果。另一個新提出的 GLORIA-AF 出血分數，已在歐洲與 APHRS 登錄研究中驗證；它不依賴 OAC 的使用與種類，或許可用來評估「已抗凝者的殘餘出血風險」。

原文 Part II Table 4｜HAS-BLED score–risk factors and definitions（HAS-BLED 的危險因子與定義）。原表註：^a 出血性中風病史也同時在「B」（出血史）項目給 1 分；^b 此項只適用於使用 VKA 者（使用 DOAC 者此項計 0 分）；^c 飲酒過量指高攝取量（例如每週 >14 單位），依臨床判斷可能危害健康或增加出血風險。原表縮寫：ALP 鹼性磷酸酶、ALT 丙胺酸轉胺酶、AST 天門冬胺酸轉胺酶、INR 國際標準化比值、NSAID 非類固醇消炎止痛藥、TTR 治療範圍內時間、VKA 維生素 K 拮抗劑。

六、風險分數會變：每 4 個月重評一次（原文 Section 6）

1. 中風風險是動態的

中風與出血風險會隨老化、新共病的出現與危險因子的控制而改變，因此 CHA₂DS₂-VASc 在追蹤期間可能上升，這在亞洲族群中已被一致證實。台灣一項納入 31 039 名除年齡與性別外沒有其他 CHA₂DS₂-VASc 危險因子、且未接受抗栓治療的 AF 病人研究發現：診斷後 6 個月內約 11% 就多了至少一個危險因子，因而進入較高風險層、可能符合 OAC 適應症；韓國全國 AF 登錄研究也有類似發現。

新增危險因子以高血壓最常見，其次依序為年齡 ≥65 歲、心衰竭、糖尿病與血管疾病（原文 Figure 8）。由於風險是動態的，「追蹤時的分數」與「分數變化量（delta，追蹤分數減基線分數）」預測缺血性中風都比基線分數更準；而且對最初低風險、未抗凝的病人，在新增危險因子後及時開始 OAC，與較少的不良臨床結果相關。

🧭 圖表逐步解析：原文 Figure 8（AF 病人的動態中風風險評估）

這張圖在回答什麼問題：最初 CHA₂DS₂-VASc 男性 0 分／女性 1 分的「低風險」病人，日後會多出哪些危險因子？用哪個時間點的分數預測中風最準？

容易踩雷的地方：

最佳的重評間隔尚未確立，但證據顯示，新危險因子可能在 AF 診斷後 4–5 個月內出現，而缺血性中風常在不久之後發生。因此本指引建議至少每年、最好每 4 個月重評一次中風風險。重評不只針對最初的低風險者（新增危險因子可能就要開始 OAC），也適用於已在抗凝的病人——風險上升代表更需要確保服藥順從、劑量正確與可改變危險因子的控制。

2. 出血風險同樣是動態的

HAS-BLED 也會隨老化、新共病與臨床狀態改變。一個當代世代中，基線 HAS-BLED 0–2 分、正在接受 OAC 的病人，約 22% 在 1 年內升到 ≥3 分；新增最多的是（未控制的）高血壓（原文 Figure 9）。追蹤時的 HAS-BLED 與分數變化量，預測大出血也都比基線分數更準。

🧭 圖表逐步解析：原文 Figure 9（AF 病人的動態出血風險評估）

這張圖在回答什麼問題：基線 HAS-BLED 0–2 分的抗凝病人，一年內會新增哪些出血危險因子？哪個時間點的分數最能預測大出血？

容易踩雷的地方：

這個動態特性在基線 HAS-BLED 0–2 分的病人身上特別重要：分數升到 ≥3 之後，繼續 OAC 與停藥相比，缺血性中風、大出血、全因死亡與整體不良臨床結果都較低。原文因此再次強調：HAS-BLED 高分不是停藥或不開藥的理由，而是提醒醫師加強檢視、矯正可改變的出血危險因子、縮短追蹤間隔的訊號。

原文 Part II Recommendation Box 2｜Recommendations to Assess and Manage Stroke and Bleeding Risk in Patients With Atrial Fibrillation（AF 病人中風與出血風險的評估與管理建議）

七、亞洲 AF 病人的中風預防三步驟（原文 Section 7）

1. 三步驟總覽（原文 7.1）

原文 Figure 10 是本篇最核心的一張圖，整理亞洲 AF 病人開立 OAC 的流程；與 APHRS 2021 年共識指引相比，架構沒有大幅更動。適用對象是沒有顯著瓣膜疾病（機械瓣膜或中重度二尖瓣狹窄）的病人，也就是所謂「非瓣膜性 AF」。

Step 1 是先找出低風險者（CHA₂DS₂-VASc 男性 0 分、女性 1 分），這群人不建議任何抗栓治療——包括 OAC 與抗血小板藥。為什麼連 aspirin 都不給？日本的 JAST 隨機試驗中，即使在低風險 AF 病人，aspirin 與安慰劑相比也沒有降低心血管死亡、症狀性腦梗塞或 TIA 的複合終點；AVERROES 試驗中，aspirin 的大出血與 ICH 風險則與 apixaban 相近。因此抗血小板藥既不是比「不治療」更有效的選擇，也不是比 DOAC 更安全的替代品。

🧭 圖表逐步解析：原文 Figure 10（亞洲 AF 病人中風預防三步驟）

這張圖在回答什麼問題：一位非瓣膜性 AF 病人走進門診，要怎麼一步步決定給不給抗凝、給什麼？

容易踩雷的地方：

2. Step 2 的難題：只有一個危險因子的人（原文 7.1）

Step 2 是對有 ≥1 個非性別危險因子（CHA₂DS₂-VASc 男性 ≥1 分、女性 ≥2 分）的病人提供中風預防（OAC）。其中「只有單一個非性別危險因子」（男 1 分、女 2 分）的病人是一個特殊族群，在台灣過去的研究中約占 AF 病人的 7.2%，需要更細緻的決策。最新的 SINGLE-AF 試驗顯示，與不抗凝相比，DOAC 降低了 24 個月的中風、全身性栓塞、大出血或心血管死亡複合風險。

由於 CHA₂DS₂-VASc 的各個組成對中風風險的貢獻並不相等、其中年齡是最強的決定因素，決定 OAC 時要同時考慮「病人年齡」與「是哪一個共病讓他得到這 1 分（或女性的 2 分）」（原文 Figure 11）。這些年齡門檻的依據是 Eckman 等人提出的 DOAC 淨效益臨界點——每年中風率 0.9%；若以「DOAC 治療與不治療的累積品質校正生命年相等」來算，臨界點甚至可以降到每年 0.65%。

🧭 圖表逐步解析：原文 Figure 11（單一危險因子者啟動 DOAC 的年齡門檻）

這張圖在回答什麼問題：只有一個非性別危險因子的病人，要到幾歲才「值得」開 DOAC？

容易踩雷的地方：

3. Step 3：為什麼是 DOAC，以及為什麼 warfarin 只剩「最後手段」（原文 7.1）

Step 3 是選擇抗凝血劑，原文建議優先使用 DOAC 而非 warfarin。關鍵證據來自 COMBINE AF 的個別病人資料統合分析：合併四個 DOAC vs warfarin 的樞紐試驗，原文寫納入 10 202 名亞洲人與 61 471 名非亞洲人。結果顯示，接受 warfarin 時，亞洲人的中風／全身性栓塞、缺血性中風、失能或致死性中風、大出血、ICH 與腸胃道出血風險都高於非亞洲人（原文 Figure 12）。

如果真的要用 warfarin，亞洲病人建議 TTR >70%；但即使 TTR >70%，被分派到 warfarin 的亞洲人結果仍比非亞洲人差。與 TTR <70% 相比，TTR >70% 的非亞洲人失能或致死性中風明顯較低（每年 0.63% vs 1.12%，p<0.001），亞洲人卻沒有差別（每年 1.76% vs 1.85%，p=0.792）。

🧭 圖表逐步解析：原文 Figure 12（接受 warfarin 的亞洲人 vs 非亞洲人）

這張圖在回答什麼問題：在 DOAC 樞紐試驗中被分派到 warfarin 的病人裡，亞洲人與非亞洲人的事件率差多少？TTR 高就能補救嗎？

容易踩雷的地方：

基於這些新的大樣本、高品質資料，本指引建議 DOAC 為首選，VKA（TTR ≥70%）只作為亞洲 AF 病人的最後選項，語氣比 2021 年版更強。值得注意的是，標準劑量 DOAC 相對於 warfarin 的臨床結果，在亞洲人身上通常比在非亞洲人身上更有利（原文 Figure 13）；Figure 14 則列出亞洲病人接受標準劑量 DOAC 或 warfarin 的年度事件風險，可作為個別化決策與醫病溝通的參考。

🧭 圖表逐步解析：原文 Figure 13（標準劑量 DOAC vs warfarin：亞洲人 vs 非亞洲人）

這張圖在回答什麼問題：把 warfarin 換成標準劑量 DOAC，亞洲人得到的好處是否比非亞洲人大？（六格中藍＝亞洲人、灰＝非亞洲人；數字是相對於 warfarin 的風險變化，P_int 為種族與治療效果的交互作用 p 值。）

容易踩雷的地方：

🧭 圖表逐步解析：原文 Figure 14（亞洲人接受標準劑量 DOAC 或 warfarin 的年度事件率）

這張圖在回答什麼問題：跟亞洲病人溝通時，「吃 DOAC 一年大約多少人會出事」的絕對數字是多少？（綠＝標準劑量 DOAC、深藍＝warfarin；單位：每年 %。）

容易踩雷的地方：

4. DOAC 的劑量原則（原文 7.2）

若使用 DOAC，依仿單給藥應是預設做法，依仿單處方的病人結果最好。COMBINE AF 中，亞洲人用低劑量 DOAC 與標準劑量相比，大出血雖減少 30%，缺血性中風卻增加 92%。因此低劑量 DOAC 應保留給特殊族群——例如極高齡或血小板低下者——在這些人身上，以醫病共享決策個別化給藥可能是合理的。DOAC 劑量策略的關鍵原則整理在原文 Figure 15。

🧭 圖表逐步解析：原文 Figure 15（亞洲 AF 病人的 DOAC 劑量策略）

這張圖在回答什麼問題：一張 DOAC 處方的劑量，可以落在哪幾種情況？哪些可以、哪些要避免？（顏色：綠＝建議／黃金標準；淺藍＝避免；藍＝一般應避免；灰＝灰色地帶，可依醫病共享決策與現有資料決定。）

容易踩雷的地方：

5. 穩定使用 warfarin 的人要不要換成 DOAC（原文 7.3）

這是一個仍有爭議的問題，因為研究結果互相矛盾：

• FRAIL-AF：衰弱長者例行從 VKA 換成 DOAC，與繼續管理良好的 VKA 相比出血併發症更多，血栓栓塞也沒有減少。
• COMBINE AF 次研究：衰弱、高齡、曾用 VKA 的病人換成標準劑量 DOAC，中風或全身性栓塞、致命性與顱內出血以及死亡都顯著減少。
• 台灣研究：即使是用 warfarin 中位數 7 年都沒有發生缺血性中風或 ICH 的「穩定」病人，換成 DOAC 後缺血性中風、大出血與複合終點的風險仍較低。
• 南韓近期研究：在 warfarin 上維持穩定的衰弱亞洲長者，換成 DOAC 反而與較高的不良臨床事件相關。

由於結果分歧，對於 TTR 高（>70%）、多年來沒有缺血或出血事件的穩定病人，「換 DOAC 或續用 warfarin」交由主治醫師與病人共享決策。對於 TTR <70% 或曾在 warfarin 下發生缺血或出血事件的病人，則建議改用 DOAC。即使 TTR ≥70%，考量長期維持高 TTR 的困難，以及 COMBINE AF 清楚顯示亞洲人在 warfarin 下失能或致死性中風風險持續偏高，仍可考慮改用 DOAC。

原文 Part II Recommendation Box 3｜Recommendations to Initiate OACs for Stroke Prevention in AF（為預防 AF 中風而啟動 OAC 的建議）

原文 Part II Recommendation Box 4｜Recommendations of Oral Anticoagulants in Asian AF Patients（亞洲 AF 病人口服抗凝血劑的建議）

八、DOAC 在亞洲的劑量：避免「隨手減量」（原文 Section 8）

1. 亞洲最常見的錯誤：不符合條件的減量

DOAC 因為療效與安全性較佳，在亞洲已普遍取代 VKA。但劑量問題在亞洲特別複雜：相當比例的亞洲病人是極高齡、衰弱、體重比西方人輕的族群。出於對 ICH 與其他大出血的擔心，亞洲醫師常開立仿單外劑量，而其中最常見的是不當的減量。

在亞洲的真實世界研究與全國登錄資料中，劑量不足常占所有處方的約 30%；與減量強烈相關的因素包括高齡、腎功能不全、低體重與併用抗血小板藥。大量臨床資料顯示：不依減量條件而減量，會顯著增加血栓栓塞，卻沒有顯著降低大出血。因此 APHRS 強調，DOAC 必須嚴格依照臨床試驗的條件給予仿單劑量，才能確保最佳的臨床效益、避免血栓或出血併發症。

2. rivaroxaban 的兩套劑量：ROCKET AF 與 J-ROCKET AF

亞洲非瓣膜性 AF 病人的 rivaroxaban 有兩套核准劑量：來自全球 ROCKET AF 試驗的「每日 20 mg（中度腎功能不全者 15 mg）」，以及日本 J-ROCKET AF 試驗的「每日 15 mg（中度腎功能不全者 10 mg）」。亞洲真實世界中驗證兩套標準的比較研究顯示，較低的 J-ROCKET AF 劑量在預防中風上可能與標準的 ROCKET AF 劑量同樣有效且安全，因此 Box 5 給予 IIb B，特別適用於高出血風險者。

3. 灰色地帶的例外：ELDERCARE-AF 的 edoxaban 15 mg

重要的例外是那些常被排除在樞紐隨機對照試驗之外的「灰色地帶」極高齡病人，例如極度衰弱、體重很低、晚期腎臟病或出血風險高者。ELDERCARE-AF 試驗為「無法使用標準 DOAC 劑量」的病人提供了證據：每日一次 edoxaban 15 mg 的極低劑量，預防中風與全身性栓塞的效果優於安慰劑，且沒有顯著增加大出血——對這群需要量身訂做抗凝的亞洲高風險病人，它提供了「不治療」以外的選項（原文 Table 5）。

4. 腎功能怎麼算：一定要用 Cockcroft–Gault

要確保亞洲病人得到正確、符合仿單的 DOAC 劑量，關鍵是準確評估腎功能，因為所有 DOAC 都要依腎功能不全的程度仔細調整劑量。所有 DOAC 樞紐試驗都是以 Cockcroft–Gault 公式（Cockcroft–Gault formula, CG）計算估算的 CrCl，來定義減量條件。

但真實世界常依賴腎臟病飲食修正研究（Modification of Diet in Renal Disease, MDRD）公式或慢性腎臟病流行病學合作研究（Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, CKD-EPI）公式，因為醫院檢驗系統會自動回報，而且不需要輸入體重。問題是這兩個公式相對於 CG 會高估腎絲球過濾率，在 >75 歲與體重 <50 kg 的病人特別明顯（原文數據：MDRD 為 58.8%、CKD-EPI 為 50.9%）——而這兩類病人在亞洲正好很常見。在使用 DOAC 的病人中，約 7.6%（MDRD）與 6.5%（CKD-EPI）的劑量與依 CG 推得的劑量不一致。更重要的是，與 warfarin 相比，只有依原始 CG 公式真正屬於「依仿單給藥」的亞洲病人，才得到大出血顯著減少的好處。

5. 亞洲各地的仿單差異（原文 Table 5）

Table 5 把美國、歐洲與六個亞洲國家／地區的 DOAC 減量標準並列；歐洲欄是歐洲藥品管理局（European Medicines Agency, EMA）的仿單，也是多數亞洲地區 edoxaban 30 mg 依循的標準（dabigatran 則只有中國、香港依循 EMA）。閱讀時抓三個重點：(1) apixaban 在多數地區沿用全球一致的減量條件，只有中國欄標示「未核准」；(2) dabigatran 與 rivaroxaban 的減量條件各地差異最大——rivaroxaban 低劑量日本是 10 mg、台灣是 10–15 mg，dabigatran 110 mg 的條件也各有不同；(3) edoxaban 15 mg（ELDERCARE-AF）已被中國、香港、日本、南韓、台灣納入仿單，但各地的條件寫法略有差異。

原文 Part II Table 5｜Regional guidelines regarding DOAC dosages for stroke prevention in AF in Asia（亞洲各地 AF 中風預防的 DOAC 劑量規範）。原表縮寫：BID 每日兩次；CHADS₂ 鬱血性心衰竭、高血壓、年齡 ≥75 歲、糖尿病、中風／TIA 史；CrCl 肌酸酐清除率；EMA 歐洲藥品管理局；NSAID 非類固醇消炎止痛藥；OD 每日一次；sCr 血清肌酸酐；WT 體重。表格儲存格內容依原表逐格譯出。

原文 Part II Recommendation Box 5｜Recommendations of Dosing of DOACs in Asian AF Patients（亞洲 AF 病人 DOAC 劑量的建議）

九、DOAC 血中濃度：什麼時候才需要驗（原文 Section 9）

1. 濃度範圍與檢驗方法

各 DOAC 預期的波峰與波谷濃度整理在原文 Table 6。一項亞洲真實世界研究顯示，每日一次的第 Xa 因子（factor Xa, FXa）抑制劑（rivaroxaban、edoxaban）波峰與波谷濃度差距很大，波谷濃度也低於每日兩次的 apixaban，與 Table 6 一致；不過反映凝血酶生成的可溶性纖維蛋白單體複合物仍在正常範圍，表示每日一次的 FXa 抑制劑仍然有效、與每日兩次的方案相當。

原文 Part II Table 6｜Peak and trough plasma concentrations of DOACs in patients with atrial fibrillation（AF 病人 DOAC 的波峰與波谷血中濃度）。原表註：數值單位為 ng/mL，改編自 Steffel 等人的論文；本文將原表轉置為「藥物為列」。

藥物濃度可以用經校正的稀釋凝血酶時間（diluted thrombin time, dTT）或 ecarin 發色法估計 dabigatran，用發色性 anti-FXa 檢驗估計 FXa 抑制劑。為減少不同實驗室之間與實驗室內的變異，評估抗凝強度時應優先使用「換算成藥物濃度」的結果，而不是直接看 anti-FXa 活性或 dTT 數值。

活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time, aPTT）、凝血酶原時間（prothrombin time, PT）與凝血酶時間到處都能做、出報告也快，但敏感度與特異度有限，與 DOAC 活性之間也沒有可靠的劑量反應關係，只能「定性」確認有沒有抗凝作用；例行的 PT、aPTT 與活化凝血時間都無法可靠評估抗凝活性。

各 DOAC 的劑量（dabigatran 除外）應依各藥的減量條件決定，而不是依藥物濃度或凝血檢驗數值；因此目前不建議例行測量 DOAC 濃度，也不建議用 dTT 或 anti-FXa 例行評估抗凝強度。不過在特定族群可能有臨床價值：需要緊急重大手術或侵入性處置、要判斷是否需要 DOAC 專一解毒劑時；疑似藥物動力學改變（高齡、明顯肥胖、低體重、嚴重腎功能不全或可能的藥物交互作用）；以及懷疑服藥順從性不佳時。

2. 濃度與缺血性中風、大出血的關係：亞洲人的「治療窗」更窄（原文 9.1）

在 RE-LY 試驗中，腎功能是 dabigatran 血中濃度的主要決定因素，而療效與安全性都與濃度密切相關，其中年齡是影響最大的共變數。即使在治療範圍內，較高的 dabigatran 波谷濃度只換來療效的小幅提升，大出血風險卻大幅增加；ENGAGE AF-TIMI 48 試驗的 edoxaban 濃度分析也有類似結果。

ENGAGE AF-TIMI 48 依族群的次分析（2909 名亞洲人、18 195 名非亞洲人）發現：在亞洲人中，當 edoxaban 波谷濃度偏低（<15 ng/mL）時，缺血性中風的風險高過大出血；濃度上升時，大出血與 ICH 急遽增加，缺血性中風則緩慢下降。相對地，在非亞洲人中，大出血風險在整個濃度範圍內都高過缺血性中風。

亞洲真實世界研究中，與第 3 期隨機試驗報告的預期範圍相比，859 名病人中有 15% 的 DOAC 波谷濃度偏低、9% 偏高；CrCl 較高與波谷濃度偏低相關，鬱血性心衰竭則與波谷濃度偏高相關。重要的是，波谷濃度偏低與中風或全身性栓塞增加相關（HR 2.78），偏高則與大出血相關（HR 2.63）。在 DOAC 治療中仍發生缺血性中風的病人，發病時 DOAC 濃度偏低與較差的功能預後、中風惡化與較差的臨床結果相關。

3. 哪些因素會讓 DOAC 濃度升高（原文 9.2）

影響 DOAC 濃度的因素很多，其中「會升高濃度」的因素臨床意義最大，因為可能增加出血風險（原文 Table 7）。

原文 Part II Table 7｜Influential factors that may increase DOAC concentration（可能升高 DOAC 濃度的影響因素）。左欄為原表內容（原表為條列清單），右欄整理自原文 Section 9.2 內文。原表縮寫：CYP3A4 細胞色素 P450 3A4。

關於 dabigatran，原文特別說明：它在嚴重腎功能不全（定義為 CrCl 15–30 mL/min）的病人是禁忌；RE-LY 試驗雖然沒有依病人特徵調整劑量（150 mg 或 110 mg 每日兩次），但在中度腎功能不全（CrCl 30–50 mL/min）的病人使用 110 mg 每日兩次可能是合適的。

原文 Part II Recommendation Box 6｜Recommendations of the Measurements of Plasma Concentration of DOACs（DOAC 血中濃度測量的建議）

十、裝置偵測 AF（DDAF）：4S-DDAF 四問（原文 Section 10）

1. DDAF 是什麼、風險有多高

DDAF 的核心概念是「透過長期連續監測偵測到的 AF」，因此即使 AF 負荷非常低也能被抓到。原文把 DDAF 分成兩類：(1) 由心臟植入式電子裝置記錄到的心房高速率事件（atrial high-rate episode, AHRE）；(2) 由植入式心臟監測器（insertable cardiac monitor, ICM）或穿戴式裝置捕捉到的亞臨床 AF。

DDAF 的年缺血性中風風險低於臨床診斷的 AF：在 ARTESiA 與 NOAH-AFNET 6 兩個試驗中，平均 CHA₂DS₂-VASc 約 4 分、未接受抗凝的病人，年缺血性中風率分別只有 1.02% 與 1.1%。這可能反映 DDAF 的心律不整負荷與密度較低——而兩者都與中風風險相關。因此原文的結論是：OAC（最好是 DOAC）應該開給「經過挑選」的 DDAF 病人，並建議採用 APHRS 的 4S-DDAF 方法（Strip 心電紀錄與最長 AF 持續時間；Symptom 症狀；Stroke 缺血性中風史；Score 分數）來決定（原文 Figure 16）。

🧭 圖表逐步解析：原文 Figure 16（APHRS 4S-DDAF 流程）

這張圖在回答什麼問題：一位裝了節律器、植入式監測器或戴著智慧手錶的病人被抓到 AF，該不該開抗凝？

容易踩雷的地方：

2. 四個步驟背後的證據

Step 1｜心電紀錄與最長持續時間：醫師必須親自判讀心房導線記錄的心內電圖，或 ICM、穿戴式裝置取得的心電圖條，以確認診斷。在 ASSERT 試驗中，只有最長 AHRE 超過 24 小時的病人，缺血性中風或全身性栓塞風險才顯著高於沒有 AHRE 者。因此一旦確認 DDAF 且最長持續時間超過 24 小時，就可以依臨床 AF 的同樣門檻考慮開始 OAC。另外，ARTESiA 中 DDAF 每年進展的比例 >9%，且與全因死亡增加（尤其心衰竭相關死亡與心律不整死亡）相關；使用 aspirin、且 DDAF 有進展的病人，年中風／全身性栓塞率達 1.42%，已高於目前建議的 OAC 預防門檻。

Step 2｜DDAF 當下的症狀：如果病人清楚記得 DDAF 被記錄時有症狀，這些事件可以視為「臨床 AF」來決定 OAC——因為如果他當時就醫，這些症狀很可能已經讓他被診斷為臨床 AF。

Step 3｜缺血性中風史：依據 ARTESiA 的次分析，原文建議有中風或 TIA 史的 DDAF 病人開始 OAC，作為次級預防。

Step 4｜CHA₂DS₂-VASc：本身的中風風險會引導決策。依據 ARTESiA 與 NOAH-AFNET 6 的結果，原文建議 CHA₂DS₂-VASc ≥4 分、或有血管疾病（不論分數）的 DDAF 病人使用 OAC。

不符合 4S-DDAF 抗凝條件的病人，仍要密切監測是否出現臨床 AF（每年 6.3%–8.7%）；同時依 APHRS 背書的 ABC 路徑做整體照護，因為這個結構化方法在亞太地區的 AF 病人中一致與較佳的臨床結果相關。

另一個關鍵試驗 NOAH-AFNET 6（已核對原始論文）：2536 名 ≥65 歲、AHRE ≥6 分鐘且至少一個其他中風危險因子的病人，隨機分派至 edoxaban 或安慰劑；平均 78 歲、女性 37.4%、AHRE 中位持續時間 2.8 小時。試驗因安全疑慮與非正式無效性評估，在中位追蹤 21 個月時提前終止：心血管死亡、中風或全身性栓塞每年 3.2% vs 4.0%（HR 0.81，95% CI 0.60–1.08；P=0.15），兩組中風率都約每年 1%；全因死亡或大出血則增加（每年 5.9% vs 4.5%，HR 1.31，95% CI 1.02–1.67；P=0.03）；追蹤期間 18.2%（每年 8.7%）出現心電圖確診的 AF。

原文 Part II Recommendation Box 7｜Recommendations for Anticoagulation in Patients With DDAF（DDAF 病人抗凝的建議）

十一、左心耳閉合術（LAAO）：從「救援」到「共享決策」（原文 Section 11）

1. 為什麼是左心耳，以及證據怎麼演變（原文 11.1）

AF 病人的左心耳（left atrial appendage, LAA）特別容易形成血栓——約 90% 的心房內血栓源自 LAA。因此，以機械方式隔離或以外科方式切除 LAA，可能消除這個主要的心因性栓塞來源。LAAO 預防中風的關鍵臨床研究整理在原文 Table 8。

原文 Part II Table 8｜Review of landmark clinical studies of LAAO（LAAO 關鍵臨床研究回顧）。表格內容依原表逐格譯出；CLOSURE-AF 與 CHAMPION-AF 兩列的描述與原文內文及原始論文不一致，請見下方原文疑點。原表縮寫：LAA 左心耳、LAAO 左心耳閉合術、RCT 隨機對照試驗。

LAAO 的證據從早期的不劣性試驗，一路走到與當代藥物治療的正面對決。經皮 LAAO 在 PROTECT AF 中不劣於 warfarin，PREVAIL 與長期合併分析也支持這個結果，且出血性中風與非處置相關出血明顯減少。

其後的隨機試驗改與 DOAC 比較，包括 PRAGUE-17、CLOSURE-AF 與 CHAMPION-AF；這些試驗因為不劣性界限太寬、統計檢力有限、出血優勢可能被高估而受到討論。Chan 等人針對四個當代試驗（CHAMPION-AF、CLOSURE-AF、OPTION、PRAGUE-17）的統合分析顯示：LAAO 與 DOAC 在所有中風、出血性中風、全身性栓塞、全因死亡或心血管死亡上沒有顯著差異；但排除 OPTION 後，LAAO 的缺血性中風風險反而較高（RR 1.45，95% CI 1.03–2.06；p=0.03）。LAAO 減少了所有非大出血、以及非處置相關的大出血與非大出血，但大出血與 ICH 兩組相近；另外兩個統合分析也有類似發現。

原文對 CLOSURE-AF 的描述是：在高中風與高出血風險（平均 CHA₂DS₂-VASc 5.2、HAS-BLED 3.0）的病人中，LAAO 對中風、全身性栓塞、大出血或心血管／不明原因死亡的複合終點未達不劣性；LAAO 組的主要心臟與腦血管不良事件、住院（出血或心血管事件）、心血管或不明原因死亡與大出血，數值上都較多。

在 CHAMPION-AF 中，LAAO 對心血管死亡、中風／全身性栓塞複合終點不劣於 DOAC，對非處置相關出血則優於 DOAC；但次要安全終點（處置相關與非處置相關的大出血）兩組沒有顯著差異。次族群分析中，CHA₂DS₂-VASc >5 分（類似 CLOSURE-AF 的族群）與年齡 >75 歲者，DOAC 的表現數值上較好。

OPTION 與 COMBINATION 兩個試驗則支持在接受 AF 消融的病人中，採取同時或分階段的 LAAO 策略。對外科病人而言，LAAOS III 已確立「心臟手術時合併外科 LAA 閉合」是有益的標準處置。

2. 術前規劃、術後抗栓與監測（原文 11.2）

LAAO 的成功與長期安全，取決於周全的術前準備、量身訂做的抗栓方案，以及有結構的追蹤，以處理裝置相關血栓（device-related thrombus, DRT）與裝置周邊滲漏（peri-device leak, PDL）。

• 術前：完整的基線影像——經食道心臟超音波（transesophageal echocardiography, TEE）或心臟電腦斷層——是必要的，用來評估 LAA 解剖、選擇裝置尺寸，並明確排除既有的 LAA 血栓；若有血栓，必須先以全身性抗凝使其消失，才能安全進行。
• 術後抗栓：方案要在「裝置內皮化期間預防 DRT」與「病人出血風險」之間取得平衡。原文主張揚棄一體適用的做法：短期、量身訂做的 DOAC 療程，可能比傳統的雙重抗血小板治療更安全有效，之後再有結構地降階為單一抗血小板治療（single antiplatelet therapy, SAPT）。
• 監測：共識建議在植入後 45–90 天進行例行影像（TEE 或心臟電腦斷層），評估裝置完整性、位置與癒合情形。
• 併發症處理：DRT 雖少見，卻會明顯增加中風風險，需要立即恢復全身性抗凝——通常是 DOAC 或低分子量肝素（low-molecular-weight heparin, LMWH）——直到重複影像確認完全消失。小滲漏（<3–5 mm）通常無害；較大的 PDL 會抵消裝置的保護效果，需要延長抗栓治療或進行二次結構性處置（例如經皮線圈或封塞器）。

因此臨床路徑必須整合嚴格的術前影像與強制性的術後 45 天評估：結果決定病人能否安全轉為長期 SAPT，或因 DRT、明顯 PDL 而需要延長治療。

3. 哪些病人可以把 LAAO 當主要選項（原文 11.3）

原文指出，LAAO 已從救援治療演變為下列特定族群的「潛在主要替代方案」：

• OAC 的絕對或相對禁忌：CHA₂DS₂-VASc 高、且曾發生危及生命出血（如 ICH 或嚴重腸胃道出血）的病人，是 LAAO 的典型族群。ASAP 與 EWOLUTION 登錄研究證實，在曾大出血、不適合 OAC 的病人中，LAAO 減少後續出血，並使預期的缺血性中風率降低約 64%，術後只需要短期抗血小板治療。
• 慢性腎臟病與透析中的末期腎臟病：透析病人的中風與出血風險都非常高，又有尿毒性血小板功能障礙與全身抗凝的雙重疊加；LAAO 提供一個局部的機械屏障，避開全身性出血風險，對末期腎臟病（end-stage renal disease, ESRD）病人可能有臨床益處（第十四節詳述）。
• 高出血風險與生活型態或職業因素：出血風險高（HAS-BLED >3）、嚴重衰弱、或因反覆身體外傷（例如反覆跌倒）而出血風險高的病人，可能是候選人。但在 CLOSURE-AF 中，超過 40% 的病人曾大出血，LAAO 仍未能證明不劣於醫師主導的最佳藥物治療。
• 抗凝失敗（突破性中風）：在規則服藥、治療濃度足夠的情況下仍反覆發生心因性中風，處理非常困難；LAAO 以機械方式隔離主要栓塞來源，可能成為藥物失敗時的替代或輔助治療（但原文第二十四節提醒，證據仍有限）。
• 同時接受介入或手術的病人：LAAO 可與 AF 導管消融合併，作為提早停用 OAC 的「一站式」策略（OPTION、COMBINATION）；接受開心手術的病人，依 LAAOS III 的明確結果，合併外科 LAA 排除已是標準處置。

原文 Part II Recommendation Box 8｜Recommendations for LAAO in Patients With Atrial Fibrillation（AF 病人左心耳閉合術的建議）

十二、曾發生顱內出血（ICH）的 AF 病人：抗凝的兩難（原文 Section 12）

1. 為什麼這是最棘手的情境（原文 12.1）

自發性 ICH 發生在 AF 病人身上，是最困難的臨床兩難之一，因為病人同時背負兩個相反的風險：一方面，ICH 本身每年約有 2%–4% 的復發率，且依血腫位置而異（葉性 ICH 高於深部 ICH）；另一方面，AF 相關血栓栓塞又帶來很高的缺血性中風風險。值得注意的是，AF 病人的 ICH——特別是在亞洲族群——有相當比例來自高血壓性小血管疾病或腦類澱粉血管病變（cerebral amyloid angiopathy, CAA），兩者對 OAC 安全性的意義完全不同。

過去曾發生 ICH 被視為 OAC 的相對禁忌；但 ICH 後 AF 病人的缺血性中風負擔很高，這種教條式做法已受到質疑。統合分析顯示，在非瓣膜性 AF 中，調整劑量的 VKA 可降低中風約 64%、全因死亡 26%；但另一方面，重啟 OAC 可能誘發 ICH 復發，而復發性 ICH 的一個月內死亡率約 40%。

這個兩難在亞太地區特別受到關注：相對於缺血性中風，東亞人 ICH 所占的比例約是西方族群的三倍（社區研究的合併比例為 33% vs 12%），因此需要亞洲專屬的 ICH 後 OAC 指引。

2. 隨機試驗的證據（原文 12.2）

過去 ICH 後的 OAC 決策幾乎沒有隨機證據可依循。近年的關鍵試驗——APACHE-AF、SoSTART、COCROACH 個別病人資料統合分析、PRESTIGE-AF 與 ENRICH-AF——整理在原文 Table 9。

原文 Part II Table 9｜Randomized evidence on oral anticoagulation in patients with atrial fibrillation and prior intracranial hemorrhage（曾發生顱內出血之 AF 病人口服抗凝的隨機證據）。原表註：COCROACH 是表中隨機試驗的合併分析，因此與 SoSTART、APACHE-AF 的受試者重疊。原表縮寫：ISTH 國際血栓與止血學會、MACE 主要不良心血管事件、mRS 修正 Rankin 量表、PROBE 前瞻性隨機開放終點盲化設計、VKA 維生素 K 拮抗劑。

把 Table 9 的五個研究放在一起，可以看出一條清楚的主線：抗凝確實大幅減少缺血性事件，但同時增加 ICH 復發——淨效益取決於「誰」。

• 缺血面的好處很一致：COCROACH 的缺血性主要不良心血管事件 HR 0.27、PRESTIGE-AF 的缺血性中風 HR 0.05、ENRICH-AF 的缺血性中風 HR 0.57。
• 出血面的代價也很一致：PRESTIGE-AF 的復發性腦內出血每 100 人年 5.00 vs 0.82，未達不劣性；ENRICH-AF 的顱內出血 6.6% vs 2.9%，大出血 HR 2.23。
• 關鍵在血腫位置：ENRICH-AF 在 2023 年就因安全疑慮停收葉性腦實質出血與腦凸面蜘蛛膜下腔出血，且 ICH 復發的增加集中在這兩類病人——與 Box 9 把「葉性 ICH 合併 CAA 不建議開始抗凝」列為 III C 的方向一致。

ENRICH-AF 在 2026 年 ESC 年會發表、全文尚待刊出：受試者人數、年齡、性別、追蹤時間、主要終點與大出血的數字，已與歐洲心臟學會新聞稿核對一致；缺血性中風、心肌梗塞與顱內出血的 HR，以及亞洲人比例，則引自本指引原文 Table 9。

3. 亞太地區的考量（原文 12.3）

亞太地區的病人——特別是東亞血統——基礎 ICH 風險高於西方人：中國社區研究中 ICH 約占所有中風的三分之一，西方社區研究約八分之一。這些族群的 ICH 病因多為高血壓性小血管疾病，CAA 則隨年齡增長而變得重要。

• 台灣的目標試驗模擬研究：以台灣登錄資料、採用序列目標試驗模擬方法，ICH 後重新開始 DOAC 與較低的全因死亡相關（校正 HR 0.73，95% CI 0.61–0.88），ICH 風險則沒有顯著增加（校正 HR 1.21，95% CI 0.81–1.80），支持隨機試驗結果可推廣到亞洲。
• 韓國與台灣的全國世代：直接比較曾有 ICH 的 AF 病人使用 DOAC 或 warfarin，一致顯示 DOAC 的復發性 ICH、缺血性中風與全因死亡顯著較低，支持 DOAC 是這類亞洲病人的首選藥物類別。
• LAAO：對無法安全長期使用 OAC 的病人是新興選項；隨機證據有限，但觀察性資料支持把它納入個別化策略。進行中的 A3ICH 試驗把 AF 合併 ICH 的倖存者隨機分派到 apixaban、LAAO 或不抗凝三組。

4. 實務做法：時機與風險分層（原文 12.4）

依目前證據，ICH 後是否開始或重新開始 OAC，應以跨專科方式決定——神經科、心臟科，必要時加上神經外科。要考慮的關鍵因素：

• ICH 病因與位置：非葉性（深部）ICH 多為高血壓所致，使用 OAC 時的復發風險低於葉性 ICH；葉性 ICH 較常與 CAA 有關，使用 OAC 要特別謹慎。
• 血栓栓塞風險：CHA₂DS₂-VASc ≥2 的病人從 OAC 得到的潛在淨效益最大；中風風險越高，開始 OAC 的理由越充分。
• 開始 OAC 的時機：目前證據不足以明確建議 ICH 後是否、以及何時開始或重啟 OAC；在等待進行中試驗結果的同時，原文建議由神經科專家主導、個別化的跨專科決策。隨機資料支持在 ICH 後至少延後 14 天才開始 OAC（與 PRESTIGE-AF 最早的收案時間窗一致）；實務上常延後 4–8 週，讓血腫吸收並把血壓控制好。亞洲的序列目標試驗模擬研究顯示：ICH 嚴重度較低者在 14 天內重啟 DOAC 效益最大，嚴重度較高者則在 28 天內重啟效益較大。
• 抗凝血劑的選擇：DOAC 優於 VKA——在樞紐 AF 試驗中，DOAC 的 ICH 風險比 warfarin 低約 50%，亞洲曾有 ICH 的 AF 病人全國世代也有一致結果。
• 血壓最佳化：嚴格的血壓控制是任何 OAC 決策的前提，因為高血壓是 ICH 復發最重要的可改變危險因子（Box 9 的目標是 <130/80 mmHg）。

對於被認為 OAC 相關 ICH 復發風險高得無法接受的病人（例如葉性 ICH 且疑似 CAA），在專屬隨機試驗完成前，可考慮以 LAAO 作為 OAC 的替代方案。

原文 Part II Recommendation Box 9｜Recommendations for Anticoagulation Management in AF Patients With Prior ICH（曾發生 ICH 之 AF 病人抗凝管理的建議）

十三、急性缺血性中風後何時開始 DOAC：從「1–3–6–12」到「4 天內」（原文 Section 13）

1. 為什麼時機重要（原文 13.1）

AF 相關的急性缺血性中風之後，早期再發血栓與出血事件的風險都很高。前瞻性多中心 RAF 世代（n=1029）中，90 天內中風、TIA、症狀性全身性栓塞、症狀性腦出血與大量顱外出血的複合事件發生率為 12.6%，其中症狀性腦出血就占 3.6%；同一世代追蹤神經影像發現 13.0% 出現出血性轉變，而較大的缺血病灶是症狀性腦出血的獨立預測因子。

關鍵問題是：AF 相關缺血性中風後，DOAC 應該何時開始或重新開始？傳統專家共識是「1–3–6–12 天規則」——TIA 後延後 1 天、輕度中風 3 天、中度中風 6 天、重度中風 12 天。如今，合併 TIMING、ELAN、OPTIMAS、START 四個隨機試驗（n=5441）的 CATALYST 個別病人資料統合分析，提供了足以大幅修正這個做法的證據。

2. 四個隨機試驗與 CATALYST（原文 13.2）

四個里程碑隨機試驗直接回答了 AF 病人急性缺血性中風後 DOAC 的開始時機（原文 Table 10）。CATALYST 前瞻性地整合了這四個試驗（5441 名受試者）：早期開始 DOAC（≤4 天）相較於較晚開始（≥5 天），顯著降低 30 天內缺血性中風復發、症狀性腦出血或無法分類中風的複合風險，且沒有增加症狀性腦出血的證據。因此目前的試驗資料支持臨床上及早開始 DOAC；但要注意，非常嚴重的中風與廣泛的占位性出血性轉變在這些試驗中代表性不足。

原文 Part II Table 10｜Randomized evidence on the timing of DOAC initiation after acute ischemic stroke in patients with atrial fibrillation（AF 病人急性缺血性中風後 DOAC 開始時機的隨機證據）。原表註：CATALYST 合併 TIMING、ELAN、OPTIMAS 與 START 的個別受試者資料，受試者與這些試驗重疊，其估計值不應被當作獨立證據重複計算。原表縮寫：NIHSS 美國國衛院中風量表、OR 勝算比。

讀 Table 10 的重點：四個試驗各自都沒有單獨證明「早期優於延後」——TIMING 與 OPTIMAS 只證明了不劣性，ELAN 只估計風險差，START 是小型第 2 期試驗；TIMING、ELAN 的點估計偏向早期開始，OPTIMAS 兩組則完全相同（3.3% vs 3.3%，校正風險差 0.000），而且沒有一個顯示早期開始增加症狀性顱內出血。CATALYST 把四者合併後，早期開始的好處才達到統計顯著（OR 0.70），症狀性顱內出血則完全相同（0.4% vs 0.4%）。

3. 亞太地區的觀點（原文 13.3）

亞太地區 AF 相關急性缺血性中風的病人，中風亞型的分布可能與西方不同，包括 ICH 比例較高、小洞性缺血性中風可能也較多——雖然研究方法的異質性使得無法做出確定的比較。目前沒有亞太地區專屬的隨機試驗回答 DOAC 開始時機；CATALYST 的受試者主要來自歐洲與北美（英國、瑞典、其他歐洲國家與美國），四個試驗中只有一個有族群資料，因此能否直接推廣到亞洲族群仍有限制。

在「曾中風的 AF 病人」這個更廣的情境中，亞洲大型真實世界資料一致支持 DOAC 優於 warfarin 作為首選。例如韓國全國世代納入 61 568 名過去未用 OAC、曾中風的 AF 病人，DOAC 與 warfarin 相比，復發性中風（HR 0.67，95% CI 0.62–0.72）、大出血（HR 0.73，95% CI 0.66–0.80）與死亡都較低，而且在嚴重、失能與近期中風等次族群中結果一致。

亞洲病人在再灌流治療（靜脈血栓溶解或機械取栓）之後的早期，出血性轉變風險相當高，大範圍缺血病灶是主要預測因子。原文接著寫道：急性缺血性中風發生後 48 小時內不建議抗凝，這段期間若無禁忌應給予低劑量 aspirin；在確認止血並以追蹤影像評估出血性轉變後，輕度至中度中風依 CATALYST 在發病 ≤4 天內及早開始 DOAC 是合理的，嚴重中風或廣泛出血性轉變者則持續個別化決策。

原文 Part II Recommendation Box 10｜Recommendations for Timing of OAC Initiation After Acute Ischemic Stroke in AF Patients（AF 病人急性缺血性中風後開始 OAC 時機的建議）

十四、末期腎臟病（ESRD）：抗凝的好處仍未被證實（原文 Section 14）

1. 透析病人的雙重負擔與風險評估的極限

接受腎臟替代療法（長期腹膜透析或血液透析）的末期腎臟病病人，AF 盛行率很高，同時背負升高的血栓栓塞與出血風險。腹膜透析與血液透析之間可能有風險差異：香港一個腹膜透析 AF 病人世代中（其缺血性中風風險與非慢性腎臟病者相近），warfarin 與 aspirin 相比缺血性中風較少（HR 0.16，95% CI 0.04–0.66，p=0.01），與不治療相比也較少（HR 0.19，95% CI 0.06–0.65，p=0.01），而且 ICH 沒有增加。

在這個族群中，AF 究竟是心因性中風的「原因」，還是潛在心血管疾病的「標記」，仍不確定；AF 可歸因的中風風險可能低於一般族群。CHA₂DS₂-VASc 在透析族群中驗證有限：外部驗證只有中等到不佳的鑑別力（C 統計量約 0.5–0.7）、校準不佳，也沒有考慮「死亡」這個很高的競爭風險；目前也沒有任何透析專用的中風預測模型經過前瞻性驗證。因此抗凝決策應在醫病共享決策的架構下個別化。

2. 從慢性腎臟病到透析：每個轉折點都要重新評估

原文強調，抗凝決策要沿著「腎功能逐漸下降」的連續過程來看，而不是在開始透析時一次決定。在尚未透析的晚期慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD），也就是第 4 期、CrCl 15–30 mL/min 的病人，證據比透析族群強：樞紐 AF 試驗的次族群分析與近期統合分析支持減量 DOAC（例如 apixaban 2.5 mg 每日兩次、rivaroxaban 15 mg 每日一次或 edoxaban 30 mg 每日一次）優於 VKA，出血與死亡表現較佳。但當病人由 CKD 第 4 期進展到第 5 期、再到長期透析，DOAC 藥物動力學的可預測性下降、出血與死亡的競爭風險上升、支持證據的品質也下降——因此每個轉折點都要重新評估「要不要抗凝、用什麼、用多少」。

3. 隨機與觀察性證據

• VALKYRIE：減量 rivaroxaban 相較 VKA 有較佳的淨臨床效益，主要來自較少的心血管事件與大出血，中風則沒有差異。
• RENAL-AF 與 AXADIA-AFNET 8：比較 apixaban 與 VKA，兩者都因收案緩慢而提前結束，既未證實不劣性也未證實優越性；但兩者一致顯示缺血事件遠少於大出血事件。
• 觀察性研究：apixaban 與不抗凝相比並未減少中風，卻顯著增加致命性或顱內出血，而且這個效應來自標準的 5 mg 每日兩次劑量。
• 23 個研究、超過 465 000 人的統合分析（橫跨各期 CKD）：DOAC 相較 VKA 大出血較少（RR 0.63，95% CI 0.50–0.79）、全因死亡較低（RR 0.63，95% CI 0.44–0.92），血栓栓塞有減少趨勢但不顯著（RR 0.69，95% CI 0.43–1.11）；不過晚期 CKD 與透析病人代表性不足，推論到末期腎臟病要謹慎。
• 只看 DOAC 的另一個統合分析：口服 FXa 抑制劑相較 VKA 大出血較少（RR 0.64，95% CI 0.42–0.99；p=0.04）、全身性栓塞沒有顯著差異（RR 0.46，95% CI 0.20–1.02；p=0.06）、顱內出血較低（RR 0.40，95% CI 0.17–0.96；p=0.04），其他結果包括死亡則無差異；另一個統合分析結果相似。

因此，若決定抗凝，減量 DOAC（apixaban 2.5 mg 每日兩次或 rivaroxaban 10 mg 每日一次）優於 VKA——VKA 在透析病人中 TTR 低，且與出血性中風及鈣化防禦症（calciphylaxis）相關。至於更根本的問題「透析病人抗凝到底比不抗凝好嗎」，目前仍未解決，正由兩個進行中的隨機試驗回答：DANWARD（warfarin，目標 INR 2.0–3.0 vs 不抗凝）與 SACK（減量 apixaban 2.5 mg 每日兩次 vs 不抗凝）。

許多觀察性證據來自亞洲的全國資料庫。台灣健保世代與其附帶的統合分析中，DOAC 與 warfarin 的缺血性中風／全身性栓塞與大出血相近，而且OAC 與不抗凝相比並未降低中風／全身性栓塞。韓國健保資料對 DOAC 較有利：在過去未用 OAC 的透析病人中，DOAC 的缺血性中風風險明顯低於 warfarin，出血相近；在包含末期腎臟病的 CKD 病人中，DOAC 與較低的全因死亡、較少的顱內與腸胃道出血相關。這些亞洲資料與其他文獻一致：在安全性上 DOAC 優於 warfarin，但「抗凝本身是否有益」仍未被證實。

4. LAAO 在末期腎臟病的角色

由於末期腎臟病中抗凝的好處不一致、又常有禁忌，LAAO 成為一個「降低心因性栓塞、卻不增加長期出血負擔」的策略。多中心 OCEAN-LAAC 登錄研究中，血液透析病人的裝置植入成功率（97.1%）與非透析病人（97.3%）相當，沒有住院中死亡，處置併發症也相近；更重要的是，LAAO 後血液透析病人的缺血性中風率為每 100 人年 1.1，與非透析病人的 2.6 相當，且明顯低於過去未接受有效治療之透析 AF 世代的中風率。美國腎臟資料系統的大型分析也發現，在透析的 AF 病人中，LAAO 與 OAC 相比復發性出血與死亡較少。整體而言，LAAO 在末期腎臟病預防中風的效果訊號，至少與腎功能正常者相當。

關鍵的不確定性在於「植入後用什麼抗栓方案」。傳統 LAAO 術後流程（短期 OAC，接著雙重、再單一抗血小板治療）來自排除晚期腎臟病的試驗，目前沒有明確證據顯示在這個情境下持續抗血小板治療優於長期抗凝（warfarin 或 DOAC）。登錄研究經驗顯示，多數血液透析病人可以成功停用抗凝——1 年時只有約 5% 仍在使用 OAC，且未見出血或栓塞事件增加——支持採用縮短、個別化、以「最低強度但有效」為原則的方案，因為這個族群的出血風險很高。

原文 Part II Recommendation Box 11｜Recommendations for Anticoagulation and LAAO in ESRD（末期腎臟病之抗凝與 LAAO 建議）

十五、高齡病人：越老越需要抗凝，也越需要「對的」抗凝（原文 Section 15）

高齡 AF 病人不論是否接受 OAC，血栓栓塞與出血風險都很高，而且兩者都隨年齡持續上升。在高齡化社會中，AF 盛行率會持續增加，特別是高齡與極高齡族群——高風險病人只會越來越多。

1. 年齡對 OAC 療效的影響（原文 15.1）

第 3 期 DOAC 隨機試驗顯示，在 ≥75 歲的病人中，DOAC 預防中風的效果與 warfarin 相當（rivaroxaban、edoxaban），或優於 warfarin（dabigatran 150 mg 每日兩次、apixaban）。一項針對不同年齡層（<75、75–79、80–84、≥85 歲）的事後分析中，各 DOAC 相對 warfarin 的療效沒有顯著的「治療×年齡」交互作用。COMBINE AF 的亞洲病人中，DOAC 相對 warfarin 的療效、安全性與淨臨床效益在 <75 歲與 ≥75 歲之間也一致。台灣全國真實世界研究則顯示，DOAC 相較 warfarin 的安全性優勢在所有年齡層都一致，而且在 ≥90 歲的極高齡者最明顯。

2. 年齡對 OAC 安全性的影響（原文 15.2）

老化會改變 DOAC 的藥物動力學（濃度升高，極高齡者尤其明顯），也會改變藥效學、可能放大 DOAC 的作用；再加上腎功能不全、低體重、衰弱、認知功能障礙等生理變化，以及共病與多重用藥，大出血風險隨年齡增加。高齡病人常呈現「臨床複雜表型」，需要多面向的整體或整合照護；兩個亞洲前瞻性群集隨機試驗（mAFA、MIRACLE-AF）的高齡次族群分析顯示，整合照護相較一般照護與較佳的臨床結果相關。

高齡病人也常有出血史，而出血史會增加 OAC 期間的出血風險：ARISTOTLE 中有出血史者大出血風險較高（校正 HR 1.35）；日本 J-ELD AF 登錄研究中，在使用仿單劑量 apixaban 的高齡病人，出血史是「需要住院之出血」的獨立預測因子（HR 3.81）；日本 ANAFIE 登錄研究中 ≥80 歲者，曾大出血者的大出血也較多（HR 1.62）。

3. 高齡者的 DOAC 選擇（原文 15.3）

樞紐 DOAC 試驗中 ≥75 歲的病人：dabigatran 150 mg 每日兩次與 warfarin 相比有大出血較多的趨勢，110 mg 每日兩次則相近；rivaroxaban 與 warfarin 相比大出血數值上較多；apixaban 與標準劑量 edoxaban（60 mg，符合減量條件者 30 mg）則顯著少於 warfarin。四個第 3 期試驗的事後分析顯示，dabigatran 與 rivaroxaban 的安全性與年齡有顯著交互作用，apixaban 與 edoxaban 則沒有。在極高齡病人中，edoxaban 與 apixaban 的耐受性較好、結果也優於 warfarin；但即使使用 DOAC，出血風險仍隨年齡增加，極高齡者尤其明顯——這是 Box 12 第一條「≥75 歲者 apixaban 與 edoxaban 可能較佳」（IIb B）的依據。

4. 極高齡、高出血風險者（原文 15.4）

四個 DOAC 試驗中 ≥85 歲的病人很少（RE-LY、ARISTOTLE、ENGAGE AF-TIMI 48 各約 4%，ROCKET AF 5%），而且都排除嚴重腎功能不全（RE-LY、ROCKET AF、ENGAGE AF-TIMI 48 為 CrCl <30 mL/min，ARISTOTLE 為 <25 mL/min），以及曾大出血或腸胃道出血的病人。因此 DOAC 在高出血風險極高齡 AF 病人的證據仍有限。

• 台灣登錄研究：在出血風險高的高風險長者中，DOAC（減量或全劑量）與不抗凝相比，缺血性中風、死亡與複合終點都較低。
• ≥90 歲、被認為出血風險高者（例如曾 ICH、腸胃道出血或有 CKD）：warfarin 的複合臨床結果與不抗凝相近甚至更差；DOAC 則與較低的複合終點相關。
• ELDERCARE-AF：納入 ≥80 歲、高出血風險、被認為不適合標準劑量 OAC，且至少有一項出血危險因子（CrCl 15–30 mL/min、體重 ≤45 kg、重要器官出血史，或併用 NSAIDs 或抗血小板藥）的日本病人。極低劑量 edoxaban 15 mg 與安慰劑相比，降低中風／全身性栓塞（HR 0.34），大出血增加未達顯著（HR 1.87，p=0.09）；原文指出 edoxaban 組沒有致命性出血、ICH 也沒有增加，但腸胃道出血明顯增加（HR 2.85，數據引自本指引原文）。效益在年齡、衰弱程度、體重與腎功能各次族群中一致；但 ≥90 歲與 CrCl 15–29 mL/min 者的大出血明顯增加，使用時要特別小心（試驗設計與主要數據見第八節 ELDERCARE-AF 試驗卡）。

原文 Part II Recommendation Box 12｜Recommendations for Oral Anticoagulants in Elderly Patients With AF（高齡 AF 病人口服抗凝血劑的建議）

十六、誘發因子相關 AF：誘因可逆，風險不一定可逆（原文 Section 16）

1. 定義與血栓風險（原文 16.1–16.3）

誘發因子相關 AF（trigger-related AF）是指在時間上緊接著一個急性、可能可逆的狀況而發生的 AF，例如重症（包括敗血症）、手術，或內分泌疾病（特別是甲狀腺機能亢進）。它也被稱為「續發性 AF」或「急性 AF」，但這些發作可能是潛在 AF 基質的第一次表現，而不只是短暫現象。依誘發因子不同，它可能反映病人本身容易發生 AF 的體質；也可能病人早就有無症狀發作，只是剛好在這次「被誘發」時才被記錄到。證據顯示復發率相當高，且長期血栓風險可能在誘發因子解除後仍持續存在。

• 感染與敗血症：觀察性研究顯示，感染或敗血症期間發生的 AF，與住院期間及出院後中風風險增加相關。
• 術後 AF：術後 AF（postoperative AF, POAF）——尤其是非心臟手術後——的長期血栓風險與非誘發性 AF 相當；但並不均一，心臟手術後 AF 負荷的差異可能影響血栓風險。
• 整體而言：登錄資料顯示，在校正 CHA₂DS₂-VASc 危險因子後，續發性 AF 的血栓風險可能接近原發性 AF。因此不能只因為誘發因子可逆，就假設預後良好。在亞太族群中，甲狀腺機能亢進相關 AF 也與缺血性中風風險增加相關。
• 急性整流：誘發性 AF 進行急性整流（cardioversion）時的血栓栓塞風險與其他 AF 情境相似；整流相關世代資料顯示，即使 AF 持續 <48 小時也可能發生血栓栓塞，有危險因子者尤其明顯。機轉上，整流後的心房暈眩（atrial stunning）會促進血栓形成。所以整流前後的抗凝應依標準原則，與誘發因子無關，必要時採整流前後抗凝或 TEE 引導策略。

2. 急性期與長期的抗凝決策（原文 16.4–16.5）

急性期要在動態變化的血栓與出血風險之間取得平衡。重症或敗血症病人常因凝血病變、侵入性處置或器官功能障礙而出血風險升高；例行在敗血症相關 AF 中抗凝，並未一致降低中風，卻增加出血。手術全期則要考慮手術出血風險與止血時機：出血風險高時可延後短期抗凝，待止血確定後再評估。甲狀腺機能亢進相關 AF 在急性期可能存在因凝血與纖維蛋白溶解改變造成的易栓狀態，因此有中風危險因子時應考慮抗凝。

長期抗凝的決策應主要依中風風險評估（例如 CHA₂DS₂-VASc），而不只是看誘發因子是不是短暫的。誘發性 AF 的病人常會復發，血栓風險仍然偏高；指引建議若 AF 持續或復發，或中風風險升高，應比照非誘發性 AF 考慮長期 OAC。即使誘發因子看似已解除，在停止抗凝前，追蹤與節律監測仍很重要，以便偵測復發。

3. 三種特殊情境（原文 16.6–16.8）

• 重症與敗血症：敗血症中的 AF 很常見，且與死亡率與中風風險增加相關。但急性敗血症期是否抗凝仍有爭議——出血風險高、又缺乏隨機證據。目前資料支持審慎、個別化的做法：不穩定的病人延後抗凝，待臨床穩定後再評估；出院後的評估也很重要，因為長期中風風險仍偏高。
• 手術：POAF 在心臟與非心臟手術後都很常見，雖常是短暫的，卻與長期中風風險增加相關。術後在出血風險可接受後，可考慮短期抗凝，特別是 CHA₂DS₂-VASc 較高者。抗凝的持續時間仍不確定，但許多專家支持：POAF 持續 >24–48 小時者至少抗凝 4 週，再依復發情形與中風風險評估長期治療。
• 甲狀腺機能亢進：它是公認的可逆 AF 誘發因子，但恢復甲狀腺功能正常後 AF 仍可能持續，復發也很常見；甲狀腺機能亢進相關 AF 在急性期血栓風險升高，在年長或有共病者尤其明顯。恢復甲狀腺功能正常後，抗凝決策應依標準的中風風險分層，而不是只看甲狀腺狀態；甲狀腺毒症期間的暫時抗凝，對高風險病人常是合適的，並在恢復正常後重新評估。

4. 亞太地區的特殊議題（原文 16.9）

在亞太地區，有幾個因素影響誘發性 AF 的處理：第一，亞洲族群 ICH 比例較高，開始 OAC 時要更仔細權衡出血與血栓風險；第二，未治療的甲狀腺機能亢進與感染相關 AF 在某些地區可能更常見，增加了誘發性 AF 的負擔。DOAC 的可近性、醫療體系與手術全期做法的差異也會影響決策；區域資料支持對符合條件的病人使用 DOAC，因為它在亞洲族群中安全性較 warfarin 好。總之，誘發因子相關 AF 不應被視為良性；中風預防策略應個別化，納入動態風險評估、審慎的抗凝時機與區域特有的考量（原文 Figure 17）。

🧭 圖表逐步解析：原文 Figure 17（誘發因子相關 AF 的中風預防整合流程）

這張圖在回答什麼問題：一位因敗血症、手術或甲狀腺機能亢進而出現 AF 的病人，從急性期到出院後，抗凝要怎麼一步步決定？（藍色虛線框標示 Class I，紅色虛線框標示 Class IIa。）

容易踩雷的地方：

原文 Part II Recommendation Box 13｜Recommendations for Stroke Prevention and Anticoagulation in Trigger-Related AF（誘發因子相關 AF 中風預防與抗凝的建議）

十七、合併貧血的 AF 病人：治療貧血，而不是停抗凝（原文 Section 17）

合併貧血的 AF 病人是一個不小的次族群——約占非瓣膜性 AF 的 13%–34%，高齡者更多。貧血是「高風險」的指標：它是大出血、心衰竭與全因死亡的獨立預測因子，但與缺血性中風或全身性栓塞增加無關。

貧血（或貧血傾向）已被納入多個出血風險分數，被視為一個需要在整個病程中積極處理的可改變危險因子。原文鼓勵臨床醫師治療貧血本身，而不是單純停用抗凝。這需要有系統地找出病因：在開始 OAC 之前或同時，矯正可逆的原因非常重要，因為原因不明或持續惡化的貧血，可能代表一個會被抗凝放大的隱藏出血源。

• 藥物選擇：觀察性研究與合併資料顯示 DOAC 因出血表現較佳而優於 VKA；新的比較證據顯示，當出血疑慮為主時，常優先選擇某些 DOAC，例如 apixaban。
• 持續監測：定期重新評估血色素、腎功能與併用藥物，特別是抗血小板藥與 NSAIDs。
• 嚴重或快速惡化的貧血，或有明顯出血：可能需要跨專科評估、輸血支持，並暫時中斷抗凝，之後及時重新開始。

十八、合併血小板低下的 AF 病人（原文 Section 18）

AF 合併血小板低下是一個臨床挑戰，需要在預防血栓栓塞與降低嚴重出血之間細緻平衡，在衰弱或高齡族群尤其如此。部分主要試驗排除了血小板 <100×10³/μL 的病人，但臨床上仍有醫師對血小板 50–100×10³/μL（例如免疫性血小板低下）的病人開始 DOAC，並仔細追蹤監測。血小板 <100×10³/μL 時使用 OAC，需要個別化、跨專科團隊的協同決策與持續重新評估。

雖然血小板低下是公認的出血危險因子，但免疫性血小板低下或活動性惡性腫瘤等狀況，反而可能因血小板過度活化與促凝微粒子而增加血栓風險——血小板低並不代表不會中風或栓塞。由於樞紐 DOAC 試驗大多排除血小板 <100×10³/μL 的病人，目前的治療策略主要依賴專家共識與觀察性資料，原文的一般原則整理如下：

整理自原文 Part II Section 18 內文（非原文表格）。

除了靜態的門檻，臨床醫師還必須持續評估血小板的變化趨勢：血小板快速下降或出現消耗性凝血病變的徵象，需要立即重新評估治療。在血小板嚴重低下的特定高風險情境下，可能需要暫時以輸注血小板、靜脈注射免疫球蛋白或血小板生成素受體促效劑等「橋接」策略，為抗凝治療創造安全的時間窗。

十九、左心房／左心耳血栓：先查「吃得夠不夠」，再談「藥沒效」（原文 Section 19）

1. 抗凝之下仍有血栓：有多常見、誰最容易

AF 病人若有左心房（left atrium, LA）或 LAA 血栓，代表缺血性中風與全身性栓塞的高風險，而且在血栓消失前不能進行整流或導管消融。若同時有心衰竭或左心室功能不全，也可能有左心室血栓（相關評估與處理另有專文回顧）。

沒有抗凝時血栓很常見；依指引抗凝雖能大幅減少，卻無法完全消除：

• 35 個研究、14 653 名抗凝病人的統合分析：連續治療性抗凝至少 3 週後，LA 血栓的加權盛行率約 2.7%，VKA 與 DOAC 相近（2.8% vs 3.1%）。
• 56 660 名接受 TEE 者的合併分析：在抗凝充分的病人中，殘存血栓盛行率在導管消融前約 1.3%–1.8%、整流前約 4.9%–5.5%；DOAC 比 VKA 低（消融前 1.3% vs 2.0%；整流前 3.5% vs 7.6%）。
• 高風險表型：兩項分析一致指出——非陣發性 AF、要做整流（而非消融）、曾中風、高血壓、心衰竭，以及血栓風險分數較高（CHADS₂ ≥2 或 CHA₂DS₂-VASc ≥3）者，盛行率高出數倍（例如 CHA₂DS₂-VASc ≥3 為 6.3%，≤2 為 1.1%）。這支持「對高風險者選擇性做術前影像」，而不是每個人都反射性地檢查。

2. 「抗凝失敗」多半是「暴露不足」

在看似充分的抗凝下血栓仍持續，第一步應是有系統地尋找可矯正的原因：

• 多中心研究中，414 名使用 DOAC 的病人，在依指引劑量使用至少 3 週後仍有 3.6% 發現 LAA 血栓，各 DOAC 之間無差異；CHA₂DS₂-VASc >3 分可預測血栓；而所有病人在改用 warfarin（目標 INR 2.5–3.5）4–8 週後血栓都消失了。
• 單一中心 352 名使用 DOAC 的病人中，7.7% 發現 LA／LAA 血栓；CHA₂DS₂-VASc >3 分（OR 4.54）與肥胖（OR 6.01）是獨立預測因子，心衰竭、糖尿病與中風／TIA 史在單變項分析中也相關；所有血栓在改用 INR 2–3 的 VKA 一個月後消失。

因此，很多「抗藥」的血栓其實反映的是藥物暴露不足，而非真正的治療失敗：固定劑量的 DOAC 對某些病人可能不夠（例如肥胖、體重極端或腎功能異常），而不當減量、服藥順從性差與有臨床意義的藥物交互作用，都會削弱抗凝效果。確認真正的藥物暴露、矯正劑量不足或不按時服藥，而不是直接認定失敗，才是必要的第一步。

3. 換藥、加藥還是閉合左心耳

當抗凝已確認充分、血栓仍然存在時，歐洲心律學會（EHRA）的調查發現，多數中心會把 VKA 換成 DOAC、把 VKA 的目標 INR 提高到 2.5–3.5，或把 DOAC 換成 VKA 或另一種 DOAC，並通常在 3–6 週內安排重複影像；少數中心會改用低分子量肝素，而換藥後重複影像的時間也很分歧，多數在 3–6 週、小部分延到 2 個月以上。原文的結論是：處理要個別化、重新評估順從性，並考慮換成作用機轉不同的抗凝劑。在抗凝之外加上抗血小板藥並未證實能促進血栓消散，除非另有抗血小板適應症（例如冠狀動脈疾病），否則不支持。

觀察性資料顯示 DOAC 消散血栓的效果至少與 VKA 相當，而且可能更快。一個單一中心登錄研究中，一年內約一半的病人血栓消散，DOAC 與 VKA 療效無顯著差異，但 DOAC 的平均消散時間明顯較短。

• X-TRA 與 CLOT-AF：X-TRA 是前瞻性、單臂、開放標記的多中心研究，對 TEE 確認有 LA／LAA 血栓的非瓣膜性 AF 或心房撲動病人（多數未曾抗凝或 VKA 治療不足）給予 rivaroxaban 6 週：經盲化專家集中判讀 TEE 或心臟磁振造影，完全消散 41.5%、消散或縮小 60.4%，治療期間與 30 天追蹤內沒有中風、全身性栓塞或大出血。配套的回溯性 CLOT-AF 登錄研究（標準照護以 VKA 為主），3–12 週的血栓消散率為 62.5%。
• 東亞資料：中國的統合分析（982 人）顯示 DOAC 的血栓消散率高於 VKA（78.0% vs 63.5%；OR 2.32），以 rivaroxaban 最明顯，且栓塞與出血沒有增加。日本多中心研究（260 名確認有 LA 血栓者）中，DOAC 的消散率高於 warfarin（74% vs 54%），以標準劑量 DOAC 最高、warfarin 的 TTR <60% 時最低（49%）；使用 DOAC 獨立相關於較高的消散率（OR 2.91）與較少的出血（OR 0.26）。
• 換機轉的經驗：病例系列與小型前瞻研究顯示，唯一屬於直接凝血酶抑制劑的 DOAC——dabigatran，可以溶解對 FXa 抑制劑「抗藥」的血栓；標準每日一次治療失敗時，rivaroxaban 15 mg 每日兩次也可能讓血栓消散。韓國多中心前瞻研究中，36 名 AF 合併 LAA 血栓的病人接受 edoxaban 6 週，66.7% 完全消散，另有 16.7% 縮小。

若在抗凝充分、且已適當換藥後血栓仍持續，或抗凝有禁忌、耐受性不佳，可考慮經皮 LAAO；有 LAA 血栓（包括位於遠端的血栓）時進行 LAAO 是可行的，但裝置選擇與技術必須考量植入時血栓脫落的風險。整體而言，LA／LAA 血栓的藥物選擇、劑量與療程，目前主要依據觀察性資料與專家共識；處理應依每位病人的血栓與出血風險個別化，仍需要有足夠檢力的隨機試驗。

原文 Part II Recommendation Box 14｜Recommendations for Left Atrial/Left Atrial Appendage Thrombus in AF（AF 病人左心房／左心耳血栓的建議）

二十、消融後的長期抗凝：從「一律終身」到「低風險可考慮停」（原文 Section 20）

1. 傳統原則：看風險，不看消融「有沒有成功」

AF 導管消融術後連續 OAC 2–3 個月是標準照護，用來降低處置期間的血栓風險，與病人原本的風險無關。過了這段空白期之後，是否長期維持 OAC，應嚴格依病人本身的血栓風險（例如 CHA₂DS₂-VASc）決定，而不是看消融在節律上「看起來成功」與否。這個保守建議的理由，是目前沒有明確的隨機試驗證明成功消融能完全消除中風風險。雖然 AF 負荷下降通常與較低的中風風險相關，但關於停用 OAC 的觀察性資料結果不一；大型真實世界登錄研究顯示，高風險者（CHA₂DS₂-VASc ≥2）在 3 個月後停用 OAC，中風風險比持續治療顯著增加。

2. 兩個新試驗挑戰「終身抗凝」

不過，「必須終身抗凝」的觀念正被近年的試驗挑戰——它們評估在消融後維持穩定竇性節律的病人停用 OAC 的安全性。

原文對 OCEAN 的描述：收納消融後至少 1 年無 AF、且有中風危險因子的病人（平均 CHA₂DS₂-VASc 2.2），隨機給予 rivaroxaban 15 mg 或 aspirin；血栓栓塞事件 rivaroxaban 數值上較少（每年 0.31% vs 0.66%），但大出血較多。

原文補充：ALONE-AF 中停藥組有 91.4% 完全沒有使用抗栓藥。另一個納入 32 個研究、271 808 名病人的系統性回顧發現，消融後停用 OAC 整體上不影響血栓栓塞發生率，卻顯著減少大出血；但在 CHA₂DS₂-VASc >2 分的病人中，停藥與血栓栓塞顯著增加相關。

3. 原文的折衷做法

因此，停用 OAC 可以是一個合理、但高度個別化的策略（特別是中風風險低者，例如 CHA₂DS₂-VASc 0–2 分），而非絕對禁止——尤其適用於曾發生出血併發症、或強烈希望停藥的病人。但這個做法的安全性完全取決於「沒有亞臨床或無症狀 AF」，而導管消融已知會讓原本有症狀的病人更容易出現無症狀的陣發性 AF。所以，對有風險的病人，只有在建立完整且持續的節律監測時，才考慮停用長期 OAC；在醫病共享決策的架構下，若嚴謹的節律監測確認持續沒有 AF，醫病雙方可以審慎考慮停藥，但一旦偵測到任何 AF 復發，就必須迅速重新開始抗凝。

原文 Part II Recommendation Box 15｜Recommendations for Long-Term Anticoagulation After AF Ablation（AF 消融後長期抗凝的建議）

二十一、AF 合併急性冠心症或冠狀動脈疾病（原文 Section 21）

1. 兩個疾病互相放大

急性冠心症（acute coronary syndrome, ACS）病人中有 2%–23% 合併 AF。冠狀動脈疾病（coronary artery disease, CAD）與 AF 之間是互相放大的關係：一次 ACS 會使新發 AF 的機率增加約 60%–77%，主要經由急性缺血損傷、心房壁張力與交感神經過度活化；反過來，既有的 AF 也常是ＳＴ段上升型與非ＳＴ段上升型心肌梗塞的誘因。在整體 AF 族群中，約 10%–15% 的病人會因合併 CAD 而需要經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）。

臨床上要同時平衡四件事：預防中風（需要 OAC）、預防支架血栓（需要抗血小板藥）、ACS 情境下預防缺血復發（同樣需要抗血小板藥），以及 OAC 與抗血小板藥合併使用的出血風險。觀察性資料顯示一個令人擔憂的趨勢：由於害怕出血，醫師常對合併 ACS 的 AF 病人開立不足的抗栓治療，而這種偏離實證的做法直接導致較差的預後——與沒有 AF 的病人相比，中風、再梗塞、心衰竭住院與整體死亡都更高。

2. PCI 之後：短期三重、接著雙重

接受 PCI 的 ACS 或慢性 CAD 合併 AF 病人，需要仔細權衡支架血栓與有臨床意義的出血（原文 Figure 18）。多個隨機試驗（PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI、AUGUSTUS、ENTRUST-AF PCI）一致顯示，DOAC 合併抗血小板治療與 VKA 為基礎的方案相比，大出血減少約 42%，缺血事件沒有增加。此外，雙重抗栓治療（dual antithrombotic therapy, DAT）——OAC 加一種 P2Y12 抑制劑——與三重抗栓治療（triple antithrombotic therapy, TAT）——OAC 加 aspirin 與 P2Y12 抑制劑——相比，大出血顯著減少約 40%，缺血事件沒有實質增加。選擇抗血小板藥時，clopidogrel 是首選的 P2Y12 抑制劑，因為 ticagrelor 與 prasugrel 的出血風險較高。

大多數 ACS 或 PCI 之後，標準做法是先給短期 TAT（最多 7 天），接著改為 DAT——DOAC 加一種 P2Y12 抑制劑，最好是 clopidogrel。統合分析顯示，DAT 相較 TAT 雖然支架血栓風險略為升高，但被臨床相關出血與大出血的明顯下降所抵銷：每治療 42 人就能避免一次大出血，而每 223 人才多一次支架血栓。因此，只有支架血栓風險特別高的病人（例如以ＳＴ段上升型心肌梗塞表現、多支血管介入、複雜冠狀動脈解剖，或曾發生支架血栓）才值得把 TAT 延長到最多 30 天；接受支架的糖尿病病人，若缺血威脅明顯大於出血顧慮，TAT 可延長到 1–3 個月；未接受血管重建、以藥物治療的 ACS，DAT 6–12 個月通常就足夠。

🧭 圖表逐步解析：原文 Figure 18（AF 合併 ACS 或穩定 CAD 的抗栓時間軸）

這張圖在回答什麼問題：AF 病人發生 ACS、接受 PCI，或本身是穩定 CAD，抗栓藥物在 1 週、1 個月、6 個月、12 個月這幾個時間點要怎麼「降階」？（左側縱軸是時間；淺藍框為 Class I、紅框為 Class IIa、灰框未標示建議等級；P2Y12i 指 P2Y12 受體抑制劑——clopidogrel、prasugrel、ticagrelor。）

容易踩雷的地方：

3. 穩定 CAD：單用 OAC 就好（亞洲三大試驗）

進入慢性穩定期的 CAD 病人（通常是血管重建後 ≥12 個月，或不需介入的穩定 CAD），建議停用抗血小板藥、維持 DOAC 單一治療。這個做法有六個試驗的統合分析支持，其中包括三個亞太地區的里程碑試驗——AFIRE、EPIC-CAD 與 ADAPT AF-DES。這些研究顯示，DOAC 單一治療相較合併治療（AFIRE 與 EPIC-CAD 主要合併低劑量 aspirin，ADAPT AF-DES 合併 clopidogrel），安全性較佳（大出血明顯減少），缺血複合終點（包括中風、全身性栓塞、心肌梗塞與全因死亡）不劣。三個試驗的收案條件略有不同：AFIRE 收介入（PCI 或冠狀動脈繞道手術）後 ≥1 年、或以藥物治療的穩定 CAD；EPIC-CAD 較早開始單一治療、族群風險較高（穩定 CAD 血管重建後 ≥6 個月，或 ACS 後 ≥12 個月）；ADAPT AF-DES 則專收藥物塗層支架置放後 ≥12 個月的病人（原文 Table 11）。

原文 Part II Table 11｜Detailed comparison of landmark trials on DOAC monotherapy in Asian patients with AF and stable CAD（亞洲 AF 合併穩定 CAD 病人 DOAC 單一治療之里程碑試驗比較）。原表縮寫：ACS 急性冠心症、CABG 冠狀動脈繞道手術、CAD 冠狀動脈疾病、CRNMB 臨床相關非大出血、HR 風險比、MI 心肌梗塞、PCI 經皮冠狀動脈介入治療。

AFIRE（日本；已核對原始論文）的關鍵細節：納入 2236 名 AF 病人，比較 rivaroxaban 單一治療與 rivaroxaban 加一種抗血小板藥；試驗因合併治療組死亡率增加而提前終止。療效終點每病人年 4.14% vs 5.75%（HR 0.72，95% CI 0.55–0.95；不劣性 P<0.001），大出血 1.62% vs 2.76%（HR 0.59，95% CI 0.39–0.89；優越性 P=0.01）。

原文 Part II Recommendation Box 16｜Recommendations for Anticoagulation in Patients With Acute Coronary Syndrome or Coronary Artery Disease（AF 合併急性冠心症或冠狀動脈疾病之抗凝建議）

二十二、手術全期與處置前後的抗凝：大多數人不需要橋接（原文 Section 22）

1. 一般原則與出血風險分類（原文 22.1）

處置前後抗凝管理的主要目標，是在血栓栓塞與手術出血這兩個互相競爭的風險之間取得平衡：盡量縮短停用抗凝的時間，同時確保處置當下止血功能已恢復。介入處置通常依出血風險分級；原文內文舉例：低風險處置包括拔牙、診斷性內視鏡、小型眼科手術與經皮血管穿刺；高風險手術包括大型骨科、腹腔內、心臟手術與經靜脈導線拔除；極高風險則包括神經軸麻醉或脊椎／神經手術。此外還要評估病人本身的出血傾向，例如肝或腎功能不全、併用抗血小板藥或 NSAIDs，以及近期曾大出血。令人安心的是，短暫中斷抗凝期間血栓栓塞的絕對風險很低，通常 <1%。

原文 Part II Table 12｜Categorization of planned surgical procedures by bleeding risk（依出血風險分類的擇期手術與處置）。原表縮寫：ERCP 內視鏡逆行性膽胰管攝影、ICD 植入式心臟整流去顫器、PCI 經皮冠狀動脈介入治療、VT 心室心搏過速。

2. VKA 與橋接：證據已經轉向（原文 22.2）

過去暫停 VKA 時常用低分子量肝素或普通肝素「橋接」，但當代證據強烈反對絕大多數 AF 病人這樣做。BRIDGE 試驗顯示，不橋接可顯著減少大出血，且不影響療效、不增加血栓栓塞。PERIOP-2 的結果較中性：在暫停 warfarin 的 AF 或機械瓣膜病人中，術後以 dalteparin 橋接與安慰劑相比，並未顯著減少主要血栓栓塞（1.0% vs 1.2%），大出血也沒有顯著差異（1.3% vs 2.0%）。因此，常規術後橋接在缺血或出血結果上都沒有明確好處。橋接應嚴格保留給血栓風險特別高的少數病人，例如極近期發生血栓栓塞、或帶有特定機械瓣膜者，並個別化處理。由於 VKA 需要數天才能重新達到治療效果，通常可在處置當天晚上安全地重新開始。

3. DOAC 的停藥與恢復（原文 22.3）

DOAC 的藥物動力學可預測、作用快、半衰期短，因此不需要橋接。停藥時間應依藥物種類、病人的 CrCl 與處置的出血風險決定（原文 Table 12、Figure 19）。以四種 DOAC 樞紐試驗的處置前後資料做的統合分析顯示，DOAC 與 warfarin 的療效相當，而處置期間不中斷 DOAC 的大出血較少。PAUSE 等臨床流程顯示，處置前停用 DOAC 一到兩個完整天數，即可讓絕大多數病人的殘餘抗凝濃度降到很低，大出血與血栓栓塞都很少。近期 PERIXa 流程的資料也證實，對輕微至低出血風險的處置，最後一劑 FXa 抑制劑在處置前 24 小時給予，大出血與血栓栓塞的發生率都很低。

由於 DOAC 一服下就立即產生抗凝作用，處置後何時恢復是關鍵決策，必須與外科團隊討論：低風險處置通常可在術後第一天恢復；高風險手術則建議延到術後第二或第三天晚上，確保止血穩固。

🧭 圖表逐步解析：原文 Figure 19（擇期處置前後 DOAC 的停藥與恢復時機）

這張圖在回答什麼問題：一位吃 DOAC 的 AF 病人要接受擇期處置，最後一劑要在處置前多久吃、處置後何時恢復？

容易踩雷的地方：

原文 Part II Recommendation Box 17｜Recommendations for Periprocedural Anticoagulation in Patients With AF（AF 病人處置前後抗凝的建議）

二十三、使用 OAC 時發生出血：止血、反轉、找原因、再恢復（原文 Section 23）

1. 一般考量（原文 23.1）

出血是 AF 病人 OAC 治療的主要併發症，臨床影響從輕微的「惱人出血」到 ICH、嚴重腸胃道出血等危及生命的事件都有。出血風險受病人因素（年齡、腎功能、過去出血）、併用藥物與抗凝劑種類影響。依標準化定義，出血分為大出血、臨床相關非大出血與輕微出血；大出血包括致命性出血、重要器官出血，或伴隨血色素明顯下降、需要輸血的出血。處理原則包括：迅速評估出血嚴重度、適當時暫停抗凝、快速穩定病人、嚴重時有針對性地使用反轉劑，以及及時恢復抗凝以預防血栓栓塞併發症。

2. 處理步驟（原文 23.2）

出血處理應遵循結構化、系統性的流程，整合臨床評估、支持性照護與標的治療（原文 Figure 20）。原文有一句很關鍵的提醒：OAC 不應被視為「造成」出血，而是「揭露」了原本就存在的出血傾向。

• 初步評估：判斷血行動力學是否穩定、找出出血來源；低血壓、心搏過速或休克徵象需要立即復甦。抽血檢查血色素、血小板、腎功能與凝血參數，作為處理依據。
• 立即措施：暫停 OAC，可行時進行局部止血——加壓、內視鏡治療或外科止血；依需要給予輸液與輸血穩定病人。
• 嚴重度分層：輕微出血可保守處理、不需反轉抗凝；中度至重度出血常需住院與更積極的處置；危及生命的出血（包括重要器官出血）則必須緊急反轉抗凝。
• 支持性照護：明顯貧血時輸注紅血球、血小板低下者輸注血小板、矯正凝血病變；並找出並矯正促成因素，例如藥物交互作用（NSAIDs、選擇性血清素回收抑制劑）、腎功能不全與併用抗血小板藥。
• 恢復抗凝：這是關鍵的一步，因為中斷抗凝會增加中風與全身性栓塞風險。腸胃道出血後若臨床穩定，常在 3–7 天內恢復；ICH 後則個別化，可能延後數週。證據顯示，恢復抗凝雖然使再出血風險小幅增加，但能減少血栓栓塞事件與死亡。

3. 反轉劑的使用（原文 23.3）

危及生命的出血或重要部位出血，才是反轉抗凝的適應症，策略取決於抗凝劑種類：

• VKA（如 warfarin）：靜脈注射維生素 K 合併四因子凝血酶原複合物濃縮劑（prothrombin complex concentrate, PCC），可快速矯正凝血異常；因開始作用較快、輸液量較少，優於新鮮冷凍血漿。
• Dabigatran：idarucizumab 是專一反轉劑，能快速且完全中和抗凝活性，適用於危及生命的出血或需要緊急處置時。
• FXa 抑制劑（apixaban、rivaroxaban、edoxaban）：andexanet alfa 是能有效反轉抗凝作用的專一反轉劑，但取得性與費用可能限制使用；此時可考慮以四因子 PCC 替代，雖然證據較不充分。

反轉劑不應例行用於輕微出血，而應保留給嚴重個案——因為費用、取得性有限，且可能有血栓風險。ICH 時必須立即反轉，並嚴格控制血壓、跨專科處理；腸胃道出血時，內視鏡介入仍是治療基石，嚴重或持續出血時才考慮反轉。

🧭 圖表逐步解析：原文 Figure 20（使用 OAC 之 AF 病人的出血處理流程）

這張圖在回答什麼問題：吃 OAC 的 AF 病人出血了，從急診到出院，要按什麼順序處理？（藍色虛線框為 Class I、紅色虛線框為 Class IIa。）

容易踩雷的地方：

4. 亞太地區的特殊議題（原文 23.4）

亞太地區在出血處理上有獨特挑戰。流行病學資料顯示，亞洲病人的 ICH 風險明顯高於非亞洲族群，這強烈影響抗凝策略；體型、遺傳因素與藥物動力學的差異會影響藥物暴露與出血風險，因此 DOAC 尤其需要仔細調整劑量。此外，高血壓、中風史與 CKD 在亞洲更常見，同時增加出血與血栓風險。亞洲觀察性資料顯示，恢復抗凝（特別是 ICH 後）可能降低缺血性中風與死亡，但決策必須依病人風險輪廓個別化。

大出血（尤其腸胃道出血）的住院與處理費用相當可觀；在高風險病人中使用氫離子幫浦抑制劑等預防策略，可能減少上消化道出血與整體醫療負擔。DOAC 的初期費用雖高於 VKA，但 ICH 較少，長期而言可能更具成本效益；而隨著越來越多 DOAC 學名藥上市，相關費用近年已下降。

原文 Part II Recommendation Box 18｜Recommendations for Management of Bleeding in AF Patients Receiving OAC（使用 OAC 之 AF 病人出血處理的建議）

二十四、OAC 下仍然中風：用 4C-AF 找原因（原文 Section 24）

OAC 能降低中風、死亡與其他心血管事件，但無法完全消除。AF 病人在服用 OAC 期間仍發生中風（或其他 MACE）時，應考慮服藥不順從或劑量錯誤，以及共病控制不佳——原文把這些因素整理成 4C-AF 架構（原文 Figure 21）。

• 順從性與劑量：DOAC 是作用時間相對短的藥物，只要漏掉一、兩劑，病人就可能處於沒有保護的狀態；而仿單外減量已知與中風及其他 MACE 相關。
• 頸動脈疾病與其他共病：約 25% 的 AF 病人合併頸動脈疾病，應一併檢查。心衰竭與中風風險增加相關，其中部分病人有（常是無症狀的）陣發性 AF；嚴重的射出分率降低心衰竭或左心室心室瘤與左心室血栓相關，若未被診斷，可能造成中風。控制不佳的共病，例如未控制的高血壓，也會導致 AF 病人發生中風與 MACE。

🧭 圖表逐步解析：原文 Figure 21（4C-AF 架構）

這張圖在回答什麼問題：病人在 OAC 治療中仍發生缺血性中風，要從哪四個面向找原因？（圖中央寫著「OAC 下的殘餘中風風險——四個 C 都要評估」。）

容易踩雷的地方：

當 4C-AF 架構已完整考量並最佳化之後，就中風預防的抗凝而言：若 TTR 不理想，建議由 VKA 改為 DOAC；但不建議由 DOAC 改為 VKA，也不建議使用仿單外的 DOAC 劑量。Hsieh 等人的研究中，在 DOAC 治療下發生中風的病人改用 VKA，與較高的腦血管與心血管事件復發相關；Liao 等人也有類似觀察。加上抗血小板治療的證據很少，且並未與較低的缺血性中風相關，即使在合併顱外動脈狹窄的病人也是如此。至於「換成另一種 DOAC」，目前缺乏有力證據：回溯性研究結果不一致——Ip 等人與 Liao 等人發現 DOAC 換 DOAC 與缺血性中風增加相關，Hsieh 等人則發現換藥與較低的 MACE 相關。LAAO 曾被提議用於 DOAC 治療下仍發生突破性中風的病人，但試驗證據有限。

原文 Part II Recommendation Box 19｜Recommendations for Residual Risk of Stroke Despite OAC（OAC 下殘餘中風風險的建議）

二十五、第 XI／XIa 因子抑制劑：還在研究階段（原文 Section 25）

第 XI 因子（factor XI, FXI）會放大凝血酶生成，但在正常止血中的角色相對較小——這個「拆開血栓與止血」的特性在亞洲特別有吸引力，因為亞洲人的 ICH 風險高於非亞洲人。這類新藥直接抑制 FXI 或其活化型，也就是活化第 XI 因子（activated factor XI, FXIa）。但目前的試驗結果呈現明顯的「出血少、中風卻多」的分離現象：

• PACIFIC-AF（第 2 期）：asundexian 的出血少於 apixaban。
• AZALEA-TIMI 71：每月注射一次的 abelacimab 90 mg 與 150 mg，大出血或臨床相關非大出血分別降到每 100 人年 2.64 與 3.22 件，rivaroxaban 組為 8.38 件，試驗因好處提前終止。
• OCEANIC-AF（第 3 期）：因 asundexian 50 mg 每日一次在預防中風或全身性栓塞上劣於 apixaban（HR 3.79）而提前終止，儘管大出血減少 68%。
• 三個試驗的統合分析（16 852 人）：FXI／FXIa 抑制劑的大出血較低（risk ratio 0.30），缺血性中風卻較高（risk ratio 3.53）。

因此這類抗凝劑仍屬研究階段。能否以不同藥物、劑量或族群得到足夠的缺血保護，正由其他 AF 試驗檢驗，例如 LIBREXIA-AF（milvexian vs apixaban）與 LILAC-TIMI 76（abelacimab vs 安慰劑，對象是被認為不適合抗凝的病人）——後者瞄準的正是「低出血風險抗凝劑最有意義」的族群。原文強調，在 FXI／FXIa 抑制劑能被建議用於亞洲 AF 病人的中風預防之前，需要專屬的亞洲資料，包括進行中第 3 期試驗的亞洲次族群分析。

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本文以教學為目的，整理分析 2026 Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) Guidelines (Part II) on Stroke Prevention in Atrial Fibrillation（J Arrhythm. 2026;42(5):e70491）。原文為開放取用文章，依 Creative Commons Attribution-NonCommercial（CC BY-NC）授權，允許在註明出處、非商業用途下使用、散布與重製；© 2026 The Author(s). Journal of Arrhythmia published by John Wiley & Sons Australia, Ltd on behalf of Japanese Heart Rhythm Society。文中原文圖片均依該授權轉載並標示來源；商業使用請洽原著作權人。