🎯 Take-home message：分好期之後，第二步是「量風險、找漏網、組團隊」。風險用 PREVENT 量化（30–79 歲算 10 年；30–59 歲可加算 30 年）；篩檢頻率隨 CKM 分期遞增（Stage 0 每 5 年、Stage 1 每 2–3 年、Stage 2 以上每年，且 Stage ≥2 每年驗 UACR）；用 risk enhancers（風險增強因子）精修個別風險；常規篩 SDOH（社會健康決定因素）並實際介入；對重疊 ≥2 種 CKM 共病者，用跨領域團隊＋一位協調者（point person）把 GDMT 真正落地。STENO-2 與 COORDINATE-Diabetes 兩個試驗，是「團隊照護能改善硬結局/處方率」的關鍵證據。
🩺 縱向篩檢：頻率跟著分期走（Figure 3）
CKM 篩檢不是「一次做完」，而是終身、依分期調整頻率的監測。原文用 Figure 3 把這套節奏畫清楚。
來源：2026 AHA/ACC/ADA/ASN CKM Guideline (Circulation 2026, doi:10.1161/CIR.0000000000001453) — 個人教學使用。
🧭 圖表逐步解析：Figure 3（縱向篩檢頻率）
這張圖在回答什麼問題：這個人現在在哪一期？那他多久要量一次體重/血壓/血脂/血糖/腎功能？
Step 1：所有人（不分期）——每年量 BMI＋腰圍、每年量血壓。這是底線。
Step 2：Stage 0（無危險因子）——血脂、血糖、腎功能（eGFR）至少每 5 年一次（與健康成人驗血脂的時程一致，順便用 PREVENT 算風險）。
Step 3：Stage 1（脂肪）——把血脂/血糖/eGFR 頻率提高到每 2–3 年（因前期糖尿病/肥胖者短期內長出糖尿病、CKD 的風險高）。前期糖尿病者甚至建議每年篩 T2D；曾有妊娠糖尿病（GDM）者要更密集。
Step 4：Stage 2 以上（已有代謝因子/CKD）——血脂、血糖、血壓每年；且因白蛋白尿盛行率上升，eGFR＋UACR 每年並驗。
Step 5：進階 CKD——可考慮 每 3–6 個月驗 eGFR/UACR 以重新分層（依 KDIGO）。
容易踩雷的地方：
- 只驗 eGFR、漏 UACR：CKD 的診斷是「慢性 eGFR <60 或 UACR ≥30」其一即可；多數 CKD 病人不知道自己有 CKD，就是因為沒驗 UACR。
- 正常體重就不驗血糖：原文強調正常體重者（尤其非白人）也會高血糖，全成人都該系統性篩，才公平。
- 把「每年量血壓」當成已足夠：血壓理想上每次就診都量，目標多數人 <130/80 mmHg。
📐 風險量化：PREVENT 怎麼用（Figure 4 + Table 8）
分期完，用 PREVENT 把「絕對 CVD 風險」算出來——因為任何療法的絕對風險下降，與基線風險成正比，所以「依風險」比「只看危險因子數值」更能有效率地避免事件（NNT 更低）。
| 建議 | COR / LOE |
|---|---|
| 30–79 歲、無 CVD（冠心症/中風/HF）的成人，用 PREVENT 算 10 年 CVD 風險（含 ASCVD 與 HF 成分），以量化 CKM 風險並導引預防策略。 | I B-NR |
| 30–59 歲、無 CVD 的成人，可加算 30 年 CVD 風險，特別有助於年輕族群的生活型態溝通（10 年風險常低估其長期風險）。 | IIa B-NR |
| 30–79 歲、無 CVD 者，用 CKM risk enhancers 來導引是否強化預防策略是合理的。 | IIa B-NR |
整理自 原文 Section 4.1–4.2。PREVENT 已在 333 萬美國成人外部驗證，CVD 之 C-statistic 女 0.79／男 0.76。
來源：2026 AHA/ACC/ADA/ASN CKM Guideline (Circulation 2026, doi:10.1161/CIR.0000000000001453) — 個人教學使用。
🧭 圖表逐步解析：Figure 4（風險評估與精修）
這張圖在回答什麼問題：把「分期」「PREVENT 數字」「風險增強因子」三件事，串成一條評估流水線。
Step 1：評估 CKM 危險因子＋分期——先量脂肪、血壓、血脂、血糖、腎功能，定出基線分期。
Step 2：算 PREVENT-CVD——對有代謝因子或 CKD 者，用 10 年分數區分 Stage 2（<20%） 與 Stage 3（≥20%）。
Step 3：找亞臨床 CVD / 極高風險 CKD——若有亞臨床冠狀動脈硬化、pre-HF 或極高風險 CKD，也直接歸 Stage 3。
Step 4：Stage 4 不算 PREVENT——已有臨床 CVD 者，PREVENT 不適用（風險已是「已發生」層級）。
Step 5：用 risk enhancers 精修（Stage 1–3）——把慢性發炎/自體免疫、睡眠障礙、心理健康差、性別特異因子（早發停經、不良妊娠結局、PCOS、勃起功能障礙）、糖尿病/腎衰竭家族史、不利 SDOH、高風險族群等納入醫病共決，決定要不要更積極預防。
容易踩雷的地方：
- 對 Stage 4 還在算 PREVENT：那是一級預防工具，已有 CVD 者不適用。
- 把 CKM risk enhancers 和 ASCVD risk enhancers 當成同一套：兩者重疊但目標不同——CKM 版針對「沿分期進展」的風險，多了腎衰竭家族史等項目。
- 只用 10 年風險看年輕人：30–59 歲常 10 年低、30 年高；用 30 年風險或風險年齡（PREVENT-Risk Age）溝通更有效，≥75th 百分位可重新分層（如同 CAC 的用法）。
Table 8：不同 PREVENT 方程式怎麼用（含各指引的門檻）
| PREVENT 版本 | 結局 | 門檻與用途 | 出處指引 |
|---|---|---|---|
| PREVENT-CVD | Total CVD（ASCVD＋HF） | 10 年 ≥20% → 定義 CKM Stage 3（風險等同） | 2026 CKM 指引 |
| 10 年 ≥7.5% → 建議啟動 GLP-1 類／SGLT2i（適應症符合時） | 2026 CKM 指引 | ||
| 10 年 ≥7.5% → stage 1 高血壓啟動藥物強化降壓 | 2025 AHA/ACC 高血壓指引 | ||
| PREVENT-ASCVD | ASCVD（致死冠心症、非致死 MI、中風） | 10 年 3–<10% 且決策不確定 → 評估亞臨床硬化（CAC） | 2026 血脂指引 |
| 10 年 ≥5% → 啟動降脂；3–<5% 視 risk enhancer/30 年/CAC 而定；30 年 ≥10% 可考慮 | 2026 血脂指引 | ||
| PREVENT-HF | HF（含 HFrEF/HFmrEF/HFpEF） | 10 年 ≥5% → 評估亞臨床 HF（pre-HF）並協調照護 | 2026 CKM 指引 |
原文 Table 8｜CKM 把 PREVENT 與其他 ACC/AHA 指引（高血壓、血脂）的門檻串成同一套風險語言。來源同上。
Table 9：CKM 風險增強因子（risk enhancers）
| 類別 | 具體因子 |
|---|---|
| 個人病史 | 慢性發炎/自體免疫（類風濕性關節炎、SLE、HIV/AIDS）；睡眠障礙（OSA）；心理健康差（憂鬱、焦慮）；性別特異因子（<40 歲早發停經、不良妊娠結局、PCOS、勃起功能障礙）。 |
| SDOH | 較低社經地位；個人與地區層級不利 SDOH 負擔較高。 |
| 發炎 | 高敏感 C 反應蛋白升高（若有測，≥2.0 mg/L）。 |
| 家族史 | 糖尿病；腎衰竭。 |
| 族群 | 高風險族群（如南亞、美洲原住民、太平洋島民）——機轉可能含社會與/或基因因素。 |
原文 Table 9｜CKM risk enhancers。注意「腎衰竭家族史」是 CKM 版相對 ASCVD 版的差異。來源同上。
🤝 社會健康決定因素（SDOH）：從「軟性建議」變成必篩項目
| 建議 | COR / LOE |
|---|---|
| 成人（≥18 歲）有或具 CKM 風險者，常規用已驗證工具（Table 6）篩檢 SDOH，以落實以病人為中心的照護。 | I B-NR |
| 青少年（<18 歲）有或具 CKM 風險者，常規用已驗證工具（Table 7）篩檢其照顧者的 SDOH。 | I B-NR |
| 有 CKM 症候群的成人，應優先設法減輕不利 SDOH 的臨床衝擊，以優化全人照護。 | I C-EO |
整理自 原文 Section 3.2 與 5.1。PREVENT 本身已納入「social deprivation index」（地區型 SDOH）。
SDOH 篩什麼？成人工具（Health Leads、CMS AHC HRSN、AAFP EveryONE、PRAPARE、OCHIN、HealthBegins 等）共同的核心領域：經濟壓力、糧食不安全、住房不穩、安全與暴力暴露、交通困難、水電等基本需求；可加篩家庭/社會支持、健康行為、健康識能、心理健康。青少年則篩照顧者（工具如 Child ACE、SEEK PSQ、IHELLP、WE CARE）：經濟穩定、教育、家庭脈絡、醫療可近性、社區環境。Medicare/Medicaid 給付門診每 6 個月、住院每年一次的 SDOH 評估。
👥 跨領域照護與「協調者」（Figure 5 + Table 10/11/12）
| 建議 | COR / LOE |
|---|---|
| Stage 2–4、且重疊 ≥2 種 CKM 共病（糖尿病、CKD、CVD）的成人，建議用跨領域團隊＋一位 CKM 協調者（point person），以促進多系統照護、生活型態介入與 GDMT 最佳化。 | I B-R |
來源：2026 AHA/ACC/ADA/ASN CKM Guideline (Circulation 2026, doi:10.1161/CIR.0000000000001453) — 個人教學使用。
🧭 圖表逐步解析：Figure 5（跨領域照護模式）
這張圖在回答什麼問題：不同風險的病人，該用哪一種團隊照護模式？
Step 1：多數人（CKM 風險因子負擔較低）——由臨床醫師依 CKM 風險與 PREVENT 風險，推動生活型態與啟動 GDMT 即可，不一定要動用整個團隊。
Step 2：重疊 ≥2 種 CKM 共病（T2D/CKD/CVD）——絕對風險較高，建議 value-based（價值型）：由 CKM 協調者＋虛擬跨領域團隊制定協定、跨科溝通。
Step 3：最高風險（重疊 ≥2 項：高風險 T2D、極高風險 CKD、或臨床 CVD）——建議 volume-based（轉介型）：轉介相關次專科，協調者協助病人在多位醫師間導航。
（*高風險 T2D＝HbA1c ≥9% 或有微血管併發症；極高風險 CKD＝依 KDIGO 熱圖。）
（*高風險 T2D＝HbA1c ≥9% 或有微血管併發症；極高風險 CKD＝依 KDIGO 熱圖。）
Step 4：協調者的工作——不論哪種模式，協調者負責 comprehensive medication management（用藥整合）、生活型態促進、照護協調、病人導航；並把社工/community health worker 拉進團隊處理 SDOH。
容易踩雷的地方：
- 把「跨領域」誤解成「多轉幾科」：重點是「有人協調」，否則只是把 fragmentation（照護破碎）外包出去。
- 協調者一定要是某科醫師：不是——可由臨床藥師、護理師、糖尿病衛教師或 HF 照護協調員擔任。
- 低風險者也硬塞整個團隊：資源要對準高風險、重疊共病者。
🧪 支撐「團隊照護」的兩個關鍵試驗
🧪 STENO-2（NEJM 2008；21 年追蹤 Diabetologia 2016/2018）— 多因子團隊介入降死亡
設計：160 名 T2D 合併持續微量白蛋白尿者，隨機分到「強化多因子介入」（醫師＋護理師＋營養師團隊，針對血糖/血壓/血脂/生活型態目標導向治療，平均 7.8 年）或常規治療，之後觀察性追蹤，總計 21.2 年。
結果：強化組全因死亡 HR 0.55（95% CI 0.36–0.83，p=0.005）；中位存活約多 7.9 年；首次心血管事件延後約 8.1 年；多數微血管併發症風險下降（HR 0.52–0.67）。
臨床意義：是「多因子、團隊、目標導向」照護能改善硬結局（含死亡）的奠基證據，支撐跨領域團隊建議（I）。限制：單中心、樣本小、藥物年代較早。
🧪 COORDINATE-Diabetes（JAMA 2023）— 協調式介入提升 GDMT 處方率
設計：群集隨機，43 家心臟科診所、1049 名 T2D＋ASCVD 病人；介入＝強調心臟科與糖尿病照護者協作的多面向方案 vs 常規。主要終點＝6–12 個月時同時開立三類藥（高強度 statin、ACEi/ARB、SGLT2i 與/或 GLP-1 RA）的比例。
結果：三類齊開比例 37.9% vs 14.5%，絕對差 23.4%，校正後 OR 4.38（95% CI 2.49–7.71，p<0.001）。
臨床意義：證明「協調＋跨科」能把證據型療法真正開到病人身上（撐起 point person 概念）。限制：終點是處方率（過程指標），非臨床事件。
Table 10（精選）：重疊共病的治療焦點
這張原文大表把「肥胖 × T2D × CKD」與各種共病交叉，列出該優先用什麼。挑最常考的幾格：
| 情境 | 治療焦點 |
|---|---|
| 肥胖（≥class II）＋ T2D | 優先 GLP-1 類治療 T2D 並降 CVD 風險。 |
| 白蛋白尿 CKD ＋ T2D | RASi＋SGLT2i 一線；殘餘白蛋白尿加 GLP-1 RA 和/或 finerenone。 |
| 肥胖＋白蛋白尿 CKD | 刻意減重可降低白蛋白尿。 |
| MASLD ＋ T2D（或纖維化） | 建議減重；有纖維化的 MASLD 建議 GLP-1 RA。 |
| HFpEF ＋ 肥胖 | 建議 GLP-1 類降 HF 事件；考慮運動訓練與熱量赤字飲食。 |
| HFpEF ＋ T2D | SGLT2i 為一線護心降糖；合併肥胖再加 GLP-1 類。 |
| HFrEF ＋ T2D | SGLT2i 為一線；HFrEF 合併肥胖時 GLP-1 類風險/效益不明。 |
節錄自 原文 Table 10（Summary of Therapeutic Considerations Related to Overlapping CKM Conditions）。完整 HF/ASCVD 用藥見第 (V)(VI) 篇。來源同上。
團隊長怎麼組（Table 11/12 摘要）：一般醫療＝家醫/基層、CKM 協調者、臨床藥師、護理師、營養師；次專科＝心臟、內分泌、腎臟、肝膽科醫師、糖尿病衛教師；社會支持＝社工、community health worker。協調服務（Table 12）含：comprehensive medication management（適應症/有效/安全/可服用四面向逐項檢視、必要時 deprescribe）、生活型態促進、照護協調、病人導航與社會資源連結。
✅ 重點回顧 — 風險評估與全人照護
- 篩檢頻率跟分期走（Fig 3）：人人每年量 BMI/腰圍/血壓；Stage 0 每 5 年、Stage 1 每 2–3 年、Stage ≥2 每年（含 UACR）。
- PREVENT 量化：30–79 歲算 10 年（I）；30–59 歲可加 30 年（IIa）；risk enhancers 精修（IIa）。Stage 4 不算 PREVENT。
- SDOH 必篩必處理（I）：成人篩本人、青少年篩照顧者；PREVENT 已含地區型 SDOH。
- 跨領域團隊＋協調者（I，重疊 ≥2 共病）：依風險選 value-based 或 volume-based；STENO-2 降死亡、COORDINATE 提處方率。
📖 References（本篇引用）
- 2026 AHA/ACC/ADA/ASN CKM Guideline. Circulation. 2026. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001453
- Gæde P, et al. Years of life gained by multifactorial intervention in T2D and microalbuminuria: 21 years follow-up on Steno-2. Diabetologia. 2016;59:2298–2307. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27531506/
- Pagidipati NJ, et al. Coordinated Care to Optimize Cardiovascular Preventive Therapies in T2D (COORDINATE-Diabetes). JAMA. 2023;329:1261–1270. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36877177/
- Khan SS, et al. Development and Validation of the AHA PREVENT Equations. Circulation. 2024;149:430–449. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067626
本文以教學為目的整理 2026 AHA/ACC/ADA/ASN CKM Guideline，所有原文 Figure／Table 之版權屬 AHA/ACC；商業使用請洽原學會。內容為教學整理，不取代臨床判斷與原文。
