本篇縮寫先定義：CAD（coronary artery disease，冠狀動脈疾病）、PAD（peripheral artery disease，周邊動脈疾病）、TIA（transient ischemic attack，短暫性腦缺血）、AF（atrial fibrillation，心房顫動）、VTE（venous thromboembolism，靜脈血栓栓塞）、OAC（oral anticoagulant，口服抗凝劑）、DOAC（direct oral anticoagulant，直接口服抗凝劑，如 apixaban、rivaroxaban）、VKA（vitamin K antagonist，維生素 K 拮抗劑，即 warfarin）、INR（international normalized ratio，國際標準化比值）、DAPT／SAPT（雙／單一抗血小板）、ASA（aspirin）、MACE（major adverse cardiovascular events）、MALE（major adverse limb events，主要肢體不良事件）、ABI（ankle-brachial index，踝肱指數）、NIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale，NIH 中風量表）、ABCD²（TIA 復發風險評分）、mRS（modified Rankin Scale，改良 Rankin 量表）、TAVI（transcatheter aortic valve implantation，經導管主動脈瓣置換）、SAVR（surgical aortic valve replacement，外科主動脈瓣置換）、ICH（intracranial hemorrhage）、HBR（high bleeding risk）。
🕐 第一部分：一年後的長期抗栓（冠心症）
>1 年後，DAPT 已非標準，決策更取決於「殘餘缺血風險 vs 出血風險」。四條主軸：
① 地基：aspirin 單藥與劑量
早年的安慰劑對照試驗（Cardiff I/II、PARIS、CDPA、AMIS、GAMIS）與 ATT 統合分析，把 aspirin 立為次級預防的長期地基（降嚴重血管事件約 20–25%）。劑量之爭由 ADAPTABLE 定調：
🧪 ADAPTABLE（NEJM 2021）— 81 mg vs 325 mg aspirin
設計：約 15,076 名已確診 ASCVD 者，隨機 aspirin 81 mg vs 325 mg，實用性設計，中位追蹤約 26 個月。
結果：死亡/MI/stroke 7.28% vs 7.51%（HR 1.02）、大出血相當；325 mg 組大量換到 81 mg，顯示低劑量耐受性較好。
臨床意義：長期次級預防 aspirin 用 81 mg 即可，高劑量無額外效益。
② aspirin vs 延長 DAPT
🧪 DAPT trial（NEJM 2014）＋ PEGASUS-TIMI 54（NEJM 2015）— 延長 DAPT 的兩面刃
DAPT trial：9,961 人，DES 後續 thienopyridine 至 30 個月 vs 12 個月：ST 0.4% vs 1.4%（HR 0.29）、MI 降低，但中重度出血上升（2.5% vs 1.6%）、非心血管死亡增加。
PEGASUS-TIMI 54：21,162 名既往 MI（1–3 年）者，ticagrelor（60 mg 或 90 mg）＋ aspirin vs aspirin：ticagrelor 60 mg 降 CV 死亡/MI/stroke（HR ≈ 0.84），代價是 TIMI 大出血上升（第 1 年 HR ≈ 3.2，之後減弱）。
臨床意義：延長 DAPT 只在嚴選高缺血、可接受出血者划算；ticagrelor 長期建議減量至 60 mg BID（效益相當、出血/呼吸困難較少、順從性較好）。
③ aspirin vs P2Y12 單藥——新趨勢
把長期單藥從 aspirin 換成 clopidogrel，是本聲明最值得注意的方向。CAPRIE 早已顯示 clopidogrel 至少不劣於 aspirin；近年兩個試驗更進一步：
🧪 SMART-CHOICE 3（Lancet 2025）— 高風險者長期 clopidogrel vs aspirin 單藥
設計：南韓 26 中心、5,506 名完成標準 DAPT、且高復發風險者，隨機 clopidogrel 75 mg vs aspirin 100 mg 單藥，中位 2.3 年。
結果：主終點（死亡/MI/stroke）4.4% vs 6.6%（HR 0.71，95% CI 0.54–0.93）；MI 尤其降（HR 0.54）；出血兩組相當（3.0% vs 3.0%）。
臨床意義：高風險族群長期單藥，clopidogrel 可能優於 aspirin，且不增出血。
🧪 HOST-EXAM Extended（Lancet 2026，10.5 年）— 最長期的單藥頭對頭
設計：5,438 名 PCI 後、完成 DAPT 者，clopidogrel vs aspirin 單藥，追蹤中位 10.5 年。
結果：主複合終點 25.4% vs 28.5%（HR 0.86，95% CI 0.77–0.96）；clopidogrel 組缺血更少、任何出血更少（9.1% vs 10.8%）；全因死亡相當。
臨床意義：十年尺度再確認——clopidogrel 單藥於 PCI 後長期維持，缺血與出血雙贏。是否需終身抗血小板仍待研究。
④ aspirin vs 抗凝／合併策略
WARIS I/II 顯示 warfarin 單藥至少與 aspirin 相當、但出血較高、管理複雜，故未廣泛採用。現代則是「極低劑量抗凝＋抗血小板」的雙路徑：
🧪 COMPASS（NEJM 2017）— rivaroxaban 2.5 mg BID ＋ aspirin（雙路徑抑制）
設計：27,395 名穩定 CAD/PAD，隨機「riva 2.5 mg BID ＋ aspirin」vs「riva 5 mg BID 單獨」vs「aspirin 單獨」（排除既往 stroke／既往大出血）。
結果：「riva 2.5 ＋ aspirin」降 MACE 4.1% vs 5.4%（HR 0.76，95% CI 0.66–0.86）與總死亡，代價是大出血上升（3.1% vs 1.9%，HR 1.70）但顱內/致命出血不增；「riva 5 mg 單獨」未降 MACE 且增出血。
臨床意義：雙路徑抑制對「殘餘風險高、出血可接受」者有淨效益；全劑量 DOAC 不能取代 aspirin。加 DOAC 到 DAPT 上（APPRAISE-2、ATLAS ACS 2、GEMINI-ACS-1）一般徒增出血、缺乏淨效益。
🦵 第二部分：特殊族群 —— PAD
急性（介入後）：PAD 內膜手術/支架後常強化為 DAPT（aspirin ＋ P2Y12）1–6 個月（2024 ACC/AHA PAD 指引 Class 2a）；外科繞道（尤其人工血管）可能 ≤1 個月 DAPT 後轉單藥。VOYAGER-PAD 進一步支持在血管重建後加低劑量 rivaroxaban：
🧪 VOYAGER-PAD（NEJM 2020）— 下肢血管重建後 rivaroxaban 2.5 ＋ aspirin
設計：6,564 名 PAD 於下肢血管重建後 10 天內（排除 HBR），隨機 rivaroxaban 2.5 mg BID ＋ aspirin vs aspirin，中位 28 個月。
結果：主複合終點（急性肢體缺血、大截肢、MI、缺血性 stroke、CV 死亡）HR 0.85（95% CI 0.76–0.96），主要來自減少重大急性肢體事件。
臨床意義：加 rivaroxaban 2.5 對高風險 PAD（既往截肢/血管重建、多血管、糖尿病、腎功能差）是有效策略。
慢性：症狀性 PAD 長期單一抗血小板（aspirin 75–325 mg 或 clopidogrel 75 mg；CAPRIE 提示 clopidogrel 可能更佳）。穩定 PAD 無近期介入者不常規長期 DAPT（效益不確定、出血增加）。抗凝單獨對 PAD 無效且可能有害。EUCLID 顯示 ticagrelor 與 clopidogrel 效益/安全相當、但不良反應較多。
🧠 第三部分：特殊族群 —— Stroke／TIA
急性（非心因性）：非心因性急性缺血性 stroke 48 小時內起始 aspirin（先影像排除出血）；若已溶栓，aspirin 常延後 24 小時。Minor stroke（NIHSS ≤3）或高風險 TIA（ABCD² ≥4）：起始 DAPT（aspirin ＋ clopidogrel，負荷 300–600 mg 後 75 mg/日）持續約 21 天，之後降為單藥：
🧪 CHANCE ＋ POINT 統合（JAMA Neurol 2019）— 短療程 DAPT 21 天
設計：兩試驗合計 10,051 名 minor stroke／高風險 TIA，DAPT（aspirin＋clopidogrel）vs aspirin。
結果：90 天主要缺血事件 6.5% vs 9.1%（HR 0.70，95% CI 0.61–0.81），效益集中在前 21 天（之後無額外效益、出血累積）。CHANCE（21 天）未增中重度出血；POINT（90 天）大出血增加（0.4%→0.9%）。
臨床意義：短 DAPT（約 21 天）抓住早期最大缺血保護、避開後期出血累積；之後改單藥。ticagrelor 30 天可替代 clopidogrel，但出血較高。
慢性：動脈粥狀硬化/隱源性 stroke 長期用單一抗血小板（aspirin 81、clopidogrel 75，或 aspirin ＋ 緩釋 dipyridamole）；長期 DAPT 不建議。SPS3 顯示 lacunar stroke 後長期 aspirin＋clopidogrel 不減復發、反增出血與死亡——禁用長期 DAPT。
心因性（AF）：急性期後抗凝而非抗血小板。OPTIMAS 顯示早期（≤4 天）DOAC 非劣於延遲（7–14 天），低出血者可早啟動。頸/椎動脈剝離可抗凝或抗血小板至少 3 個月。
🫀 第四部分：需要抗凝時（AF／VTE）——「少即是多」
急性 PCI 後若同時需 OAC：三聯用最短時間（一般 aspirin 只給 1–4 週），之後轉雙抗栓（OAC ＋ 單一 P2Y12，首選 clopidogrel）；三聯時用低劑量腸溶 aspirin（<100 mg）＋ clopidogrel（prasugrel/ticagrelor 出血更高）。標準雙抗栓療程後，多轉抗凝單藥（降出血、不增缺血）。
- 已長期吃 aspirin 者若新發 AF 或急性 VTE：可停抗血小板、改適當劑量抗凝——抗凝單藥可處理 stroke 風險並對冠狀動脈事件有一定保護。
- 誘發型 VTE 需有限療程抗凝者：停抗凝後應重啟抗血小板。
🫀 第五部分：瓣膜性心臟病
| 瓣膜情境 | 抗栓策略 |
|---|---|
| 機械瓣 | 終身 warfarin（機械主動脈瓣 INR≈2.5；機械二尖瓣 INR≈3.0）。為動脈硬化加 aspirin 於機械瓣屬弱建議（2020 ACC/AHA VHD 2b）。DOAC 禁用於機械瓣。 |
| On-X 機械主動脈瓣 | 無血栓栓塞危險因子者，術後 ≥3 個月可採較低 INR 1.5–2.0 ＋ aspirin 75–100 mg。 |
| 生物瓣（TAVI／SAVR／MVR） | 無其他抗凝適應症：每日 aspirin 75–100 mg；TAVI 後常規 DAPT 或 OAC 已證實無益。 |
| 外科生物瓣（前 3–6 個月） | warfarin（INR≈2.5）為合理選項 2a（尤其二尖瓣位血栓風險較高），之後停 warfarin 改 aspirin。 |
整理自 原文「Valvular heart disease」段（引用 2020 ACC/AHA VHD 指引）。來源：2026 ACC Scientific Statement（doi:10.1016/j.jacc.2026.05.037）。
🖼️ Central Illustration 的 PAD 與 Stroke 分支（逐步解析）
（完整圖見第 I 篇）這裡走最偏「出血端」的兩條分支：
容易踩雷的地方：
- PAD 的 DAPT 比冠心症短（外科繞道約 1 個月），別套用 ACS 的 12 個月。
- stroke 的療程單位是「天」（21/30 天），不是「月」；且 lacunar stroke 後禁長期 DAPT（SPS3）。
- 發現 AF（即使陣發）就要改抗凝，多數情況可停抗血小板——別讓 AF 病人長期停在抗血小板。
- 機械瓣不可用 DOAC；生物瓣 TAVI 後不要常規上 DAPT/OAC。
📋 長期抗栓 landmark RCT（Table 4 — aspirin 單藥／抗凝列）
| 試驗 | 族群 | 比較 | 缺血 | 出血 | 重點 |
|---|---|---|---|---|---|
| ADAPTABLE | ASCVD | 81 vs 325 mg aspirin | 相當 | 相當 | 偏好 81 mg（順從性） |
| DAPT | PCI 後 | DAPT >12 個月 vs aspirin | ↓MI、ST | ↑大出血 | 僅嚴選高風險受益 |
| PEGASUS-TIMI 54 | 既往 MI（1–3 年） | ticagrelor＋ASA vs ASA | ↓MACE | ↑大出血 | 低出血者才有淨效益 |
| CAPRIE | 冠狀動脈/血管病 | clopidogrel vs aspirin | 缺血低 9% | 相當 | clopidogrel 為 aspirin 替代 |
| SMART-CHOICE 3 | PCI 後高風險 | clopidogrel vs aspirin | ↓（主要 MI） | 相當 | clopidogrel 可能優於 aspirin |
| HOST-EXAM | PCI 後 | clopidogrel vs aspirin（10.5 年） | ↓ | ↓ | clopidogrel 缺血/出血雙贏 |
| COMPASS | 穩定 CAD/PAD | 低劑量 riva＋aspirin vs aspirin | ↓MACE | ↑大出血 | 半劑量抗凝＋aspirin 淨效益 |
| APPRAISE-2 / ATLAS ACS 2 | 近期 ACS | DOAC 加到 DAPT | 無益 / ↓（ATLAS） | ↑（約 3 倍） | 加 DOAC 於 DAPT 多為淨傷害 |
整理自 原文 Table 4（Aspirin-based／P2Y12 vs monotherapy／OAC & combination）。來源：2026 ACC Scientific Statement（doi:10.1016/j.jacc.2026.05.037）。
✅ 共識建議（長期＋特殊族群）
| 主題 | 共識建議 |
|---|---|
| ACS/MI >1 年 | clopidogrel 單藥可能較 aspirin 單藥缺血保護更佳、出血相當或更低；強化策略（延長 DAPT／P2Y12 單藥／加抗凝）僅限嚴選高缺血者，須權衡出血。 |
| 雙路徑 | rivaroxaban 2.5 mg BID ＋ aspirin 81 mg 用於嚴選穩定 CAD/PAD、無既往大出血或腦血管事件者。 |
| PAD/腦血管 | 抗血小板於 PAD 與腦血管病同樣重要，但血管重建後 DAPT 較短（1–6 個月）；PAD 高風險者可加 rivaroxaban 2.5 降 MACE 與肢體事件。 |
| Stroke/TIA | minor stroke（NIHSS ≤3）／高風險 TIA（ABCD² ≥4）：12–24 小時內起始 aspirin＋clopidogrel，持續 21 天後降單藥；溶栓者或較重 stroke（NIHSS >5）用 DAPT 不明確。 |
| 需 OAC | 避免三聯；aspirin 常於 PCI 後 1 個月內停；首選 clopidogrel ＋ DOAC；長期（>1 年）可 DOAC 單藥。 |
| 生物瓣 | 生物主/二尖瓣可長期單一抗血小板（多為低劑量 aspirin）。 |
整理自 原文 Table 1／各段 Consensus recommendations。來源：同上。
- 長期單藥新趨勢：clopidogrel 單藥可能優於 aspirin（SMART-CHOICE 3 HR 0.71；HOST-EXAM 10 年 HR 0.86，缺血/出血雙贏）。
- 劑量：長期 aspirin 用 81 mg（ADAPTABLE）；延長 DAPT/ticagrelor 只限嚴選高缺血（DAPT trial、PEGASUS）。
- 雙路徑：riva 2.5＋aspirin 於嚴選穩定 CAD/PAD（COMPASS、VOYAGER-PAD）；全劑量 DOAC 不能取代 aspirin。
- PAD/stroke：DAPT 較短（PAD 1–6 個月；stroke 21/30 天）；lacunar stroke 禁長期 DAPT（SPS3）。
- 需 OAC：避免三聯、盡早停 aspirin、clopidogrel＋DOAC，長期回到 DOAC 單藥；機械瓣禁 DOAC、生物瓣用 aspirin 單藥。
📖 References
- Kumbhani DJ, et al. 2026 ACC Scientific Statement. J Am Coll Cardiol. 2026. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2026.05.037
- Jones WS, Mulder H, Wruck LM, et al. Comparative Effectiveness of Aspirin Dosing in CVD (ADAPTABLE). N Engl J Med. 2021;384:1981–1990. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33999548/
- Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al. Long-Term Ticagrelor in Patients with Prior MI (PEGASUS-TIMI 54). N Engl J Med. 2015;372:1791–1800. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25773268/
- Choi KH, Park YH, et al. Clopidogrel vs Aspirin Monotherapy in High-Risk Patients after PCI (SMART-CHOICE 3). Lancet. 2025. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)00449-0
- Kang J, Park KW, et al. Aspirin vs Clopidogrel for Chronic Maintenance Monotherapy after PCI: 10-year HOST-EXAM. Lancet. 2026. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(26)00422-8
- Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable CVD (COMPASS). N Engl J Med. 2017;377:1319–1330. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28844192/
- Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, et al. Rivaroxaban in PAD after Revascularization (VOYAGER PAD). N Engl J Med. 2020;382:1994–2004. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32222135/
- Pan Y, et al. Outcomes with Clopidogrel-Aspirin in Minor Stroke/TIA: Pooled CHANCE and POINT. JAMA Neurol. 2019;76:1466–1473. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31424481/
本文以教學為目的整理 2026 ACC Antiplatelet Therapy Scientific Statement，原文版權屬 American College of Cardiology；商業使用請洽 ACC 取得授權。
