本篇縮寫先定義：MACE（major adverse cardiovascular events，主要心血管不良事件）、ASCVD（atherosclerotic cardiovascular disease，動脈粥狀硬化心血管疾病）、MI（myocardial infarction，心肌梗塞）、GI bleeding（gastrointestinal bleeding，腸胃道出血）、ICH（intracranial hemorrhage，顱內出血）、NNT（number needed to treat，益一需治數）、NNH（number needed to harm，害一需治數）、CAC（coronary artery calcium，冠狀動脈鈣化）、Lp(a)（lipoprotein(a)，脂蛋白(a)）、PCE（Pooled Cohort Equations，匯集世代方程式）、PREVENT（Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTs）、HBR（high bleeding risk，高出血風險）。
🎯 一句話定調
大量證據顯示低劑量 aspirin 能降低 MI 與 stroke 的發生率，但不降低死亡；又因為 aspirin 增加大出血，它在一級預防的角色被限縮到「高心血管風險」的個人，並避免在 ≥70 歲成人常規使用（此族群風險-效益比不利）。常用的風險評估工具是 PCE（Pooled Cohort Equations）與 PREVENT（Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTs）。
🔬 核心證據：效益是真的，但很「薄」，而且被出血吃掉
🧪 Aspirin 一級預防統合分析（13 個大型 RCT）— 效益/風險的定量對照
設計：彙整 13 個大型 RCT、165,265 位參與者、1,050,511 人年，比較低劑量 aspirin vs 對照於一級預防的心血管結局與出血。
結果：心血管結局小幅下降（HR 0.89），但大出血上升（HR 1.43）；全因死亡不變，保護效果只見於 MI 與 stroke。大出血以腸胃道出血最常見（HR 1.56），其次為顱內出血（HR 1.34）。顱內出血雖罕見，但其 NNH ≈ 880（每 880 人多 1 例這種災難性併發症）；此分析的整體 NNT ≈ 241。
臨床意義：效益（降 MI/stroke）與風險（增出血）幾乎同量級，且不降死亡 → 只有在「缺血效益明顯大於出血代價」的人身上才划算。這正是把 aspirin 限縮到「高缺血、低出血」的證據基礎。
另一個用了大致相同試驗資料的統合分析發現一個關鍵現象：抗血小板一級預防的效益在 2000 年前啟動的試驗最高（相對風險 0.78，MI 顯著降 22%），2000 年後啟動的試驗則減弱（相對風險 0.90，MI 僅降 10% 且不顯著）。合理解釋是——現代背景預防措施（尤其 statin）稀釋了 aspirin 的邊際效益。早期試驗使用降脂治療的比例只有 0%–16%，最近期試驗高達 75%。換句話說，當病人已經在吃 statin、控好血壓、戒了菸，aspirin 能多擠出的保護就所剩無幾，出血代價卻不變。
雖然缺乏 statin vs aspirin 的頭對頭比較，但 TIPS-3（一顆含 simvastatin ＋ aspirin 的 polypill vs 單獨 aspirin）提示兩者在一級預防可能有協同效果；次級預防中，這種協同也在 pravastatin 的隨機試驗中被觀察到。也就是說，statin 稀釋 aspirin 邊際效益，但兩者並非互斥——只是在「該不該常規加 aspirin」的決策上，statin 已把門檻拉高。
🧮 誰可能還適合？用影像與生物標記再分層
當 10 年風險估計落在灰色地帶，兩個工具可協助把「缺血效益可能大於出血」的人篩出來：
👴 為什麼特別強調「≥70 歲避免」？
🧪 ASPREE（NEJM 2018）— 健康高齡者的 aspirin 一級預防
設計：約 19,000 名 ≥70 歲（西裔／非裔 ≥65 歲）、無心血管疾病、失智或高出血風險的社區長者，隨機分派 aspirin 100 mg vs 安慰劑，中位追蹤 4.7 年。
結果：心血管疾病率略低但未達統計顯著（10.7 vs 11.3 事件／1,000 人年）；大出血顯著增加（8.6 vs 6.2／1,000 人年）；全因死亡反而較高（主要來自癌症相關死亡）。
臨床意義：在健康高齡者，aspirin 一級預防沒有淨效益、卻多了出血與死亡——這是「≥70 歲避免常規使用」建議的直接支撐。
✅ 共識建議（Consensus Recommendations）
| 情境 | 共識建議 |
|---|---|
| 整體效益 | aspirin 對一級預防「可能」有效（降 MI/stroke），但增加大出血；現今效益有限，可能因 statin 等有效預防措施已廣泛使用。 |
| 40–70 歲 | 心血管風險較高、且無增加出血風險者，可「考慮」低劑量 aspirin 作一級預防。 |
| >70 歲 | 避免常規使用 aspirin 於預防。 |
| 風險分層 | 用 ASCVD 計算器辨識高缺血風險者；若同時低出血風險，可考慮 aspirin。HBR 者用 aspirin 為淨傷害，不論 CAC 分數或 ASCVD 風險。 |
整理自 原文 Table 1／「Consensus recommendations: aspirin for primary prevention of ASCVD events」。來源：2026 ACC Scientific Statement（doi:10.1016/j.jacc.2026.05.037）。
🩺 臨床落地：怎麼跟病人談
- 年齡在 40–70 歲嗎？不在（尤其 ≥70）→ 一般不常規給。
- 缺血風險真的高嗎？用 PCE／PREVENT 估；必要時用 CAC（≥100，尤其 ≥400）或 Lp(a) 輔助分層。
- 出血風險低嗎？任何 HBR 特徵（既往出血、消化性潰瘍史、需 NSAID、腎功能差、貧血、需抗凝）→ 淨傷害，不給。可先處理可改變的出血因子（如根除 H. pylori、加 PPI、停不必要的 NSAID）再重新評估。
- aspirin 降 MI/stroke 但不降死亡，且增大出血（統合分析：CV HR 0.89、大出血 HR 1.43、GI 1.56、ICH 1.34；NNT≈241、ICH NNH≈880）。
- 時代效應：statin 普及後 aspirin 邊際效益縮水（2000 前 RR 0.78 → 之後 0.90）。
- 只留給 40–70 歲、高缺血、低出血；≥70 歲避免（ASPREE：無淨效益、增出血與死亡）。
- CAC ≥100（尤其 ≥400）、Lp(a) 可輔助分層，但無 RCT 直接證據；HBR 一律淨傷害。
📖 References
- Kumbhani DJ, et al. 2026 ACC Scientific Statement: Antiplatelet Therapy in the Management of ASCVD. J Am Coll Cardiol. 2026. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2026.05.037
- Zheng SL, Roddick AJ. Association of Aspirin Use for Primary Prevention With Cardiovascular Events and Bleeding: Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2019;321:277–287. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30667501/
- McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, et al. Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly (ASPREE). N Engl J Med. 2018;379:1509–1518. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30221597/
- Yusuf S, Joseph P, Dans A, et al. Polypill with or without Aspirin in Persons without Cardiovascular Disease (TIPS-3). N Engl J Med. 2021;384:216–228. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33186492/
- Cainzos-Achirica M, Miedema MD, McEvoy JW, et al. Coronary Artery Calcium for Personalized Allocation of Aspirin in Primary Prevention (MESA/DHS). Circulation. 2020;141:1541–1553. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32233663/
本文以教學為目的整理 2026 ACC Antiplatelet Therapy Scientific Statement，原文版權屬 American College of Cardiology；商業使用請洽 ACC 取得授權。
