2024 AHA/ACC Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline (IV) — CLTI（慢性肢體威脅性缺血）
CLTI 是「腳快保不住」的階段，處置和單純跛行完全不同——這裡血管重建是為了保肢而非只為症狀，且必須團隊作戰。本篇先用 Figure 6 看 CLTI 照護的組成，再用 Figure 7 把處置流程走完。
本篇縮寫先定義：CLTI（chronic limb-threatening ischemia，慢性肢體威脅性缺血）、GDMT（guideline-directed medical therapy）、GSV（great saphenous vein，大隱靜脈，最佳繞道導管）、conduit（繞道導管，自體靜脈優於人工血管）、endovascular（血管內介入）、hybrid revascularization（複合式血管重建，外科＋血管內合併）、pressure offloading（壓力減壓，減輕潰瘍處承重）、”no option” CLTI（無血管重建選項的 CLTI）、primary amputation（一期截肢）、palliative（緩和）。
慢性肢體威脅性缺血（CLTI，chronic limb-threatening ischemia）＝靜息痛、潰瘍或壞疽——代表灌流已不足以維持組織存活，不重建血流就會截肢甚至致命，是需要 multidisciplinary（血管外科、介入、足部、傷口、糖尿病）整合的急症。處置用 PLAN（Patient risk、Limb severity [WIfI 分期]、ANatomy）綜合決策。
- BEST-CLI（2022）：有合適的大隱靜脈（GSV）可做繞道者，外科繞道的 MALE/死亡優於血管腔內（HR 0.68）。
- BASIL-2（2023）：需膝下（infrapopliteal）處理者，血管腔內優先的無截肢存活較佳（HR 1.35 favoring endovascular）。
- 看似矛盾、實為互補：兩試驗的族群與病灶層面不同——有好的靜脈導管材料、近端病灶 → 偏外科繞道；高手術風險、膝下瀰漫病灶、無good conduit → 偏腔內。所以結論不是「誰贏」，而是依病人風險、解剖、有無可用靜脈，由團隊個別決策（這正是 BEST-CLI／BASIL-2 並列的意義）。
🖼️ CLTI 照護的組成（Figure 6）
來源：2024 ACC/AHA/Multisociety Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease (Circulation 2024;149(24):e1313–e1410, doi:10.1161/CIR.0000000000001251) — 圖片取自 AHA 官方 guideline slide set，個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC。
怎麼看 Figure 6：CLTI 照護是「多專科團隊」加六個面向——血管重建（endovascular／surgical／hybrid）、傷口照護與感染管理、壓力減壓、選擇性截肢（最遠端可行層級）、抗血小板與抗栓＋心血管風險下降。臨床意義：單靠血管科或單靠傷口照護都不夠，CLTI 保肢需要血管、傷口、感染、足踝、內科風險控制協同——這正是 2024 版反覆強調 multispecialty team 的原因。
🖼️ CLTI 處置流程（Figure 7）
來源：2024 ACC/AHA/Multisociety Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease (Circulation 2024;149(24):e1313–e1410, doi:10.1161/CIR.0000000000001251) — 圖片取自 AHA 官方 guideline slide set，個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 7（Algorithm for Management of CLTI）
這張圖在回答什麼問題：確診 CLTI 後，怎麼決定要血管重建、單純傷口照護、還是截肢？
逐步走完：
- 先做 大隱靜脈（GSV）超音波標測 COR 1（評估有無可用自體導管）。
- 依解剖、導管、共病／風險、病人偏好決定策略。
- 執行 外科／血管內／複合式血管重建 COR 1。
- 術後 傷口照護 COR 1 ＋ 潰瘍減壓（糖尿病足潰瘍 COR 1／非糖尿病相關潰瘍 COR 2b）。
- 考慮 「no option」療法 COR 2b（無標準血管重建選項時的替代）。
- 傷口照護 COR 1 ＋ 潰瘍減壓。
- 若與肢體狀態、病人風險、家庭照護目標一致 → 一期截肢／緩和處置 COR 1。
- 有 nonviable 組織 → 由多專科團隊評估最遠端可行的截肢層級 COR 1。
- 無 nonviable 組織 → 繼續傷口照護與潰瘍減壓。
容易踩雷的地方：
- CLTI 不可只做血管重建就交差：傷口照護、感染控制、減壓、GDMT 必須並行，否則傷口仍不癒、肢體仍會失。
- 血管重建前一定要標測 GSV：自體靜脈是最佳繞道導管，先確認有沒有可用的靜脈再定策略。
- 糖尿病足潰瘍的減壓是 Class 1、非糖尿病的是 2b——別一視同仁。
- 「保肢」不是不計代價：對 nonviable 組織或符合病人目標者，一期截肢／緩和反而是正確選擇；截肢時選最遠端可行層級以保留功能。
- “no option” CLTI 要由團隊判定，不是單一醫師說了算——避免可重建者被錯誤歸為無選項而提早截肢。
🧪 兩個塑造「CLTI 怎麼選術式」的關鍵試驗
🧪 BEST-CLI（2022, N Engl J Med）— 有好的大隱靜脈時，外科繞道勝出
設計：1,830 名 CLTI 病人，依是否有適合的單段大隱靜脈（single-segment GSV）分兩個平行世代隨機分組（surgical bypass vs endovascular）。Cohort 1（有適合 GSV，n=1,434）是最受重視的一組。
結果：Cohort 1 主要終點（MALE 或全因死亡複合）surgery 42.6% vs endovascular 57.4%，HR 0.68（95% CI 0.59–0.79，p<0.001）——主要由較少的大再介入（9.2% vs 23.5%）驅動；above-ankle 截肢 10.4% vs 14.9%，全因死亡兩組相近。
臨床意義：支持「可重建 CLTI 先做 GSV 超音波標測」COR 1——有好的自體靜脈導管時，外科繞道是強選項。限制：結論僅適用於有適合 GSV 者；Cohort 2（無適合靜脈）兩種策略無顯著差異。
🧪 BASIL-2（2023, Lancet）— 需要小腿（infrapopliteal）重建時，endovascular-first 反而較好
設計：345 名需膕下（infrapopliteal）重建的 CLTI 病人（英國／瑞典／丹麥），隨機分 vein bypass-first 或 best endovascular treatment-first；主要終點為 amputation-free survival（無截肢存活）。
結果：大截肢或死亡發生率 vein bypass 63% vs endovascular 53%，調整後 HR 1.35（95% CI 1.02–1.80，p=0.037）——endovascular-first 的無截肢存活較佳，主要由較少死亡驅動。
臨床意義：與 BEST-CLI 看似相反，其實互補——術式選擇取決於病灶位置與導管條件：有好 GSV 的近端病灶傾向外科（BEST-CLI Cohort 1），純小腿段病灶傾向 endovascular（BASIL-2）。這正是指引強調「先標測 GSV、由多專科團隊依解剖／導管／風險個別決策」的理由。限制：樣本較小、多為英國中心、開放標籤。
- CLTI 目標＝保肢；所有病人由多專科團隊照護（1），同時 GDMT＋傷口＋感染管理。
- 可重建者：先 GSV 超音波標測（1）→ 定策略 → 外科／血管內／hybrid（1）→ 術後傷口照護＋減壓。
- 不可重建者：wound care（1）、”no option” 療法（2b）、必要時一期截肢／緩和（1）。
- 有 nonviable 組織 → 團隊評估最遠端截肢層級（1）。
📖 References
- Gornik HL, Aronow HD, Goodney PP, et al. 2024 ACC/AHA/…/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Circulation. 2024;149(24):e1313–e1410. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001251
- Farber A, et al. (BEST-CLI) Surgery or Endovascular Therapy for Chronic Limb-Threatening Ischemia. N Engl J Med. 2022;387:2305–2316. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2207899
- Bradbury AW, et al. (BASIL-2) Vein Bypass vs Best Endovascular Treatment for CLTI. Lancet. 2023;401:1798–1809. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)00462-2
本文以教學為目的整理 2024 ACC/AHA/Multisociety Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease；所有原文 Figure 之版權屬 American Heart Association／American College of Cardiology。商業使用請洽 AHA/ACC 取得授權。
